Chronische cholecystitis - Pathogenese

Microflora in de galblaas wordt bij chronische cholecystitis slechts in 33-35% van de gevallen aangetroffen. In de meeste gevallen (50-70%) is gal bij chronische cholecystitis steriel. Dit wordt verklaard door het feit dat gal bacteriostatische eigenschappen heeft (alleen tyfusbacteriën kunnen zich normaal gesproken in gal ontwikkelen) en door het bactericide vermogen van de lever (bij normaal functionerend leverweefsel sterven microben die de lever via hematogene of lymfogene wegen binnendringen). De aanwezigheid van bacteriën in de galblaas is nog geen absoluut bewijs voor hun rol in de etiologie van chronische cholecystitis (eenvoudige bacteriocholie is mogelijk). Belangrijker is de penetratie van microflora in de galblaaswand; dit wijst op de onbetwiste rol van infectie bij de ontwikkeling van chronische cholecystitis.

Daarom is het binnendringen van de infectie in de galblaas alleen niet voldoende voor het ontstaan van chronische cholecystitis. Microbiële ontsteking van de galblaas ontwikkelt zich alleen wanneer een galinfectie optreedt tegen de achtergrond van galstagnatie, veranderingen in de eigenschappen ervan (dyscholie), schade aan de galblaaswand en een afname van de beschermende eigenschappen van het immuunsysteem.

Op basis van het bovenstaande kunnen de volgende factoren worden beschouwd als de belangrijkste pathogene factoren van chronische cholecystitis:

• Neurodystrofische veranderingen in de galblaaswand

De ontwikkeling van neurodystrofische veranderingen in de galblaaswand wordt bevorderd door biliaire dyskinesie, die vrijwel bij alle gevallen van chronische cholecystitis voorkomt. Volgens sommige onderzoekers treden er al morfologische veranderingen in de galblaaswand op bij galblaasdyskinesie: eerst in het receptorapparaat van de zenuwcellen en de neuronen zelf, vervolgens in het slijmvlies en de spierlaag van de galblaas, d.w.z. er wordt een beeld van neurogene dystrofie waargenomen. Neurogene dystrofische veranderingen vormen op hun beurt enerzijds de basis voor de ontwikkeling van "aseptische ontsteking", anderzijds creëren ze gunstige omstandigheden voor het binnendringen van de infectie in de blaaswand en de ontwikkeling van infectieuze ontsteking.

• Neuro-endocriene aandoeningen

Neuro-endocriene aandoeningen omvatten disfuncties van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem, waaronder het maag-darmstelsel. Deze aandoeningen veroorzaken enerzijds de ontwikkeling van biliaire dyskinesie en dragen anderzijds bij aan galstagnatie en dystrofische veranderingen in de galblaaswand.

Onder fysiologische omstandigheden hebben de sympathische en parasympathische innervatie een synergetisch effect op de motorische functie van de galblaas, waardoor de galstroom vanuit de galblaas naar de darm wordt bevorderd.

Een verhoogde tonus van de nervus vagus leidt tot spastische samentrekking van de galblaas, ontspanning van de sluitspier van Oddi, d.w.z. tot lediging van de galblaas. Het sympathische zenuwstelsel zorgt voor ontspanning van de galblaas en verhoogt de tonus van de sluitspier van Oddi, wat leidt tot ophoping van gal in de blaas.

Bij disfunctie van het autonome zenuwstelsel wordt het principe van synergie geschonden, ontwikkelt zich dyskinesie van de galblaas en wordt de galstroom belemmerd. Hyperactiviteit van het sympathische zenuwstelsel draagt bij aan de ontwikkeling van hypotone en hypertonische dyskinesie van de nervus vagus.

Het samentrekken en legen van de galblaas gebeurt eveneens met behulp van de nervus phrenicus.

• Stagnatie en dyscholie van gal

Dyskinesie van de galwegen, voornamelijk van het hypomotorische type, chronische verstoring van de doorgankelijkheid van het duodenum en duodenumhypertensie, evenals andere factoren, leiden tot galstagnatie, wat van groot pathogenetisch belang is. Bij galstagnatie worden de bacteriostatische eigenschappen en de weerstand van het galblaasslijmvlies tegen pathogene flora verminderd, en verergeren neurodystrofische veranderingen in de galblaaswand, wat de weerstand ervan vermindert. Bij chronische cholecystitis veranderen ook de fysisch-chemische eigenschappen van gal en de samenstelling ervan (dyskolie): de colloïdale balans van gal in de blaas raakt verstoord, het gehalte aan fosfolipiden, lipidencomplexen, eiwitten en galzuren neemt af, het bilirubinegehalte neemt toe en de pH verandert.

Deze veranderingen dragen bij aan het in stand houden van het ontstekingsproces in de galblaas en verhogen de kans op steenvorming.

• Schending van de conditie van de galblaaswand

Bij de pathogenese van chronische cholecystitis spelen factoren die de toestand van de galblaaswand veranderen een belangrijke rol:

• circulatiestoornissen bij hypertensie, atherosclerose van de abdominale vaten, periarteriitis nodosa en andere systemische vasculitis;
• langdurige irritatie van de galblaaswanden door sterk verdikte en fysiek en chemisch veranderde gal;
• sereus oedeem van de wand door invloed van toxines, histamine-achtige stoffen gevormd in ontstekings- en infectiehaarden.

De genoemde factoren verminderen de weerstand van de galblaaswand, bevorderen de introductie van infecties en de ontwikkeling van het ontstekingsproces.

Allergische en immuuninflammatoire reacties

Allergische factoren en immuun-inflammatoire reacties spelen een grote rol bij het in stand houden en voortzetten van het ontstekingsproces in de galblaas. Bacteriële en voedselallergenen fungeren als allergene factoren in de beginfase van de ziekte. De inclusie van een allergische component, de afgifte van histamine en andere mediatoren van de allergische reactie veroorzaken sereus oedeem en niet-infectieuze ontsteking van de galblaaswand. Vervolgens wordt niet-microbiële ("aseptische") ontsteking in stand gehouden door auto-immuunprocessen die ontstaan als gevolg van herhaalde schade aan de galblaaswand. Vervolgens ontwikkelen zich specifieke en niet-specifieke sensibilisaties, waardoor een pathogene vicieuze cirkel ontstaat: ontsteking in de galblaas bevordert de opname van microbiële antigenen en antigene stoffen van de galblaaswand in het bloed. Als reactie hierop ontwikkelen zich immuun- en auto-immuunreacties in de blaaswand, wat de ontsteking verergert en in stand houdt.

Bij pathologisch onderzoek van de galblaas worden bij chronische cholecystitis de volgende veranderingen vastgesteld:

• zwelling en wisselende mate van infiltratie van leukocyten in het slijmvlies en andere lagen van de wand;
• verdikking, sclerose, verdichting van de wand;
• Bij langdurige chronische cholecystitis treden er sterke verdikkingen en sclerose van de galblaaswand op, de blaas krimpt, er ontstaat pericholecystitis en de contractiele functie van de blaas wordt aanzienlijk verstoord.

Meestal wordt chronische cholecystitis gekenmerkt door catarrale ontsteking, maar bij ernstige ontsteking kan een flegmonaal en zeer zelden gangreen proces optreden. Langdurige ontsteking kan leiden tot een verstoring van de galafvoer (met name bij cervicale cholecystitis) en de vorming van "ontstekingspluggen" die zelfs galblaaswaterzucht kunnen veroorzaken.

Chronische cholecystitis kan leiden tot de ontwikkeling van secundaire (reactieve) chronische hepatitis (oude naam: chronische cholecystohepatitis), cholangitis, pancreatitis, gastritis en duodenitis. Chronische acalculeuze cholecystitis creëert de voorwaarden voor het ontstaan van galstenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese van chronische cholecystitis

Chronische cholecystitis en biliaire dyskinesie zijn gebaseerd op een chronische duodenumobstructie. Hypermotorische dyskinesie ontwikkelt zich bij een gecompenseerde vorm van chronische duodenumobstructie; dit type dyskinesie maakt het mogelijk om de belemmering van de galafvoer in de vorm van hoge druk in het duodenum bij chronische duodenumobstructie te overwinnen. Hypomotorische dyskinesie ontwikkelt zich bij een gedecompenseerde vorm van chronische duodenumobstructie.

Patiënten met chronische duodenumobstructie hebben een insufficiëntie van de pylorusklep en de grote duodenumpapil, wat leidt tot terugstroming van duodenuminhoud naar de galwegen, galinfectie en de ontwikkeling van bacteriële cholecystitis. Tijdens de terugstroming van duodenuminhoud naar de galwegen activeert enterokinase van darmsap trypsinogeen, waardoor pancreassap met actieve trypsine in de galwegen terechtkomt en enzymatische cholecystitis ontstaat.