Behandeling van acute kankerpijn

Jaarlijks wordt een toenemende belangstelling waargenomen voor de behandeling van acute pijn bij kanker, waaronder ook het postoperatieve pijnsyndroom valt. Dit is te danken aan nieuw fundamenteel onderzoek op het gebied van fysiologie en farmacologie. In binnen- en buitenlandse literatuur wordt hieraan veel aandacht besteed en volgens vooraanstaande experts zou farmacotherapie van acute pijn bij kanker als een onafhankelijke richting binnen de anesthesiologie en reanimatie moeten worden beschouwd.

De behandeling van acute pijn bij kanker verdient speciale aandacht, en dit hangt samen met vele factoren. Momenteel worden in de meeste gevallen van maligne neoplasmata gecombineerde of complexe behandelmethoden gebruikt, aangezien meer dan de helft van de patiënten die in oncologische instellingen worden opgenomen een lokaal gevorderd proces heeft, waarbij de tumor zich buiten de primaire focus uitbreidt en regionale lymfeklieren of tumoringroei in omliggende organen en weefsels aantast.

Dit alles veronderstelt de noodzaak van preoperatieve bestraling of chemotherapie, en in sommige gevallen een combinatie daarvan. Het is echter bekend dat bovengenoemde behandelmethoden bijwerkingen kunnen veroorzaken zoals bestraling en toxische reacties, waaronder resorptie-endotoxicose, waarvan de ernst afhangt van het chemotherapieregime, de bestralingszone en de individuele kenmerken van de patiënt.

Het huidige ontwikkelingsniveau van anesthesiologie en reanimatie maakt het mogelijk om de contra-indicaties voor chirurgische behandeling aanzienlijk te verminderen, zelfs bij patiënten met een uitgebreid tumorproces en kankerintoxicatiesyndroom (met alle klinische en laboratoriumverschijnselen), die voorheen als inoperabel werden beschouwd, ondanks de aanwezigheid van uitgesproken veranderingen in de homeostase en ernstige bijkomende en concurrerende aandoeningen. De laatste jaren wordt bij massale tumorprocessen steeds vaker maximale "cytoreductie" uitgevoerd om het grootste deel van het tumorweefsel te verwijderen, organen, weefsels en hoofdvaten te decomprimeren, de voorwaarden te scheppen voor palliatieve postoperatieve radiotherapie of medicamenteuze behandeling en de kwaliteit van leven van patiënten te verbeteren.

Literatuurgegevens geven aan dat oncologische patiënten, zelfs in de beginfase van het tumorproces, worden gekenmerkt door stoornissen in de hemocoagulatie, hemorheologie, antioxidante bescherming en immunologische indices, om nog maar te zwijgen van meer wijdverspreide processen. Daarom is het volgens vooraanstaande experts noodzakelijk om milde, pathogenetisch onderbouwde benaderingen te gebruiken bij de keuze van pijnbestrijdingsmethoden en -componenten voor de behandeling van OBS bij oncologische patiënten. Dergelijke tactieken zijn met name relevant bij wijdverspreide tumorprocessen vanwege de grote kans op recidief van de ziekte of verdere progressie van het proces na verloop van tijd, en dus de noodzaak van daaropvolgende pijntherapie met opiaten.

Principes van de behandeling van acuut pijnsyndroom in de oncochirurgie

Elke operatie brengt agressie van verschillende gradaties van ernst met zich mee voor het lichaam van de patiënt. Hoe hoger de mate van agressie, hoe meer en mogelijk snellere bescherming de patiënt nodig heeft. Chirurgische ingrepen in de oncologie onderscheiden zich van operaties die in niet-oncologische klinieken worden uitgevoerd door hun hoge traumaticiteit en reflexogeniciteit. Zelfs bij kleine tumorlaesies omvat de chirurgische behandeling niet alleen het verwijderen van de tumor zelf, maar ook een brede lymfeklierdissectie en, dienovereenkomstig, denervatie.

Daarom mag acute pijn bij een oncologische patiënt nauwelijks worden beschouwd als enkel en alleen binnen het kader van één van de vormen (visceraal, somatisch, neuropathisch, enz.). Het is noodzakelijk om te spreken van acute pijn met een gemengde oorsprong, waarbij één of meerdere componenten overheersen, en een multimodale benadering te hanteren voor de behandeling van dit syndroom. Het is ook onmogelijk om te negeren dat de patiënt al bij opname in een oncologische instelling, vóórdat de diagnose is gesteld, psychologische stress ervaart, wat ernstige gevolgen kan hebben.

Experimentele studies hebben bevestigd dat stressomstandigheden de tumorgroei versnellen. Het is tijdens deze periode (die de eerste fase van antinociceptieve bescherming kan worden genoemd) dat de patiënt tijdig farmacologische bescherming nodig heeft om de ontwikkeling van ernstige slaapstoornissen en depressies te voorkomen, die leiden tot neuro-endocriene stoornissen en in feite "voorbodes" zijn van daaropvolgende acute pijn bij kanker. Gedragsreacties tijdens deze periode zijn individueel, variëren in ernst en richting, en worden bepaald door het type verhoogde zenuwactiviteit, levenservaring, wilskracht, opvoeding en andere factoren, maar de meeste patiënten worden gedomineerd door angst voor de aanstaande operatie, de uitkomst ervan en pijn, wat ook kan leiden tot de ontwikkeling van neuro-endocriene stress.

Dit alles komt tot uiting in de definitie van het begrip pijn zoals gegeven door de International Association for the Study of Pain, die stelt dat pijn niet alleen een onaangename sensatie is, maar ook een emotionele ervaring, gecombineerd met bestaande of mogelijke (en niet minder belangrijke) weefselschade, of beschreven in termen van dergelijke schade. Daarom wordt aangenomen dat patiënten in deze periode (na verwijzing naar een oncologische kliniek en de gehele diagnostische periode) individuele farmacologische bescherming nodig hebben.

Medicijnen voor acute pijnverlichting bij kanker

Goede resultaten worden behaald met kalmeringsmiddelen op basis van plantaardige grondstoffen, zoals valeriaan, hartgespan en andere kruidenmengsels die dergelijke componenten bevatten. Sommige patiënten moeten zogenaamde kalmeringsmiddelen voor overdag (medazepam, lisopam, enz.) voorgeschreven krijgen, omdat deze een vrij snelle en geconcentreerde reactie vereisen tijdens sommige klinische en instrumentele onderzoeken. Om slaapstoornissen te corrigeren tijdens onderzoek van oncologische patiënten, verdient het de voorkeur om niet-benzodiazepine kalmerende middelen uit de imidazopyridinegroep (zolpidem) voor te schrijven, die behoren tot de groep van partiële agonisten van het benzodiazepine-receptorcomplex. Omdat ze selectief binden aan het ω1-subtype receptoren, hebben ze vrijwel geen bekende bijwerkingen die kenmerkend zijn voor benzodiazepine-receptoragonisten. Imidazopyridinegeneesmiddelen verstoren de slaapstructuur niet, maar als er al bestaande slaapstructuurstoornissen zijn, helpen ze de normale verhoudingen van slaapfasen en -stadia te herstellen. Deze medicijnen veroorzaken geen postsomnische stoornissen (lethargie, slaperigheid, depressieve stemming, etc.) na het ontwaken in de ochtend en hebben dus geen invloed op het volledige wakker zijn overdag van de patiënten.

Een even belangrijke fase is de directe pre-anesthetische voorbereiding (premedicatie), aangezien de effectiviteit van de behandeling van postoperatieve pijnsyndroom (de tweede fase van antinociceptieve bescherming) grotendeels afhangt van de pathogene focus ervan. Preventie van nociceptieve stimulatie (d.w.z. preventief of preëmptief effect op de belangrijkste schakels in de pathogenese van acute pijn bij kanker) en de ontwikkeling van pijnsyndroom is veel eenvoudiger en vereist minder medicatie dan het bestrijden van reeds ontstane ernstige pijn.

In 1996, tijdens het Wereldcongres over Pijn in Vancouver, werd de methode van preëmptieve analgesie erkend als een veelbelovende richting in de pathogenetische therapie van pijnsyndromen; deze methode wordt momenteel veel gebruikt in de meest vooruitstrevende klinieken. Voor deze doeleinden worden naast benzodiazepines als premedicatie (30-40 minuten vóór de operatie) ook perifere analgetica voorgeschreven (bijvoorbeeld ketoprofen, paracetamol, diclofenac), hoewel sommige daarvan (ketoprofen) ook een centraal antinociceptief werkingsmechanisme hebben. Als geneesmiddel voor preventieve (preëmptieve) analgesie verdient een narcotische analgeticum met een gemengde werking en een gemiddelde potentie - tramadol - aandacht. Het voorschrijven ervan is met name relevant vóór kortdurende chirurgische ingrepen, waardoor het gebruik van de belangrijkste componenten van algehele anesthesie kan worden verminderd en volledige postoperatieve pijnverlichting kan worden geboden.

De volgende, derde fase van de bescherming van het lichaam van de patiënt is de vroege postoperatieve periode (tot 3 dagen na de operatie) en de belangrijkste component hiervan is de periode direct na de anesthesie (2-4 uur na de operatie). In deze uren houdt het beschermende effect van de anesthesie namelijk op en nemen de nociceptieve impulsen toe met een onvolledig herstel van de belangrijkste lichaamsfuncties. Aangenomen wordt dat bij ineffectieve pijnstilling tijdens de eerste dag van de postoperatieve periode de kans groot is dat patiënten chronisch pijnsyndroom (CPS) ontwikkelen, wat de patiënt tot langdurig lijden (tot 3-6 maanden) gedoemd is. Volgens vooraanstaande experts op het gebied van pijnbestrijding is CPS, dat optreedt als gevolg van inadequate therapie voor acute pijn bij kanker, gebaseerd op plastische veranderingen in het centrale zenuwstelsel. De keuze van pijnstillers in dit stadium hangt grotendeels af van het type anesthesie dat wordt gebruikt, de componenten van de anesthesie, evenals het volume, het trauma en het anatomische gebied dat door de operatie wordt aangetast. In het huidige ontwikkelingsstadium van anesthesiologie en reanimatie wordt een multimodale aanpak van postoperatieve pijnbestrijding als optimaal beschouwd, wat impliceert dat er een impact is op verschillende schakels van nociceptieve impulsen. Vertegenwoordigers van diverse binnen- en buitenlandse scholen verschillen echter enigszins in hun visie op de behandeling van acute pijn bij kanker.

Net als voorheen spelen opioïde analgetica een belangrijke rol bij de behandeling van postoperatief pijnsyndroom - zowel zuivere μ-opioïde receptoragonisten (morfine, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl, enz.) als opiaatreceptoragonist-antagonisten (buprenorfine, butorfanol, nalbufine, dezocine, tramadol, enz.).

De mogelijkheden voor het gebruik van narcotische pijnstillers kunnen variëren, maar ze worden meestal gecombineerd met andere geneesmiddelen. De toedieningsweg voor opioïde pijnstillers hangt af van het gebied van de chirurgische ingreep, het volume ervan, de beschikbaarheid van bepaalde geneesmiddelen en de prioriteiten van de kliniek.

Er wordt gebruikgemaakt van intramusculaire en intraveneuze toediening (bolus of via infuuspompen), orale toediening, toediening via buccale en sublinguale tabletten, transdermaal toediening en epidurale toediening (bolus of infuus). Goede resultaten zijn behaald met epiduraal gebruik van moderne lokale anesthetica (ropivacaïne) en de combinatie ervan met narcotische analgetica (morfine, trimeperidine, enz.) of adrenopositieve geneesmiddelen.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (cyclo-oxygenaseremmers) en sommige andere perifere analgetica zijn van groot belang voor postoperatieve pijnbestrijding. Sommige NSAID's zijn niet alleen goedgekeurd voor intramusculaire toediening, maar ook voor intraveneuze toediening (ketoprofen, lornoxicam, enz.). Er bestaan verschillende tabletvormen en zetpillen, wat uiterst belangrijk is om te overwegen bij het toepassen van pijntherapie bij verschillende patiëntengroepen.

Onder de geneesmiddelen met antinociceptieve activiteit verdient het adrenopositieve middel clonidine, dat de transmissie- en modulatieprocessen beïnvloedt, enige aandacht. Clonidine stimuleert α1 (segmentaal niveau) en α2 (CZS) adrenoreceptoren, d.w.z. het heeft perifere en centrale werkingsmechanismen. Er zijn geëmuleerde en tabletvormen van het geneesmiddel. Intramusculaire, intraveneuze en epidurale toediening van het geneesmiddel wordt gebruikt voor de behandeling van acute pijn bij kanker.

Een belangrijke rol in de antinociceptieve bescherming wordt gespeeld door polyvalente proteaseremmers (aprotinine, enz.), die door de vorming van enzymremmende complexen proteasen (trypsine, chymotrypsine, kallikreïne, enz.) in bloedplasma en cellulaire elementen van weefsels inactiveren. Dat wil zeggen dat ze een beschermend effect hebben direct op de plaats van de pijn. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend (bolus of infuus).

De laatste jaren worden antagonisten van exciterende zuren (tizanidine - tabletvormen, ketamine - intraveneuze infusen) en anticonvulsiva - gabapentine (neurontin) en pregabaline (lyrica), die interageren met (α2-delta-proteïne) spanningsafhankelijke calciumkanalen en daardoor een pijnstillend effect hebben, actief gebruikt voor postoperatieve pijnverlichting. Het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen is blijkbaar nog niet volledig onderzocht, maar de eerste goede resultaten zijn wel behaald bij de behandeling van OBS met een neuropathische component.

Na grondige bestudering van de werken van vooraanstaande specialisten op het gebied van OBS-therapie kan men bijvoorbeeld enkele mogelijke combinaties van geneesmiddelen presenteren voor het opstellen van postoperatieve pijnbestrijdingsprogramma's. Bovendien is het waarschijnlijk niet nodig om uitgebreid stil te staan bij de noodzaak van preoperatieve (onderzoeksperiode) farmacologische bescherming en het voorschrijven van pathogenetisch verantwoorde premedicatie, aangezien dit hierboven voldoende uitgebreid is besproken. De toedieningswegen van geneesmiddelen voor postoperatieve pijnbestrijding kunnen variëren afhankelijk van het operatiegebied (intramusculair, intraveneus, epiduraal, oraal, enz.). Bij het voorschrijven van bepaalde programma's moet er rekening mee worden gehouden dat de reactie op pijn strikt individueel is en per patiënt varieert; indien nodig kunnen aanvullingen worden aangebracht op elk van de voorgeschreven programma's.

Afhankelijk van de prevalentie (stadium), de lokalisatie van het oncologische proces, het volume van het verwijderde of gereseceerde weefsel, de reflexogeniciteit van de chirurgische ingreep, en met een voldoende mate van conventionaliteit, kunnen alle operaties, afhankelijk van de mate van trauma die aan de weefsels van het lichaam van de patiënt is toegebracht, blijkbaar worden onderverdeeld in operaties met een laag, gemiddeld en hoog trauma.

Tot de operaties die weinig trauma veroorzaken, behoren bijvoorbeeld het verwijderen van de borstklier of schildklier, het verwijderen van tumoren in het zachte weefsel, enzovoort. Tot de operaties die matig trauma veroorzaken, behoren het verwijderen van de longen, de maag of de dikke darm, en andere operaties die qua trauma vergelijkbaar zijn.

Zeer traumatische operaties zijn onder meer gastrectomie en pneumonectomie met uitgebreide lymfeklierdissectie, abdominoperineale verwijdering van het rectum, resectie in één fase en slokdarmplastische chirurgie.

Cytoreductieve operaties voor uitgebreide tumorlaesies en chirurgische ingrepen voor het verwijderen van grote (bijvoorbeeld retroperitoneale) tumoren, waaronder het verwijderen van grote tumoren van weke delen en botstructuren met gelijktijdige vervanging van het resulterende defect door een gerevasculariseerd autotransplantaat, zijn bijzonder traumatisch. Deze voorwaardelijke indeling is bedoeld om nogmaals te benadrukken dat hoe agressiever de chirurgische behandeling, hoe krachtiger de antinociceptieve bescherming die patiënten nodig hebben.

Hieronder vindt u enkele mogelijke combinaties van medicijnen voor het opstellen van postoperatieve pijnbestrijdingsprogramma's. Het is duidelijk dat het niet mogelijk is om alle mogelijke programma's te noemen, dus geven we slechts enkele voorbeelden.

Mogelijke medicijncombinaties voor postoperatieve pijnstillingsregimes

Voorbereidingen	Traumatisch karakter van de operatie
	klein	gemiddeld	hoog
Perifere pijnstiller (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfine	-	±	+
Aprotinine	-	+	+
Gabapentine	P/P	P/P	P/P
Ropivacaïne	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamine	P/P	P/P	P/P

Let op: P/P - afhankelijk van de indicaties, indien er sprake is van een neuropathische component, ± - of-of (combinaties van sommige geneesmiddelen en toedieningswegen zijn mogelijk).

Volgens publicaties van de afgelopen jaren maakt een pathogenetisch onderbouwde keuze van geneesmiddelen en de toedieningswegen ervan voor postoperatieve antinociceptieve bescherming van het lichaam van de patiënt (inclusief alle stadia) het volgende mogelijk:

• om patiënten een comfortabelere situatie te bieden,
• volledige pijnbestrijding bereiken in de postoperatieve periode,
• de consumptie van drugs, waaronder opiaten, aanzienlijk verminderen,
• de ontwikkeling van bijwerkingen verminderen,
• de kans op het ontwikkelen van chronische hartziekten aanzienlijk verminderen,
• om patiënten eerder te activeren,
• veel postoperatieve complicaties voorkomen.

De ervaring die vooraanstaande wetenschappers en clinici hebben opgedaan, toont aan dat preventieve en multimodale analgesie een moderne, veelbelovende richting is in de behandeling van postoperatieve pijn bij kanker, die een hoogwaardige pijnverlichting biedt.