Mozaïekschizofrenie: wat betekent deze term en hoe manifesteert het zich?

In populaire en verouderde bronnen verwijst 'mozaïekschizofrenie' doorgaans naar een klinisch beeld waarin elementen van verschillende symptoomclusters gelijktijdig aanwezig zijn – uitgesproken waanideeën en hallucinaties, gedesorganiseerd denken, negatieve en cognitieve symptomen, en soms katatonische verschijnselen – zonder de dominantie van een enkel 'klassiek subtype'. Tegenwoordig is het nauwkeuriger om deze situatie polymorfe symptomatologie van schizofrenie te noemen. [1]

Het subtyperingsschema van de Internationale Classificatie van Ziekten, 10e revisie, wordt niet langer gebruikt in de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie. In plaats van de vormen "paranoïde", "hebefreen" en "katatone" wordt de diagnose beschreven per domein, een duur van ten minste 1 maand en kenmerken van episodes en beloop, waarbij katatonie wordt toegewezen aan een apart diagnostisch hoofdstuk. Dit weerspiegelt beter de ware "mozaïek"-aard van de manifestaties bij een aanzienlijk deel van de patiënten. [2]

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen een informele term en een nosologie. "Mozaïekschizofrenie" duidt niet op een specifiek type ziekte en vereist geen specifieke behandeling die afwijkt van de moderne normen voor de behandeling van schizofrenie. Behandelplannen zijn gebaseerd op de ernst van de domeinen, de frequentie van terugval, comorbiditeit en patiëntvoorkeuren. [3]

Historisch gezien worden de Russische psychiatrische opvattingen over een 'mozaïek'-karakter van symptomen grotendeels verklaard door culturele en methodologische tradities bij het beschrijven van psychische stoornissen in de USSR. Moderne internationale criteria bieden een beter verifieerbaar en reproduceerbaar diagnostisch kader. [4]

Codeer volgens ICD 10 revisie en ICD 11 revisie

In de tiende revisie van de Internationale Classificatie van Ziekten werd schizofrenie in blok F20 gecodeerd met subtypes, maar er was geen specifieke code voor de "mozaïekvorm". In de klinische praktijk werden verduidelijkingen op basis van de huidige toestand en het beloop gebruikt, maar de bewijskracht van subtypes bleek beperkt. [5]

In de 11e revisie van de Internationale Classificatie van Ziekten wordt schizofrenie gecodeerd met code 6A20. De diagnose vereist dat de symptomen ten minste een maand aanhouden, waarbij de beschrijving domeinen van stoornissen in denken, perceptie, zelfperceptie, affect, wil en gedrag omvat. Subtypen zijn afgeschaft, de beoordeling is gebaseerd op episodes en beloop, en de waanstoornis wordt apart vermeld onder code 6A24. [6]

Tabel 1. Hoe een ‘mozaïek’-kliniek wordt gecodeerd in moderne classificatiesystemen

Situatie	Internationale Classificatie van Ziekten, 10e herziening	Internationale Classificatie van Ziekten, 11e herziening
Schizofrenie met polymorfe symptomen	F20.x volgens de leidende klinische beschrijving, zonder aparte "mozaïek"-code	6A20 "Schizofrenie" met aanduiding van domeinen, episode en verloop
Overwegend stabiele thematische delirium met behoud van andere gebieden	F22 "Waanstoornis"	6A24 "Waanstoornis" met een duur van ten minste 3 maanden
Katatone tekenen in verschillende nosologieën	F20.2 in de oude subtypinglogica	Een apart subhoofdstuk "Catatonie" in het spectrum van stoornissen

[7]

Epidemiologie

De wereldwijde prevalentie van schizofrenie bedraagt volgens huidige schattingen ongeveer 0,33-0,75% van de bevolking. Dit komt overeen met tientallen miljoenen mensen wereldwijd en vormt een aanzienlijk deel van de wereldwijde ziektelast. Een polymorf, "mozaïek"-beeld is gebruikelijk, aangezien de domeinprofielen bij de meeste patiënten gemengd zijn. [8]

Volgens analyses van de mondiale ziektelast is het absolute aantal patiënten sinds begin jaren negentig toegenomen, gedreven door bevolkingsgroei en verbeterde opsporing. De invaliditeitspercentages blijven echter stabiel hoog, wat de noodzaak van vroege diagnose en uitgebreide zorg onderstreept. [9]

De aanvangsleeftijd ligt doorgaans tussen de 15 en 35 jaar. Mannen beginnen de ziekte gemiddeld eerder te ontwikkelen dan vrouwen, en verstedelijking gaat gepaard met een verhoogd risico. Deze factoren creëren geen specifiek 'mozaïekpatroon', maar ze verklaren wel de diversiteit aan manifestaties tussen verschillende groepen. [10]

Overmatige sterfte bij mensen met schizofrenie is te wijten aan cardiometabole ziekten en het risico op zelfmoord. Tijdige behandeling en preventie van metabole complicaties verkleinen deze kloof en verbeteren de overleving. [11]

Redenen

De etiologie is multifactorieel. De erfelijkheid is hoog en de bijdragen worden bepaald door honderden polygene varianten en zeldzame mutaties die neurotransmitter- en neuro-ontwikkelingspaden beïnvloeden. Polymorfe symptomen zijn te verwachten gezien deze biologische heterogeniteit. [12]

Omgevingsfactoren beïnvloeden het risico. De meest consistente associatie is aangetoond voor frequent gebruik van cannabis met een hoge potentie, met name tijdens de adolescentie, met een verhoogde kans op psychose en ernstigere episodes. Dit is niet per se een "oorzaak", maar het verhoogt het risico aanzienlijk bij kwetsbare individuen. [13]

Perinatale complicaties, infecties en jeugdtrauma's verhogen eveneens het risico op het ontwikkelen van de ziekte, maar hun bijdrage verschilt van persoon tot persoon. Samen vormen deze factoren een "mozaïek"-predispositieprofiel, dat zich later kan manifesteren in soortgelijke "mozaïek"-klinische manifestaties. [14]

Ten slotte worden sociale factoren, waaronder verstedelijking en migratie, geassocieerd met het risico op psychose. Mechanismen omvatten chronische stress en sociale isolatie, die de ernst van individuele symptoomdomeinen bij daarvoor gepredisponeerde individuen vergroten. [15]

Risicofactoren

Een familiegeschiedenis van psychose en een vroege aanvangsleeftijd bij eerstegraadsverwanten verhogen het risico. Dit voorspelt de uitkomst niet, maar vereist wel aandacht voor vroege tekenen en het voorkomen van triggers. [16]

Adolescentie en frequent gebruik van sterke cannabis worden statistisch geassocieerd met een vroegere aanvang en een ernstigere ziekte. Cannabisonthouding is een belangrijk onderdeel van secundaire preventie. [17]

Perinatale blootstelling en verstedelijking vergroten de kans op ziekte op bevolkingsniveau, hoewel individuele voorspellingen op basis van één enkele factor onmogelijk zijn. Deze gegevens helpen bij het ontwerpen van maatregelen voor de volksgezondheid. [18]

Comorbide angststoornissen, slaapstoornissen en ander middelengebruik gaan gepaard met frequentere terugvallen en een meer 'mozaïek' klinisch beeld, omdat ze verschillende symptoomdomeinen verergeren. Het beheersen van deze aandoeningen maakt deel uit van de basisstrategie. [19]

Tabel 2. Risicofactoren en aard van het bewijs

Factor	Niveau en aard van communicatie	Commentaar voor de praktijk
Familiegeschiedenis van psychose	Robuuste bevolkingsgegevens	Vroegtijdige herkenning van symptomen en gezinsondersteuning
Hoogwaardige cannabis	Meta-analyses en Europese rapporten bevestigen het risico	Stoppen met cannabisgebruik is vooral belangrijk voor tieners
Perinatale en vroege stress	Associatieve gegevens	Onmogelijkheid van individuele voorspellingen op basis van één factor
Verstedelijking	Bevolkingsassociaties	De invloed van sociale determinanten
Chronisch slaapgebrek	Stroommodificator	Slaapcorrectie vermindert terugval

[20]

Pathogenese

De hoofdrol wordt gespeeld door onevenwichtigheden in de dopaminerge transmissie met hyperactiviteit van de mesolimbische route en relatieve hypofunctie van de prefrontale cortex, wat de associatie van positieve symptomen met verminderde motivatie en cognitieve tekorten verklaart. Polymodale beperkingen leiden tot een "mozaïek" van verschijnselen. [21]

De glutamaat- en N-methyl-D-aspartaatreceptorsystemen zijn ook betrokken, wat het aanhouden van negatieve en cognitieve symptomen verklaart. De combinatie van dopaminerge en glutamaterge mechanismen produceert variabele profielen bij verschillende individuen. [22]

Het neuro-ontwikkelingsmodel benadrukt vroege verstoringen in de organisatie van het hersennetwerk. Deze verschillen worden duidelijk tijdens de adolescentie, wanneer stress en hormonale factoren de kwetsbaarheid vergroten. Dit is consistent met de heterogene klinische presentatie. [23]

De bijdrage van ontstekings- en metabolische routes verklaart gedeeltelijk de hogere somatische morbiditeit en de wisselende respons op therapie, wat belangrijk is om te overwegen bij het kiezen van behandelings- en monitoringstrategieën. [24]

Symptomen

Positieve symptomen omvatten wanen, hallucinaties en gedesorganiseerd denken en gedrag. Deze overheersen vaak tijdens exacerbaties, maar de combinaties ervan variëren van patiënt tot patiënt en vormen een 'mozaïekpatroon'. [25]

Negatieve symptomen – apathie, avolitie, spraakgebrek en emotionele afvlakking – zijn doorgaans hardnekkiger en bepalen het niveau van functioneren tussen de episodes. Hun aanwezigheid creëert een behoefte aan langdurige ondersteuning. [26]

Cognitieve stoornissen beïnvloeden de aandacht, het geheugen en de sociale cognitie. Ze hangen nauw samen met leer- en werkproblemen en vereisen gerichte revalidatieprogramma's. [27]

Katatone verschijnselen zijn mogelijk binnen verschillende nosologieën en worden behandeld in een apart subhoofdstuk in de International Classification of Diseases, 11e revisie. Hun herkenning is cruciaal, aangezien sommige behandelingsmethoden specifiek zijn. [28]

Tabel 3. Symptoomdomeinen bij schizofrenie volgens de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie

Domein	Voorbeelden van manifestaties	Praktische betekenis
Denken	Delirium, incoherentie, neologismen	Bepaalt de noodzaak van antipsychotica
Perceptie	Auditieve hallucinaties	Vaak een teken van verergering
Zelfperceptie	Een gevoel van externe controle	Geassocieerd met risico op stress
Motivatie en wil	Avolitie, apathie	De sleutel tot revalidatie en ondersteuning
Beïnvloeden	Emotionele afvlakking	Beïnvloedt sociale participatie
Gedrag	Desorganisatie, katatonie	Veiligheidsrisico's en urgentie van hulp
Cognities	Verminderde aandacht en geheugen	Voorspeller van werkgelegenheid

[29]

Classificatie, vormen en stadia

Het subtyperingsschema van de International Classification of Diseases, 10e revisie, is vervangen door de hybride categorisch-dimensionale benadering van de International Classification of Diseases, 11e revisie. De diagnose legt de aanwezigheid van schizofrenie vast en beschrijft de ernst van de domeinen, de huidige episode en het beloop van de stoornis, zonder subtypering "op basis van de vorm". Dit weerspiegelt de ware heterogeniteit en "mozaïek"-aard van het klinische beeld. [30]

De waanstoornis heeft een eigen code, 6A24, en wordt gekenmerkt door aanhoudende thematische waanideeën met een relatief behoud van andere delen van de psyche en een duur van ten minste drie maanden. Het is belangrijk om deze niet te verwarren met schizofrenie, dat een gedeeltelijk 'mozaïek'-beeld heeft. [31]

Katatonie wordt in een apart subhoofdstuk geclassificeerd en kan voorkomen bij een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder schizofrenie, stemmingsstoornissen en medische aandoeningen. Een juiste classificatie bepaalt de keuze van behandelmethoden, zoals de noodzaak van lorazepam of elektroconvulsietherapie voor strikte indicaties. [32]

In de kliniek is het handig om te praten over de eerste psychose-episode, meerdere episodes met remissies, of een continu beloop. Deze taal vergemakkelijkt de gezamenlijke planning van behandeling en revalidatie, evenals de communicatie tussen specialisten. [33]

Complicaties en gevolgen

Onbehandelde recidieven verergeren negatieve en cognitieve symptomen, waardoor de autonomie en de kwaliteit van leven worden aangetast. Vroegtijdige toegang tot zorg en ondersteunende therapie verminderen de ziektelast. [34]

Cardiometabole complicaties komen vaker voor dan bij de algemene bevolking, zowel als gevolg van de ziekte als van bepaalde medicijnen. Actieve monitoring van lichaamsgewicht, tailleomtrek, glucose en lipiden is vereist. [35]

Het risico op zelfmoord is verhoogd, vooral in de eerste jaren van de ziekte en bij comorbide depressie en middelengebruik. Een veiligheidsplan en preventie van terugval zijn essentieel om deze risico's te verminderen. [36]

Sociale gevolgen zijn onder meer onderbreking van het onderwijs, verlies van werk en stigmatisering. Rehabilitatieprogramma's en ondersteunde werkgelegenheid verbeteren de resultaten op de lange termijn aanzienlijk. [37]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

Zoek onmiddellijk hulp als u last heeft van stemmen horen, aanhoudende waanideeën, ernstige achterdocht, ongeorganiseerd gedrag, suïcidale gedachten of een bedreiging voor uw veiligheid. Vroegtijdige interventie wordt geassocieerd met betere resultaten. [38]

Acute katatone symptomen, ernstige slapeloosheid, ernstige angst met risico op zelfbeschadiging en een scherpe achteruitgang in het dagelijks functioneren rechtvaardigen een dringende evaluatie. Deze aandoeningen vereisen onmiddellijke behandeling. [39]

Familieleden worden aangemoedigd om veranderingen in slaap, interesses, communicatie en prestaties vast te leggen, aangezien externe observaties de arts helpen de voortgang te beoordelen en de zorg te plannen. Dit is vooral belangrijk tijdens het eerste consult. [40]

Zelfs bij twijfel is het verstandig om uw klachten met een huisarts of psychiater te bespreken om de duur van een onbehandelde psychose te verkorten. Dit verkleint de kans op terugval en invaliditeit. [41]

Diagnostiek

De eerste fase bestaat uit een gedetailleerd klinisch psychiatrisch interview waarin de volgende domeinen worden beoordeeld: de duur van de symptomen gedurende ten minste een maand voor schizofrenie, het niveau van functioneren, risicofactoren en veiligheid. Ook middelengebruik, slaap en stressvolle gebeurtenissen worden onderzocht. [42]

De tweede fase bestaat uit het uitsluiten van geïnduceerde en organische oorzaken: lichamelijk en neurologisch onderzoek, basale laboratoriumtests, schildklierhormonen, vitamine B12 en foliumzuur, toxicologische screening en, indien geïndiceerd, infectietests. Dit vermindert het risico om omkeerbare oorzaken over het hoofd te zien. [43]

De derde fase is instrumentele diagnostiek, indien geïndiceerd. Elektro-encefalografie is geïndiceerd indien een epileptisch karakter van de symptomen wordt vermoed. Neuroimaging is geïndiceerd in gevallen van late aanvang, neurologische uitval en atypische progressie. [44]

De vierde fase omvat het ontwikkelen van een individueel zorg- en revalidatieplan, waarbij rekening wordt gehouden met het domeinmozaïek van de patiënt, de gezins- en sociale context, de doelen en het risico op terugval. Het plan wordt herzien naarmate de gegevens toenemen en de patiënt op de therapie reageert. [45]

Tabel 4. Minimale diagnostische kit voor verdenking op schizofrenie

Blok	Wat doen we?	Waarom is dit nodig?
Klinische en psychiatrische beoordeling	Symptoomdomeinen, duur, niveau van functioneren, risico's	Bevestiging van de criteria van de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e herziening
Laboratoriumscreening	Algemene en biochemische analyse, schildklierstimulerend hormoon, vitamine B12 en foliumzuur, toxicologische screening	Uitsluiting van omkeerbare oorzaken en verzwarende factoren
Instrumentele methoden	Elektro-encefalografie, neuroimaging indien geïndiceerd	Onderscheid tussen epilepsie en organische pathologie
Psychosociale beoordeling	Behoeften, middelen, doelen, barrières	Uw zorgplan personaliseren

[46]

Differentiële diagnose

Een waanstoornis wordt gekenmerkt door aanhoudende thematische wanen met relatief behoud van andere delen van de psyche en een duur van ten minste drie maanden. Bij overlappende hallucinaties en gedesorganiseerd denken is schizofrenie met polymorfe symptomen waarschijnlijker. [47]

De diagnose schizoaffectieve stoornis wordt gesteld wanneer aan de criteria voor schizofrenie is voldaan en er een ernstige affectieve episode van een passende duur optreedt. In de praktijk vereist dit een gerichte zoektocht naar en verificatie van affectieve symptomen. [48]

Door middelen en medicijnen veroorzaakte psychoses worden geïdentificeerd op basis van de associatie met gebruik en de regressie van symptomen na ontwenning. Cannabis met een hoge potentie verhoogt het risico op het ontstaan en de ernst van psychoses, waardoor actieve screening van het gebruik noodzakelijk is. [49]

Neurologische en somatische aandoeningen, waaronder epilepsie, endocriene en auto-immuunziekten, worden uitgesloten met behulp van laboratorium- en instrumentele methoden op basis van klinische indicaties. Dit is cruciaal in gevallen van late aanvang en atypische dynamiek. [50]

Tabel 5. Verschillen in de belangrijkste aandoeningen met psychose

Staat	Belangrijkste criterium	Wat betekent de diagnose?
Schizofrenie 6A20	≥ 1 maand, 2 of meer domeinen, één positief	Polymodale symptomen en functionele achteruitgang
Waanstoornis 6A24	≥ 3 maanden aanhoudende delirium	Relatief behoud van andere gebieden
Schizoaffectieve stoornis	Schizofreniecriteria plus affectieve episode	Synchroniciteit en duur van affectieve symptomen
Geïnduceerde psychose	Terugval van middelenverslaving en ontwenning	Screening op gebruik, met name cannabis

[51]

Behandeling

Antipsychotische farmacotherapie vormt de hoeksteen van de behandeling. De medicijnselectie is gebaseerd op de primaire domeinen van de patiënt, het tolerantieprofiel, het risico op metabole complicaties en voorkeuren. In de eerste fase worden vaak middelen met een gunstiger metabolisch profiel geselecteerd en wordt de dosis geleidelijk verhoogd. [52]

Als er onvoldoende respons is op twee adequate kuren met verschillende antipsychotica, wordt clozapine overwogen. Dit middel blijft het meest effectief bij resistente positieve symptomen en vermindert de suïcidaliteit, maar vereist wel een strikte controle van de bloed- en stofwisselingsparameters. [53]

Langwerkende injecteerbare formuleringen helpen het risico op terugval en ziekenhuisopname te verminderen, vooral bij patiënten met een slechte therapietrouw. De keuze van de formulering en het molecuul hangt af van de werkzaamheid en verdraagzaamheid, evenals van de voorkeur en beschikbaarheid van de patiënt. [54]

Psychotherapeutische en psychosociale interventies omvatten cognitieve gedragstherapie voor psychose, gezinsprogramma's en ondersteunde werkgelegenheid. Deze benaderingen verbeteren het functioneren en de kwaliteit van leven, met name bij mensen met ernstige negatieve en cognitieve symptomen. [55]

Metabool management is essentieel voor alle patiënten die antipsychotica krijgen. Regelmatige controle van lichaamsgewicht, middelomtrek, nuchtere glucose en lipiden, en het vroegtijdig starten van niet-farmacologische maatregelen en, indien geïndiceerd, farmacologische correctie bij gewichtstoename, verminderen de risico's op de lange termijn. [56]

Tabel 6. Korte samenvatting van de belangrijkste behandelingsgebieden

Richting	Doel	Opmerking
Antipsychotische therapie	Controle van positieve symptomen	Individuele selectie rekening houdend met tolerantie
Clozapine in resistentie	Vermindering van aanhoudende symptomen en suïcidaal risico	Strikte laboratoriumcontrole is vereist.
Langwerkende injecteerbare vormen	Het verminderen van terugvallen	Nuttig bij lage hechting
Psychotherapie en gezinsprogramma's	Verbetering van de functionaliteit	Het effect is groter als er vroeg mee wordt begonnen.
Metabool beheer	Preventie van complicaties	Gewichts-, glucose- en lipidenbewaking volgens een schema

[57]

Preventie

Het verkorten van de duur van onbehandelde psychose door middel van vroege verwijzing en doorverwijzing verbetert de resultaten op de lange termijn. Dit is een belangrijke, aanpasbare factor, afhankelijk van de kennis van familie en eerstelijnszorg. [58]

Het vermijden van sterke cannabis en andere psychoactieve stoffen blijkt het risico op terugval en ernstigere episodes te verminderen. Deze informatie is vooral belangrijk voor adolescenten en jongvolwassenen. [59]

Het normaliseren van slaap, stressmanagement en het behandelen van comorbide angst- en depressiestoornissen verminderen de ernst van de symptoomdomeinen en de frequentie van exacerbaties. Dit zijn eenvoudige maar effectieve elementen van de strategie. [60]

Psycho-educatie voor het gezin en de betrokkenheid van dierbaren verminderen het risico op falen van de behandeling en vergroten de therapietrouw en de follow-up. Dit is vooral belangrijk in het eerste jaar na aanvang van de ziekte. [61]

Voorspelling

Met moderne behandeling bereikt een aanzienlijk deel van de patiënten een aanhoudende remissie of een verloop met weinig symptomen. De beste resultaten worden bereikt met een vroege start van de therapie, onthouding van cannabisgebruik en systemische psychosociale ondersteuning. [62]

Ernstige negatieve en cognitieve symptomen, frequente terugvallen en comorbide verslavingen verslechteren de uitkomsten, maar hun impact kan worden verminderd door middel van langdurige injecteerbare vormen, revalidatie en risicofactormanagement. [63]

Metabole risico's zijn te voorkomen en te behandelen, waardoor de levensverwachtingskloof met de algemene bevolking kleiner wordt. Regelmatige controle en aanpassingen van de levensstijl verhogen de overlevingsverwachting. [64]

In het algemeen zou de term ‘mozaïekschizofrenie’ vervangen moeten worden door een precieze beschrijving van de domeinen en het beloop van een specifieke patiënt, wat de zorgplanning vergemakkelijkt en de prognose specifieker maakt. [65]

Veelgestelde vragen

Wat betekent "mozaïekschizofrenie" in moderne terminologie?
Het is geen diagnose, maar een informele beschrijving van de polymorfe symptomen van schizofrenie. De criteria van de Internationale Classificatie van Ziekten, 11e revisie, dienen te worden gebruikt, met specificatie van de domeinen en het beloop. [66]

Zijn er specifieke medicijnen specifiek voor de "mozaïek"-vorm?
Nee. De behandelingskeuze is gebaseerd op symptoomdomeinen, effecten en verdraagbaarheid, risico's op metabole complicaties en de voorkeur van de patiënt. In gevallen van resistentie wordt clozapine overwogen. [67]

Hoe kunt u het risico op terugval verminderen?
Blijf de onderhoudstherapie volgen, bespreek injecteerbare vormen voor de lange termijn als u daar moeite mee heeft, onthoud u van cannabis, verbeter uw slaap en betrek uw gezin bij psycho-educatie. [68]

Hoe verschilt schizofrenie van een waanstoornis?
Schizofrenie omvat doorgaans meerdere domeinen van stoornissen en functionele achteruitgang gedurende ten minste één maand. Een waanstoornis wordt gekenmerkt door aanhoudende thematische wanen die ten minste drie maanden aanhouden, met relatief behoud van andere aspecten van de stoornis. [69]

Waarom werden subtypen afgeschaft in de elfde revisie van de Internationale Classificatie van Ziekten?
Omdat ze de nauwkeurigheid van de prognose of de behandelingskeuze niet verbeterden. De domeingebaseerde benadering weerspiegelt de klinische realiteit nauwkeuriger en vereenvoudigt de communicatie tussen specialisten. Catatonie wordt apart vermeld omdat het bij verschillende aandoeningen voorkomt. [70]

Tabel 7. Informatieblad voor patiënt en familie

Situatie	Wat nu te doen	Wat u met uw arts moet bespreken
Er verschenen ‘stemmen’ of aanhoudende waanideeën	Vraag direct een persoonlijke veiligheidsbeoordeling aan	Start farmacotherapie en vervolgplan
Vaak mislukte behandelingen	Bespreek injecteerbare vormen op lange termijn	Bezoekschema en monitoring van bijwerkingen
Gewichtstoename tijdens de therapie	Veranderingen in levensstijl, glucose- en lipidenbewaking	Opties voor medicijncorrectie van metabole risico's
Cannabisgebruik	Stop onmiddellijk	Ondersteuningsprogramma's voor onthouding van middelen
De familie begrijpt de diagnose niet	Psycho-educatie en familiebijeenkomsten	De rol van de omgeving bij het voorkomen van terugval

[71]