Behandeling van gesloten-hoek glaucoom

Irisbombardement en sluiting van de voorste oogkamerhoek als gevolg van pupilblokkade leiden tot een sterke stijging van de intraoculaire druk en de ontwikkeling van secundair glaucoom bij patiënten met uveïtis. Bij een verstoorde uitstroom van intraoculaire vloeistof als gevolg van pupilblokkade kan de verbinding tussen de voorste en achterste oogkamer worden hersteld met behulp van argon- of neodymium-YAG-laseriridotomie of chirurgische iridectomie. Laseriridotomie kan de ontsteking in de voorste oogkamer verergeren. Om de kans op deze complicatie te verkleinen, dient actieve behandeling met glucocorticoïden vóór en na de procedure te worden uitgevoerd. In tegenstelling tot argonlaser verbruikt de neodymium-YAG-laser minder energie, waardoor postoperatieve ontsteking minder tot uiting komt. Omdat occlusie van iridotomieopeningen mogelijk is bij een actief ontstekingsproces, dienen meerdere iridotomieën te worden uitgevoerd om de doorstroming van intraoculaire vloeistof permanent te herstellen. In ongeveer 40% van de gevallen zijn herhalingsprocedures nodig. Om het risico op beschadiging van het hoornvliesendotheel te verminderen, mag laser-iridectomie niet worden uitgevoerd bij ernstige uveïtis in de actieve fase en bij hoornvliesoedeem en in gebieden met perifere anterieure synechiae.

Als laseriridotomie niet succesvol is of als er contra-indicaties zijn voor laserbehandeling, is chirurgische iridectomie geïndiceerd. Het is aangetoond dat chirurgische iridectomie effectief is bij uveïtis als de perifere anterieure synechiae minder dan 75% van de voorste oogkamerhoek beslaan. Ondanks de hogere efficiëntie van de procedure in vergelijking met laseriridotomie, kan er na chirurgische iridectomie ernstige postoperatieve ontsteking ontstaan, die wordt onderdrukt door intensieve pre- en postoperatieve ontstekingsremmende therapie voor te schrijven. Bij een grote chirurgische iridectomie wordt een langzamere cataractprogressie waargenomen dan bij laseriridotomie.

Wanneer de voorste oogkamerhoek gesloten is door anterieure rotatie van het corpus ciliare bij afwezigheid van pupilblok, is laseriridotomie of chirurgische iridectomie zinloos. Wanneer de voorste oogkamerhoek gesloten is en de intraoculaire druk om deze zeldzame reden stijgt, worden immunosuppressieve therapie en behandeling met geneesmiddelen die de productie van intraoculaire vloeistof verminderen, toegepast. Indien medicamenteuze controle van de intraoculaire druk onmogelijk is en de hoek gesloten blijft door de vorming van perifere anterieure synechiae, kan een operatie nodig zijn om de uitstroom te verbeteren.

Het is aangetoond dat wanneer acute hoeksluiting gepaard gaat met de vorming van uitgebreide perifere anterieure synechiae, goniosynechiolyse de intraoculaire druk verlaagt en de normale structuur van de voorste oogkamerhoek herstelt. Bij kinderen en jonge patiënten met ongecontroleerd secundair glaucoom wordt trabeculodialyse toegepast: het losmaken van de trabeculae van de sclerale uitloper met behulp van een goniotomiemesje, waardoor intraoculaire vloeistof rechtstreeks in het kanaal van Schlemm kan stromen.

Vanwege de thermische effecten en de ontwikkeling van lasergeïnduceerde ontsteking, die extra schade aan het trabeculaire netwerk kan veroorzaken, wordt argonlasertrabeculoplastiek niet aanbevolen voor patiënten met secundair glaucoom of oculaire hypertensie als gevolg van uveïtis.

Het belangrijkste pathologische mechanisme bij secundair inflammatoir glaucoom is oculaire hypertensie. Patiënten met uveïtis zijn relatief jong en hebben meestal geen primaire pathologie van de oogzenuwkop, waardoor ze langer bestand zijn tegen oculaire hypertensie en hogere intraoculaire druk zonder chirurgische ingreep. Als het echter onmogelijk is om de intraoculaire druk met medicatie op het maximale niveau te brengen, of als de oogzenuw beschadigd is of er gezichtsvelddefecten optreden, is chirurgische ingreep noodzakelijk om de intraoculaire druk te normaliseren.

Chirurgische ingrepen bij patiënten met inflammatoir glaucoom omvatten trabeculectomie met of zonder antimetabolieten en implantatie van drainagebuizen van het type Ahmed, Baerveldt en Molteno. De beste chirurgische behandeling voor patiënten met secundair glaucoom is nog niet gevonden.

Bij chirurgische ingrepen bij patiënten met uveïtis bestaat het risico dat er één week na de operatie postoperatieve ontstekingen ontstaan. Naar schatting ontstaat er in 5,2-31,1% van de gevallen van chirurgische behandeling van glaucoom in verband met uveïtis postoperatieve ontsteking of verergering van uveïtis. Het risico op postoperatieve ontstekingen is lager als het oog vóór de operatie rustig is. In sommige gevallen is het noodzakelijk dat er ten minste 3 maanden vóór de operatie geen verergering van uveïtis optreedt. Om het risico op postoperatieve ontstekingen te verminderen, wordt de lokale en/of systemische immunosuppressieve therapie één week vóór de geplande operatie verhoogd, waarna deze in de postoperatieve periode geleidelijk wordt afgebouwd op basis van de ontstekingsreactie. Perioculaire glucocorticoïden worden intraoperatief toegediend. Bij het uitvoeren van spoedeisende antiglaucoominterventies bij een actief ontstekingsproces moet rekening worden gehouden met een verergering van de ziekte. Daarom kan in de postoperatieve periode intensief plaatselijk gebruik van hoge doses glucocorticoïden (0,5-1,5 mg/kg) oraal of zelfs intraveneus noodzakelijk zijn.

Een goed effect wordt bereikt bij toepassing van trabeculectomie bij patiënten met inflammatoir glaucoom (73-81%). De betrouwbaarheid van deze gegevens is echter onbekend. Wanneer trabeculectomie wordt uitgevoerd bij patiënten met uveïtis, versnelt postoperatieve ontsteking de genezing van de chirurgische opening, wat leidt tot het uitblijven van het effect van de filteroperatie. De effectiviteit van trabeculectomie bij patiënten met uveïtis kan worden verhoogd door intensieve preoperatieve ontstekingsremmende therapie en therapie met antimetabolieten, zoals mitomycine, dat effectiever is dan 5-fluorouracil. Naast het verhogen van de effectiviteit van filteroperaties, verhoogt het gebruik van deze geneesmiddelen het risico op postoperatieve hypotensie, externe filtratie en endoftalmitis, waarvan de incidentie na trabeculectomie 9,4% bereikt. Progressie van cataract wordt ook vaak waargenomen na operaties gericht op verbetering van de filtratie bij inflammatoir glaucoom.

Wanneer filtratieverbeterende operaties niet effectief zijn bij de behandeling van patiënten met secundair glaucoom, wordt drainage-implantatie uitgevoerd. Het is aangetoond dat deze operaties effectiever zijn dan herhaalde trabeculectomie bij patiënten met uveïtis. Postoperatieve complicaties, zoals choroïdale loslating, choroïdale bloeding en spleetvormige voorste oogkamer, komen vaker voor bij inflammatoir glaucoom dan bij primair openkamerhoekglaucoom.

Bij onsuccesvolle medicamenteuze en chirurgische behandeling wordt als laatste redmiddel om de intraoculaire druk te normaliseren, vernietiging van het corpus ciliare toegepast. Cyclocryotherapie. Contact- en contactloze lasercycloablatie verlagen de intraoculaire druk even effectief. Het grootste nadeel van deze behandelmethoden is het induceren van een sterke ontstekingsreactie en de ontwikkeling van subatrofie van het oog in ongeveer 10% van de gevallen.