Behandeling van doorligwonden

De behandeling van doorligwonden moet gericht zijn op het herstel van de huid in het doorliggebied. Afhankelijk van het stadium van het proces kan dit worden bereikt door conservatieve maatregelen (het reinigen van de wond, het stimuleren van de vorming van granulatieweefsel, het beschermen van de wond tegen uitdroging en secundaire infectie) of operatief (chirurgische verwijdering van necrose en plastische sluiting van het wekedelendefect). Ongeacht de behandelmethode is een goed georganiseerde zorg van groot belang: frequente houdingswisselingen van de patiënt, het gebruik van anti-doorligmatrassen of -bedden, het voorkomen van trauma aan het granulatieweefsel van de doorligwond, en adequate voeding met voldoende eiwitten en vitaminen.

Bij het kiezen van een behandelstrategie moeten het doel en de taken die moeten worden opgelost, duidelijk worden geformuleerd. In het stadium van de primaire reactie is het doel de huid te beschermen; in het stadium van necrose is het doel de duur van dit stadium te verkorten door necrotisch weefsel te verwijderen dat het ontstekingsproces en de intoxicatie ondersteunt; in het stadium van granulatievorming is het doel omstandigheden te creëren die een snellere ontwikkeling van granulatieweefsel bevorderen; in het stadium van epithelialisatie is het doel de differentiatie van jong bindweefsel en de aanmaak van epitheelweefsel te versnellen.

De meeste decubituswonden zijn geïnfecteerd, maar routinematig gebruik van antibiotica wordt afgeraden. Indicaties voor antibacteriële therapie zijn decubituswonden in elk stadium, gepaard gaande met een systemisch inflammatoir responssyndroom en de ontwikkeling van purulent-septische complicaties. Gezien de polymicrobiële aard van de infectie, veroorzaakt door aerobe-anaerobe associaties, worden breedspectrummedicijnen empirisch voorgeschreven. Beschermde bètalactamantibiotica [amoxicilline + clavulaanzuur (augmentin), ticarcilline + clavulaanzuur, cefoperazon + sulbactam (sulperazon)], fluorchinolonen (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine) of cefalosporinen van de derde en vierde generatie in combinatie met clindamycine of metronidazol, carbapenems [imipenem + cilastatine (tienam), meropenem] en andere behandelschema's worden meestal gebruikt. Nadat ze de gegevens over de gevoeligheid van de microflora hebben ontvangen, schakelen ze over op gerichte antibacteriële therapie. Een dergelijke aanpak maakt het in de meeste gevallen van complexe behandeling mogelijk om lokale en algemene ontstekingsverschijnselen te genezen, necrotisch weefsel af te bakenen of de ontwikkeling ervan te voorkomen. Het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen zonder rekening te houden met de gevoeligheid van de microflora vermindert het aantal complicaties niet, maar leidt slechts tot een verandering in de samenstelling van micro-organismen en de selectie van antibioticaresistente stammen.

Lokale behandeling van doorligwonden is een vrij complex probleem, omdat het niet altijd mogelijk is om de oorzaken die tot het ontstaan ervan leiden volledig weg te nemen; bovendien zijn patiënten met doorligwonden vaak verzwakt door een langdurige, ernstige ziekte, gepaard gaande met bloedarmoede en uitputting. Alle fasen van het wondproces bij een doorligwond zijn sterk verlengd in de tijd en kunnen vele maanden en zelfs jaren duren. Lokale veranderingen zijn heterogeen en vertonen vaak gelijktijdig zowel necrotisch als granulatieweefsel.

Het behandelresultaat hangt grotendeels af van een adequate lokale werking, een van de belangrijkste componenten van de complexe therapie voor patiënten met doorligwonden. De behandeling van doorligwonden maakt momenteel gebruik van het volledige arsenaal aan verbanden, die worden gebruikt in overeenstemming met de indicaties voor het gebruik van een bepaald verband, rekening houdend met het stadium en de kenmerken van het wondproces.

In combinatie met maatregelen tegen doorligwonden en lokale therapie worden fysiotherapie, algemene versterkende therapie en adequate enterale en parenterale voeding veelvuldig toegepast.

Doorligwonden in stadium III-IV worden gekenmerkt door de ontwikkeling van necrotische huidlaesies over de gehele diepte, waarbij onderhuids vet, bindweefsel, spieren en, in ernstigere gevallen, botten betrokken zijn bij het destructieve proces. Spontane reiniging van doorligwonden door necrose vindt plaats over een lange periode; passieve behandeling van een purulente wond gaat gepaard met het ontstaan van diverse complicaties, de progressie van purulent-necrotische veranderingen en het ontstaan van sepsis, wat een van de belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten wordt. In dit verband dient de behandeling bij patiënten met dergelijke doorligwonden te beginnen met een volledige chirurgische behandeling van de purulente focus, met verwijdering van al het niet-levensvatbare weefsel, brede dissectie en drainage van pockets en purulente lekkages.

De chirurgische behandeling van doorligwonden wordt bepaald door het stadium en de grootte van de doorligwonde en de aanwezigheid van purulent-septische complicaties. Indien zich een doorligwond ontwikkelt, wordt, afhankelijk van het type natte progressieve necrose, een chirurgische behandeling uitgevoerd volgens de urgente indicaties. Dit voorkomt de verspreiding van rottende schade naar omliggende weefsels, vermindert de mate van intoxicatie en zorgt voor een snellere afbakening van de necrose. In andere gevallen dient necrectomie voorafgegaan te worden door ontstekingsremmende therapie (antibacteriële en lokale therapie, fysiotherapie). Dit maakt het mogelijk de necrosezone af te bakenen en ontstekingsverschijnselen in de omliggende weefsels te stoppen. Anders kan een onjuiste en ontijdige chirurgische ingreep de omvang van de zweer alleen maar vergroten en de progressie van necrose veroorzaken.

Bij het uitvoeren van een necrectomie is het het moeilijkst om de vitaliteit van weefsels te bepalen. Het belangrijkste doel van een chirurgische behandeling is chirurgische verwijdering van alleen duidelijk afgestorven weefsel tot aan de bloeding. Het ruim verwijderen van een doorligwond in visueel onveranderd, maar reeds ischemisch weefsel is vaak een vergissing en is niet altijd aan te raden, omdat dit vaak leidt tot de vorming van een uitgebreide zone van secundaire necrose.

Verdere behandeling gericht op het reinigen van de decubitus van purulent exsudaat en necroserige resten, het absorberen van de afscheiding en het handhaven van een vochtig wondmilieu, is gekoppeld aan adequate lokale therapie. Wanneer secundaire necrose ontstaat, worden herhaalde chirurgische behandelingen uitgevoerd totdat de decubitus volledig is gereinigd van necrotisch weefsel. De behandeling van decubitus in fase I van het wondproces bestaat uit verschillende methoden voor aanvullende wondbehandeling (ultrasone cavitatie, laserablatie van necrose, gebruik van een pulserende stroom antiseptica en vacuümaspiratie).

Bij patiënten met een lage paraplegie en occlusieve laesies van de slagaders van de onderste extremiteiten kan in sommige gevallen worden besloten tot amputatie of exarticulatie van de ledemaat. Meerdere uitgebreide doorligwonden van de onderste extremiteit die langdurig niet reageren op conservatieve behandeling en gepaard gaan met aanhoudende intoxicatie, vormen een indicatie voor amputatie van de ledemaat ter hoogte van het scheenbeen of dijbeen, afhankelijk van de prevalentie van purulent-necrotische veranderingen en de zone met gegarandeerde goede bloeddoorstroming. Wanneer bovengenoemde veranderingen gepaard gaan met een decubitusulcus van de trochanter major, gecompliceerd door purulente coxitis en osteomyelitis van de femurkop, is de ledemaat exarticuleerd in het heupgewricht. Bij doorligwonden in het gebied van de zitbeenknobbels, het perineum en het sacrum is het raadzaam om huid-spierlappen van de geredde ledemaat te gebruiken voor plastische chirurgie van bovengenoemde defecten.

Spontane genezing van decubitus vindt plaats over een lange periode, gaat gepaard met de ontwikkeling van diverse complicaties die gevaarlijk zijn voor het leven van de patiënt en is slechts bij een klein deel van de patiënten mogelijk. In de meeste gevallen is spontane genezing van een decubituswond onmogelijk of moeilijk, omdat de oorzaken die tot de zweervorming hebben geleid, blijven bestaan of de omvang van de decubituswond te groot is.

Gerandomiseerde klinische studies hebben geen significante verschillen aangetoond in de genezingstijd van decubitus bij chirurgische behandeling van de purulent-necrotische focus en huidplastische interventies vergeleken met conservatieve behandelmethoden. De analyse van deze studies toont echter niet zozeer de ineffectiviteit van deze methoden aan, maar eerder het gebrek aan bewijs voor hun effectiviteit.

De chirurgische methode blijft in sommige gevallen de meest radicale, en soms de enige mogelijke behandeling voor doorligwonden. In ons land zijn tot op heden slechts enkele chirurgische afdelingen specifiek gericht op de chirurgische behandeling van doorligwonden, terwijl er in de meeste ontwikkelde landen centra voor plastische chirurgie van doorligwonden bestaan. In de Verenigde Staten wordt jaarlijks $ 2 tot $ 5 miljard uitgegeven aan de behandeling van doorligwonden bij patiënten met een ruggenmergaandoening. Het is opmerkelijk dat de directe kosten van chirurgische ingrepen slechts 2% van de totale kosten van de behandeling uitmaken, terwijl een aanzienlijk deel van de fondsen wordt besteed aan conservatieve maatregelen en revalidatie van patiënten.

De meeste vooraanstaande chirurgen die doorligwonden behandelen, zijn ervan overtuigd dat in de huidige stand van de geneeskunde chirurgische behandeling met behulp van plastische wondhechtingsmethoden de prioriteit moet zijn. Dergelijke methoden kunnen de frequentie van complicaties en recidieven van doorligwonden aanzienlijk verminderen, het sterftecijfer en de revalidatieperiodes van patiënten verminderen, de kwaliteit van leven verbeteren en de behandelingskosten verlagen. Dit moet voorafgegaan worden door een adequate voorbereiding van de patiënt en de wond op plastische chirurgie. Het succesvolle resultaat van de behandeling van doorligwonden hangt nauw samen met een alomvattende behandelaanpak. Het is noodzakelijk om de druk op het doorliggebied volledig te elimineren, andere anti-doorligmaatregelen doelbewust uit te voeren en kwaliteitszorg te bieden. De patiënt moet voldoende voeding krijgen. Bloedarmoede en hypoproteïnemie moeten worden geëlimineerd en andere infectiehaarden moeten worden ontsmet.

Huidtransplantatie als behandeling voor doorligwonden dient te worden toegepast wanneer er geen algemene of lokale contra-indicaties voor een operatie zijn en er sprake is van een snellere genezing van het wonddefect en minder complicaties vergeleken met spontane wondgenezing.

Indicaties voor huidplastische chirurgie

• grote omvang van de decubitus, waardoor spontane genezing niet te verwachten is;
• gebrek aan positieve dynamiek (vermindering van de omvang met 30%) bij de genezing van doorligwonden met adequate conservatieve therapie gedurende 6 maanden of langer;
• de noodzaak van dringende chirurgische ingrepen die de behandeling van infectiehaarden vereisen (orthopedische operaties, ingrepen aan het hart en de bloedvaten);
• de noodzaak om het huiddefect op te vullen met gevasculariseerd weefsel om de ontwikkeling van terugkerende doorligwonden te voorkomen (van toepassing op patiënten met een rugaandoening en andere sedentaire en geïmmobiliseerde patiënten).

Huidplastische ingrepen zijn mogelijk als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

• stabiele algemene toestand van de patiënt;
• aanhoudende overgang van het wondproces naar fase II;
• het vermogen om een doorligwond te sluiten zonder overmatige weefselspanning;
• de mogelijkheid om de patiënt een adequate postoperatieve behandeling en zorg te bieden.

Contra-indicaties voor huidtransplantatie hangen nauw samen met de kenmerken van het lokale wondproces, de algemene toestand van de patiënt en het gebrek aan voorbereiding van het personeel op dergelijke ingrepen:

• decubitus in fase I van het wondgenezingsproces;
• gebrek aan voldoende plastic materiaal om de doorligwond zonder belemmering te kunnen sluiten;
• de aanwezigheid van ziekten en aandoeningen met een voorspelde levensverwachting van minder dan 1 jaar (oncologische ziekten, ernstige beroertes);
• onstabiele geestelijke toestand van de patiënt, gepaard gaande met perioden van agitatie, ongepast gedrag, frequente aanvallen, stupor en coma;
• snelle progressie van de onderliggende ziekte (multiple sclerose, herhaalde beroertes), decompensatie van bijkomende ziekten (ernstig circulatoir falen, ademhalingsfalen);
• occlusieve ziekten van de bloedvaten van de onderste ledematen (als de doorligwond zich onder de taille bevindt);
• gebrek aan vaardigheden en speciale opleiding van chirurgen om de vereiste huidplastische ingrepen uit te voeren.

PM Linder formuleerde in 1990 de basischirurgische behandeling van doorligwonden:

• afwezigheid van tekenen van infectie en ontsteking in het gebied van de decubitus en de omliggende weefsels;
• Tijdens de operatie wordt de patiënt in een zodanige positie geplaatst dat er een maximale weefselspanning is bij het hechten van de wond;
• alle geïnfecteerde, verontreinigde en littekenweefsel in het gebied van de decubitus moet worden verwijderd;
• bij osteomyelitis of de noodzaak om onderliggende botuitsteeksels te verminderen, wordt een osteotomie uitgevoerd;
• de lijn van de huidincisie of hechting mag niet over een botuitsteeksel lopen;
• het defect dat ontstaat na verwijdering van de decubitus wordt opgevuld met goed gevasculariseerd weefsel;
• om dode ruimte te elimineren en de vorming van seroom te voorkomen, wordt de wond gedraineerd met behulp van een gesloten vacuümsysteem;
• na de operatie wordt de patiënt in een positie geplaatst waarbij de druk op het wondgebied wordt weggenomen;
• Na de operatie krijgt de patiënt een gerichte antibacteriële therapie voorgeschreven.

Om doorligwonden te elimineren, kunnen verschillende chirurgische behandelmethoden worden gebruikt. Het arsenaal aan plastische ingrepen is momenteel zeer breed en divers en maakt het mogelijk om doorligwonden van vrijwel elke grootte en locatie bij stabiele patiënten te sluiten. Soorten huidplastische ingrepen voor doorligwonden:

• autodermoplastiek;
• plastische chirurgie met lokale weefsels waarbij gebruik wordt gemaakt van: - eenvoudige verplaatsing en hechting van weefsels;
• gedoseerde weefseluitrekking;
• VY plastische chirurgie met schuivende huid-spierlappen;
• gecombineerde methoden van huidplastische chirurgie;
• Vrije transplantatie van weefselcomplexen op microvasculaire anastomosen. Ingrepen zoals geïsoleerde autodermoplastiek zijn momenteel beschikbaar.
• De tijd is slechts van historisch belang. In sommige gevallen is het raadzaam om het te gebruiken voor het tijdelijk sluiten van een doorligwond als voorbereiding op de patiënt. Plastische chirurgie met een gespleten huidlap is ook mogelijk bij het sluiten van uitgebreide oppervlakkige defecten die geen ondersteunende functie hebben en niet constant worden belast (borst, hoofdhuid, scheenbeen). Het gebruik van autodermoplastiek in andere situaties is ongerechtvaardigd, omdat het leidt tot de vorming van een instabiel litteken en recidief van de doorligwond.

Lokale weefselplastische chirurgie door de decubitus te verwijderen en het wonddefect te hechten is mogelijk bij kleine decubituswonden zonder osteomyelitis van het onderliggende bot en wanneer de wond gesloten kan worden met spanningsvrije hechtingen. Bij een hoog risico op terugkeer van de decubitus is plastische chirurgie door het simpelweg verschuiven van de flappen en het hechten van weefsel niet geschikt.

Bij overmatige weefselspanning wordt de methode van gedoseerde weefselrekking gebruikt. Hiervoor wordt na verwijdering van de doorligwond een brede mobilisatie van huid-vet- of huid-fasciale flappen uitgevoerd, wordt de wond gedraineerd, worden er regelmatig hechtingen aangebracht, worden deze met veilige spanning aangetrokken en met een "strik" afgebonden. De resterende diastase van de wond wordt vervolgens opgeheven door systematische dagelijkse (of minder frequente) tractie van de flappen met behulp van ligaturen. Wanneer de flappen elkaar raken, worden de draden definitief afgebonden en afgeknipt.

De aanwezigheid van uitgebreide en terugkerende doorligwonden en het gebrek aan lokaal plastisch materiaal dwingen tot wijdverbreid gebruik van de weefselballondilatatiemethode. De weefsels worden zowel in de directe omgeving van het wonddefect als op enige afstand ervan verwijd. Hiervoor wordt een siliconen ballondilatatiemiddel ingebracht via afzonderlijke incisies onder de fascia of spier, die gedurende 6-8 weken langzaam wordt gevuld met steriele zoutoplossing. Zodra de gewenste weefseldilatatie is bereikt, wordt het dilatatiemiddel verwijderd, wordt een flap gevormd en naar het doorligdefect verplaatst.

In de meeste gevallen van decubitus wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van huid-fasciale of huid-spierlappen, die zich in de directe omgeving van het defect of op afstand ervan bevinden. Het voordeel van dergelijke lappen is dat ze het voorheen ischemische gebied vervangen door goed doorbloed weefsel. De verplaatste huid-spierlap dient als een zacht kussentje op het gebied dat onder constante druk staat. Het draagt bij aan een gelijkmatige drukverdeling, demping en helpt herhaling van de decubitus te voorkomen.

Momenteel wordt transplantatie van weefselcomplexen op microvasculaire anastomosen bij de behandeling van doorligwonden minder vaak toegepast dan methoden voor lokale huidtransplantatie. Dit komt door de technische moeilijkheden van de ingreep, die speciale chirurgische voorbereiding en apparatuur vereist, en de frequente postoperatieve complicaties. Bovendien zijn lokale plastische hulpmiddelen in de meeste gevallen voldoende voor adequate aanvulling van doorligwonden, en zijn de ingrepen technisch eenvoudiger, geven ze minder complicaties en zijn ze beter te verdragen voor patiënten.

Huidplastische ingrepen bij decubitus hebben hun eigen kenmerken. Het stoppen van bloedingen, zelfs uit de kleinste vaten, bij patiënten met paraplegie levert aanzienlijke problemen op vanwege het onvermogen van de vaten om te vasoconstricteren. Daarom moet de wond langdurig worden gedraineerd met een of meer katheters, gevolgd door vacuümaspiratie. Bij osteomyelitis van het onderliggende bot wordt het verwijderd binnen het bloedende botweefsel. Bij patiënten met een wervelkolom is, zelfs bij afwezigheid van osteomyelitis, resectie van botuitsteeksels (zitbeenknobbel, trochanter major) noodzakelijk om herhaling van decubitus te voorkomen. Bij het aanpassen van huidflappen aan de bodem, de randen van de wond en aan elkaar, dienen oplosbare hechtingen met een atraumatische naald te worden gebruikt. Het is raadzaam om alle resterende holtes te verwijderen door laag-voor-laag hechting van het weefsel in meerdere lagen.

Behandeling van doorligwonden in de sacrale regio

Sacrale doorligwonden zijn meestal groot van formaat met overhangende huidranden. Het sacrum en het stuitbeen bevinden zich direct onder de huid. De vascularisatie van dit gebied is goed, dankzij het systeem van de arteria glutea superior en inferior, die meerdere anastomosen vormen. De ingreep begint met volledige verwijdering van de doorligwonden en het omliggende littekenweefsel. Indien nodig worden uitstekende delen van het sacrum en het stuitbeen verwijderd.

De rotatief gevormde gluteale fasciocutane flap heeft zich bewezen in de plastische chirurgie van kleine en middelgrote sacrale doorligwonden. De flap wordt uitgesneden in het onderste deel van de bilstreek. De huidincisie wordt gemaakt vanaf de onderste laterale rand van het doorligdefect, strikt naar beneden, parallel aan de bilplooi. Vervolgens wordt de incisielijn 70-80° gedraaid en naar de buitenkant van de bil geleid. De grootte van de gevormde flap moet iets groter zijn dan de grootte van de doorligwond. De flap wordt samen met de gluteale fascia uitgesneden, naar het gebied van het doorligdefect gedraaid en aan de onderkant en randen van de wond gehecht. Het donordefect wordt gesloten door het verplaatsen en hechten van huid- en vetflappen volgens het VY-plastiektype.

Plastische chirurgie met een eiland-bovenbilspierhuid-spierlap volgens S. Dumurgier (1990) wordt voornamelijk toegepast om middelgrote decubitus te sluiten. Hiervoor wordt een huidlap van de gewenste vorm en grootte boven de trochanter major gesneden. Zonder de verbinding met de grote bilspier te verbreken, wordt deze losgemaakt van de trochanter major. De huid-spierlap wordt gemobiliseerd en via een subcutane tunnel naar het decubitusdefect geleid, waar deze met hechtingen wordt gefixeerd.

Voor plastische chirurgie van grote decubituswonden worden gewoonlijk twee huid-fasciale of huid-spierlappen gebruikt. De lappen worden gevormd uit het onderste of bovenste deel van de bilstreek, of er worden één bovenste en één onderste billap gebruikt. In de plastische chirurgie worden volgens Zoltan (1984) twee bovenste huid-spierlappen uitgesneden. Er worden incisies in de huid gemaakt van de bovenste laterale rand van de decubitus tot aan de spina iliaca posterior superior, vervolgens worden ze afgerond en naar beneden getrokken tot een denkbeeldige lijn die door de onderste rand van het decubitusdefect loopt. De gevormde lappen omvatten de grote bilspieren, die van het omliggende weefsel worden losgemaakt zonder hun verbinding met de huidlap te verbreken. De gevormde lappen worden naar het gebied van de decubitus gedraaid en spanningsloos met hechtingen aan de onderkant, de randen van het wonddefect en aan elkaar vastgezet. Donorwonden worden gesloten door de weefsels te verplaatsen en te hechten volgens het VY-plastiektype.

De eiland-schuivende huid-spier VY-lap volgens Haywood en Quabb (1989) wordt veel gebruikt voor plastische chirurgie van grote decubituswonden. Twee grote driehoekige flappen worden gevormd langs de randen van de geëxcideerde decubitus in de vorm van de letter V, met de punt van de hoek gericht naar de trochanters major en de basis naar de decubitus. De incisies worden dieper voortgezet met dissectie van de gluteale fascia. De musculus gluteus maximus wordt gemobiliseerd door deze af te snijden van het sacrum, en indien deze onvoldoende mobiel is, van de trochanter major en het ilium. De bloedtoevoer naar de huidflappen is goed en wordt verzorgd door middel van talrijke perforerende gluteale arteriën. Nadat voldoende mobiliteit is bereikt, worden de flappen mediaal naar elkaar toe geschoven en in lagen aan elkaar gehecht zonder spanning. De laterale delen van de donorwond worden zodanig gesloten dat de hechtlijn een Y-vorm aanneemt.

Behandeling van doorligwonden in het trochanter major-gebied

Decubitus van het trochanter major-gebied gaat meestal gepaard met de ontwikkeling van een klein huiddefect en uitgebreide schade aan de onderliggende weefsels. Het trochanter major fungeert als de bodem van de decubitus. Excisie van het decubitusulcus wordt uitgebreid uitgevoerd, samen met littekenweefsel en de bursa van het trochanter major. Resectie van het trochanter major wordt uitgevoerd. Voor plastische chirurgie van het resulterende defect wordt meestal een huid-spierlap van de M. tenzor fasciae latae no. F. Nahai (1978) gebruikt. De flap heeft een goede axiale bloedtoevoer vanuit de takken van de laterale circumflex femorale a. De lengte van de flap kan 30 cm of meer zijn. In het distale deel is de flap huid-fasciaal, in het proximale deel huid-spier. Na rotatie van de flap met 90 ° ligt het huid-spierdeel op het gebied van de gereseceerde trochanter major. Het distale huidfasciale deel van de flap vult het resterende deel van het decubitusdefect zonder veel spanning. Bij grote subcutane pockets wordt het distale deel van de flap gede-epithelialiseerd, in het pocketgebied geïnvagineerd en met hechtingen gefixeerd, waardoor de resterende holte verdwijnt. De donorwond kan eenvoudig worden gesloten door extra gemobiliseerde huidflappen te verschuiven en verticale U-vormige hechtingen aan te brengen.

Bij VY-plastiek volgens Paletta (1989) wordt een grote driehoekige flap met een brede basis die zich uitstrekt voorbij de randen van de decubitus, distaal van de decubitus gesneden. De brede fascia van het dijbeen wordt gedissecteerd, de flap wordt proximaal verplaatst en het wonddefect wordt er volledig mee bedekt. De donorwond wordt gesloten met lokaal weefsel, waardoor een Y-vormige hechtlijn ontstaat.

Veel minder vaak worden andere vormen van plastische chirurgie toegepast, waarbij eilandhuid-spierlappen uit de rechte buikspieren en de vastus lateralis-spieren worden gesneden.

Behandeling van doorligwonden in de ischiasregio

Bij doorligwonden in het gebied van de zitbeenknobbels is het huiddefect meestal klein, maar eronder zijn uitgebreide holtes en bursa's zichtbaar. Osteomyelitis van de zitbeenknobbel wordt vaak waargenomen. Bijkomende moeilijkheden tijdens de chirurgische behandeling ontstaan door de nabijheid van bloedvaten en zenuwen, evenals het rectum, de urethra en de zwellichamen van de penis. Volledige verwijdering van de zitbeenknobbel gaat gepaard met doorligwonden en divertikels van het perineum, urethrale stricturen en de snelle ontwikkeling van een vergelijkbare doorligwond in het gebied van de zitbeenknobbel aan de andere kant, waardoor het raadzaam is om slechts een gedeeltelijke resectie van de botuitsteeksels uit te voeren.

Voor plastische chirurgie van decubitus in de ischiasregio wordt volgens Minami (1977) de roterende huid-spierlap inferior gluteal het meest gebruikt. De flap wordt rijkelijk van bloed voorzien door takken van de arteria glutea inferior. Deze wordt in het onderste deel van de gluteale regio uitgesneden, waarbij de spier van het dijbeen wordt losgemaakt. De flap wordt naar het gebied van de decubitus gedraaid en met hechtingen gefixeerd. De donorwond wordt gesloten na aanvullende weefselmobilisatie.

Voor de plastische chirurgie van ischiasdecubitus is het ook mogelijk om de roterende gluteale-femorale huid-spierlap van de biceps femoris volgens Hurwitz (1981) en de glijdende huid-spier VY-lappen van de biceps femoris volgens Tobin (1981) te gebruiken.

Bij de ontwikkeling van uitgebreide decubitus van de zitbeenknobbel in combinatie met perineale ulcera heeft een eilandhuid-spierlap op de m. gracilis zich goed bewezen. De lap wordt gevoed door takken van de arteria circumflexe femoralis interna. Een huidlap met de gewenste vorm en grootte wordt gevormd langs het posteromediale oppervlak van het middelste derde deel van het dijbeen. De delicate spier wordt in het distale deel doorgesneden. De eilandhuid-spierlap wordt 180° gedraaid en via een subcutane tunnel naar het gebied van het decubitusdefect gebracht, waar deze met hechtingen wordt gefixeerd.

Behandeling van doorligwonden in de hielstreek

De meest voorkomende locatie van decubitus is het achterste deel van de hiel. Huiddefecten zijn meestal klein. De incidentie van osteomyelitis van de tuberositas calcaneus is ongeveer 10%. De behandeling van decubitus van deze lokalisatie is een aanzienlijk probleem vanwege het gebrek aan voldoende lokaal plastisch materiaal en de frequente ontwikkeling van decubitus tegen de achtergrond van occlusieve aandoeningen van de bloedvaten van de onderste ledematen. Het ulcus wordt geëxcideerd in het bloedende weefsel. Bij osteomyelitis wordt de tuberositas calcaneus gereseceerd. Bij kleine ulcera wordt plastische chirurgie toegepast met schuivende huid-fasciale VY-lappen volgens Dieffenbach. Proximaal en distaal van de decubitus worden twee driehoekige lappen gevormd met een basis in het defectgebied. Deze worden van drie kanten gemobiliseerd en naar de ulcus toe verschoven totdat ze volledig geconvergeerd zijn zonder weefselspanning. De lappen worden aan elkaar gehecht. De donorwond wordt gesloten met een Y-vormige hechting. De voet wordt gefixeerd met een dorsaal gipsverband in equinuspositie. Bij middelgrote doorligwonden wordt Italiaanse huidtransplantatie toegepast. De beste resultaten worden bereikt met een mediale gastrocnemius huid-fasciale lap van de contralaterale extremiteit.

De noodzaak tot huidtransplantatie bij doorligwonden op andere locaties komt veel minder vaak voor. De keuze van de methode voor het plastisch sluiten van het defect kan zeer divers zijn en hangt af van de lokalisatie en het gebied van de chronische wond.

Postoperatieve behandeling van doorligwonden

In de postoperatieve periode is het noodzakelijk om druk op het gebied van de operatiewond gedurende 4-6 weken uit te sluiten. Drains blijven minimaal 7 dagen in de wond zitten. Ze worden verwijderd zodra de wondafscheiding is afgenomen tot 10-15 ml. Gerichte antibacteriële therapie wordt de volgende dag na verwijdering van het drainagesysteem stopgezet. Hechtingen worden verwijderd op dag 10-14. Indien er ettervorming ontstaat in het gebied van meerdere hechtingen, worden deze gedeeltelijk verwijderd, worden de wondranden spaarzaam gespreid met dagelijkse reiniging van de purulente focus en het aanbrengen van een verband met een in water oplosbare zalf of alginaten. Antibacteriële therapie wordt voortgezet in geval van massieve wondettering of flapnecrose, gepaard gaande met een systemische ontstekingsreactie. Indien marginale huidnecrose ontstaat, wordt deze afgebakend met verbanden met antiseptische oplossingen (jodopyron, povidonjodium, dioxidine, lavasept). Na afbakening van de necrose wordt deze geëxcideerd. Wanneer de wond in stadium II terechtkomt, worden verbanden gebruikt die speciaal bedoeld zijn voor de behandeling van wonden in dit stadium.