Behandeling van acute pijn bij kanker

Toenemende belangstelling voor de behandeling van acute pijn bij kanker, waaronder ook postoperatief pijnsyndroom, wordt elk jaar genoteerd. Dit komt door nieuw fundamenteel onderzoek op het gebied van fysiologie en farmacologie. In de binnenlandse en buitenlandse literatuur wordt hieraan veel aandacht besteed, en de farmacotherapie van acute pijn bij kanker, volgens vooraanstaande deskundigen, moet worden beschouwd als een onafhankelijke richting in de anesthesiologie en reanimatie.

Bijzondere aandacht verdient de behandeling van acute pijn bij kanker, en dit is te wijten aan vele factoren. Momenteel in de meeste gevallen gebruik van een gecombineerde of geïntegreerde behandeling van kwaadaardigheid, aangezien meer dan de helft van de patiënten die oncologische instellingen lokaal geavanceerde een opbrengst van tumoren dan het primaire laesie regionale lymfeknopen of ingroei van de tumor in de omliggende organen en stoffen.

Dit alles veronderstelt de noodzaak van preoperatieve radiotherapie of chemotherapeutische behandeling, en in sommige gevallen hun combinaties. Het is echter bekend dat de bovenstaande behandelingsmethoden bijwerkingen zoals straling en toxische reacties resorptie endotoxemie, de ernst afhankelijk is van chemotherapie, bestraling zone en de individuele kenmerken van de patiënt kan veroorzaken.

De moderne ontwikkelingsniveau van de anesthesiologie en reanimatie kan aanzienlijke vermindering van de contra-indicaties voor chirurgische behandeling, zelfs bij patiënten met voorkomende tumor proces en het syndroom van kanker intoxicatie (met alle klinische en laboratorium manifestaties), die eerder was onbruikbaar, ondanks de opvallende veranderingen van homeostase en ernstige gelijktijdige en concurrerende ziekte . Afgelopen jaren, met massieve tumorprocessen steeds worden uitgevoerd maximum "debulking" om het grootste deel van het tumorweefsel te verwijderen, de decompressie van organen, weefsels en grote bloedvaten ter bepaling van palliatieve postoperatieve bestraling of medicijntherapie maken en verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënten.

De literatuurgegevens tonen aan dat zelfs met de eerste vormen van het tumorproces voor oncologische patiënten, haemocoagulatie, hemorheologie, antioxidantbescherming, immunologische indices, om nog te zwijgen van meer wijdverspreide processen, kenmerkend zijn. Daarom is het volgens toonaangevende experts noodzakelijk om zachte, pathogenetisch onderbouwde benaderingen te gebruiken voor de keuze van methoden voor anesthesie en componenten voor de behandeling van OPS bij kankerpatiënten. Dergelijke tactieken worden met name relevant in de prevalentie van tumorprocessen als gevolg van de hoge waarschijnlijkheid van herhaling van de ziekte of de verdere voortgang van het proces na een tijd en dus de noodzaak voor een volgende analgetische therapie met opiaten.

Beginselen van behandeling van acuut pijnsyndroom bij oncosurgery

Elke operatie vertegenwoordigt voor de lichaam agressie van de patiënt van de ene graad of een andere. Hoe hoger de mate van deze agressie, hoe groter en mogelijk de eerdere bescherming door de patiënt nodig is. Operatieve interventies in oncologie verschillen van die welke worden uitgevoerd in niet-oncologische klinieken, hoog traumatisch en reflexogeen. Zelfs bij kleine tumorlaesies impliceert een operatieve behandeling niet alleen verwijdering van de tumor zelf, maar ook brede lymfedissectie en dienovereenkomstig denervatie.

Dat is de reden waarom nauwelijks de acute pijn bij een oncologische patiënt alleen moet worden overwogen in het kader van een van zijn variëteiten (visceraal, somatisch, neuropathisch, enz.). Het is noodzakelijk om te spreken over de MPS van gemengde genese met de overheersing van een of andere component en een multimodale benadering voor de behandeling van dit syndroom te gebruiken. We kunnen niet uitsluiten dat de patiënt al een kankercentrum binnengaat voordat de diagnose is gesteld, en psychische stress ondervindt, wat tot ernstige gevolgen kan leiden.

Experimentele studies bevestigden dat stressstaten de groei van tumoren versnellen. Het was tijdens deze periode behoeften van de patiënt op een tijdige farmacologische bescherming (die de eerste fase van antinociceptieve bescherming kan worden genoemd), met het oog op de ontwikkeling van ernstige slaapstoornissen en depressie te vermijden, wat leidt tot stoornissen neuro-endocriene, en in feite - "voorlopers", gevolgd door acute pijn bij kanker. Gedragsreacties tijdens deze periode zijn uniek, verschillend in graad en richting, worden ze veroorzaakt door de aard van de hogere zenuwactiviteit, levenservaring, zal, onderwijs en andere factoren, maar bij de meeste patiënten wordt gedomineerd door de angst voor de op handen zijnde operatie, de uitkomst, en de pijn, die ook kan leiden tot de ontwikkeling van neuro-endocriene stress.

Dit alles komt tot uiting in de definitie van de pijn gezien de Internationale Vereniging van de Studie van Pijn, per definitie, is een pijn - het is niet alleen een onaangenaam gevoel, maar ook een emotionele ervaring, in combinatie met bestaande of mogelijke (but not least), weefselschade, of in termen van beschreven dergelijke schade. Daarom wordt aangenomen dat het tijdens deze periode (na verwijzing naar de oncologiekliniek en de gehele periode van diagnose) is dat patiënten individuele farmacologische bescherming nodig hebben.

Medicijnen om acute pijn bij kanker te verlichten

Goede resultaten worden gegeven aan sedatieve preparaten op basis van plantaardige grondstoffen, zoals valeriaan, moedermelk en andere verschillende plantrechten, waaronder dergelijke componenten. Sommige patiënten hebben de benoeming nodig van zogenaamde dagverdrinkers (medazepam, lysopam, enz.), Omdat ze een tamelijk snelle en geconcentreerde reactie vereisen in de loop van enkele klinische en instrumentele onderzoeken. Voor de correctie van slaapstoornissen ten tijde van het onderzoek kankerpatiënten voorkeur nebenzodiadepinovye kalmerende wijzen uit de groep imidazopyridines (Zolpidem), die behoort tot de groep van partiële agonisten van benzodiazepine receptorcomplex. Omdat ze selectief binden aan het co1-subtype van de receptoren, vertonen ze niet praktisch de welbekende ongewenste effecten die kenmerkend zijn voor benzodiazepinereceptoragonisten. Imidazopyridine preparaten interfereren niet met de structuur van de slaap, maar met bestaande verstoringen in de slaapstructuur dragen ze bij aan het herstel van normale faserelaties en slaapstadia. Deze drugs veroorzaken geen postsomnicheskih stoornissen (zwakte, slaperigheid, neerslachtigheid, enz.) Na het 's ochtends wakker worden en dus niet van invloed op de volledige overdag wakker zijn patiënten.

Niet minder belangrijke stap - direct prednarkoznaya training (premedicatie) vanwege de pathogene naar een doeltreffende behandeling van postoperatieve pijn hangt grotendeels af van (de tweede fase van antinociceptieve bescherming). Preventie van nociceptieve stimulatie (die preventieve of pre-emptive effect op de fundamentele pathogenese van acute pijn bij kanker), en ontwikkeling van de pijn is veel eenvoudiger en vereist minder medicatie kosten, in plaats van strijd met de reeds ontwikkelde ernstige pijn.

In 1996, bij het International Congress in Vancouver (World Congress on Pain, Vancouver) methode waarschuwing analgesie (preventieve analgesie) wordt erkend als een potentiële richting pathogene therapie van pijnsyndromen, wordt het op grote schaal gebruikt in de meest geavanceerde ziekenhuizen op dit moment. Daartoe uitzondering van sedatie benzodiazepine drugs (30-40 minuten vóór de operatie), perifere analgetische werking toegediend (bijvoorbeeld ketoprofen, paracetamol, diclofenac), hoewel sommige (ketoprofen) bezit antinociceptieve centraal werkingsmechanisme. Ter voorbereiding op preventieve analgesie verdient tramadol, een verdovende pijnstiller met een gemengd werkingsmechanisme en een gemiddelde potentie, aandacht. De belangrijkste van zijn kortstondige aanstelling voor chirurgische ingrepen, waardoor het verbruik van de belangrijkste onderdelen van algemene anesthesie verminderen, en om de volledige postoperatieve analgesie te waarborgen.

Vervolgens wordt de derde fase van de bescherming van de patiënt - de vroege postoperatieve periode (tot 3 dagen na de operatie) en haar belangrijkste component - het dichtst postanesthetic periode (2-4 uur na de operatie), omdat het in deze klok is gestopt en het beschermende effect van de anesthesie verhoogt nociceptieve impulsen bij zelfs onvolledig herstel van de basisfuncties van het lichaam. Er wordt aangenomen dat indien een verkeerde pijnstilling tijdens de eerste postoperatieve dagen waarschijnlijk vorming bij patiënten die chronisch pijnsyndroom (CPS), doom patiënt die lijdt lang (tot 3-6 maanden). De basis van HBS gevolg van inadequate behandeling van acute kankerpijn, volgens vooraanstaande deskundigen op het gebied van anesthesie, zijn plastische veranderingen in het centrale zenuwstelsel. De keuze van geneesmiddelen tegen pijn op dit moment afhankelijk van de gebruikte uitvoeringsvorm van anesthesie, anesthesie componenten alsmede de omvang, traumatische en anatomische gebied waarop tijdens de operatie. Op dit ontwikkelingsniveau van anesthesie en reanimatie wordt optimaal hechten aan de multimodale benadering van postoperatieve analgesie, die het effect van de verschillende verbindingen van nociceptieve impulsen middelen. Vertegenwoordigers van verschillende buitenlandse en nationale scholen verschillen echter in hun opvattingen over de behandeling van acute pijn bij kanker.

Zoals eerder voor de behandeling van postoperatieve pijn rol opioïde analgetica - als zuivere agonisten van de μ-opioïdereceptoren (morfine, trimeperidine, omnopon, sufentanil, fentanyl en anderen), en de agonist-antagonist opioïdereceptoren (buprenorfine, butorfanol, nalbufine, dezocine, tramadol, etc.).

Varianten van het gebruik van narcotische analgetica kunnen verschillend zijn, maar vaker worden ze gecombineerd met andere geneesmiddelen. Bepaling van de route van opioïde analgetica hangt af van de werkingszone, het volume, de beschikbaarheid van bepaalde vormen van geneesmiddelen en de prioriteiten van de kliniek.

Gebruik intramusculaire en intraveneuze (bolus of door infusiepompen), oraal, in de vorm van buccale (buccaal) en sublinguale (sublinguaal) tabletten, transdermaal, epiduraal (bolus of infusie). Goede resultaten werden verkregen door toepassing van epidurale moderne lokale anesthetica (ropivacaïne) en combinaties daarvan met narcotische analgetica (morfine, trimeperidine et al.) Of adrenopozitivnymi preparaten.

Groot belang bij het uitvoeren van postoperatieve analgesie wordt gegeven aan niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (cyclo-oxygenaseremmers) en enkele andere perifere analgetica. Sommige NSAID's zijn niet alleen toegestaan voor intramusculaire, maar ook voor intraveneuze toediening (ketoprofen, lornoxicam, enz.). Er zijn verschillende getabletteerde vormen en kaarsen, wat uitermate belangrijk is bij het overwegen van pijntherapie bij verschillende categorieën van patiënten.

Onder geneesmiddelen die antinociceptieve activiteit hebben, verdient een bepaald adenopositief geneesmiddel clonidine een zeker belang, wat de processen van transmissie en modulatie beïnvloedt. Clonidine stimuleert α1 (segmentaal niveau) en α2 (CNS) adrenoceptoren, dwz het heeft perifere en centrale werkingsmechanismen. Er zijn geëmulgeerde en tabletvormen van het medicijn. Om acute pijn bij kanker te behandelen, gebruikt u intramusculaire, intraveneuze en epidurale toediening van het geneesmiddel.

Een belangrijke rol bij de bescherming van antinociceptieve ingetrokken meerwaardige proteaseremmers (aprotinine al.), Welke door de vorming van het enzym-remmer-complexen inactiveren proteases (trypsine, chymotrypsine, kallikreïne, etc.) van bloedplasma en cellulaire elementen van het weefsel, d.w.z. Hebben een beschermend effect direct op de plaats van pijn. Voer het geneesmiddel intraveneus in (bolus of infusie).

In de afgelopen jaren, postoperatieve pijn begon actief gebruik van antagonisten van prikkelende zuren (tizanidine - getabletteerde vorm ketamine - intraveneuze infusie) en anticonvulsiva - gabapentin (Neurontin), pregabaline (teksten) die interageren met (α2-delta eiwit) spanningsafhankelijke calciumkanalen en hebben dus een analgetisch effect. Het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen lijkt niet volledig begrepen, maar de behandeling van neuropathische OBS component met de eerste goede resultaten verkregen.

Na in detail het werk van vooraanstaande specialisten op het gebied van OBS-therapie bestudeerd te hebben, is het mogelijk om, bijvoorbeeld, enkele mogelijke combinaties van geneesmiddelen te presenteren voor het ontwerpen van postoperatieve analgesie-regimes. Bovendien is het niet nodig om stil te staan bij de noodzaak van een farmacologische bescherming voorafgaand aan de pre-operatieve (studieperiode) en de aanwijzing van een pathogenetisch gefundeerde premedicatie, aangezien dit onderwerp hierboven in voldoende detail is besproken. De toedieningsroutes van geneesmiddelen voor postoperatieve analgesie kunnen verschillen afhankelijk van de operatiezone (intramusculair, intraveneus, epiduraal, via de mond, enz.). Bij het toekennen van deze of andere schema's moet in gedachten worden gehouden dat de reactie op pijn strikt individueel en variabel is bij verschillende patiënten; indien nodig kunnen er aan de voorgeschreven schema's worden toegevoegd.

Afhankelijk van de prevalentie (stap), het Cancer lokalisatieproces, volume of remote rezitsirovannyh weefsels reflex chirurgie met een voldoende mate van conditionaliteit alle werkzaamheden op de hoogte weefsels toegebracht trauma patiënten, kennelijk kan worden onderverdeeld in de werking van lage, gemiddelde en hoge trauma.

Een kleine traumatische operatieve ingrepen omvatten bijvoorbeeld, resectie van borst- of schildklier, verwijderen van zacht weefsel tumoren, etc., de gemiddelde trauma -. Resectie van de long, maag en colon en andere vergelijkbare graad van trauma chirurgie.

Voor een hoog niveau van traumatisch weefsel activiteiten omvatten gastrectomie en pneumonectomie met uitgebreide lymfadenectomie, abdominoperineal uitroeiing van het rectum, one-stage resectie en plasty van de slokdarm.

Van bijzonder traumatisch zijn cytoreductieve chirurgie voor uitgebreide tumor vernietiging en verwijdering van de grote operatie (bijvoorbeeld retroperitoneale) tumoren waaronder zacht weefsel weg grote tumoren en botstructuren gelijktijdige substitutie gevormde defecten autotranstplantatom gerevasculariseerd. Deze voorwaardelijke verdeling wordt nogmaals opgeroepen om te benadrukken dat hoe agressiever de chirurgische behandeling is, des te krachtiger antinociceptieve bescherming patiënten nodig hebben.

Hieronder staan enkele mogelijke combinaties van geneesmiddelen voor het ontwerpen van postoperatieve analgesie. Het is duidelijk dat het niet mogelijk is om alle mogelijke varianten van schema's op te sommen, daarom geven we slechts enkele voorbeelden.

Mogelijke combinaties van geneesmiddelen voor postoperatieve analgesie

bereidingen	Traumatische operatie
	small	medium	hoog
Een analgeticum van perifere werking (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprenorfine	-	±	+
Aprotinine	-	+	+
Gabapentine	N / p	N / p	N / p
Ropivacaïne	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamine	N / p	N / p	N / p

Opmerking S / n - volgens de indicaties, als er een neuropathische component is, ± of - of (combinaties van sommige geneesmiddelen en toedieningsroutes zijn mogelijk).

Volgens de publicaties van de afgelopen jaren, maakt de pathogenetisch onderbouwde keuze van geneesmiddelen en wijzen van hun introductie voor postoperatieve antinociceptieve bescherming van het lichaam van de patiënt (inclusief alle stadia) het volgende mogelijk:

• zorgen voor een comfortabelere toestand van patiënten,
• volwaardige analgesie bereiken in de postoperatieve periode,
• het gebruik van geneesmiddelen, waaronder opiaten, aanzienlijk verminderen
• de ontwikkeling van bijwerkingen verminderen,
• de kans op ontwikkeling van CHD aanzienlijk verminderen,
• om een eerdere activering van patiënten uit te voeren,
• voorkomen veel postoperatieve complicaties.

Opgegroeid door vooraanstaande wetenschappers en clinici, leert de ervaring dat preventieve en multimodale analgesie een moderne veelbelovende richting is in de behandeling van postoperatieve pijn bij kanker, waarbij analgesie van hoge kwaliteit wordt geboden.