Chorea

Chorea is onregelmatige, schokkerige, wanordelijke, chaotische, soms vegende, doelloze bewegingen die voornamelijk in de ledematen plaatsvinden. Milde choreatische hyperkinesie kan zich manifesteren als lichte motorische onrust met overmatige, onrustige bewegingen, motorische ontremming, overdreven expressie, grimassen en inadequate gebaren. Ernstige choreatische hyperkinesie lijkt op de bewegingen van een "duivel aan een touwtje" (of een moderne jeugddans met "losse" motoriek en "panieke" bewegingen). Ernstige hyperkinesie vervormt gezichtsbewegingen, spraak, staan en lopen, wat leidt tot een vreemde, grillige, "clownachtige" gang die moeilijk adequaat te beschrijven is. In zeer ernstige gevallen maakt chorea het onmogelijk om willekeurige bewegingen uit te voeren. Zulke patiënten kunnen niet bewegen door vallen, ze kunnen niet voor zichzelf zorgen en worden afhankelijk van anderen. Choreatische bewegingen van het gezicht, waarbij de gezichts- en mondspieren (inclusief de tong en het strottenhoofd), evenals de ademhalingsspieren betrokken zijn, verstoren niet alleen de voedselinname, maar ook de verbale communicatie.

Chorea is een term die gebruikt wordt om korte, onwillekeurige, chaotische elementaire bewegingen van de ledematen te beschrijven. Chorea wordt gekenmerkt door eenvoudige, snelle bewegingen die kunnen lijken op normale bewegingen die worden uitgevoerd door een persoon in nood, maar die geen deel uitmaken van geplande acties. De bewegingen kunnen bilateraal of unilateraal zijn, maar zelfs wanneer beide lichaamshelften betrokken zijn, zijn hun bewegingen niet gesynchroniseerd. Langzamere choreoathetotische bewegingen ontstaan door de oplegging van een dystonie-element aan een snelle choreatische beweging met een langdurige gelijktijdige contractie van agonisten en antagonisten. Als gevolg hiervan krijgen de bewegingen een verdraaiend karakter. Afhankelijk van de etiologie kan chorea zich geleidelijk of plotseling ontwikkelen. Een plotseling of subacuut begin wijst meestal op een vasculaire, auto-immuun- of metabole aandoening. Een geleidelijk begin en een progressief beloop wijzen meestal op een neurodegeneratieve aandoening.

Gedwongen choreatische bewegingen kunnen focaal zijn, zoals bijvoorbeeld bij orale hyperkinesie van neuroleptische oorsprong, of gegeneraliseerd (wat vaker voorkomt). In sommige gevallen manifesteren ze zich als een hemisyndroom (bijvoorbeeld een hemichorea bij een beroerte).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Classificatie en oorzaken van chorea

• Primaire vormen.
  • Chorea van Huntington.
  • Neuroacanthocytose (choreoacanthocytose).
  • Goedaardige (niet-progressieve) erfelijke chorea.
  • Ziekte van Lesch-Nyhan.
• Secundaire vormen.
  • Infectieziekten (virale encefalitis, neurosyfilis, kinkhoest, tuberculeuze meningitis, HIV-infectie, borreliose).
  • Auto-immuunziekten (systemische lupus erythematodes, antifosfolipidensyndroom, zwangerschapschorea, reactie op vaccinatie, chorea van Sydenham, multiple sclerose).
  • Stofwisselingsstoornissen (hyperthyreoïdie, ziekte van Leigh, hypocalciëmie, ziekte van Fabry, hypo-, hyperglykemie, ziekte van Wilson-Konovalov, ziekte van Niemann-Pick, ziekte van Hallervorden-Spatz, homocystinurie, fenylketonurie, ziekte van Hartnapp, glutaarzuuracidurie, gangliosidose, metachromatische leukodystrofie, ziekte van Merzbacher-Pelizaeus, mucopolysacharidosen, ziekte van Sturge-Weber, enz.).
  • Structurele hersenschade (TBI, tumoren, hypoxische encefalopathie, beroertes).
  • Intoxicaties (neuroleptica, kwik, lithium, levodopa, digoxine, orale anticonceptiva).
• Psychogene chorea.

[ 6 ], [ 7 ]

Primaire vormen van chorea

De ziekte van Huntington begint meestal tussen de 35 en 42 jaar (maar kan op elke leeftijd voorkomen - van de kindertijd tot op hoge leeftijd) en wordt gekenmerkt door zeer typische choreische hyperkinesie, persoonlijkheidsstoornissen en dementie. De overerving is autosomaal dominant. De ziekte begint geleidelijk, de eerste heftige bewegingen zijn soms moeilijk te herkennen. Meestal verschijnen ze in het gezicht, lijkend op vrijwillige motorische automatismen (fronsen, de mond openen, de tong uitsteken, de lippen likken, enz.). Naarmate de ziekte vordert, komt hyperkinesie in de handen ("vingers die piano spelen") bij de daaropvolgende generalisatie, statica en loopstoornissen. De bijbehorende spraakstoornissen (hyperkinetische dysartrie) en slikproblemen maken een goede voeding en communicatie onmogelijk. Het kortetermijn- en langetermijngeheugen verslechtert, kritiek op de eigen aandoening neemt af, de dagelijkse zelfzorg wordt moeilijk, dementie ontwikkelt zich en vordert. Diepe reflexen zijn meestal levendig in de benen. In een derde van de gevallen wordt clonus vastgesteld, spierhypotonie is kenmerkend.

De akinetisch-rigide vorm (zonder chorea) is het meest kenmerkend voor de vroeg optredende variant (Westphal-variant), maar deze manifesteert zich soms ook later (op 20-jarige leeftijd of ouder).

Soms begint de ziekte met psychische stoornissen in de vorm van affectieve (meestal in de vorm van depressie), hallucinatoire-paranoïde en gedragsstoornissen en pas na 1,5-2 jaar of later treedt het hyperkinetisch syndroom op. In het terminale stadium sterven patiënten meestal aan aspiratiepneumonie.

De differentiële diagnose van de ziekte van Huntington houdt in dat ziekten als de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, goedaardige erfelijke chorea, de ziekte van Wilson-Konovalov, erfelijke cerebellaire ataxie, choreoacanthocytose, basale ganglia-infarcten, tardieve dyskinesie en in sommige gevallen ook schizofrenie en de ziekte van Parkinson worden uitgesloten.

Neuroacanthocytose manifesteert zich door chorea en acanthocytose (verandering in de vorm van rode bloedcellen). Zowel autosomaal recessieve als sporadische gevallen van de ziekte zijn beschreven. De ziekte begint meestal in het derde of vierde levensdecennium (soms in het eerste). De eerste verschijnselen zijn orale hyperkinesie met een uitstekende tong, lipbewegingen, kauwen en andere grimassen, die sterk doen denken aan tardieve dyskinesie. Ongearticuleerde vocalisatie komt vrij vaak voor, en er zijn gevallen van echolalie (maar geen coprolalie) beschreven. Een kenmerkend kenmerk is zelfbeschadiging in de vorm van onvrijwillig bijten op de tong, lippen en binnenkant van de wangen. Choreïsche hyperkinesie van de ledematen en romp wordt vaak opgemerkt; dystonische houdingsverschijnselen en tics kunnen ook voorkomen.

De ziekte onderscheidt zich van de ziekte van Huntington door de aanwezigheid van zwakte en atrofie in de spieren van de ledematen, veroorzaakt door beschadiging van de cellen van de voorhoorns en perifere zenuwen (axonale neuropathie met een afname van diepe reflexen). Later worden vaak (maar niet altijd) dementie en epileptische aanvallen waargenomen. De lipoproteïnespiegel in het bloed is normaal. Voor de diagnose is het belangrijk om acanthocytose te identificeren, gepaard gaand met progressief neurologisch tekort met een normale lipoproteïnespiegel.

Goedaardige (niet-progressieve) erfelijke chorea zonder dementie begint in de zuigelingen- of vroege kindertijd met het optreden van gegeneraliseerde chorea, die alleen tijdens de slaap stopt. De ziekte erft autosomaal dominant over. Een normale intellectuele ontwikkeling is kenmerkend. Een ander verschil met juveniele chorea van Huntington is het niet-progressieve beloop (integendeel, zelfs een afname van de ernst van choreische hyperkinesie op volwassen leeftijd is mogelijk).

De ziekte van Lesch-Nyhan wordt veroorzaakt door een erfelijke deficiëntie van hypoxanthine-guaninefosforibosyltransferase, wat leidt tot een verhoogde urinezuurproductie en ernstige schade aan het zenuwstelsel. De overerving is X-gebonden recessief (mannen worden dus getroffen). Kinderen worden normaal geboren, met uitzondering van lichte hypotonie, maar er ontwikkelt zich een motorische ontwikkelingsachterstand gedurende de eerste drie levensmaanden. Vervolgens ontwikkelen zich progressieve stijfheid van de ledematen en torticollis (of retrocollis). Gezichtsgrimas en gegeneraliseerde choreische hyperkinesie, evenals symptomen van piramidale tractusbeschadiging, verschijnen in het tweede levensjaar.

Later vertonen kinderen een neiging tot zelfbeschadiging (ze beginnen op hun vingers, lippen en wangen te bijten). Deze dwangmatige zelfbeschadiging (resulterend in misvorming) is vrij typisch (maar niet pathognomonisch) voor de ziekte van Lesch-Nyhan. Er wordt een verstandelijke beperking van verschillende ernst waargenomen.

Het urinezuurgehalte in het bloed en de urine is verhoogd. De diagnose wordt bevestigd door een afname van de activiteit van hypoxanthine-guanine-fosforibosyltransferase in erytrocyten of fibroblastenkweek.

Secundaire vormen van chorea

Secundaire vormen van chorea kunnen zich bij vele ziekten ontwikkelen: infectieuze, tumorale, vasculaire, auto-immuun, metabole, toxische en traumatische aandoeningen. De diagnostiek van het secundaire choreasyndroom bij deze ziekten levert doorgaans geen problemen op. De aard van de primaire laesie wordt meestal vastgesteld aan de hand van een complex van klinische en paraklinische methoden, waaronder biochemische, moleculair genetische, neuroimaging en vele andere studies.

De meest voorkomende secundaire vormen zijn chorea van Sydenham (die vrijwel uitsluitend bij kinderen en adolescenten voorkomt) en chorea van de zwangerschap.

• Chorea minor (chorea van Sydenham) ontwikkelt zich meestal enkele maanden na een streptokokkeninfectie of verergering van reuma, wanneer er geen symptomen meer zijn van de acute periode, en wordt niet geassocieerd met vasculitis, zoals eerder werd gedacht, maar met auto-immuunprocessen en de vorming van antineuronale antilichamen. Meisjes worden twee keer zo vaak ziek als jongens. In de beginfase of in milde gevallen wordt motorische ontremming met grimassen en overdreven gebaren waargenomen. In ernstige gevallen berooft gegeneraliseerde choreische hyperkinesie de patiënt van het vermogen om basiszelfzorg te verrichten, verstoort het spreken (dysartrie) en zelfs de ademhaling, en maakt het bewegen en communiceren onmogelijk. In de meeste gevallen verloopt de generalisatie van hyperkinesie via het stadium van hemichorea. Spierhypotonie is kenmerkend, soms met de indruk van spierzwakte, een "tonische" of "bevriezende" kniereflex (Gordonfenomeen), emotioneel-affectieve en voorbijgaande cognitieve stoornissen. In de meeste gevallen verdwijnt de hyperkinese spontaan binnen 3 tot 6 maanden.
• Zwangerschapschorea ontwikkelt zich meestal bij vrouwen die in hun kindertijd voor het eerst een lichte vorm van chorea hebben gehad. Zwangerschapschorea wordt momenteel geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom (primair of in de context van systemische lupus erythematodes). Chorea begint meestal in de tweede tot vijfde maand van de zwangerschap, zelden in de postpartumperiode, en keert soms terug bij volgende zwangerschappen. De symptomen verdwijnen meestal spontaan binnen enkele maanden of kort na de bevalling of abortus. De meeste auteurs classificeren zogenaamde seniele chorea momenteel als een twijfelachtige diagnose en ontbreken doorgaans in classificatieschema's.

Psychogene chorea (‘major chorea’ volgens de terminologie van oudere auteurs) behoort niet tot de extrapiramidale syndromen en is een van de varianten van psychogene bewegingsstoornissen.

Differentiële diagnose van chorea

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Medicijn-geïnduceerde chorea

Medicijn-geïnduceerde chorea ontwikkelt zich meestal als gevolg van langdurig gebruik van dopamine D1-receptorantagonisten. Chorea treedt meestal enkele maanden of jaren na aanvang van de medicatie op en kan gepaard gaan met andere dyskinesieën of dystonie. Omdat hyperkinesie optreedt na langdurig gebruik van het medicijn, wordt het tardieve dyskinesie (tardieve chorea) of tardieve dystonie genoemd. Als het medicijn wordt gestaakt bij de eerste tekenen van dyskinesie, treedt er meestal, hoewel niet altijd, een omkering op. Als het medicijn wordt voortgezet, wordt de dyskinesie persistent, irreversibel en neemt deze niet af na stopzetting van het medicijn dat de dyskinesie veroorzaakte. Hoewel oudere mensen vatbaarder zijn voor de ontwikkeling van tardieve dyskinesie, kan het op elke leeftijd voorkomen. Tardieve dyskinesie wordt het vaakst waargenomen tijdens de behandeling van psychische aandoeningen met neuroleptica, maar het kan ook voorkomen bij patiënten die neuroleptica of andere dopamine-receptorantagonisten gebruiken tegen misselijkheid of verminderde maagmotiliteit.

Chorea kan ook optreden bij patiënten met parkinsonisme die levodopa gebruiken. Muscarinecholinerge receptorantagonisten (anticholinergica) kunnen ook chorea veroorzaken, vooral bij mensen met een organische basale gangliaziekte. Chorea veroorzaakt door levodopa of anticholinergica is reversibel door dosisverlaging of stopzetting van de medicatie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metabole ziekten

Een groot aantal verworven of erfelijke stofwisselingsstoornissen kunnen chorea veroorzaken. Vaak wordt het veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen tijdens de zwangerschap (of oestrogeentherapie) of thyrotoxicose. Na beëindiging van de zwangerschap, stopzetting van de oestrogeentherapie of adequate behandeling van thyrotoxicose, verdwijnen de symptomen meestal volledig.

Auto-immuunziekten

Chorea bij auto-immuunziekten is waarschijnlijk het gevolg van de productie van antilichamen tegen de nucleus caudatus. Chorea van Sydenham begint meestal weken tot maanden na een infectie met groep A-streptokokken en verergert binnen enkele dagen. Hyperkinesie kan ernstig zijn en gepaard gaan met tics en persoonlijkheidsveranderingen. De omkering verloopt meestal geleidelijk, gedurende enkele weken, en is soms onvolledig. Sommige mensen die als kind of jongvolwassene chorea van Sydenham hebben gehad, ontwikkelen op oudere leeftijd opnieuw chorea. Evenzo kunnen oestrogeengebruik of thyrotoxicose soms chorea veroorzaken bij patiënten die chorea van Sydenham hebben gehad.

Bij systemische lupus erythematodes of andere collagenosen kan chorea een initiële manifestatie zijn of optreden tegen de achtergrond van een ontwikkeld klinisch beeld van de ziekte. Chorea kan ook een uiting op afstand zijn van een maligne neoplasma, ontstaan als gevolg van de productie van anti-bullet antilichamen die een kruisreactie kunnen aangaan met striatale antigenen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vaatziekten en andere structurele schade

Hemiballismus of hemichorea is meestal het gevolg van structurele schade aan de nucleus subthalamicus, veroorzaakt door ischemie, een tumor of een infectie. De ziekte manifesteert zich in grote, choreatische of ballistische bewegingen van de ledematen aan één kant van het lichaam. Dyskinesie betreft vaak het gezicht. De bewegingen hebben een zo grote amplitude dat ze fysieke uitputting bij de patiënt kunnen veroorzaken. Gelukkig neemt de intensiteit na verloop van tijd af en verandert de hyperkinesie geleidelijk in unilaterale chorea, als de patiënt de acute fase overleeft.

Hoewel de nucleus subthalamicus niet rechtstreeks verbonden is met het dopaminerge systeem, kunnen dopaminereceptorantagonisten zeer effectief zijn bij de behandeling van ballistische hyperkinesie. Benzodiazepinen, valproïnezuurpreparaten en barbituraten worden soms ook gebruikt om heftige bewegingen te verminderen. Er is geen specifieke therapie ontwikkeld voor deze ziekte.

Genetische ziekten

Recessief, met aanvang in de kindertijd. Er zijn veel erfelijke aandoeningen die gepaard gaan met stoornissen in de aminozuur-, lipiden- en mitochondriale stofwisseling die chorea en dystonie veroorzaken. Ze zijn relatief zeldzaam, maar vrij eenvoudig te diagnosticeren met laboratoriumonderzoek. Chorea ontwikkelt zich in deze gevallen meestal tegen de achtergrond van andere neurologische of systemische manifestaties.

Dominant, manifesteert zich op volwassen leeftijd: de ziekte van Huntington.