Slokdarm van Barrett: behandeling

Het is bekend dat een Barrett-slokdarm kan optreden bij patiënten met progressie van GERD, maar het is ook mogelijk dat deze ziekte zich ontwikkelt bij patiënten die niet aan deze ziekte lijden. De basisprincipes van de medicamenteuze behandeling van patiënten met GERD zijn bekend, en deze kunnen, zoals onze ervaring heeft aangetoond, ook worden toegepast bij de behandeling van patiënten met GERD gecompliceerd door een Barrett-slokdarm. De zoektocht naar de meest optimale behandelingsopties voor dergelijke patiënten is nog steeds gaande, met als doel niet alleen de klinische manifestaties van GERD te elimineren, maar ook alle morfologische tekenen die als kenmerkend voor een Barrett-slokdarm worden beschouwd, en dienovereenkomstig de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren. Vaak wordt aangenomen dat de behandeling van een Barrett-slokdarm voornamelijk afhangt van de aanwezigheid en de mate van dysplasie, maar het is niet altijd mogelijk om de progressie van dysplasie, evenals de regressie ervan, te "stoppen".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Medicamenteuze behandeling van Barrett-slokdarm

De belangrijkste medicamenteuze behandeling van Barrett-slokdarm is gericht op het remmen van de zuurproductie in de maag en het elimineren (verminderen van de frequentie en intensiteit) van gastro-oesofageale reflux. Bij de behandeling van patiënten wordt de voorkeur gegeven aan protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol of esomeprazol), meestal in standaard therapeutische doses (respectievelijk 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg en 20 mg tweemaal daags). Protonpompremmers kunnen het maagzuur niet voor 100% remmen.

In geval van resistentie tegen protonpompremmers, die bij sommige populaties 10% bedraagt, dient de behandeling van Barrett-slokdarm histamine-H2-receptorantagonisten te gebruiken (ranitidine of famotidine, respectievelijk 150 mg en 20 mg tweemaal daags). In dergelijke gevallen is het gebruik van ranitidine of famotidine in hogere doses bij de behandeling van patiënten met GERD en Barrett-slokdarm volledig gerechtvaardigd gedurende de periode van aanzienlijke verslechtering van de toestand van de patiënt gedurende 1-2 weken, waarna de doses geleidelijk worden verlaagd naarmate het herstel optreedt.

Remming van de zuurvorming in de maag leidt niet alleen tot een afname van het totale volume aan maagzuur, maar ook tot verzuring van de inhoud van de twaalfvingerige darm, wat op zijn beurt bijdraagt aan de remming van de secretie van proteasen, voornamelijk trypsine. Het pathologische effect van galzuren (zouten) op het slokdarmslijmvlies blijft echter bestaan. Tegelijkertijd leidt langdurige remming van de zuurvorming in de maag door protonpompremmers tot een afname van het totale volume van de maaginhoud als gevolg van een afname van de zuursecretie en dienovereenkomstig tot een hogere concentratie galzuren (door een afname van hun "verdunning" met zoutzuur). Gedurende deze periode krijgen galzuren (zouten) een primaire rol bij de ontwikkeling van slokdarmkanker. In dergelijke gevallen dient de behandeling van Barrett-slokdarm te worden uitgevoerd met ursodeoxycholzuur (ursosan), dat een positief effect heeft op biliaire refluxgastritis en biliaire refluxoesofagitis (één capsule voor het slapengaan).

Voor de absorptie van galzuren bij de behandeling van patiënten is het, indien nodig, raadzaam om aanvullend 3-4 keer per dag, een uur na de maaltijd, niet-absorbeerbare antacida (phosphalugel, almagel Neo, maalox, enz.) te gebruiken. Dit bevordert de absorptie van galzuren die bij duodenogastrische reflux in de maag en vervolgens in de slokdarm terechtkomen.

Voor snellere verlichting van brandend maagzuur en/of pijn achter het borstbeen en/of in de bovenbuik, en bij symptomen van snelle verzadiging, dient de behandeling van Barrett-slokdarm het gebruik van prokinetica (respectievelijk domparidine of metoclopramide) te omvatten, 10 mg driemaal daags, 15-20 minuten vóór de maaltijd. Indien patiënten symptomen hebben die gepaard gaan met een verhoogde gevoeligheid van de maag voor rekken (zwaartegevoel, volheid en een opgeblazen gevoel in de bovenbuik tijdens of direct na de maaltijd), wordt aanbevolen om daarnaast enzympreparaten te gebruiken die geen galzuren bevatten (pancreatine, penzital, creon, enz.).

Het verdwijnen van klinische symptomen, wat mogelijk is bij patiënten met GERD en een Barrett-slokdarm als gevolg van de behandeling, is geen indicatie voor volledig herstel. Daarom moet de behandeling van een Barrett-slokdarm, voornamelijk met protonpompremmers, worden voortgezet: om de financiële kosten in de toekomst te verlagen - kopieën (generieke geneesmiddelen) van omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, enz.) of kopieën van lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), evenals kopieën van pantoprazol (Sanpraz), kopieën van ranitidine (Ranisan, Zantac, enz.) of famotidine (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, enz.).

Het gebruik van ranitidine in hoge doses (600 mg per dag) bij de behandeling van patiënten met GERD en Barrett-slokdarm is (vanwege de hoge kans op bijwerkingen) alleen gerechtvaardigd in geval van individuele intolerantie voor famotidine (60-80 mg per dag) of protonpompremmers. De therapie maakt het mogelijk om GERD-symptomen gedurende een bepaalde periode te elimineren bij de meeste patiënten, en bij anderen - door de effectiviteit en frequentie van optreden te verminderen. Bij sommige patiënten zijn er, als gevolg van de behandeling (met het verdwijnen van endoscopische tekenen van oesofagitis, genezing van ulcera en erosies van de slokdarm), geen symptomen die als kenmerkend voor GERD worden beschouwd, bij andere patiënten gaat de aanwezigheid van reflux, dankzij de verminderde pijngevoeligheid van de slokdarm, niet gepaard met pijn en brandend maagzuur.

Gezien de mogelijkheid dat verschillende factoren kunnen leiden tot het ontstaan van een Barrett-slokdarm, is het raadzaam om bij langdurige behandeling van patiënten periodiek geneesmiddelen die de zuurvorming in de maag remmen af te wisselen met geneesmiddelen met een omhullend en cytoprotectief effect, die het slijmvlies van de slokdarm beschermen tegen de agressieve effecten van galzuren en pancreasenzymen. Bijvoorbeeld het gebruik van 1,0 g sucralfaatgel (sukratgel) een uur voor het ontbijt en 's avonds voor het slapengaan, gedurende ten minste 6 weken. De mogelijkheden van een dergelijke behandeling van patiënten met een Barrett-slokdarm zijn echter nog steeds onduidelijk, hoewel het gebruik van dit geneesmiddel bij de behandeling van sommige patiënten met GERD een zeker positief effect heeft. Momenteel wordt behandeling van een Barrett-slokdarm met protonpompremmers vaker voorgesteld (in sommige gevallen in combinatie met prokinetica). Het volgende feit zou echter een argument hiertegen kunnen zijn: oesofageale adenocarcinoom treedt zelfs op na eliminatie van gastro-oesofageale reflux en voldoende remming van zoutzuur, wat echter slechts enige tijd na het staken van de medicatie mogelijk is. Blijkbaar is een voldoende langdurige medicamenteuze behandeling van patiënten noodzakelijk.

Relatief zelden, zelfs bij constante behandeling van de Barrett-slokdarm met protonpompremmers (met dynamische observatie), kunnen tijdens histologisch onderzoek van biopsiemateriaal gebieden met "overlapping" van meerlagig plaveiselepitheel van de slokdarm op het enkellagige cilinderepitheel van de maag of darm in het terminale deel van de slokdarm worden geïdentificeerd, wat tot op zekere hoogte de effectiviteit van de behandeling aangeeft. Helaas heeft "antireflux"-therapie geen invloed op de meer of minder significante omvang van gebieden met metaplastisch cilinderepitheel in de slokdarm, die worden gedetecteerd tijdens endoscopisch onderzoek (met gerichte biopsieën), en daarom neemt het risico op slokdarmkanker niet af.

Oesofageaal adenocarcinoom kan ook optreden na eliminatie van pathologische veranderingen in het slokdarmslijmvlies die zichtbaar zijn met een conventionele endofibroscoop. Het is belangrijk om patiënten met een Barrett-slokdarm periodiek dynamisch te onderzoeken. Er bestaan verschillende voorstellen voor de timing van controleonderzoeken bij dergelijke patiënten met verplichte oesofagoscopie met gerichte biopsie en daaropvolgend histologisch onderzoek van biopsiemateriaal verkregen uit het terminale deel van de slokdarm - respectievelijk regelmatig na 1, 2, 3 en 6 maanden of een jaar. Wij zijn van mening dat een dergelijke observatie van de kant van de arts zeer actief zou moeten zijn: sommige patiënten die succesvol zijn behandeld voor GERD (met vastgestelde Barrett-slokdarm), voelen zich tijdens de daaropvolgende controles weliswaar goed (er zijn geen klinische tekenen van refluxoesofagitis), maar zijn terughoudend om in te stemmen met (of weigeren zelfs) een herhaling van het endoscopisch onderzoek, vooral als de patiënten een verminderde gevoeligheid voor pijn hebben (gastro-oesofageale reflux gaat zelden gepaard met pijn en brandend maagzuur achter het borstbeen en/of in de bovenbuikstreek) of als dit onderzoek vaker dan twee keer per jaar wordt uitgevoerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgische behandeling van Barrett-slokdarm

In de literatuur wordt, in verband met de toenemende frequentie van precancereuze en maligne veranderingen in de foci van intestinale metaplasie van de Barrett-slokdarm, periodiek de vraag gesteld naar mogelijke opties voor chirurgische behandeling van patiënten. Wanneer chirurgische behandeling van de Barrett-slokdarm geschikt is:

• de kans op het ontwikkelen van slokdarmkanker, bij sommige patiënten met het optreden van uitzaaiingen op afstand;
• moeilijkheden bij de vroege diagnose van slokdarmkanker, waaronder het gebruik van radiologische, endoscopische en histologische methoden voor het onderzoeken van materialen uit een gerichte oesofagobiopsie, vooral in het geval van invasieve kanker; bovendien wordt dysplasie mogelijk niet gedetecteerd vanwege de onvoldoende nauwkeurigheid van de biopsie en de kleine hoeveelheid materiaal die voor histologisch onderzoek wordt verkregen;
• de noodzaak van periodieke controle-endoscopische onderzoeken met meerdere gerichte biopsieën;
• bekende moeilijkheden bij de morfologische interpretatie van de verkregen gegevens.

Wanneer chirurgische behandeling van de Barrett-slokdarm niet geschikt is:

1. het is mogelijk dat de morfologische veranderingen in het slijmvlies in eerste instantie verkeerd worden geïnterpreteerd als dysplasie, en later als een gevolg van reactieve veranderingen die onder invloed van “anti-reflux”-therapie teruglopen;
2. de mogelijkheid van regressie van epitheliale dysplasie van het slokdarmslijmvlies is bekend bij de behandeling van patiënten met Barrett-slokdarm onder invloed van "antireflux"-therapie;
3. de kans op het ontwikkelen van slokdarmkanker wordt niet bij alle patiënten waargenomen;
4. het optreden van slokdarmkanker is pas mogelijk 17-20 jaar na de eerste detectie;
5. bij sommige patiënten ontwikkelt zich, zelfs bij een hoge mate van dysplasie, geen adenocarcinoom van de slokdarm;
6. bij sommige patiënten is er geen tendens tot toename van de mate van metaplasiehaarden, ondanks de progressie van GERD;
7. de vraag naar de meest rationele chirurgische behandeling van patiënten met een Barrett-slokdarm is nog steeds niet definitief opgelost;
8. er is een risico op het ontwikkelen van chirurgische en postoperatieve complicaties, waaronder fatale (tot 4-10%);
9. Bij sommige patiënten zijn er contra-indicaties voor chirurgische behandeling in verband met gelijktijdig optredende ziekten. Ook weigeren sommige patiënten een chirurgische behandeling.

Gezien het feit dat een Barrett-slokdarm een van de complicaties van GERD is, moet worden opgemerkt dat Nissen-fundoplicatie de meest voorkomende operatie is bij de behandeling van dergelijke patiënten. Door een Nissen-fundoplicatie kunnen de meeste patiënten symptomen van GERD zoals oprispingen en brandend maagzuur (tenminste in de periode direct na de operatie) elimineren, maar het is onwaarschijnlijk dat deze operatie het optreden van een Barrett-slokdarm kan voorkomen.

Er zijn pogingen gedaan om herhaaldelijk laserfotocoagulatie (meestal wordt hiervoor een argonlaser gebruikt) en elektrocoagulatie uit te voeren met behulp van hoogfrequente stroom in foci van metaplastisch epitheel, het terminale deel van de slokdarm (onder andere bij de behandeling van patiënten in combinatie met antisecretoire therapie). De effectiviteit van deze methode en de vraag of een dergelijke behandeling de ontwikkeling van slokdarmkanker kan voorkomen, zijn echter nog onduidelijk. Het ontstaan van een corrosief litteken na lasertherapie is een risicofactor voor de ontwikkeling van slokdarmkanker. Noch elektrocoagulatie, noch fotodynamische therapie zijn effectief gebleken in het metaplastische epitheel van het slokdarmslijmvlies.

De laatste jaren wordt soms nagedacht over het uitvoeren van endoscopische resectie van kleine pathologische haarden van de Barrett-slokdarm, eventueel in combinatie met fotodynamische therapie.

Er is geen consensus over de behandeling van patiënten met hooggradige dysplasie. Er is ook geen consensus over de chirurgische behandeling van patiënten met een Barrett-slokdarm met hooggradige dysplasie, die als de gevaarlijkste wordt beschouwd wat betreft de kans op kanker.

Resectie van de distale slokdarm en de cardia van de maag blijft een radicale operatie bij patiënten met de diagnose Barrett-slokdarm. Maar hoe zinvol is het om deze operatie op grote schaal uit te voeren? Ook deze kwestie verdient opheldering.

De behandeling van Barrett-slokdarm wordt in elk specifiek geval individueel uitgevoerd, rekening houdend met de leeftijd en de toestand van de specifieke patiënt. Daarbij wordt ook rekening gehouden met de gegevens van de dynamische monitoring van hun toestand.

[ 8 ], [ 9 ]