Atherosclerose - Behandeling

De behandeling van atherosclerose omvat het actief elimineren van risicofactoren om nieuwe plaquevorming te voorkomen en bestaande plaque te verminderen. Recente studies suggereren dat LDL-waarden < 70 mg/dl moeten zijn bij patiënten met een bestaande ziekte of een hoog risico op hart- en vaatziekten. Leefstijlaanpassingen omvatten dieet, stoppen met roken en regelmatige lichaamsbeweging. Medicijnen voor de behandeling van dyslipidemie, hypertensie en diabetes zijn vaak nodig. Deze leefstijlaanpassingen en medicijnen verbeteren direct of indirect de endotheelfunctie, verminderen ontstekingen en verbeteren de klinische uitkomst. Bloedplaatjesaggregatieremmers zijn effectief bij alle patiënten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dieet

Een aanzienlijke vermindering van de inname van verzadigd vet en enkelvoudige koolhydraten wordt aanbevolen, terwijl de hoeveelheid fruit, groenten en plantaardige vezels wordt verhoogd. Dergelijke voedingsaanpassingen helpen de lipidenwaarden te normaliseren en zijn essentieel voor alle patiënten. De calorie-inname moet worden beperkt om een normaal lichaamsgewicht te behouden.

Een kleine vermindering van de vetinname in de voeding vertraagt of stabiliseert de progressie van atherosclerose waarschijnlijk niet. Effectieve veranderingen bestaan uit het beperken van de vetinname tot 20 g/dag, inclusief 6-10 g meervoudig onverzadigd vet dat -6 (linolzuur) en -3 (eicosapentaeenzuur, docosahexaeenzuur) vetzuren in gelijke verhoudingen bevat, < 2 g verzadigd vet, de rest in de vorm van enkelvoudig onverzadigd vet. Vetzuren die sterk atherogeen zijn, dienen te worden vermeden.

Het verhogen van de koolhydrateninname om de afname van verzadigd vet in de voeding te compenseren, verhoogt de triglyceridenspiegel en verlaagt de HDL-waarde in het plasma. Daarom moet een eventueel calorietekort worden aangevuld met eiwitten en onverzadigde vetten, niet met koolhydraten. Overmatige suikerinname moet worden vermeden, hoewel dit geen direct verband heeft met cardiovasculair risico. Complexe koolhydraten (bijv. groenten, volkoren granen) worden aanbevolen in plaats van suiker.

Groenten en fruit verminderen waarschijnlijk het risico op coronaire atherosclerose, maar of dit effect te danken is aan de inname van flavonoïden of aan een vermindering van verzadigd vet en een toename van vezels en vitaminen is onduidelijk. Flavonoïden (aanwezig in rode en paarse druiven, rode wijn, zwarte thee en donker bier) hebben een beschermend effect; hoge concentraties in rode wijn zouden de relatief lage incidentie van coronaire atherosclerose bij Fransen kunnen verklaren, die meer roken en meer vet consumeren dan Amerikanen. Er zijn echter geen klinische studies die aantonen dat het eten van flavonoïderijke voedingsmiddelen of het gebruik van supplementen in plaats van voedingsmiddelen atherosclerose voorkomt.

Het verhogen van het aandeel plantaardige vezels verlaagt het totale cholesterol en kan een gunstig effect hebben op de insuline- en glucosespiegel. Een dagelijkse inname van ten minste 5-10 gram verteerbare vezels (bijv. haverzemelen, bonen, sojaproducten) wordt aanbevolen; deze hoeveelheid verlaagt het LDL met ongeveer 5%. Onverteerbare vezels (bijv. cellulose, lignine) hebben waarschijnlijk geen invloed op het cholesterolgehalte, maar kunnen wel extra gezondheidsvoordelen hebben (bijv. het verlagen van het risico op darmkanker, mogelijk door de darmmotiliteit te stimuleren of de contacttijd met kankerverwekkende stoffen in de voeding te verkorten). Een overmatige vezelinname leidt echter tot een verminderde opname van bepaalde mineralen en vitaminen. Over het algemeen zijn voedingsmiddelen die rijk zijn aan flavonoïden en vitaminen ook rijk aan vezels.

Alcohol verhoogt HDL en heeft zwakke antitrombotische, antioxiderende en ontstekingsremmende eigenschappen. Deze effecten lijken vergelijkbaar te zijn voor wijn, bier en sterke drank, en treden op bij matige consumptie: 30 ml 5-6 keer per week heeft een beschermend effect tegen coronaire atherosclerose. Bij hogere doseringen kan alcohol echter aanzienlijke gezondheidsproblemen veroorzaken. De relatie tussen alcoholgebruik en sterfte is J-vormig, waarbij de sterfte het laagst is bij mannen die minder dan 14 glazen per week drinken en bij vrouwen die minder dan 9 glazen per week drinken.

Er is weinig bewijs dat de aanwezigheid van vitamines, flavonoïden en sporenelementen in voeding het risico op atherosclerose vermindert. De enige uitzondering hierop zijn visoliesupplementen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lichamelijke activiteit

Regelmatige fysieke activiteit (bijv. 30-45 minuten wandelen, hardlopen, zwemmen of fietsen, 3-5 keer per week) wordt geassocieerd met een lagere kans op risicofactoren (hypertensie, dyslipidemie, diabetes mellitus), een lagere kans op coronaire hartziekte (waaronder een hartinfarct) en een lagere kans op atherosclerotische sterfte (met of zonder voorafgaande ischemie). Het is onduidelijk of er een duidelijk causaal verband bestaat tussen fysieke activiteit en atherosclerose, of dat gezondere mensen vaker regelmatig sporten. De optimale intensiteit, duur, frequentie en het type lichaamsbeweging zijn niet vastgesteld, maar de meeste studies tonen een omgekeerd lineair verband aan tussen fysieke activiteit in de buitenlucht en risico. Regelmatig wandelen vergroot de afstand die patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PER) pijnvrij kunnen lopen.

Een trainingsprogramma met buitenactiviteiten is bewezen effectief in het voorkomen van atherosclerose en het verminderen van lichaamsgewicht. Voordat een nieuw trainingsprogramma wordt gestart, dienen ouderen en patiënten met risicofactoren of een recente voorgeschiedenis van ischemie een medisch onderzoek te ondergaan (anamnese, lichamelijk onderzoek en beoordeling van de risicofactorcontrole).

Antitrombocytenmedicijnen

Het is belangrijk om oraal bloedplaatjesaggregatieremmers in te nemen, omdat de meeste complicaties ontstaan door de integriteit of ruptuur van de plaque bij activering van de bloedplaatjes en trombose.

Aspirine is het meest gebruikte medicijn. Het wordt voorgeschreven voor secundaire preventie en aanbevolen voor primaire preventie van coronaire atherosclerose bij patiënten met een hoog risico (bijvoorbeeld patiënten met diabetes mellitus met of zonder atherosclerose, patiënten met een 10-jaarsrisico op hartaandoeningen van meer dan 20%). De optimale dosis en duur zijn onbekend, maar 70-160 mg eenmaal daags wordt gewoonlijk voorgeschreven voor primaire preventie, omdat deze dosis effectief is en het risico op bloedingen minimaal is. Voor secundaire preventie en bij patiënten met slecht gecontroleerde risicofactoren is een dosis van 325 mg effectief. Ongeveer 10-20% van de patiënten die aspirine gebruiken voor secundaire preventie, heeft recidiverende ischemische aanvallen. Dit kan te wijten zijn aan resistentie tegen aspirine; de effectiviteit van tromboxaansuppressie (bepaald door 11-dihydrotromboxaan B2 in de urine) wordt onderzocht op de mogelijkheid van wijdverbreid praktisch gebruik. Uit sommige onderzoeken blijkt dat ibuprofen de antitrombotische werking van acetylsalicylzuur kan tegengaan. Daarom worden andere NSAID's aanbevolen voor patiënten die profylactisch acetylsalicylzuur gebruiken.

Clopidogrel (meestal 75 mg/dag) vervangt aspirine wanneer ischemische voorvallen terugkeren bij patiënten die het gebruiken. Clopidogrel wordt samen met aspirine gebruikt voor de behandeling van acute NSTEMI; deze combinatie wordt ook gedurende 9-12 maanden na PCI gegeven om het risico op ischemie te verminderen.

Ticlopidine wordt niet meer op grote schaal gebruikt omdat het bij 1% van de gebruikers van het medicijn ernstige neutropenie veroorzaakt en schadelijke effecten op het maag-darmkanaal heeft.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Andere medicijnen

ACE-remmers, angiotensine II-receptorblokkers, statines en thiazolidinedionen (bijv. rosiglitazon, pioglitazon) hebben ontstekingsremmende eigenschappen die het risico op atherosclerose verminderen, ongeacht hun effecten op bloeddruk, lipiden en glucose. ACE-remmers voorkomen de effecten van angiotensine op endotheeldisfunctie en ontsteking. Statines verhogen de stikstofoxide-afgifte in het endotheel, stabiliseren atherosclerotische plaques, verminderen de lipidenophoping in de slagaderwand en induceren plaquekrimp. Thiazolidinedionen kunnen de expressie van pro-inflammatoire genen reguleren. Routinematig gebruik van statines voor primaire preventie van ischemie is controversieel. Verschillende gecontroleerde studies ondersteunen echter het gebruik ervan bij patiënten met een hoog risico (bijv. normotensieve diabetici en patiënten met meerdere risicofactoren, waaronder hyperlipidemie en/of hypertensie). Statines worden soms aanbevolen voor patiënten met een normaal LDL en een hoog CRP; er is weinig onderzoek dat deze praktijk ondersteunt en er loopt nog steeds onderzoek.

Foliumzuur 0,8 mg tweemaal daags wordt gebruikt om hyperhomocysteïnemie te behandelen en te voorkomen, maar het is niet vastgesteld of dit het risico op coronaire atherosclerose vermindert. Pyridoxine en cyanocobalamine verlagen ook de homocysteïnespiegel, maar er is weinig bewijs voor het gebruik ervan; onderzoek is gaande. Calciumsupplementen 500 mg tweemaal daags kunnen de bloeddruk bij bepaalde personen helpen normaliseren. Macroliden en andere antibiotica worden ook onderzocht om te zien of het genezen van chronisch C. pneumoniae-dragerschap ontstekingen kan onderdrukken en de ontwikkeling en manifestaties van atherosclerose kan vertragen.