Diagnose van urineweginfecties

Bij onderzoek bij kinderen met een vermoeden van een urineweginfectie wordt de voorkeur gegeven aan minimaal invasieve methoden met een hoge gevoeligheid. De moeilijkheid om een urineweginfectie te diagnosticeren, komt vooral voor bij jonge kinderen (pasgeborenen en de eerste twee levensjaren) en daar zijn verschillende redenen voor.

• Tekenen van een urineweginfectie bij jonge kinderen zijn niet-specifiek. Een urineweginfectie zonder koorts kan gemist worden of bij toeval ontdekt worden. Bij pasgeborenen kan een urineweginfectie gepaard gaan met bacteriëmie of meningitis.
• Perfect schone urine bij pasgeborenen en jonge kinderen kan alleen worden verkregen door invasieve methoden: transurethrale katheterisatie van de blaas of suprapubische punctie van de blaas gevolgd door aspiratie van een urinemonster.

Diagnostische waarde van symptomen en onderzoeksmethoden

Koorts

Talrijke studies hebben aangetoond dat longontsteking, bacteriëmie, meningitis en urineweginfectie tot 20% van de oorzaken van acute koorts bij kinderen van 3 jaar uitmaken. Bijzondere aandacht is vereist voor kinderen met koorts tot 39 °C en hoger. R. Bachur en M.B. Harper (2001), die 37.450 kinderen met koorts in de eerste twee levensjaren onderzochten, vonden bacteriurie bij 30% van de patiënten, terwijl de frequentie van fout-positieve resultaten niet hoger was dan 1:250. Koorts is een klinisch teken van aantasting van het nierparenchym, oftewel de ontwikkeling van pyelonefritis.

Bij elk kind met een onverklaarbare ziekte moet men rekening houden met een urineweginfectie. Bij alle kinderen met koorts moet de urine worden onderzocht.

Bacteriurie

De diagnose van een urineweginfectie moet gebaseerd zijn op de isolatie van een kweek uit speciaal verzamelde urine. De ideale methode is aspiratiepunctie van de blaas. Detectie van bacteriegroei in urine verkregen door punctie bevestigt in 100% van de gevallen een urineweginfectie (deze methode heeft 100% sensitiviteit en specificiteit). Aspiratiepunctie vereist echter goed opgeleid personeel, is zeer onaangenaam voor het kind en kan niet herhaaldelijk worden toegepast.

Het is bewezen dat om bacteriën te isoleren, urine moet worden verzameld door vrij urineren in een schone container na grondige perineale hygiëne. De afwezigheid van kweekgroei van urine verkregen door vrij urineren sluit de diagnose van urineweginfectie duidelijk uit. Ramage et al. (1999) toonden aan dat bij grondige reiniging van het perineum van het kind de sensitiviteit van het onderzoek van urinemonsters verkregen door vrij urineren 88,9% bereikt, specificiteit - 95%. Het nadeel van de vrij urineren methode is het hoge risico op besmetting, vooral bij kinderen in de eerste levensmaanden. Het is noodzakelijk om te onthouden dat typische contaminanten niet-gouden stafylokokken, viridans streptokokken, microkokken, corynebacteriën en lactobacillen zijn.

Diagnostische criteria voor bacteriurie bij pyelonefritis

Bacteriurie moet als diagnostisch significant worden beschouwd:

• 100.000 of meer microbiële lichamen/ml (kolonievormende eenheden/ml) in urine verzameld in een steriele container tijdens vrij urineren;
• 10.000 of meer microbiële lichamen/ml urine verzameld via een katheter; Heldrich F. et al. (2001) beschouwen ten minste 1000 kolonievormende eenheden/ml urine verkregen door katheterisatie van de blaas als diagnostisch significant;
• een willekeurig aantal kolonies in 1 ml urine verkregen door suprapubische punctie van de blaas;
• Bij kinderen in het eerste levensjaar die geen antibiotica hebben gekregen, is bij onderzoek van de urine die tijdens het vrij plassen is verzameld, bacteriurie diagnostisch significant: 50.000 microbiële lichaampjes/ml urine E. coli 10.000 microbiële lichaampjes Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Urineanalyse

De diagnose van bacteriële ontstekingen in het urogenitale stelsel bij kinderen kan worden gesteld met behulp van screeningstesten (teststrips) die leukocytenesterase en nitriet in de urine bepalen. Door gelijktijdige afwezigheid van esterase en nitriet kunnen we een bacteriële infectie van het urogenitale stelsel uitsluiten.

Gevoeligheid en specificiteit van screeningtests voor urineweginfecties (Stephen M. Downs, 1999)

Screeningstest	Gevoeligheid	Specificiteit
Leukocytenesterase	+++ (tot 94%)	++ (63-92%)
Nitriet	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definitie van bacteriurie (dipslide)	++ (tot 87%)	+++ (tot 98%)
Proteïnurie	+++	-
Hematurie	+++	-

Urinemicroscopie

Correcte urineafname en zorgvuldige microscopie (witte bloedceltelling) kunnen een sensitiviteit tot 100% en een specificiteit tot 97% hebben. De indicatoren zijn afhankelijk van de kwalificaties van het personeel en het tijdstip van de urineanalyse. Het is vastgesteld dat een vertraging van drie uur in de urineanalyse na de afname de kwaliteit van de resultaten met meer dan 35% vermindert. Als het niet mogelijk is om de urine binnen een uur te analyseren, moeten de urinemonsters in de koelkast worden bewaard!

De meeste kindernefrologen zijn van mening dat een algemene urinetest met een telling van leukocyten in het gezichtsveld voldoende is om leukocyturie op te sporen.

Criteria voor leukocyturie: bij een algemene urineanalyse zijn er minimaal 5 leukocyten in het gezichtsveld. Bij twijfel is het raadzaam een urinetest uit te voeren volgens Nechiporenko (normaal gesproken bedraagt het aantal leukocyten 2000/ml urine of 2x106 ^/ l urine).

Instrumentele diagnostische methoden

Echografie van het urinestelsel

UZA wordt beschouwd als een niet-invasieve en veilige methode voor instrumenteel onderzoek bij kinderen met een urineweginfectie. Echografie kan op elk gewenst moment worden uitgevoerd, zowel voor de patiënt als voor de arts. Het gebruik van kleurendopplerografie en pulsdopplerografie heeft de diagnostische waarde van echografie vergroot, waardoor hydronefrose, verwijding van het nierbekken en de distale ureters, hypertrofie van de blaaswand, urolithiasis, tekenen van acute nierontsteking en nierkrimp kunnen worden vastgesteld.

Cystoureterografie

Cysto-urethrografie is geïndiceerd voor alle kinderen jonger dan 2 jaar met een urineweginfectie. De noodzaak van een dergelijke strikte aanpak is te wijten aan de hoge incidentie van vesicoureterale reflux (VUR), die bij 50% van de kinderen in het eerste levensjaar met een urineweginfectie wordt vastgesteld. Kinderen met een hoge mate van reflux (IV en V) hebben 4-6 keer meer kans op nierlittekens dan kinderen met een lage mate van VUR (I, II, III) en 8-10 keer meer kans dan kinderen zonder VUR. Hoe eerder VUR wordt vastgesteld, hoe groter de kans op de juiste behandelingskeuze en preventie van recidiverende urineweginfecties. Cystografie wordt optimaal uitgevoerd, niet alleen bij een sterke vulling van de blaas, maar ook tijdens het urineren.

Scintigrafie (renoscintigrafie)

Statische nierscintigrafie met Technetium-99m-dimercaptosuccinezuur (DMSA) maakt het mogelijk om de mate en prevalentie van verstoringen in het nierparenchym bij pyelonefritis en de mate van nierlittekenvorming te detecteren. Momenteel wordt nierscintigrafie beschouwd als de meest accurate methode voor het detecteren van nierlittekenvorming bij kinderen.

Frequentie van parenchymale veranderingen in DMSA bij kinderen met urineweginfectie en reflux

Onderzoeksomstandigheden	Resultaten van de studie met DMSA, %
	Normaal	Twijfelachtig	Pathologisch
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36,5
IMS zonder PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

De sensitiviteit van nierscintigrafie bedraagt 84% en de specificiteit 92%. Bijzondere aandacht is vereist voor kinderen jonger dan 4 jaar met manifeste urineweginfecties, koorts en intoxicatieverschijnselen (braken, verlies van eetlust of gebrek aan eetlust). Van de patiënten met nierkrimp heeft meer dan 50% meerdere parenchymale schade.

Statische renoscintigrafie beperkt zich tot het vaststellen van parenchymale defecten. Dynamische renoscintigrafie met technetium maakt het mogelijk de aard van de renale hemodynamiek, stoornissen in de secretoire en excretiefunctie van de nieren en het uitsluiten van een obstructie van de urinewegen vast te stellen.

Excretie-urografie

Excretieurografie (intraveneuze urografie) was lange tijd de enige methode voor het diagnosticeren van urogenitale afwijkingen. Echografie heeft het echter mogelijk gemaakt om veel afwijkingen veiliger en minder invasief op te sporen. Hierdoor zijn de indicaties voor excretieurografie beperkt. Momenteel worden iogexol of iodixanol gebruikt voor excretieurografie, die geen negatieve invloed hebben op de nierfunctie.

Cystoscopie

Cystoscopie wordt beschouwd als een instrumentele onderzoeksmethode bij kinderen met een urineweginfectie voor de diagnose van blaasontsteking, urethritis en afwijkingen aan de blaas en urinebuis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]