Behandeling van trichomoniasis met geneesmiddelen: metronidazol, tinidazol, secnidazol, schema's en fouten

Trichomoniasis is een seksueel overdraagbare infectie die wordt veroorzaakt door de protozoaire parasiet Trichomonas vaginalis. De behandeling ervan vindt niet plaats met antischimmelzetpillen of willekeurige "breedspectrum" antibiotica, maar met medicijnen die specifiek werkzaam zijn tegen deze ziekteverwekker. [1]

De belangrijkste klasse geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van trichomoniasis zijn nitroimidazolen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stelt dat nitroimidazolen de enige klasse geneesmiddelen zijn met klinisch bewezen werkzaamheid tegen Trichomonas vaginalis. [2]

Nitroimidazolen omvatten metronidazol, tinidazol en secnidazol. Metronidazol blijft het primaire geneesmiddel in veel klinische richtlijnen, tinidazol wordt gebruikt als alternatief en secnidazol heeft in de Verenigde Staten een wettelijke goedkeuring voor de behandeling van trichomoniasis bij patiënten van 12 jaar en ouder, maar de positie ervan in internationale richtlijnen is niet uniform. [3]

De behandeling moet systemisch zijn, wat betekent dat het geneesmiddel oraal wordt ingenomen. Topische vormen van metronidazol, zoals vaginale gel, worden niet beschouwd als een volledige behandeling voor trichomoniasis, omdat ze niet de vereiste therapeutische niveaus in alle delen van de urinewegen bereiken. [4]

Het tweede essentiële onderdeel van de behandeling is de gelijktijdige therapie van de seksuele partner(s). Als slechts één persoon wordt behandeld, keert de infectie vaak terug door herinfectie, zelfs als het juiste geneesmiddel is gekozen. [5]

Behandelingsprincipe	Wat betekent dit?
Een bevestigde infectie moet worden behandeld.	Het is raadzaam de diagnose te bevestigen met een laboratoriumtest.
De belangrijkste geneesmiddelen zijn nitroimidazolen.	Metronidazol, tinidazol, secnidazol
Lokale middelen vervangen geen tabletten.	Orale therapie is nodig.
De partner wordt tegelijkertijd behandeld.	Dit verkleint het risico op herinfectie.
Geslacht is tijdelijk uitgesloten.	Totdat alle partners de behandeling hebben afgerond
Terugkerende symptomen vereisen onderzoek naar de oorzaak.	Herbesmetting, gemiste tabletten of resistentie zijn mogelijk.

Bron voor de tabel: [6]

Metronidazol: het belangrijkste geneesmiddel tegen trichomoniasis.

Metronidazol is het belangrijkste geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van trichomoniasis bij vrouwen en mannen. Het is een nitroimidazol en werkt tegen Trichomonas vaginalis, niet tegen Candida, dus het mag niet worden gebruikt als vervanging voor antischimmelmedicijnen in gevallen van een bevestigde infectie. [7]

Voor vrouwen bevelen de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention metronidazol 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen aan. Dit schema heeft de voorkeur gekregen omdat is aangetoond dat het bij vrouwen effectiever is dan een eenmalige dosis van 2 g. [8]

Voor mannen bevelen de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) metronidazol 2 g oraal als eenmalige dosis aan als standaardbehandeling. Dit verschil is te wijten aan het feit dat er minder hoogwaardige vergelijkende studies zijn naar behandelingen met meerdere dagen en eenmalige doses bij mannen dan bij vrouwen. [9]

De aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2024 bevelen metronidazol 400 mg of 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen aan voor volwassenen en adolescenten, inclusief zwangere vrouwen en mensen met het humaan immunodeficiëntievirus. Een eenmalige dosis wordt als een optie beschouwd wanneer er ernstige zorgen zijn dat de patiënt zich niet aan een meerdaagse kuur zal kunnen houden. [10]

Het is belangrijk dat patiënten begrijpen dat het behandelingsschema afhangt van geslacht, zwangerschap, gelijktijdige infecties, eerdere behandelingen, het risico op herinfectie en lokale klinische richtlijnen. Daarom moeten het geneesmiddel en de dosering worden voorgeschreven door een arts, niet door een apotheker "op basis van symptomen" of door de patiënt zelf. [11]

Patiënt of situatie	Frequent metronidazolkuur	Belangrijke verduidelijking
Een vrouw zonder zwangerschap	500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen	Voorkeursbehandeling volgens de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention.
Man	2 g eenmaal daags	Het masterplan van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Volwassenen en adolescenten volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2024	400 mg of 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen	Een universele aanpak voor veel groepen
Een vrouw met het humaan immunodeficiëntievirus	500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen	Een eenmalige dosis is minder wenselijk.
Herbesmetting	Afhankelijk van hernieuwd contact en het eerdere patroon.	Herbesmetting moet worden uitgesloten.
Vermoeden van stabiliteit	Gespecialiseerde tactieken	Het zelfstandig verhogen van de dosis is onaanvaardbaar.

Bron voor de tabel: [12]

Waarom hebben vrouwen vaak een 7-daagse cursus nodig?

Een belangrijke verandering in de afgelopen jaren is de overgang naar een 7-daagse kuur met metronidazol bij vrouwen. In een gerandomiseerd onderzoek met meerdere centra bleken vrouwen die gedurende 7 dagen tweemaal daags 500 mg metronidazol kregen, minder vaak positief te blijven voor Trichomonas vaginalis bij vervolgonderzoek dan vrouwen die eenmalig 2 g kregen. [13]

In deze studie testte 11% van de vrouwen in de groep met het 7-daagse regime en 19% van de vrouwen in de groep met de eenmalige dosis positief na de behandeling. Dit betekent dat het meerdaagse regime het risico op een persisterende infectie met ongeveer de helft verminderde. [14]

Deze gegevens zijn bijzonder belangrijk omdat trichomoniasis bij vrouwen vaak gepaard gaat met bacteriële vaginose en mucositis. Een enkele hoge dosis is handiger, maar gemak betekent niet altijd betere effectiviteit. [15]

Voor vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) heeft een behandeling met metronidazol gedurende 7 dagen ook de voorkeur. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt specifiek 500 mg metronidazol oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen aan, met een hertest 3 maanden na de behandeling. [16]

Daarom mogen vrouwen de voorgeschreven 7-daagse kuur niet vervangen door een eenmalige oplaaddosis. Dit kan het risico op aanhoudende infectie, terugkeer van symptomen en verdere overdracht aan een partner vergroten. [17]

Waarom is een 7-daagse cursus belangrijk voor vrouwen?	Praktische betekenis
Lager risico op een positieve testuitslag na behandeling	Grotere kans op genezing
Beter bevestigd in klinische studies.	Gebaseerd op gerandomiseerde gegevens.
Belangrijk voor symptomen	Minder risico op aanhoudende ontsteking
Belangrijk voor het humaan immunodeficiëntievirus	Het eenmalige schema is minder betrouwbaar.
Vereist discipline	Je kunt geen pillen overslaan.
Niet vervangbaar door gel	Het medicijn moet oraal worden ingenomen.

Bron voor de tabel: [18]

Tinidazol: een alternatief voor metronidazol

Tinidazol is een ander geneesmiddel uit de nitroimidazolgroep dat gebruikt wordt voor trichomoniasis. Op het etiket staat dat het is geïndiceerd voor de behandeling van trichomoniasis veroorzaakt door Trichomonas vaginalis, en dat partners van geïnfecteerde patiënten gelijktijdig behandeld moeten worden om herinfectie te voorkomen.[19]

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) is tinidazole 2 g oraal eenmaal eenmalig een alternatief behandelingsschema voor zowel vrouwen als mannen. Het kan nuttig zijn in gevallen van metronidazolintolerantie of in situaties waarin de arts het geschikter acht. [20]

Tinidazol heeft een langere halfwaardetijd en bereikt hogere serum- en urinogenitale concentraties dan metronidazol. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention merkt ook op dat het over het algemeen met minder gastro-intestinale bijwerkingen gepaard gaat.[21]

Klinische studies hebben aangetoond dat tinidazole een hoog genezingspercentage oplevert. Richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention geven aan dat tinidazole-behandelingen in ongeveer 92-100% van de gevallen genezend zijn gebleken, maar de keuze van het geneesmiddel moet nog steeds worden afgestemd op de patiënt en de situatie. [22]

Tijdens de zwangerschap wordt tinidazol over het algemeen niet als eerstelijnsmedicijn gekozen, omdat er minder veiligheidsgegevens bij mensen beschikbaar zijn dan voor metronidazol. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention raden aan tinidazol tijdens de zwangerschap te vermijden. [23]

Kenmerkend	Metronidazol	Tinidazol
Klas	Nitroimidazool	Nitroimidazool
De hoofdrol	Eerstelijnsmedicijn volgens veel richtlijnen	Alternatief
De grafiek van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) voor vrouwen	500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen	2 g eenmaal als alternatief
De tabel van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) voor mannen	2 g eenmaal daags	2 g eenmaal als alternatief
Verdraagbaarheid	Misselijkheid en een metaalachtige smaak komen vaak voor.	Worden vaak beter verdragen door het maag-darmkanaal.
Zwangerschap	Laten we aannemen, volgens de metingen.	Meestal vermeden

Bron voor de tabel: [24]

Secnidazole: een nieuwe optie met een eenmalige dosis, maar niet altijd de standaard eerstelijnsbehandeling.

Secnidazole is een langwerkend nitroimidazol dat in de Verenigde Staten is goedgekeurd voor de behandeling van trichomoniasis veroorzaakt door Trichomonas vaginalis bij patiënten van 12 jaar en ouder. In de officiële bijsluiter van Solosec staat dat partners van geïnfecteerde patiënten gelijktijdig behandeld moeten worden voor trichomoniasis om herinfectie te voorkomen.[25]

De standaarddosering van secnidazole bestaat uit korrels voor orale toediening in een eenmalige dosis van 2 g. Dit is handig voor patiënten die moeite hebben om zich aan een kuur van 7 dagen te houden, maar het gemak van toediening betekent niet dat het geneesmiddel metronidazol automatisch in alle richtlijnen en landen moet vervangen. [26]

In een overzicht uit 2022 wordt secnidazol beschreven als een nieuw geneesmiddel dat door de Amerikaanse Food and Drug Administration is goedgekeurd voor de behandeling van trichomoniasis. De auteurs benadrukken dat het een 5-nitroimidazool is en een potentieel handige optie voor een eenmalige dosis. [27]

De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2024 bevelen echter metronidazol 400 mg of 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen aan, in plaats van secnidazol. Dit betekent dat secnidazol moet worden overwogen in de context van beschikbaarheid, regelgeving en lokale protocollen. [28]

Een patiënt mag niet op eigen initiatief overstappen van metronidazol naar secnidazol, simpelweg omdat een enkele dosis handiger lijkt. Geslacht, zwangerschap, leeftijd, gelijktijdige medicatie, risico op herinfectie en of de partner tegelijkertijd wordt behandeld, zijn belangrijke factoren bij het maken van de juiste keuze. [29]

Parameter	Secnidazole
Klas	Nitroimidazool
Formulier	Granulaten voor orale toediening
Dosering zoals vermeld op het etiket	2 g eenmaal daags
Amerikaanse leeftijdsetikettering	12 jaar en ouder
Eigenaardigheid	Handige eenmalige regeling
Beperking	Het is geen universele standaard in alle internationale richtlijnen.
Een belangrijke regel	De partner wordt gelijktijdig behandeld.

Bron voor de tabel: [30]

Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en borstvoeding

Trichomoniasis tijdens de zwangerschap is klinisch significant omdat het in verband wordt gebracht met vroegtijdige weeën, vroegtijdig breken van de vliezen en een laag geboortegewicht. Daarom moeten zwangere vrouwen met symptomen worden onderzocht en behandeld in plaats van genegeerd. [31]

Metronidazol passeert de placenta, maar beschikbare gegevens wijzen op een laag risico voor de foetus. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention meldt dat meerdere onderzoeken geen bewijs hebben gevonden voor teratogene of mutagene effecten bij regimes van één of meerdere dagen. [32]

In haar aanbevelingen van 2024 rekent de Wereldgezondheidsorganisatie zwangere vrouwen tot de groep volwassenen en adolescenten voor wie metronidazol 400 mg of 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen wordt aanbevolen. Dit maakt metronidazol gedurende 7 dagen ook een belangrijk modern behandelingsschema voor de zwangerschap, mits een arts de noodzaak van de behandeling bevestigt. [33]

Tinidazol wordt over het algemeen vermeden tijdens de zwangerschap, omdat er weinig gegevens over het gebruik bij mensen beschikbaar zijn en de gegevens uit dierstudies voorzichtig zijn. Tijdens de borstvoeding raadt het Amerikaanse Centrum voor Ziektebestrijding en Preventie aan om na een eenmalige dosis van 2 g tinidazol de borstvoeding gedurende 72 uur te staken. [34]

Metronidazol wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar de baby krijgt een lagere dosis dan de therapeutische dosis die voor zuigelingen wordt gebruikt. In sommige klinische situaties adviseren artsen om de borstvoeding 12 tot 24 uur na de toediening aan de moeder te onderbreken, vooral bij hoge doseringen. [35]

Situatie	Drugstactieken
Symptomatische zwangere vrouw	Onderzoek en behandeling onder toezicht van een arts.
Metronidazol tijdens de zwangerschap	Uit de gegevens blijkt dat het risico voor de foetus laag is.
Tinidazole tijdens de zwangerschap	Meestal vermeden
Borstvoeding en metronidazol	Soms wordt er gesproken over een pauze van 12 tot 24 uur.
Borstvoeding en tinidazol	Wacht 72 uur na een dosis van 2 g.
Partner van een zwangere vrouw	Moet gelijktijdig worden behandeld
Zelfmedicatie	Niet aanbevolen vanwege het risico op circuitfouten.

Bron voor de tabel: [36]

Bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot het geneesmiddel

Metronidazol veroorzaakt vaak een onaangename metaalsmaak, misselijkheid, buikklachten, verminderde eetlust, hoofdpijn, droge mond, diarree of constipatie. Deze effecten zijn over het algemeen niet gevaarlijk, maar ze kunnen het voltooien van de behandeling belemmeren, dus het is het beste als patiënten van tevoren weten wat ze kunnen verwachten. [37]

Minder vaak voorkomende, maar ernstige reacties op metronidazol zijn onder andere convulsies, encefalopathie, aseptische meningitis, optische neuritis en perifere neuropathie met gevoelloosheid of tintelingen in de ledematen. Als er neurologische symptomen optreden, mag de behandeling niet worden voortgezet zonder medisch onderzoek.[38]

Tinidazol kan ook een metaalachtige smaak, misselijkheid, braken, verminderde eetlust, buikpijn of krampen, hoofdpijn, zwakte en duizeligheid veroorzaken. Sommige patiënten verdragen het beter, maar dat betekent niet dat er geen risico is. [39]

De kwestie van alcohol blijft een praktische zorg. In de bijsluiter van metronidazol staat dat oraal metronidazol een disulfiram-achtige reactie op alcohol kan veroorzaken, waaronder buikkrampen, misselijkheid, braken, hoofdpijn en blozen; daarom wordt in veel instructies geadviseerd om alcohol te vermijden tijdens en gedurende enige tijd na de behandeling. [40]

Moderne overzichten bespreken echter het twijfelachtige bewijs voor een klassieke disulfiram-achtige reactie met metronidazol. In een praktisch artikel is het veiliger voor de patiënt om te zeggen: het is het beste om tijdens de behandeling en gedurende de periode die in de bijsluiter van een specifiek medicijn staat vermeld, geen alcohol te drinken, aangezien het risico op bijwerkingen en toedieningsfouten niet gerechtvaardigd is. [41]

Voorbereiding	Veelvoorkomende bijwerkingen	Belangrijke waarschuwingen
Metronidazol	Misselijkheid, metaalsmaak, buikpijn, hoofdpijn	Neurologische reacties zijn zelden mogelijk.
Tinidazol	Metaalachtige smaak, misselijkheid, zwakte, duizeligheid	Voorzichtigheid geboden tijdens de zwangerschap
Secnidazole	Maag-darmklachten, onaangename smaak, mogelijke overgevoeligheidsreacties	Volg de instructies en behandel partners gelijktijdig.
Elk nitroimidazol	Mogelijke allergie	Raadpleeg onmiddellijk een arts als u huiduitslag, zwelling of ademhalingsproblemen heeft.
Elk medicijn	Interacties zijn mogelijk.	De arts moet alle medicijnen van de patiënt kennen.
Alcohol	Onaangename reacties zijn mogelijk.	Het beste is om dit tijdens de behandeling en zoals voorgeschreven te vermijden.

Bron voor de tabel: [42]

Behandeling door de partner: zonder partner werken medicijnen vaak niet.

Bij trichomoniasis is het niet voldoende om alleen iemand te behandelen die positief test. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention benadrukken dat gelijktijdige behandeling van alle huidige seksuele partners van vitaal belang is om herinfectie te voorkomen. [43]

Een partner kan asymptomatisch zijn, maar toch besmet. Dit leidt vaak tot een misverstand: de patiënt voltooit de behandeling, de symptomen verdwijnen, waarna hij of zij weer seks heeft met een onbehandelde partner, en de infectie keert terug. [44]

Tijdens de behandeling moet geslachtsgemeenschap worden vermeden totdat de patiënt en partners de behandeling hebben voltooid en de symptomen zijn verdwenen. Deze regel geldt zowel voor vaginale seks als voor situaties waarin er een risico is op contact met geïnfecteerde afscheidingen. [45]

Als er meerdere partners zijn, moet de kwestie van de melding en de behandeling met een specialist worden besproken. Sommige landen en regio's hebben mechanismen voor versnelde behandeling van partners, maar de wettelijke voorschriften verschillen, dus het is het beste om de lokale medische aanbevelingen te volgen. [46]

Als trichomoniasis is vastgesteld, wordt ook onderzoek naar andere seksueel overdraagbare aandoeningen aanbevolen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bevelen testen aan op humaan immunodeficiëntievirus, syfilis, gonorroe en chlamydia. [47]

Wat moet een partner doen?	Waarom is dit belangrijk?
Een diagnose melden	Een partner kan besmet zijn zonder symptomen te vertonen.
Laat u onderzoeken	Infecties zijn vaak latent.
Laat u behandelen	Dit voorkomt herinfectie.
Heb geen seks totdat de behandeling is afgerond.	Vermindert het risico op overdracht
Controleer op andere infecties.	Trichomoniasis kan gepaard gaan met andere ziekten.
Gebruik condooms na de behandeling.	Vermindert het risico op nieuwe infecties

Bron voor de tabel: [48]

Controle en heranalyse van het genezingsproces

Bij vrouwen is herhaald testen na de behandeling belangrijk, ongeveer 3 maanden later. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bevelen herhaald testen aan bij alle seksueel actieve vrouwen na een behandeling voor trichomoniasis vanwege het hoge risico op herinfectie.[49]

Uit afzonderlijke klinische literatuur blijkt dat herhaald testen helpt bij het opsporen van zowel herinfectie als aanhoudende infectie. In een onderzoek uit 2024 naar herhaald testen merkten de auteurs op dat de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention universele herhaalde testen bij vrouwen binnen 3 maanden na de behandeling aanbevelen. [50]

Als de symptomen aanhouden of terugkeren, mag er niet te vroeg moleculair onderzoek worden uitgevoerd. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention adviseert dat als de symptomen aanhouden of terugkeren, nucleïnezuuramplificatietesten pas 3 weken na voltooiing van de behandeling mogen worden uitgevoerd om te voorkomen dat er resterend genetisch materiaal van de ziekteverwekker wordt gedetecteerd. [51]

Voor mannen is er minder bewijs dat routinematig opnieuw testen noodzakelijk is. Als de symptomen echter aanhouden, de partner opnieuw positief test of er seksueel contact is geweest met een onbehandelde partner, moet de man terug naar de dokter. [52]

Het is belangrijk om genezingsmonitoring niet te verwarren met hertesten. Genezingsmonitoring is nodig wanneer de symptomen aanhouden of de situatie complex is, terwijl hertesten na enkele maanden bij vrouwen gericht is op het opsporen van frequente herinfecties. [53]

Wanneer moet je de test afleggen?	Wie maalt daar nou om?	Opmerking
3 maanden na de behandeling	Voor seksueel actieve vrouwen	Aanbevolen vanwege het risico op herinfectie.
Niet eerder dan 3 weken na de kuur als er symptomen optreden.	Patiënten bij wie een behandelingsfalen wordt vermoed	Anders is een vals positief resultaat mogelijk.
In geval van herhaald contact met een niet-behandelde partner.	Aan iedereen	Herbesmetting is mogelijk.
Als de symptomen aanhouden	Voor vrouwen en mannen	Een onderzoek naar de oorzaak is nodig.
Mannen zonder symptomen na behandeling	Een routine is niet altijd nodig.	De oplossing is individueel.
Bij vrouwen met het humaan immunodeficiëntievirus	Over 3 maanden	Een gevoelige test is wenselijk.

Bron voor de tabel: [54]

Wat te doen als trichomoniasis terugkeert?

Terugkerende trichomoniasis wordt vaker niet geassocieerd met een "zwak medicijn", maar met herinfectie door een onbehandelde partner, gemiste pillen of te vroeg testen. Daarom is de eerste taak van de arts om vast te stellen of er sprake is geweest van herblootstelling, dat wil zeggen nieuw contact met de bron van de infectie. [55]

Als een vrouw na 7 dagen metronidazol opnieuw positief test en contact heeft gehad met een onbehandelde partner, raden de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention aan om dezelfde 7-daagse kuur met 500 mg metronidazol tweemaal daags te herhalen.[56]

Als er geen terugval is opgetreden, wordt de vrouw aangeraden om gedurende 7 dagen eenmaal daags 2 g metronidazol of tinidazol in te nemen. Dit is een intensiever behandelingsschema dat niet zonder overleg met een arts mag worden gestart. [57]

Als een man na een eenmalige dosis van 2 g metronidazol opnieuw positief test en contact heeft gehad met een onbehandelde partner, kan een herhaalde eenmalige dosis worden gegeven. Als er geen hernieuwde blootstelling heeft plaatsgevonden, wordt aanbevolen om gedurende 7 dagen tweemaal daags 500 mg metronidazol toe te dienen. [58]

Bij aanhoudende infecties zonder herinfectie en zonder behandelingsfalen moet resistentie van Trichomonas vaginalis worden overwogen. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention voert gevoeligheidstesten uit op Trichomonas vaginalis-isolaten voor metronidazol en tinidazol bij patiënten met behandelingsresistente infecties. [59]

Scenario	Waarschijnlijke oorzaak	Tactieken
De partner werd niet behandeld.	Herinfectie	Behandel ze allebei tegelijk.
De patiënt heeft zijn pillen vergeten in te nemen.	Onvoldoende therapie	Een herhalingscursus bespreken
De analyse werd eerder dan 3 weken geleden uitgevoerd.	Resterend genetisch materiaal	Herhaal de test later.
De vrouw testte opnieuw positief, zonder dat er sprake was van herhaald contact.	Mogelijke behandelingsmislukking	Volgens de arts is een hoge dosering voorgeschreven.
De man testte opnieuw positief, zonder dat er sprake was van herhaald contact.	Mogelijke behandelingsmislukking	7-daags schema volgens de arts
Verschillende behandelingen mislukt.	Mogelijke stabiliteit	Gespecialiseerde tests

Bron voor de tabel: [60]

Resistentie tegen metronidazol en tinidazol

Geneesmiddelresistentie bij Trichomonas vaginalis bestaat, maar treft niet de meerderheid van de patiënten. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schat dat metronidazolresistentie voorkomt in ongeveer 4-10% van de gevallen van vaginale trichomoniasis. [61]

Resistentie tegen tinidazol komt minder vaak voor en is minder goed onderzocht. Richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention geven aan dat tinidazolresistentie in één onderzoek bij ongeveer 1% van de infecties werd vastgesteld.[62]

Uit een onderzoek van Schwebke et al. bleek dat bij 178 klinische isolaten van Trichomonas vaginalis metronidazolresistentie werd vastgesteld bij 9,6% en tinidazolresistentie bij 0,56%. Laboratoriumresistentie voorspelt echter niet altijd perfect de klinische respons.[63]

Uit een ander onderzoek in 6 Amerikaanse steden bleek dat 4,3% van de isolaten een lage mate van metronidazolresistentie vertoonde en geen matige of hoge mate van metronidazolresistentie; alle isolaten in dit onderzoek waren gevoelig voor tinidazol.[64]

Praktische conclusie: Resistentie is mogelijk, maar voordat men een infectie als resistent beschouwt, moeten herinfectie, onjuiste toediening, braken na inname van de pil, een vroege test en een onbehandelde partner worden uitgesloten. Pas daarna moet de arts speciale regimes en gevoeligheidstesten overwegen. [65]

Soort probleem	Hoe waarschijnlijk is het?	Wat is belangrijk?
Herinfectie	Vaak	Controleer de behandeling van uw partner.
Vergeten pillen	Vaak	Geef aan hoeveel dagen de ontvangstdatum is.
Te vroeg om te testen	Misschien	Voer geen nucleïnezuuramplificatietest uit vóór 3 weken.
Metronidazolresistentie	Volgens de CDC bedraagt dit ongeveer 4-10%.	Vereist een specialist
Tinidazole-resistentie	Minder vaak	Kan in complexe gevallen worden besproken.
Echte hardnekkige infectie	Minder vaak	Cultuur en gevoeligheid zijn nodig.

Bron voor de tabel: [66]

Allergie voor nitroimidazolen en complexe gevallen

Allergie voor nitroimidazolen is een complexe situatie omdat er weinig effectieve alternatieven zijn. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bevelen aan dat patiënten met een IgE-gemedieerde reactie op 5-nitroimidazolen een desensibilisatiebehandeling met metronidazol ondergaan volgens gepubliceerde schema's in overleg met een allergoloog. [67]

Allergieën die worden veroorzaakt door immunoglobuline E manifesteren zich doorgaans met urticaria, angio-oedeem, bronchospasmen, een daling van de bloeddruk of anafylaxie. In deze situatie is "gewoon een kleine dosis thuis uitproberen" geen optie, aangezien de reactie gevaarlijk kan zijn. [68]

Als het geen echte allergie is, maar eerder misselijkheid, een metaalachtige smaak of buikklachten, is de aanpak anders. Een arts kan uitleggen hoe het medicijn ingenomen moet worden, de verdraagbaarheid, het tijdstip van inname en alternatieven bespreken, maar dit betekent niet dat de hele klasse nitroimidazolen verboden is. [69]

Complexe gevallen omvatten zwangerschap met terugkerende infectie, hiv-infectie, vermoedelijke resistentie, herhaalde behandelingsmislukkingen, allergie voor nitroimidazolen en aanhoudende symptomen ondanks negatieve Trichomonas vaginalis-testen. Deze situaties vereisen specialistische aandacht, aangezien een fout kan leiden tot onnodige behandeling en gemiste diagnoses. [70]

Als nitroimidazolen niet beschikbaar zijn, zijn er weinig op bewijs gebaseerde alternatieven. Daarom is het primaire doel niet om terug te grijpen naar volksgeneesmiddelen, maar om de diagnose nauwkeurig te bevestigen, de allergie te beoordelen, herinfectie uit te sluiten en een veilig, gespecialiseerd behandelingsschema te kiezen. [71]

Situatie	Wat te doen
Een echt ernstige allergie	Allergoloog en desensibilisatie
Alleen misselijkheid of een metaalachtige smaak	Bespreek tolerantie, het is niet altijd een allergie.
Herhaalde behandelingsmislukkingen	Sluit herinfectie uit en controleer op resistentie.
Zwangerschap en terugval	Ga voor een vervolgafspraak bij een arts.
Er zijn symptomen, maar de test is negatief.	Zoek naar andere infecties en oorzaken.
Zelfgemaakte zetpillen en antiseptica	Niet gebruiken als vervanging voor een behandeling.

Bron voor de tabel: [72]

Veelgemaakte fouten bij medicamenteuze behandeling

De eerste fout is behandelen zonder laboratoriumbevestiging. De symptomen van trichomoniasis lijken op die van bacteriële vaginose, candidiasis, gonorroe, chlamydia, Mycoplasma genitalium en andere aandoeningen, waardoor een onjuiste zelfdiagnose leidt tot ongepaste medicatie. [73]

De tweede fout is het gebruik van metronidazol vaginale gel in plaats van tabletten. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention stellen specifiek dat metronidazol gel niet wordt aanbevolen voor trichomoniasis omdat het minder effectief is dan orale behandeling. [74]

De derde fout is het behandelen van slechts één partner. Zelfs het ideale medicijn biedt geen bescherming tegen herinfectie als de seksuele partner besmet blijft en de seks te vroeg wordt hervat. [75]

De vierde fout is het stoppen van de 7-daagse kuur zodra de symptomen verdwijnen. Symptomen kunnen verdwijnen voordat de infectie volledig is verdwenen, dus de kuur moet worden afgemaakt zoals voorgeschreven. [76]

De vijfde fout is het uitvoeren van een vervolgonderzoek met moleculaire analyse enkele dagen na de behandeling. Deze test kan resterend genetisch materiaal van de ziekteverwekker detecteren, daarom wordt deze pas drie weken na het einde van de therapie uitgevoerd voor herbeoordeling. [77]

Fout	Gevolg	Wat is de juiste manier?
Behandeling zonder analyse	Een andere infectie kan over het hoofd worden gezien.	Allereerst de diagnostiek.
Alleen kaarsen of gel	De infectie kan aanhouden.	Orale medicatie
De partner ontvangt geen behandeling.	Herinfectie	Gelijktijdig behandelen
Pillen overslaan	Lagere efficiëntie	Voltooi de cursus
Seks tot het einde van de behandeling.	Risico op overdracht	Tijdelijke seksuele pauze
Vroege controletest	Risico op een vals-positief resultaat	Wacht op het juiste moment

Bron voor de tabel: [78]

Veelgestelde vragen

Welke medicijnen worden gebruikt voor de behandeling van trichomoniasis? De belangrijkste geneesmiddelen zijn metronidazol en tinidazol, en secnidazol is in de VS ook goedgekeurd voor patiënten van 12 jaar en ouder; dit zijn allemaal nitroimidazolen. [79]

Waarom kan trichomoniasis niet met zetpillen worden behandeld? Topische vormen bieden onvoldoende dekking in alle delen van de urinewegen, daarom zijn orale medicijnen nodig voor trichomoniasis. [80]

Wat is het beste metronidazolregime voor vrouwen? De huidige aanbevelingen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bevelen voor vrouwen 500 mg metronidazol tweemaal daags gedurende 7 dagen aan. [81]

Welk behandelingsschema wordt voor mannen gebruikt? Volgens de aanbevelingen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention blijft het belangrijkste behandelingsschema voor mannen metronidazol 2 g eenmaal oraal, en tinidazol 2 g eenmaal is een alternatief. [82]

Waarom beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie een 7-daagse kuur met metronidazol aan? In haar richtlijnen van 2024 beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie een 7-daagse kuur met 400 mg of 500 mg metronidazol tweemaal daags aan voor volwassenen en adolescenten, inclusief zwangere vrouwen en mensen met het humaan immunodeficiëntievirus. [83]

Kan secnidazol worden gebruikt voor behandeling met een eenmalige dosis? In de Verenigde Staten is secnidazol 2 g goedgekeurd voor de behandeling van trichomoniasis bij patiënten van 12 jaar en ouder, maar het gebruik ervan moet voldoen aan de lokale richtlijnen en een doktersvoorschrift. [84]

Moet de partner ook behandeld worden? Ja, partners worden gelijktijdig behandeld, omdat anders herinfectie mogelijk is, dat wil zeggen herinfectie na een succesvolle behandeling. [85]

Wanneer kan de seks hervat worden? De seks kan pas hervat worden nadat de patiënt en alle partners de behandeling hebben voltooid en nadat de symptomen verdwenen zijn. [86]

Mag je alcohol drinken in combinatie met metronidazol? Over het algemeen is het het beste om alcohol te vermijden tijdens de behandeling en gedurende de periode die in de bijsluiter van een bepaald medicijn staat vermeld, aangezien de bijsluiter waarschuwt voor mogelijke bijwerkingen. [87]

Wat moet je doen als de behandeling niet werkt? Het is belangrijk om de behandeling van je partner te controleren, of deze correct wordt ingenomen, wanneer er opnieuw getest moet worden en of er waarschijnlijk sprake is van resistentie; een arts moet een herhaalkuur voorschrijven. [88]

Belangrijkste punten van experts

Kimberly A. Workowski, MD, is de hoofdauteur van de richtlijnen van de Centers for Disease Control and Prevention voor de behandeling van seksueel overdraagbare infecties. De belangrijkste boodschap van de richtlijnen: metronidazol 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen is het standaardregime voor vrouwen, metronidazol 2 g eenmaal daags blijft het standaardregime voor mannen, en behandeling van partners is essentieel om herinfectie te voorkomen. [89]

Patricia J. Kissinger, PhD, MPH, is een onderzoekster naar Trichomonas vaginalis. Haar gerandomiseerde onderzoek toonde aan dat bij vrouwen 7 dagen metronidazol het percentage positieve controletests verlaagde in vergelijking met een eenmalige dosis van 2 g.[90]

Jackie Sherrard, MD, is de hoofdauteur van de richtlijnen van de British Association for Sexual Health and HIV over Trichomonas vaginalis. De Britse richtlijnen ondersteunen meerdaagse kuren met metronidazol en benadrukken de noodzaak van behandeling van seksuele partners, seksuele onthouding en een nauwkeurige diagnose. [91]

De richtlijnontwikkelingsgroep van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake seksueel overdraagbare infecties (WHO Sexually Transmitted Infections) beveelt in haar aanbevelingen van 2024 metronidazol 400 mg of 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen aan voor volwassenen en adolescenten met Trichomonas vaginalis, inclusief zwangere vrouwen en mensen met een hiv-infectie. [92]

Charlotte A. Muzny, MD, MPH, schreef een overzicht van secnidazol voor trichomoniasis. In haar overzicht beschrijft ze secnidazol als een nieuwe 5-nitroimidazool die in één dosis wordt toegediend en in de VS is goedgekeurd voor de behandeling van trichomoniasis. Dit is belangrijk voor patiënten die moeite hebben met het naleven van meerdaagse kuren.[93]

Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention, Afdeling Parasitaire Ziekten en Malaria. De praktijkverklaring van de afdeling: Bij hardnekkige infecties is gespecialiseerd gevoeligheidsonderzoek van Trichomonas vaginalis voor metronidazol en tinidazol mogelijk, wat helpt bij het bepalen van de behandeling wanneer resistentie wordt vermoed. [94]

Resultaat

De medische behandeling van trichomoniasis richt zich op nitroimidazol-geneesmiddelen: metronidazol, tinidazol en, in sommige landen, secnidazol. Het is geen infectie die betrouwbaar kan worden genezen met zetpillen, vaginale spoelingen, antiseptica, probiotica of antischimmelmedicijnen. [95]

Voor vrouwen blijft het meest beproefde huidige regime metronidazol 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen, omdat dit effectiever is dan een eenmalige dosis bij het verminderen van het risico op een aanhoudende infectie. Voor mannen bevelen de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention metronidazol 2 g eenmaal daags aan als primair regime. [96]

Partners moeten gelijktijdig worden behandeld en seks moet worden vermeden totdat alle deelnemers de behandeling hebben voltooid en de symptomen zijn verdwenen. Zonder dit kan zelfs de juiste medicatie falen als gevolg van herinfectie. [97]

Als de symptomen aanhouden of de test opnieuw positief is, herhaal de pillen dan niet zelf. Evalueer eerst de behandeling van de partner, gemiste doses of vroege tests, en overweeg pas daarna resistentie tegen metronidazol of tinidazol en gespecialiseerde regimes. [98]