Stapedectomie

Stapedectomie is een microchirurgische ingreep in het middenoor. De operatie wordt uitgevoerd om het fysiologische mechanisme van de geluidsoverdracht te herstellen door de stijgbeugel geheel of gedeeltelijk te verwijderen. Vervolgens wordt een stapedoplastie uitgevoerd. [ 1 ]

De stapedectomieprocedure werd voor het eerst uitgevoerd in 1892 toen Frederick L. Jack een dubbele stapedectomie uitvoerde op een patiënt waarvan werd gemeld dat hij tien jaar na de procedure nog steeds kon horen. [ 2 ] John Shea realiseerde zich het belang van de procedure begin jaren vijftig en stelde het idee voor om een prothese te gebruiken die het stapediale bot nabootste. Op 1 mei 1956 voerde John J. Shea de eerste stapedectomie uit met behulp van een Teflon stapesprothese op een patiënt met otosclerose met volledig succes. [ 3 ]

Indicaties voor de procedure

Het doel van elke stapes-procedure is het herstellen van de trillingen van de vloeistoffen in de cochlea; het verbeteren van de communicatie is secundair aan het verhogen van de geluidsversterking, waardoor het gehoorniveau op een aanvaardbare drempel wordt gebracht. [ 4 ], [ 5 ]

Wanneer de stijgbeugel onbeweeglijk wordt, verliest iemand zijn gehoor. Dit gebeurt meestal om twee redenen:

• aangeboren afwijking;
• afwijking van het slaapbeen in verband met overmatige mineralisatie (otosclerose). [ 6 ]

Stapedectomie wordt vooral vaak voorgeschreven voor de behandeling van patiënten met otosclerose.[ 7 ]

In het algemeen kunnen de indicaties voor stapedectomie als volgt zijn:

• geleidingsgehoorverlies als gevolg van onbeweeglijkheid van de stijgbeugel;
• het verschil tussen bot- en luchtgeleiding van geluid is groter dan 40 decibel. [ 8 ]

Voorbereiding

Voordat een stapedectomie wordt uitgevoerd, moet de patiënt de nodige diagnostische stappen doorlopen om de mate van gehoorverlies te bepalen, contra-indicaties uit te sluiten en ook het optimale type chirurgische ingreep te selecteren. De KNO-arts zal doorverwijzingen verstrekken voor consulten van andere specialisten, zoals een neuroloog, endocrinoloog, enz. [ 9 ]

Vóór de operatie is een uitwendig otoscopisch onderzoek verplicht, evenals andere soorten onderzoeken:

• meting van het gehoor met behulp van audiometrie;
• stemvorkstudie;
• tympanometrie;
• beoordeling van de ruimtelijke auditieve functie;
• akoestische reflexometrie.

Indien er bij een patiënt een vermoeden bestaat van otosclerotische veranderingen, worden er aanvullend een röntgenfoto en een CT-scan gemaakt, waarmee de omvang en de exacte locatie van de pathologische focus kunnen worden bepaald.

Direct vóór de operatie moet de patiënt de uitslagen van verplichte onderzoeken overleggen:

• fluorografische afbeelding;
• informatie over het behoren tot een bepaalde bloedgroep en Rh-factor;
• resultaten van algemeen bloedonderzoek en biochemie;
• resultaten van de analyse van de bloedstollingskwaliteit en het glucosegehalte;
• algemene urineanalyse.

Techniek stapedectomieën

Stapedectomie wordt onder algehele anesthesie uitgevoerd.

Tijdens de chirurgische ingreep brengt de chirurg een miniatuur visualisator – een microscoop – in de gehoorgang in, evenals microchirurgische instrumenten. Er wordt een cirkelvormige insnijding gemaakt langs de rand van het trommelvlies, en de afgesneden weefselflap wordt opgetild. De arts verwijdert de stijgbeugel en vervangt deze door een kunststof botimplantaat. Nadat de gehoorbeentjes zijn verbonden, wordt de weefselflap teruggeplaatst en wordt een tamponade van de gehoorgang uitgevoerd met behulp van antibiotica. [ 10 ]

Een andere manier om een stapedectomie uit te voeren, is door een incisie te maken in de oorlel van de patiënt en het benodigde vetweefsel uit dit gebied te verwijderen. Dit vetweefsel wordt vervolgens in het middenoor geplaatst om de genezing te versnellen.

Stapedectomie met stapedoplastie

Er bestaan verschillende methoden voor stapedectomie met stapedoplastie. Het is daarom het beste om een klinische instelling te kiezen waar specialisten verschillende interventiemogelijkheden hanteren om op individuele basis de meest geschikte te selecteren. Deze operatie bestaat meestal uit een stijgbeugelprothese: eerst wordt het implantaat geplaatst op de plaats van het meest beschadigde oor, en na ongeveer zes maanden wordt de stapedoplastie herhaald, maar dan aan de andere kant.

De meest gebruikte methode is de zogenaamde pistonstapedoplastie. Deze operatie brengt geen noemenswaardige schade aan het vestibule van het binnenoor met zich mee, waardoor er geen risico is op schade aan omliggend weefsel.

Voordat het implantaat wordt geplaatst, wordt het venster ontdaan van slijm en weefsel dat door sclerose is beschadigd. Dit is niet altijd nodig, maar alleen als de chirurg het te opereren gebied moeilijk kan zien.

Met behulp van een laserapparaat maakt de arts een gaatje, plaatst het implantaat erin en bevestigt het op zijn natuurlijke plaats – het lange been van het aambeeld. De prognose voor de operatie is beter als de chirurg het gaatje zo klein mogelijk maakt: in dat geval zal het weefsel sneller genezen en zal de revalidatieperiode aanzienlijk gemakkelijker en korter zijn.

Stapedectomie en stapedoplastie worden meestal uitgevoerd met een teflon-kraakbeenimplantaat. Luselementen worden gesneden uit een kant-en-klare teflon-analoog, waarna kraakbeenplaatjes uit de oorschelp in de gaten worden geplaatst.

Bij gebruik van een kraakbeenautoprothese verlopen de aanhechting en het herstel sneller en zijn deze goedkoper.

Contra-indicaties voor de procedure

Een stapedectomie wordt niet uitgevoerd als de patiënt bepaalde contra-indicaties heeft:

• toestanden van decompensatie, ernstige ziekten van de patiënt;
• gehoorprobleem aan slechts één oor;
• kleine functionele cochleaire reserve;
• oorsuizen en ruis, duizeligheid;
• actieve otosclerotische zones.
• als de patiënt aanhoudende evenwichtsproblemen heeft, zoals gelijktijdige ziekte van Ménière met gehoorverlies van 45 dB of meer bij 500 Hz en met verlies van hoge tonen.[ 11 ]

Gevolgen na de procedure

Stapedectomie kan effectief een aanzienlijk geleidingsverlies in verband met otosclerose behandelen door het geluidsgeleidingsmechanisme van het middenoor te reconstrueren.[ 12 ] De succespercentages van deze procedures worden doorgaans beoordeeld door de mate van sluiting van de lucht-botspleet (ABG) van de patiënt te observeren tijdens een audiometrische evaluatie.

Gedurende enkele dagen na de stapedectomie kan de patiënt klagen over lichte ongemakken en pijnlijke gevoelens. Deze klachten houden aan totdat het weefsel relatief genezen is. Om de klachten te verlichten, kan de arts pijnstillers voorschrijven.

Een licht ruisje in het oor wordt als een normale variant beschouwd. Het kan al tijdens de stapedectomie optreden en aanwezig blijven totdat het implantaat wortel schiet, maar verdwijnt meestal binnen ongeveer 1-2 weken. Als er een sterk, toenemend ruisje optreedt, is het raadzaam een arts te raadplegen: hoogstwaarschijnlijk zal de stapedectomie herhaald moeten worden. [ 13 ], [ 14 ]

Naast andere kortetermijngevolgen kan de patiënt het volgende opmerken:

• lichte misselijkheid;
• lichte duizeligheid;
• lichte pijn in het oor bij het slikken.

Complicaties zijn zeldzaam en treden op in minder dan 10% van de gevallen. Ze treden ongeveer een maand na de stapedectomie op. Het optreden van complicaties wijst doorgaans op de noodzaak van een herhaalde operatie of medicamenteuze behandeling.

Complicaties na de procedure

Meestal verloopt een stapedectomie zonder complicaties, maar in sommige gevallen zijn uitzonderingen op de regel mogelijk. De bekendste van de relatief vaak voorkomende complicaties zijn:

• perforatie van het trommelvlies als gevolg van een sterke drukstijging in de middenoorholte;
• vorming van een fistel in het ovale venster wanneer het implantaat zich van het middenoor verwijdert;
• weefselnecrose (mogelijk bij gebruik van een kunstmatig implantaat met synthetische componenten);
• eenzijdige aangezichtsverlamming aan de aangedane zijde in verband met schade aan de takken van de aangezichtszenuw;
• postoperatieve duizeligheid;
• verplaatsing van het implantaat (komt soms voor bij het plaatsen van teflonelementen);
• misselijkheid, zelfs tot het punt van overgeven;
• lekkage van hersenvocht uit de gehoorgang;
• mechanische schade aan het labyrint;
• ontsteking van het labyrint.

Als er ernstige complicaties optreden, wanneer de ontsteking zich verspreidt naar de weefsels van de hersenen en het ruggenmerg, kan meningitis ontstaan. De patiënt wordt in het ziekenhuis opgenomen, waar een spoedbehandeling met antibiotica wordt toegediend. [ 15 ]

Zorg na de procedure

Na een stapedectomie blijft de patiënt nog vier tot vijf dagen onder medisch toezicht in het ziekenhuis.

Het is mogelijk om antibacteriële middelen, pijnstillers en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen toe te dienen.

Het is verboden om je neus te snuiten of snel lucht in te ademen. Dit komt door de volgende factoren:

• De openingen van de buis van Eustachius strekken zich uit tot aan de achterkant van de neuskeelholte;
• Deze buisjes verbinden de neusholte met het middenoor en zorgen voor een gelijke druk tussen deze structuren;
• Sterke schommelingen in de luchtwegen ter hoogte van de neuskeelholte leiden tot een toename van de druk en de motorische activiteit van het slijmvlies, waardoor de weefselflap kan verschuiven en het genezingsproces kan verslechteren.

Ongeveer tien dagen na ontslag dient de patiënt zich voor controle te melden bij de behandelend arts. Metingen van de gehoorfunctie tonen de effectiviteit van stapedectomie aan. Veel patiënten ervaren een verkleining van de lucht-botspleet en een verlaging van de drempelwaarde voor geluidswaarneming.

Het wordt aanbevolen om de gehoorfunctie te meten vlak voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen, en vervolgens vier, twaalf weken, zes maanden en een jaar na de stapedectomie-operatie.

Aanvullende veiligheidsmaatregelen die een patiënt die een stapedectomie heeft ondergaan, moet nemen, zijn onder andere:

• draag geen koptelefoon om naar muziek te luisteren;
• vermijd fysieke overbelasting en plotselinge bewegingen;
• vermijd het dragen van zware voorwerpen;
• niet roken, geen alcohol drinken;
• zorg ervoor dat er geen water in het aangetaste oor komt;
• Gedurende 6 weken na een stapedectomie mag u niet zwemmen, baden of een sauna bezoeken;
• niet duiken (voor de meeste patiënten blijft deze beperking levenslang gelden);
• Vrouwen die de behandeling hebben ondergaan, wordt afgeraden om binnen 1 tot 2 maanden na de behandeling zwanger te worden.

Feedback over de operatie

Chirurgische ingrepen in de vorm van stapedectomie zijn in 90% van de gevallen succesvol, zonder complicaties. Chirurgen waarschuwen dat de meest gunstige en snelle genezing wordt waargenomen bij het plaatsen van een auto-implantaat. Kunstmatige implantaten wortelen soms slecht, wat leidt tot afstoting en necrose.

De kwaliteit van het herstel van het gehoor varieert en is afhankelijk van een groot aantal verschillende factoren:

• individuele kenmerken van patiënten;
• kwaliteit van het implantaat;
• kwalificaties van de operatiearts;
• de aanwezigheid van voorwaarden die noodzakelijk zijn voor genezing.

Bij de overgrote meerderheid van de geopereerde patiënten verbetert het gehoor binnen de eerste 3-4 weken. Aanzienlijk herstel wordt waargenomen binnen drie tot vier maanden na de ingreep.

Als alle adviezen van de arts worden opgevolgd, verloopt de stapedectomie bij de meeste patiënten succesvol en verbetert hun gehoor.