Dyspareunie

Dyspareunie is pijn bij het inbrengen van de penis in de vagina of tijdens geslachtsgemeenschap. De pijn kan optreden op het moment van penetratie (bij de ingang van de vagina), bij diepere penetratie, bij bewegingen van de penis of na geslachtsgemeenschap.

De patiënte zegt het probleem zelf misschien niet, dus vraag haar naar haar gevoelens tijdens de geslachtsgemeenschap. De houding van de patiënte tijdens het gynaecologisch onderzoek kan net zoveel vertellen als het onderzoek zelf. Vraag haar om aan te geven waar de pijn zit. Als er sprake is van echt vaginisme, dring dan niet aan op het onderzoek en beperk u tot een consult en psychotherapie.

Dyspareunie kan oppervlakkig zijn (rond de vaginale opening). Infectie is vaak de oorzaak, dus let tijdens een onderzoek op zweertjes en afscheiding. Is er sprake van vaginale droogheid? Zo ja, kan oestrogeentekort of gebrek aan seksuele stimulatie de oorzaak zijn? Heeft de patiënt onlangs een perineumhechting gehad na een bevalling? Een hechting of litteken kan de oorzaak zijn van lokale pijn die kan worden verlicht door het litteken te verwijderen en lokaal pijnstillers toe te dienen. Als de vaginale opening te nauw is geworden als gevolg van een operatie, is een tweede operatie noodzakelijk.

Diepe dyspareunie wordt intern gevoeld. Het wordt veroorzaakt door endometriose en een septisch proces in het bekkengebied; probeer indien mogelijk de oorzaak te beïnvloeden. Als de eierstokken zich in de rectovaginale pocket bevinden of als er een hysterectomie is uitgevoerd, kunnen de eierstokken beschadigd raken tijdens stoten tijdens de geslachtsgemeenschap. Probeer in dat geval een andere positie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van dyspareunie

Hypertonie en hoge rigiditeit van de bekkenspieren zijn kenmerkend voor alle vormen van chronische dyspareunie. De meest voorkomende oorzaak van oppervlakkige dyspareunie is vestibulitis. Vestibulitis (ontsteking van de vulva) is de meest voorkomende vorm van chronisch bekkenpijnsyndroom, waarbij inkomende impulsen van perifere receptoren en de hersenschors naar het zenuwstelsel om onbekende redenen worden geremoduleerd. Als gevolg van deze sensibilisatie ervaart de patiënt deze stimulus niet als een normaal contact, maar als aanzienlijke pijn (allodynie). Veel vrouwen hebben gelijktijdige urogenitale aandoeningen (bijv. vulvovaginale candidiasis, hyperoxalurie), maar de etiologische rol van deze aandoeningen is onbewezen. Sommige vrouwen hebben ook andere pijnaandoeningen (bijvoorbeeld het prikkelbaredarmsyndroom). Pijn bij vestibulitis wordt direct opgemerkt bij het inbrengen van de penis in de vagina, tijdens beweging en tijdens de ejaculatie bij mannen. Bij vestibulitis kunnen brandende en dysurie-aandoeningen optreden na geslachtsgemeenschap. Bij vaginisme ontstaat er pijn wanneer de penis in de vagina wordt gebracht, maar de pijn verdwijnt wanneer de bewegingen van de penis stoppen en komt dan weer terug. Bij vaginisme kan de pijn aanhouden wanneer de bewegingen van de penis stoppen. De pijn kan verdwijnen tijdens de geslachtsgemeenschap, ondanks voortdurende bewegingen van de penis.

Andere oorzaken van oppervlakkige dyspareunie zijn onder meer atrofische vaginitis, vulvaire laesies of aandoeningen (bijvoorbeeld lichen sclerosus, vulvaire dystrofieën), aangeboren afwijkingen, fibrose na radiotherapie, postoperatieve stenose van het vaginale vestibule en ruptuur van de achterste commissuur van de schaamlippen.

Oorzaken van diepe dyspareunie zijn onder meer hypertonie van de bekkenbodemspieren en aandoeningen van de baarmoeder of eierstokken (bijv. vleesbomen, endometriose). De grootte en diepte van de penisinsertie beïnvloeden het optreden en de ernst van de symptomen. Schade aan de genitale sensorische of autonome zenuwvezelbundels, evenals het gebruik van selectieve serotonineremmers, kan leiden tot verworven orgasmestoornissen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose van dyspareunie

Om oppervlakkige dyspareunie te diagnosticeren, wordt de gehele vulva onderzocht, inclusief de huid, de plooien tussen de kleine en grote schaamlippen (gebieden die kenmerkend zijn voor het verschijnen van scheurtjes die kenmerkend zijn voor chronische candidiasis), de kap van de clitoris, de opening van de urethra, het maagdenvlies, de open afvoergangen van de grote klieren van de vaginale vestibule (in geval van atrofie, tekenen van ontsteking en huidlaesies die typisch zijn voor lichen sclerosering). Vestibulitis kan worden gediagnosticeerd door met een wattenstaafje allodynie (pijn bij aanraking) op te sporen; niet-pijnlijke uitwendige zones worden aangetast door het wattenstaafje te verplaatsen naar meer typische pijnlijke gebieden (naar de opening van het maagdenvlies, naar de opening van de urethra). Hypertonie van de bekkenbodemspieren kan worden vermoed als er pijn optreedt tijdens het vrijen; kan worden gediagnosticeerd door palpatie van de diepe spieren die de anus optillen, met name rond de ischiale stekels. Pathologische pijn kan worden opgespoord door palpatie van de urethra en de blaas.

De diagnose van diepe dyspareunie vereist een grondig bimanueel onderzoek om pijn op te sporen tijdens beweging van de cervix en de uterus en palpatie van de aanhangsels. Pijn wordt kenmerkend gevoeld wanneer er knobbeltjes worden gevonden in de utero-rectale ruimte en in de vaginale holtes. Een rectaal onderzoek wordt aanbevolen om het rectovaginale septum, het achterste oppervlak van de uterus en de aanhangsels te palperen.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van dyspareunie

Behandeling is geïndiceerd voor specifieke oorzaken (bijv. endometriose, lichen sclerosus, vulvaire dystrofie, vaginale infecties, aangeboren afwijkingen van de geslachtsorganen, radioactieve fibrose - zie de relevante paragrafen in de Richtlijnen). De optimale behandeling van vestibulitis is onduidelijk; er worden momenteel veel benaderingen gebruikt, maar er zijn nog steeds ongedefinieerde subtypen van de aandoening die verschillende behandelmethoden vereisen. Systemische geneesmiddelen (bijv. tricyclische antidepressiva, anticonvulsiva) of topische middelen (bijv. 2% cromoglycaat of 2-5% lidocaïne in Glaxal crème) worden vaak gebruikt om de chronische pijncyclus te doorbreken. Chromoglycaat stabiliseert de membranen van leukocyten, waaronder mestcellen, en onderbreekt zo de neurogene ontsteking die ten grondslag ligt aan vestibulitis. Chromoglycaat of lidocaïne moet met een 1 ml-spuit zonder naald op het gebied van allodynie worden aangebracht. Het wordt aanbevolen om deze manipulatie uit te voeren onder toezicht van een arts en met behulp van spiegels (in ieder geval in het begin). Sommige patiënten met vestibulitis kunnen baat hebben bij psychotherapie en seksuele therapie.

Lokale oestrogenen worden aanbevolen voor patiënten met atrofische vaginitis en scheuren in de achterste commissuur. Vrouwen met hypertonie in de bekkenbodemspieren kunnen hun conditie verbeteren door bekkenbodemspierversterkende oefeningen te doen, eventueel met biofeedback om de bekkenbodemspieren te ontspannen.

Nadat de specifieke oorzaken zijn behandeld, moeten seksuele stellen bevredigende vormen van niet-penetrerende seks ontwikkelen en behandeld worden voor stoornissen in seksueel verlangen (interesse) en seksuele opwinding.