Acute en stresszweren

Acute of stressulceratie van het slijmvlies van het maag-darmkanaal is een veelvoorkomende complicatie bij slachtoffers met brandwonden, ernstige verwondingen en schotwonden.

Deze complicaties komen vooral vaak voor bij patiënten en slachtoffers met ernstig cardiovasculair, respiratoir, lever- en nierfalen, evenals bij de ontwikkeling van purulent-septische complicaties. Acute erosies en ulcera van het maag-darmkanaal worden vaak gecompliceerd door bloeding of perforatie. De incidentie van stressulcera van de maag en de twaalfvingerige darm bij patiënten na verwondingen is 27%, bij patiënten met mechanisch trauma - 67%. De totale incidentie van stressulcera is 58%. Stressulcera werden gecompliceerd door bloeding bij 33% van de gewonde patiënten en bij 36% van de slachtoffers met mechanisch trauma. Het totale sterftecijfer voor gecompliceerde acute erosies en ulcera van het spijsverteringskanaal blijft zeer hoog en varieert volgens verschillende auteurs van 35 tot 95%.

Kenmerkend voor deze letsels is dat ze snel ontstaan en in de meeste gevallen genezen, met een gunstig verloop van het onderliggende pathologische proces en normalisatie van de algemene toestand van de patiënt binnen korte tijd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hoe ontstaan stresszweren?

Tot voor kort dacht men dat stresszweren vooral de maag en, minder vaak, de twaalfvingerige darm aantasten. In werkelijkheid komen ze echter in alle delen van het maag-darmkanaal voor. Bovendien wordt elk deel van het maag-darmkanaal gekenmerkt door bepaalde schadelijke stoffen.

De proximale delen van het maag-darmkanaal (maag en twaalfvingerige darm) worden het vaakst aangetast. Ten eerste werken hier bijna alle agressieve factoren op het slijmvlies in: zoutzuur, proteolytische enzymen, darminhoud tijdens de antiperistaltiek en reflux, micro-organismen tijdens achloorhydrie, lysosomale enzymen tijdens verergering van autolytische processen, ischemie van het slijmvlies en filtratie van afvalstoffen erdoorheen. Het aantal agressieve stoffen dat het slijmvlies in deze delen aantast, is dus het grootst. Ten tweede is een belangrijk punt dat deze agressieve factoren kwalitatief gezien aanzienlijk groter zijn dan die in andere delen van het spijsverteringskanaal. In de dunne en vooral in de dikke darm wordt voedsel al grotendeels afgebroken tot zijn bestanddelen, na vooraf mechanische en chemische verwerking te hebben ondergaan. Daarom neemt in distale richting langs de darmbuis de intensiteit van de "destructieve" krachten af en past de chymus zich steeds meer aan de omgeving aan.

Bij slachtoffers met meervoudig en gecombineerd trauma, gecompliceerd door shock, is er een merkbaar energietekort, waardoor de "noodreserve" van het lichaam - glucose - wordt opgebruikt. De mobilisatie vanuit de leverdepot vindt zeer snel plaats en hyperglykemie wordt binnen enkele uren na het trauma of letsel waargenomen.

Vervolgens worden, tegen de achtergrond van energiehonger, sterke schommelingen in de bloedglucosespiegel waargenomen (intraveneuze infusen spelen hierbij een zekere rol), wat een stimulerende factor is voor de kernen van de nervus vagus, wat leidt tot een toename van de productie van zure maagsecretie en een toename van het verteringsvermogen van maagsap. Onder stressomstandigheden kan dit mechanisme leiden tot een overheersing van agressieve factoren ten opzichte van beschermende factoren, oftewel ulcerogene factoren.

Ernstig trauma, evenals endogene intoxicatie, leiden tot disfunctie van de bijnierschors, wat op zijn beurt leidt tot een verhoogde secretie van glucocorticoïdhormonen. Het doel van het "vrijgeven" van glucocorticoïdhormonen in de bloedbaan is het stabiliseren van de hemodynamische parameters. Maar de werking van deze hormonen heeft ook een andere kant, namelijk stimulatie van de nervus vagus, loslating van het maagslijmvlies en vermindering van de mucopolysaccharideproductie. De hierboven beschreven situatie is waarneembaar: stimulatie van het spijsverteringsvermogen van de maag treedt op met een verminderde weerstand van het slijmvlies.

In de eerste 8-10 dagen na een ernstig letsel wordt een toename in de maagzuurproductie waargenomen, met maximale cijfers op de derde dag. Dit kan worden beschouwd als een reactie van het lichaam op stress.

Direct na het letsel treedt een significante daling van de pH-waarde op, en de "piek" van de zuurtegraad komt overeen met het meest waarschijnlijke moment van maagzweervorming. Vanaf de tweede week na het letsel neemt de zuurgraad van de maagzuursecretie vervolgens af.

In de eerste 24 uur na het letsel neemt de mate van intragastrische proteolyse aanzienlijk toe. Bij patiënten met ongecompliceerde stressulcera en bij patiënten bij wie de ulcera gecompliceerd zijn door bloedingen, zijn de indices van zuur-peptische agressie van de maag significant hoger dan de overeenkomstige gemiddelde indices. Deze gegevens wijzen erop dat bij slachtoffers met shock in de eerste uren en dagen na het letsel een toename van de zure maagsecretie en intragastrische proteolyse een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van stressulcera van de maag en de twaalfvingerige darm.

Tijdens stressulceratie van het maag- en duodenumslijmvlies worden een aantal proteolytische enzymen geactiveerd, waarvan het pH-optimum varieert van 1,0 tot 5,0. Een hoge enzymatische activiteit is ook vastgesteld bij een pH van 6,5-7,0. De bron van deze activiteit kunnen lysosomale enzymen zijn die vrijkomen als gevolg van de vernietiging van lysosoommembranen.

Een van de oorzaken van lysosomale membraanvernietiging en de afgifte van intracellulaire cathepsinen tijdens stress kan activering van lipideperoxidatie (LPO) en overmatige accumulatie van de producten ervan zijn, wat leidt tot de ontwikkeling van het lipidenperoxidatiesyndroom. Dit syndroom omvat pathogenetisch gerelateerde componenten zoals schade aan membraanlipiden, lipoproteïnen en eiwitten, zwelling met daaropvolgende vernietiging van mitochondriën en lysosomen en, als gevolg daarvan, celdood en lokale vernietiging van het slijmvlies. Bovendien interageren zuurstofradicalen met de producten van het arachidonzuurmetabolisme en stimuleren de vorming van tromboxanen, die de bloedtoevoer naar het maagslijmvlies verminderen door vasculaire spasmen.

Veel auteurs hebben aangetoond dat onder stress de stabiliteit van lysosomale membranen afneemt, wat gepaard gaat met de afgifte van lysosomale enzymen buiten de lysosomen in het cytosol van de cel en vervolgens in de maagholte. Dit proces zorgt voor de initiële vorming van een defect in het maagslijmvlies en de daaropvolgende activering van het secretoire proteasesysteem - de uiteindelijke vorming van een zweer.

In de eerste dagen na een ernstig letsel worden tegen de achtergrond van stress lipideperoxidatieprocessen geactiveerd in de weefsels van het lichaam, waaronder het maagslijmvlies, wat leidt tot vernietiging van cellulaire en lysosomale membranen, de afgifte van geactiveerde lysosomale enzymen, evenals tot overmatige bloedcirculatie en de aanwezigheid in de weefsels van agressieve intermediaire peroxidatieproducten en vrije radicalen (Fig. 9.5 en 9.6).

De activiteit van lipideperoxidatieprocessen in het bloedserum en het maagsap van slachtoffers met shock is niet hetzelfde bij afwezigheid van complicaties en bij de ontwikkeling van multiorgaanfalen en acute ulcera van het maag-darmkanaal.

De vorming van stress- of acute ulcera in het maag-darmkanaal wordt gekenmerkt door significante verschillen in het niveau van LPO-processen. De eerste piek in LPO-activiteit wordt waargenomen in de eerste 2-4 dagen na het letsel, wanneer stressulcera doorgaans ontstaan. De tweede piek in LPO-activiteit en de vorming van echte acute ulcera worden waargenomen bij slachtoffers met ernstige complicaties, wat uiteindelijk leidt tot de ontwikkeling van multi-orgaanfalen tussen de 9e en 17e dag na het letsel.

Een vergelijkbaar beeld is te zien in het maagsap. De meeste verstoringen van de systemische hemodynamiek, het zuur-base-evenwicht en de eiwit- en elektrolytenstofwisseling bij patiënten met diverse complicaties beginnen zich 7-8 dagen na het oplopen van een verwonding te ontwikkelen, dat wil zeggen tegelijkertijd met de vorming van acute ulcera in het maag-darmkanaal, gecompliceerd door bloedingen of perforaties.

Al in de eerste uren na het letsel worden tekenen van acute lokale of totale ontsteking van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm waargenomen. Aan het einde van de eerste dag verschijnen oedeem en loslating van het slijmvlies. Na 2-3 dagen worden de plooien ruwer, dikker en strekken ze zich niet goed uit bij het opblazen met lucht. Het slijmvlies wordt geleidelijk kwetsbaarder en bloederiger. Er worden vaak submukeuze bloedingen waargenomen, soms met een confluent karakter.

Na 3-4 dagen ontstaan er tegen de achtergrond van een ontstekingsreactie van het slijmvlies spanningserosies van lineaire of ovale vorm, die samen onregelmatig gevormde defecten vormen.

Hoe zien stresszweren eruit?

Stressulcera, die ontstaan tegen de achtergrond van een ontstekingsreactie van het slijmvlies, hebben duidelijke randen, een ronde of ovale vorm. De onderkant is meestal vlak, met necrose van het oppervlakkige putjesepitheel met een zwarte kleur; soms is er langs de rand van de ulcus een heldere rand van hyperemie. Na afstoting van necrotisch weefsel wordt de onderkant van de ulcus helderrood en bloedt soms. De grootte van het ulcusdefect is in de regel niet groter dan 2 cm, hoewel er soms ulcus met een grote diameter worden aangetroffen.

Dergelijke erosieve en ulceratieve letsels van het slijmvlies van de maag en twaalfvingerige darm komen bij de meeste slachtoffers voor. De mate waarin de ontstekingsreactie zich manifesteert, hangt af van de ernst van het letsel.

Een ander morfologisch beeld van het slijmvlies van het maag-darmkanaal wordt waargenomen met de ontwikkeling van ernstige purulente complicaties. Het slijmvlies van de maag is ischemisch en atrofisch. Echte acute ulcera komen voor. Ulcusdefecten zijn meestal groot van omvang en bevinden zich doorgaans in de maaguitgang. Ontsteking van het slijmvlies is afwezig. De hoofdrol bij het ontstaan van acute ulcera wordt gespeeld door vaataandoeningen, die leiden tot ischemie en onderdrukking van de beschermende factoren van het slijmvlies.

Deze aandoeningen bestaan uit een verhoogde tonus van kleine slagaders en arteriolen, plasma-impregnatie, proliferatie en desquamatie van het endotheel. Trombi worden vaak gedetecteerd in de haarvaten grenzend aan de hemorragische infarctzone. De spierlaag van de maag- of darmwand is vaak betrokken bij het pathologische proces, en bloedingen treden op in de submucosale laag. Desquamatie en degeneratie van het epitheel en vaak focale necrose in het slijmvlies en de submucosale laag treden op. Een kenmerkend kenmerk van alle veranderingen is de overheersing van dystrofische processen boven inflammatoire processen en, als gevolg daarvan, een hoge kans op perforatie van acute ulcera.

Een extra factor die het slijmvlies beschadigt, is de uitscheiding van afvalstoffen (ureum, bilirubine, etc.) via het maagslijmvlies.

Bij progressieve peritonitis en wondinfectie ontwikkelen de slachtoffers een enteraal insufficiëntiesyndroom, waarvan een van de klinische manifestaties acute ulcera van het maag-darmkanaal is. Het optreden van dergelijke ulcera gaat gepaard met een disfunctie van de darmwand en andere organen en systemen (verminderde microcirculatie in de maag-darmwand, verhoogde trombusvorming in de kleine bloedvaten van de maag-darmwand, agressieve invloed op het maag-darmslijmvlies door ureum en andere agressieve metabole factoren, enz.). Schade aan het maag-darmslijmvlies is dus een van de eerste manifestaties van multiorgaanfalen.

Lokalisatie van stressulcera

Zweervorming in verschillende delen van het spijsverteringskanaal kan als volgt worden weergegeven.

In het proximale deel van de maag is er sprake van hypersecretie van zoutzuur en verhoogde intragastrische proteolyse. In dit stadium is de toename van agressieve factoren het belangrijkste mechanisme voor het ontstaan van acute ulcera.

In de uitgang van de maag wordt het slijmvlies blootgesteld aan factoren die een agressieve werking hebben op de maag (zoals in de proximale gedeelten). Bovendien is gal die de maag binnenkomt als gevolg van duodenogastrische reflux een voldoende agressieve factor. In de uitgang van de maag speelt ischemie van het slijmvlies een belangrijke rol bij de vorming van acute ulcera. Daarom begint bij het ontstaan van acute ulcera, tegen de achtergrond van verhoogde agressieve factoren, een verzwakking van de beschermende factoren een belangrijke rol te spelen. De slijmvliesbeschadigingen zijn meestal groot, enkelvoudig, vaak gecompliceerd door bloedingen, soms perforatie. In de regel treden stressulcera op, maar de vorming van acute ulcera wordt ook opgemerkt.

In de twaalfvingerige darm worden galzuren, lysolecithine en pancreasenzymen toegevoegd aan de agressieve factoren die inwerken op het slijmvlies in de maaguitgang. Acute ulcera in de twaalfvingerige darm komen vooral vaak voor wanneer de functie van de pylorussfincter verstoord is en de secretoire functie van de maag intact is. In dit geval valt de zuur-peptische factor, versterkt door de proteolytische enzymen van de pancreas, met al zijn kracht op het slijmvlies van de twaalfvingerige darm, waarvan de beschermende werking aanzienlijk verzwakt is door de verstoring van de bloedtoevoer naar de wand en de verstoring van de synthese van mucopolysacchariden. Daarnaast kan een microbiële factor inwerken op de twaalfvingerige darm. Stressulcera hebben hier de overhand op acute ulcera.

In de dunne darm is de invloed van de zuur-peptische factor op het slijmvlies minimaal. Van de zuur-peptische agressie spelen alleen pancreasenzymen een significante rol. De rol van de microbiële factor neemt toe bij het optreden van destructie van het slijmvlies. Microcirculatiestoornissen in de darmwand zijn vrij significant, en daarom staan trofische slijmvliesstoornissen op de eerste plaats. Dit zijn echte acute ulcera, die vroeger soms trofisch werden genoemd. Deze naam weerspiegelt de essentie van het ontstaan van deze ulcera. Acute ulcera in de dunne darm zijn meestal solitair en treden op tegen de achtergrond van purulent-septische complicaties tijdens de ontwikkeling van enterale insufficiëntie. In feite zijn acute ulcera een van de morfologische manifestaties van enterale insufficiëntie. Bovendien zijn echte acute ulcera van het maag-darmkanaal vaak ook een manifestatie van multiorgaanfalen, meestal als "markers" ervan. Acute ulcera worden meestal gecompliceerd door darmperforatie als gevolg van trombose van bloedvaten in de wand ter hoogte van de microcirculatie. Acute ulcera van de dunne darm worden uiterst zelden gecompliceerd door bloedingen, omdat ze in een ischemische wand ontstaan. Stressulcera in de dunne darm komen vrij zelden voor.

In de dikke darm treedt bij de ontwikkeling van multiorgaanfalen een uitgesproken ischemie van de darmwand op, wat leidt tot een aanzienlijke verzwakking van de beschermende eigenschappen van het slijmvlies. Aantasting van de beschermende eigenschappen van het slijmvlies wordt verergerd door stofwisselingsstoornissen in de darmwand. Tegen deze achtergrond leidt de inwerking van actieve lysosomale enzymen op het slijmvlies tot de vorming van lokale, meestal enkelvoudige, slijmvliesvernietiging. Andere factoren die agressie veroorzaken zijn slakken (creatinine, ureum, bilirubine), waarvan de uitscheiding plaatsvindt via het slijmvlies van de dikke darm, evenals extreem pathogene microbiële associaties die zich op het ischemische en verzwakte slijmvlies vestigen. Acute ulcera in de dikke darm zijn eveneens een manifestatie van multiorgaanfalen, maar komen vrij zelden voor. Multiorgaanfalen reageert op intensieve therapie of verergert, en dergelijke patiënten overleven meestal niet totdat zich acute ulcera in de dikke darm vormen.

Differentiële diagnose van stress- en acute ulcera

Er zijn fundamentele verschillen tussen stress- en acute ulcera van het maag-darmkanaal. Stressulcera ontstaan door stress - mentale, chirurgische, traumatische of wondgerelateerde stress. Dit gebeurt meestal binnen enkele uren tot enkele dagen na blootstelling aan stressfactoren. Acute ulcera ontstaan veel later - vanaf 11 tot 13 dagen na het begin van de ziekte, operatie, verwonding of wond. Acute ulcera ontstaan meestal door uitputting van de afweer van het lichaam tegen de achtergrond van de ontwikkeling van ernstige (meestal purulente) complicaties en multi-orgaanfalen. Soms zijn ze de eerste manifestatie van enteraal falen.

De laatste jaren is er steeds meer aandacht besteed aan het enteraal insufficiëntiesyndroom, dat zich ontwikkelt bij patiënten in ernstige toestand, van wie de darmwand een soort reservoir van pathogene bacteriën en een bron van diverse infecties kan zijn. Het aantal en de pathogeniciteit van de bacteriën in het lumen van het maag-darmkanaal nemen aanzienlijk toe bij patiënten in kritieke toestand. Er is een speciale term voorgesteld om dergelijke aandoeningen te karakteriseren: "intestinale sepsis". Onder bepaalde omstandigheden kunnen bacteriën de slijmvliesbarrière van de darmwand binnendringen en een klinisch beeld van sepsis veroorzaken. Dit proces wordt microbiële translocatie genoemd.

Aanvankelijk is er sprake van een overmatige kolonisatie van bacteriën, die zich vervolgens "vasthechten" aan het oppervlak van epitheelcellen. Vervolgens dringen levende bacteriën door de slijmlaag en bereiken de lamina propria, waarna ze uiteindelijk buiten het maag-darmkanaal terechtkomen.

Mechanische darmbeschermende factoren beperken normaal gesproken het vermogen van bacteriën om het epitheel van het slijmvlies te bereiken. In de dunne darm voorkomt normale darmperistaltiek langdurige stasis van bacteriën in de directe omgeving van het slijmvlies, waardoor de kans kleiner wordt dat bacteriën door de slijmlaag heen dringen en zich aan het epitheel vasthechten. Bij een verminderde darmperistaltiek, meestal als gevolg van parese en mechanische darmobstructie, is er een verhoogd risico dat bacteriën door de slijmlaag heen dringen en zich aan het epitheel van het slijmvlies vasthechten.

Volledige vervanging van de epitheelcellen van de dunne darm vindt plaats binnen 4-6 dagen. Het vernieuwingsproces van epitheelcellen leidt dus tot een aanzienlijke beperking van het aantal bacteriën dat zich aan het oppervlak van het epitheel "vastklampt".

Veel beschermende mechanismen die bacteriële translocatie voorkomen, zijn verstoord bij kritiek zieke patiënten met risico op multi-orgaanfalen. Deze patiënten hebben vaak een significante disfunctie van het immuunsysteem en toediening van antibiotica kan de ecologie van de darmflora aanzienlijk verstoren, wat leidt tot een overgroei van pathogene bacteriën. Orale antacida en H2-histamine-receptorblokkers kunnen leiden tot overmatige bacteriële kolonisatie in de maag vanwege hun toegenomen overleving. Hyperosmolaire voedingsmengsels die enteraal en parenteraal worden toegediend, verstoren niet alleen de normale ecologie van de darmflora, maar kunnen ook leiden tot mucosale atrofie en beschadiging van de mechanische barrières van de darm. Hypoalbuminemie leidt doorgaans tot oedeem van de darmwand, verminderde darmmotiliteit, stagnatie van de darminhoud, bacteriële overgroei en een verminderde permeabiliteit van de darmwand.

Van alle organen in het maag-darmkanaal is de maag het meest gevoelig voor hypoxie. Hypoxie, vaak waargenomen bij gewonden en gewonden, draagt bij aan een afname van de tonus van de pylorussfincter, wat leidt tot terugstroming van de inhoud van de twaalfvingerige darm naar de maag. In combinatie met hypercapnie verhoogt hypoxie de maagsecretie.

Ook de dunne darm is gevoelig voor ischemie en in een kritieke situatie ‘offert’ het lichaam de dunne darm op om vitale organen te redden.

Een van de belangrijkste oorzaken van gastro-intestinale ischemie tijdens bloedverlies, samen met een aanzienlijke afname van het circulerende bloedvolume, is de afgifte van een grote hoeveelheid vasopressoren - adrenaline, angiotensine, vasopressine, evenals endotoxinen van E. coli, die sympathotrope eigenschappen hebben. In dit geval lijdt het deel van de darm dat door de arteria mesenterica superior van bloed wordt voorzien het meest. In dit deel van de darmbuis (in de twaalfvingerige darm en jejunum) overheersen de α-receptoren, wat al aan het begin van de ontwikkeling van hemodynamische stoornissen leidt tot ischemie en diepe hypoxie van de darmwand. In de regel wordt aanzienlijk minder schade opgemerkt in de dikke darm, waar de β-receptoren overheersen.

Naarmate de pathologische veranderingen voortschrijden, wordt het primaire vasculaire spasme vervangen door congestieve plethora als gevolg van de expansie van de precapillaire sluitspieren en het handhaven van een verhoogde tonus van de postcapillaire venulen.

Snel toenemende microcirculatiestoornissen leiden tot beschadiging van het slijmvlies, die zich vanuit de submucosale laag naar het darmlumen verspreidt. De ontwikkeling van hypoxie leidt tot een verhoogde permeabiliteit van cel- en lysosomale membranen voor enzymen. Geactiveerde proteolytische enzymen (pepsine, trypsine) en lysosomale hydrolasen (zure fosfatase, bètaglucuronidase) vernietigen het slijmvlies, waarvan de weerstand afneemt door een verminderde bloedtoevoer, remming van de synthese en afbraak van mucine. Proteolytische enzymen van bacteriën spelen ook een belangrijke rol in de pathogenese van beschadiging van het darmslijmvlies.

Een groot aantal microben en toxines, die de endogene intoxicatie verergeren, komen in de systemische bloedbaan terecht door verstoring van de darmbarrièrefunctie. Aanzienlijke beperking van de bloedtoevoer naar de dunne darm leidt tot verstoring van de pariëtale vertering. Micro-organismen vermenigvuldigen zich snel in het lumen van de dunne darm, fermentatie- en rottingsprocessen worden geactiveerd met de vorming van toxische, ondergeoxideerde producten en fragmenten van eiwitmoleculen. Enzymen, afgescheiden door enterocyten, komen in de systemische bloedbaan terecht en activeren proteasen. De ontwikkeling van enteraal insufficiëntiesyndroom leidt tot het ontstaan van een vicieuze cirkel van pathologische processen.

[ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van stress en acute ulcera

De preventieve behandeling van stresszweren kan worden onderverdeeld in twee groepen: algemene maatregelen, de zogenaamde niet-specifieke preventie, en maatregelen die een directe invloed hebben op het slijmvlies van het maag-darmkanaal.

De algemene behandeling is gericht op het elimineren van hemodynamische stoornissen, hypoxie en stofwisselingsstoornissen. Ook adequate anesthesie hoort daarbij.

Maatregelen die een directe invloed hebben op het slijmvlies van het maag-darmkanaal, zijn onder andere het gebruik van medicijnen die de schadelijke effecten van agressieve factoren op het slijmvlies verminderen.

Een goede maatregel om de vorming van stresszweren in de maag en twaalfvingerige darm te voorkomen, is de toediening van geconcentreerde (40%) glucoseoplossingen in de maag. Glucose helpt de energiebalans van de slijmvliescellen te herstellen, verhoogt de bloedsuikerspiegel, wat gepaard gaat met een afname van de prikkeling van de nervus vaguskernen, een verzwakking van de neuroreflexfase van de maagsecretie en een stimulatie van de secretie van bicarbonaten en slijm. Tot slot kan worden aangenomen dat geconcentreerde glucoseoplossingen die in de twaalfvingerige darm terechtkomen, de derde, intestinale fase van de maagsecretie remmen. Meestal krijgt de patiënt tweemaal daags 50-70 ml van een 40% glucoseoplossing in de maag toegediend.

Om zelfvertering van het maagslijmvlies te voorkomen bij verhoogde activiteit van zuur-peptische agressiefactoren, is het noodzakelijk om eiwitpreparaten in de maag te brengen, die de actieve proteolytische enzymen aanzienlijk zouden "afleiden". Hiervoor wordt overdag een oplossing van eiwit (het eiwit van drie eieren, gemengd in 500 ml water) via een sonde in de maag van patiënten gebracht.

Om de activiteit van lysosomale enzymen te verminderen en intracellulaire proteolyse te onderdrukken, wordt geadviseerd Contrikal aan patiënten toe te dienen in doses van 40-60 duizend eenheden per dag.

De ulcerogene werking van serotonine wordt verminderd door driemaal daags 30 ml peritol als siroop via een maagsonde toe te dienen. Peritol (cyproheptadinehydrochloride) heeft een uitgesproken antihistaminicum- en antiserotonine-effect, een anticholinesterase-activiteit en een antiallergisch effect. Daarnaast heeft dit geneesmiddel een uitgesproken sedatief effect.

Aangezien de belangrijkste factor bij de vorming van stressulcera in het maag-darmkanaal de zuur-peptische agressie is, dienen preventieve maatregelen ter voorkoming van de vorming van stressulcera bij gewonden en mensen met ernstig trauma te worden uitgevoerd met controle van de pH van de maagomgeving. Idealiter, met name bij patiënten met een verhoogd risico op stressulcera, is het noodzakelijk om pH-metrische monitoring te organiseren. Indien de pH van de maaginhoud onder de 4,0 daalt, dienen antacida en antisecretoire geneesmiddelen te worden voorgeschreven. Het handhaven van de pH op 4-5 is optimaal, aangezien in dit bereik bijna alle waterstofionen worden gebonden, en dit is ruim voldoende om de activiteit van intragastrische proteolyse significant te onderdrukken. Het verhogen van de pH boven 6,0 is ongepast, omdat dit leidt tot activering van de pepsine-secretie.

Alle antacida worden onderverdeeld in systemische en lokaal werkende middelen. Systemische antacida omvatten natriumbicarbonaat (soda) en natriumcitraat. Lokaal werkende antacida omvatten neergeslagen calciumcarbonaat (kalk), magnesiumoxide en -hydroxide, basisch magnesiumcarbonaat, magnesiumtrisilicaat en aluminiumhydroxide. Basisch mineraalwater en voedselantacida worden ook gebruikt als lokaal werkende antacida.

Naast de hierboven genoemde antacida worden tegenwoordig ook combinatiemedicijnen gebruikt: vikalin, vikar (roter), almagel, phosphalugel, gaviscon, gastal, galusillak, aludrox, kompensan, acidrin, etc.

Onder de antacida hebben aluminiumpreparaten het grootste therapeutische effect. Ze combineren eigenschappen als werkingsduur en sterk adsorberende, neutraliserende, omhullende en cytoprotectieve effecten.

In het buitenland zijn de meest gebruikte antacidums Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan en Talcid. In ons land is Maalox het meest gebruikte middel. Het gebruik ervan ter preventie van stresszweren vermindert het risico op het ontstaan ervan tot 5%. Het meest optimaal hiervoor is Maalox-70. Maalox-70 wordt elk uur in een maagsonde toegediend in een dosering van 20 ml.

Preventie van stresszweren

Adequate preventie van stresszweren wordt gegarandeerd door maximale vermindering van de zuurproductie door pariëtale cellen. Het lijdt geen twijfel dat histamine-H2-receptorblokkers tot de krachtigste medicijnen behoren die de maagzuursecretie onderdrukken. Het eerste effectieve medicijn uit deze groep dat op grote schaal werd gebruikt, was cimetidine (cinamed, cimetin, tagamet, histodil, belomet).

Bij de uitvoering van de complexe preventie van stressulcera verdient het de voorkeur om tweede- en derdegeneratie-histamine-H2-receptorblokkers in één keer voor te schrijven in maximale doses 's nachts (ranitidine 300 mg of famotidine 40 mg), omdat onderdrukking van nachtelijke hypersecretie van groot belang is bij de preventie van het ontstaan van stressulcera. Overdag zorgen het gebruik van antacida, speciale voedingsmengsels en vroege enterale voeding voor een voldoende verlaging van de zuurgraad van de maaginhoud en een adequaat anti-ulcuseffect.

Verbindingen die selectief inwerken op M-cholinerge receptoren worden gebruikt als antisecretoire geneesmiddelen. Van het grote aantal anticholinergica worden er slechts enkele gebruikt ter voorkoming van stresszweren in het maag-darmkanaal. Dit zijn gastrobamaat (een combinatiemiddel met ganglionblokkerende, anticholinerge en sedatieve effecten), atropine, metacine (naast een antisecretoire werking heeft het ook een antacidumeffect en normaliseert het de maagmotiliteit), probantine (een sterker anticholinerg effect dan atropine) en chlorosil (heeft een sterker en langduriger anticholinerg effect dan atropine).

Het meest effectieve medicijn uit deze groep om het ontstaan van stressgastroduodenale ulcera te voorkomen is gastrocepine (pirenzepine). De combinatie van gastrocepine met histamine-H2-receptorblokkers en antacida is een zeer effectief middel om het ontstaan van stressgastroduodenale ulcera te voorkomen.

Decompressie van de maag en het voorkomen van uitrekken van het antrale gedeelte in de vroege periode na een operatie, verwonding of trauma vermindert in zekere mate het gastrinemechanisme dat de secretie stimuleert.

Van de medicijnen die belangrijk zijn voor de preventie van stressgastroduodenale ulcera, moeten proglumide, somatostatine en secretine worden genoemd. Secretine wordt intraveneus toegediend via een infuus in een dosis van 25 eenheden/uur. Het stimuleert niet alleen de vorming van bicarbonaten, maar ook de productie van somatostatine, dat wordt geproduceerd door D-cellen in het antrum van de maag. Enerzijds remt somatostatine de productie van gastrine via een paracrien mechanisme, anderzijds remt het insuline, waardoor de vagale secretie wordt onderdrukt. Somatostatine wordt intraveneus toegediend in een dosis van 250 mcg/uur. Bovendien verminderen secretine en somatostatine de bloedstroom in het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm en worden daarom voorgeschreven aan patiënten met stressgastroduodenale ulcera die gecompliceerd worden door bloedingen.

Van de geneesmiddelen die de mechanische bescherming van het maag-darmslijmvlies bevorderen, worden bismutpreparaten veel gebruikt in de klinische praktijk - vikalin, vikair, vinyline (Sjostakovskybalsem, de-nol). De-nol heeft een uitgesproken bactericide werking tegen Helicobacter pylori doordat de-nol een vrij actief bismution afgeeft, dat doordringt in de bacteriewand. Bovendien heeft de-nol, in tegenstelling tot andere antibacteriële middelen, door het nauwe contact met het slijmvlies niet alleen een bactericide werking op het oppervlak van het integumentaire epitheel, maar ook in de diepte van de plooien. Het is het meest geschikt om patiënten de vloeibare vorm van het geneesmiddel voor te schrijven, waarbij 5 ml van het geneesmiddel wordt verdund in 20 ml coda.

Een ander effectief medicijn dat het maag-darmslijmvlies beschermt tegen de effecten van agressieve factoren is het complex aluminiumbevattende gesulfateerde disacharide sucralfaat (Venter).

Van de huismiddeltjes met een vergelijkbare werking zijn er twee noemenswaardig: zinksulfaat en amipol. Zinksulfaat wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 220 mg driemaal daags en heeft een antiseptisch en samentrekkend effect, en stimuleert tevens de slijmproductie. Het geneesmiddel amipol, geproduceerd in de vorm van dieetkoekjes "Amipol", lost op wanneer het in de maag komt (het kan via een sonde worden toegediend, nadat het eerst in water is opgelost) en als gevolg van de reactie met zoutzuur wordt geprotoneerd amipol gevormd. Bij contact met het beschadigde oppervlak van het slijmvlies vormt geprotoneerd amipol een gelachtige laag die dit oppervlak bedekt en beschermt tegen de effecten van agressieve factoren.

Het is algemeen bekend dat hypovitaminose een negatieve invloed heeft op de vitale functies van het lichaam en op herstelprocessen na verwondingen, letsels en operaties. Gedwongen uithongering van slachtoffers in de eerste dagen na verwondingen en verwondingen, vooral na een operatie, creëert extra voorwaarden voor het ontstaan van hypovitaminose, waardoor het voorschrijven van uitgebalanceerde multivitaminemengsels des te meer gerechtvaardigd is.

Biostimulanten zoals aloë-extract, bilsed, FiBS, pelloid distillaat, peolidin, polybiolin, Kalanchoisesap, etc. worden steeds vaker gebruikt voor het herstellen en stimuleren van de afweermechanismen van het lichaam.

De regeneratieve functie van het lichaam van de patiënt wordt in aanzienlijke mate verbeterd door parenterale toediening van eiwitpreparaten (plasma, albumine-oplossing) en eiwithydrolysaten (aminopeptide, aminokrovine, enz.). Het regeneratieve vermogen van het lichaam wordt nog sterker verhoogd door de combinatie van toediening van eiwitpreparaten met anabole hormonen - methandrostenolon, nerobol, turinabol, retabolil, methylandrostenediol.

Retabolil is het meest geschikt voor de preventie van acute gastro-intestinale ulcera bij slachtoffers, omdat het de herstelprocessen in het maag-darmslijmvlies optimaal verbetert en bovendien de beschermende slijmvorming aanzienlijk verhoogt. Om acute ulcera te voorkomen, dient het medicijn op de dag van ziekenhuisopname in een dosis van 1-2 ml te worden toegediend.

Pyrimidinederivaten (methyluracil (methacyl), pentoxyl, kaliumorotaat) hebben ook een gunstig effect bij het voorkomen van acute ulcera in het maag-darmkanaal.

De overgrote meerderheid van de slachtoffers, met name bij de ontwikkeling van multi-orgaanfalen, heeft last van stoornissen in de immuunhomeostase, wat leidt tot een verstoring van de regulatie van regeneratieve processen en de ontwikkeling van dystrofische veranderingen in het lichaam van de patiënt. Om acute gastro-intestinale ulcera te voorkomen, is het daarom absoluut noodzakelijk om middelen te gebruiken die de immuniteit reguleren. Dit zijn geneesmiddelen zoals feracryl, decaris (levamisol), thymopentine en natriumnucleïnaat. Deze combineren de effecten van immunostimulantia en reparantia.

Decaris (levamisol) herstelt de functies van T-lymfocyten en fagocyten, verhoogt de productie van antilichamen en complementcomponenten en verbetert de fagocytische activiteit van neutrofiele leukocyten en macrofagen.

Thymaline stimuleert de immunologische reactiviteit van het lichaam (reguleert het aantal T- en B-lymfocyten), cellulaire immuniteitsreacties en bevordert fagocytose. Thymaline stimuleert ook significant regeneratieprocessen. Om de vorming van acute ulcera te voorkomen, wordt thymaline dagelijks intramusculair toegediend in een dosering van 10-20 mg.

Tot de geneesmiddelen die de stabiliteit van het maag-darmslijmvlies kunnen vergroten, behoren prostaglandinen, antihypoxanten en antioxidanten, niet-specifieke stabilisatoren van celmembranen, middelen die stoornissen in het energiemetabolisme corrigeren, blokkers van de functionele activiteit van mestcellen en neutrofiele granulocyten, stimulerende middelen van de metabole activiteit van het slijmvlies, neuroleptica, fenothiazinederivaten, epidermale groeifactor, retinol, pentagastrine, enz.

De toename van de weerstand van het lichaam en de weerstand van maag-epitheelcellen tegen verschillende agressieve invloeden hangt grotendeels samen met het wegnemen van hypoxie en de gevolgen daarvan, in het bijzonder met een afname van de activiteit van lipidperoxidatieprocessen.

Hypoxie is een aandoening die optreedt als gevolg van een beperkte zuurstoftoevoer naar de cel of het verlies van het vermogen om deze zuurstof te gebruiken in biologische oxidatiereacties. Een nieuwe aanpak om hypoxie te elimineren is het gebruik van antihypoxantia. Antihypoxantia zijn een klasse farmacologische stoffen die de reactie van weefsels op hypoxie bevorderen of zelfs de ontwikkeling ervan voorkomen. Daarnaast versnellen ze de processen van normalisatie van functies in de post-hypoxische periode en verhogen ze de weerstand van weefsels en het lichaam als geheel tegen zuurstoftekort.

In ons land en in het buitenland zijn een aantal stoffen met een antihypoxische werking gesynthetiseerd. Deze omvatten natriumoxybutyraat (GHB), piracetam (nootropil) en amtizole. Natriumoxybutyraat fungeert als een redoxbuffer die het tekort aan de geoxideerde vorm van nicotinamide-adeninedinucleotide (NAD) die ontstaat tijdens hypoxie, elimineert, oxidatieve fosforyleringsprocessen normaliseert, toxische producten van de stikstofstofwisseling bindt en celmembranen stabiliseert. Om de vorming van acute ulcera in het maag-darmkanaal te voorkomen, dient GHB intraveneus te worden toegediend in een dosis van 50-75 mg/kg per dag in 200 ml fysiologische oplossing in combinatie met kaliumpreparaten.

Amtizol is een antihypoxant van de tweede generatie dat zich heeft bewezen bij ernstig shockveroorzakend trauma, gepaard gaand met massaal bloedverlies en hypoxie van verschillende oorsprong. De opname van amtizol in een complexe therapie leidt tot een verbeterde hemodynamiek en CZS-functies, een verhoogd zuurstofgehalte in weefsels en een verbeterde microcirculatie, normalisatie van de zuur-basebalans in het bloed en de cellulaire energievoorziening. Amtizol wordt gebruikt in een dosering van 2-6 mg/(kg * dag).

Naast deze zogenaamde referentie-antihypoxanten worden ter voorkoming van de vorming van acute ulcera in het maag-darmkanaal ook andere geneesmiddelen met een antihypoxische werking gebruikt, zoals trimine, gliosiz, etomerzol, perfluorkoolstofemulsies, mafusol, allopurinol, enz.

De intensiteit van de bloedstroom speelt een uiterst belangrijke rol bij het verhogen van de weerstand van het maag-darmslijmvlies tegen de werking van verschillende factoren. In de meeste gevallen is de ontwikkeling van acute gastro-intestinale ulcera gebaseerd op mucosale ischemie. Het verhogen van de bloedstroom in het slijmvlies bij gebruik van geneesmiddelen die de perifere circulatie verbeteren - isoproteriol, trental, parmidine (prodectin, angina pectoris), theonikol, troxovazin, curantil - vermindert de ontwikkeling van acute gastro-intestinale ulcera aanzienlijk. Daarnaast hebben traditioneel bij operaties gebruikte geneesmiddelen - contrical, trasylol, pantrypine, M-anticholinergica, ganglionblokkers, antispasmodica, anabole steroïden, difenhydramine, histaglobuline en alfa-aminocapronzuur - ook een positief effect op de bloedcirculatie in het maag-darmslijmvlies. Het is vastgesteld dat alfa-aminocapronzuur perivasculaire, vasculaire en extravasculaire aandoeningen vermindert; ganglionblokker temekhin en myotrope spasmolytica (no-shpa, papaverine) - vasculair en extravasculair; difenhydramine en histaglobuline - perivasculair en vasculair; anabole steroïde hormonen (retabolil, methandrostenolon) - perivasculair en intravasculair; perifere M-cholinolytica (atropine, metacine, platifilline) - vasculaire aandoeningen.

Verschillende geneesmiddelen die de stofwisseling stimuleren en herstelprocessen in het slijmvlies van het maag-darmkanaal versnellen, worden momenteel veelvuldig in de kliniek gebruikt. Dit zijn mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon en methyluracil (metacil).

Methyluracil (metacil) stimuleert de synthese van nucleïnezuren en eiwitten, heeft een ontstekingsremmende werking en bevordert een snelle genezing van acute maagzweren. De belangstelling van artsen voor trichopolum is momenteel aanzienlijk toegenomen, omdat trichopolum een effectief geneesmiddel is dat de activiteit van Helicobacter pylori onderdrukt, een bacterie die de ontwikkeling van acute erosies en zweren in het maag-darmkanaal kan veroorzaken.

Een effectief medicijn met uitgesproken beschermende eigenschappen is dalargine. Het bevordert herstellende en regeneratieve processen, verbetert de microcirculatie in het slijmvlies, heeft een immunomodulerend effect en remt de maag- en pancreassecretie matig.