Echoencephaloscopie

Echo-encefaloscopie (EchoES, synoniem - M-methode) is een methode voor het opsporen van intracraniële pathologie op basis van echolocatie van de zogenaamde sagittale structuren van de hersenen, die normaal gesproken een mediane positie innemen ten opzichte van de slaapbeenderen van de schedel. Wanneer grafische registratie van gereflecteerde signalen wordt uitgevoerd, wordt het onderzoek echo-encefalografie genoemd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicaties voor echo-encefaloscopie

Het hoofddoel van echo-encefaloscopie is snelle diagnostiek van volumetrische hemisferische uitlopers. De methode maakt het mogelijk om indirecte diagnostische tekenen te verkrijgen van de aan-/afwezigheid van een unilateraal volumetrisch supratentoriaal hemisferisch uitloper, om de geschatte grootte en lokalisatie van de volumetrische formatie in de aangedane hemisfeer te schatten, evenals de toestand van het ventrikelsysteem en de cerebrospinale vloeistofcirculatie.

De nauwkeurigheid van de genoemde diagnostische criteria bedraagt 90-96%. Bij sommige observaties is het, naast indirecte criteria, mogelijk om directe tekenen van hemisferische pathologische processen te verkrijgen, d.w.z. signalen die rechtstreeks worden gereflecteerd door een tumor, intracerebrale bloeding, traumatisch meningeaal hematoom, klein aneurysma of cyste. De kans op detectie is zeer gering: 6-10%. Echo-encefaloscopie is het meest informatief bij gelateraliseerde volumetrische supratentoriale laesies (primaire of metastatische tumoren, intracerebrale bloeding, meningeaal traumatisch hematoom, abces, tuberculoom). De resulterende verschuiving van de M-echo stelt ons in staat om de aanwezigheid, de zijkant, de geschatte lokalisatie en het volume te bepalen, en in sommige gevallen de meest waarschijnlijke aard van de pathologische formatie.

Echo-encefaloscopie is absoluut veilig voor zowel de patiënt als de behandelaar. Het toegestane vermogen van ultrasone trillingen, die op het randje staan van schadelijke effecten op biologisch weefsel, bedraagt 13,25 W/cm² ^, en de intensiteit van de ultrasone straling tijdens echo-encefaloscopie bedraagt niet meer dan honderdsten van een watt per 1 cm² ^. Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor echo-encefaloscopie; een succesvol onderzoek is beschreven direct op de plaats van een ongeval, zelfs met een open craniocerebraal letsel, waarbij de positie van de M-echo kon worden bepaald vanaf de zijkant van de "onaangetaste" hemisfeer door de intacte schedelbotten heen.

Fysische principes van echo-encefaloscopie

De echo-encefaloscopiemethode werd in 1956 in de klinische praktijk geïntroduceerd dankzij het baanbrekende onderzoek van de Zweedse neurochirurg L. Leksell. Hij gebruikte een aangepast apparaat voor industriële foutdetectie, in de technologie bekend als de "niet-destructieve testmethode", gebaseerd op het vermogen van ultrageluid om te reflecteren vanaf de randen van media met verschillende akoestische weerstand. Vanuit de ultrageluidsensor in pulsmodus dringt het echosignaal door het bot tot in de hersenen. In dit geval worden drie meest typische en zich herhalende gereflecteerde signalen geregistreerd. Het eerste signaal is afkomstig van de botplaat van de schedel waarop de ultrageluidsensor is geïnstalleerd, het zogenaamde initiële complex (IC). Het tweede signaal ontstaat door de reflectie van de ultrageluidbundel vanaf de mediane structuren van de hersenen. Deze omvatten de interhemisferische fissuur, het transparante septum, het derde ventrikel en de pijnappelklier. Het is algemeen aanvaard om al deze genoemde formaties aan te duiden als een middenecho (M-echo). Het derde geregistreerde signaal wordt veroorzaakt door de reflectie van ultrageluid vanaf het binnenoppervlak van het slaapbeen, tegenover de locatie van de emitter – het eindcomplex (FC). Naast deze meest krachtige, constante en typische signalen voor een gezonde hersenfunctie, is het in de meeste gevallen mogelijk om signalen met een kleine amplitude te registreren die zich aan beide zijden van de M-echo bevinden. Deze signalen worden veroorzaakt door de reflectie van ultrageluid vanaf de temporale hoorns van de laterale ventrikels van de hersenen en worden laterale signalen genoemd. Normaal gesproken hebben laterale signalen minder kracht dan de M-echo en bevinden ze zich symmetrisch ten opzichte van de mediane structuren.

IA Skorunsky (1969), die echo-encefalotopografie onder experimentele en klinische omstandigheden zorgvuldig bestudeerde, stelde een voorwaardelijke verdeling van signalen van de middellijnstructuren voor in voorste (van het septum pellucidum) en mid-posterieure (III-ventrikel en pijnappelklier) delen van de M-echo. Momenteel wordt de volgende symboliek algemeen geaccepteerd voor het beschrijven van echogrammen: NC - initieel complex; M - M-echo; Sp D - positie van het septum pellucidum aan de rechterkant; Sp S - positie van het septum pellucidum aan de linkerkant; MD - afstand tot de M-echo aan de rechterkant; MS - afstand tot de M-echo aan de linkerkant; CC - finaal complex; Dbt (tr) - intertemporele diameter in transmissiemodus; P - amplitude van de M-echopulsatie in procent. De belangrijkste parameters van echo-encefaloscopen (echo-encefalografen) zijn als volgt.

• De peildiepte is de grootste afstand in weefsels waarop nog informatie verkregen kan worden. Deze indicator wordt bepaald door de mate van absorptie van ultrasone trillingen in het onderzochte weefsel, hun frequentie, de grootte van de zender en de versterking van het ontvangende deel van het apparaat. Huishoudelijke apparaten gebruiken sensoren met een diameter van 20 mm en een stralingsfrequentie van 0,88 MHz. De opgegeven parameters maken een peildiepte tot 220 mm mogelijk. Aangezien de gemiddelde intertemporele grootte van de schedel van een volwassene doorgaans niet groter is dan 15-16 cm, lijkt een peildiepte tot 220 mm absoluut voldoende.
• De resolutie van het apparaat is de minimale afstand tussen twee objecten waarbij de door hen gereflecteerde signalen nog steeds als twee afzonderlijke pulsen kunnen worden waargenomen. De optimale pulsherhalingsfrequentie (bij een ultrasone frequentie van 0,5-5 MHz) is empirisch vastgesteld en bedraagt 200-250 pulsen per seconde. Onder deze locatieomstandigheden worden een goede signaalopnamekwaliteit en een hoge resolutie bereikt.

Methodologie voor het uitvoeren en interpreteren van de resultaten van echo-encefaloscopie

Echo-encefaloscopie kan in vrijwel elke setting worden uitgevoerd: in een ziekenhuis, polikliniek, ambulance, aan het bed van de patiënt of in het veld (indien een autonome stroomvoorziening beschikbaar is). Er is geen speciale voorbereiding van de patiënt vereist. Een belangrijk methodologisch aspect, met name voor beginnende onderzoekers, is de optimale positie van de patiënt en de arts. In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt het onderzoek het handigst uitgevoerd met de patiënt in rugligging, bij voorkeur zonder kussen; de arts zit op een verrijdbare stoel links en iets achter het hoofd van de patiënt, met het scherm en het bedieningspaneel van het apparaat recht voor hem. De arts voert de echolocatie vrij en tegelijkertijd, met enige steun op de pariëtaal-temporale regio van de patiënt, uit met zijn rechterhand, waarbij hij het hoofd van de patiënt indien nodig naar links of rechts draait, terwijl hij met zijn vrije linkerhand de nodige bewegingen van de echo-afstandsmeter uitvoert.

Na het smeren van de frontotemporale delen van het hoofd met contactgel, wordt echolocatie uitgevoerd in pulsmodus (een reeks golven met een duur van 5x106 ^s, 5-20 golven per puls). Een standaardsensor met een diameter van 20 mm en een frequentie van 0,88 MHz wordt eerst in het laterale deel van de wenkbrauw of op het tuberculum frontalis geplaatst, gericht op het mastoïdeus-uitsteeksel van het tegenoverliggende slaapbeen. Met enige ervaring van de gebruiker kan in ongeveer 50-60% van de observaties een signaal dat wordt gereflecteerd door het transparante septum nabij de NC worden geregistreerd. Een hulpreferentiepunt is in dit geval een aanzienlijk krachtiger en constanter signaal van de temporale hoorn van het laterale ventrikel, dat gewoonlijk 3-5 mm verder wordt gemeten dan het signaal van het transparante septum. Nadat het signaal van het transparante septum is bepaald, wordt de sensor geleidelijk verplaatst van de rand van het harige deel naar de "oorverticaal". In dit geval bevinden zich de mid-posterieure delen van de M-echo die door het derde ventrikel en de pijnappelklier wordt gereflecteerd. Dit deel van het onderzoek is veel eenvoudiger. De M-echo is het gemakkelijkst te detecteren wanneer de sensor 3-4 cm boven en 1-2 cm voor de uitwendige gehoorgang wordt geplaatst – in de projectiezone van het derde ventrikel en de pijnappelklier op de slaapbeenderen. Door de sensor in dit gebied te plaatsen, kunt u de krachtigste mediane echo registreren, die tevens de hoogste pulsatieamplitude heeft.

De belangrijkste tekenen van M-echo zijn dus dominantie, significante lineaire extensie en meer uitgesproken pulsatie in vergelijking met laterale signalen. Een ander teken van M-echo is een toename van de M-echo-afstand van voor naar achter met 2-4 mm (waargenomen bij ongeveer 88% van de patiënten). Dit komt doordat de overgrote meerderheid van de mensen een ovale schedel heeft, dat wil zeggen dat de diameter van de poollobben (voorhoofd en achterhoofd) kleiner is dan die van de centrale lobben (pariëtale en temporale zones). Bijgevolg bevindt bij een gezond persoon met een intertemporele grootte (of, met andere woorden, een terminaal complex) van 14 cm, het transparante septum aan de linker- en rechterkant zich op een afstand van 6,6 cm, en het derde ventrikel en de pijnappelklier zich op een afstand van 7 cm.

Het hoofddoel van EchoES is om de M-echo-afstand zo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Identificatie van de M-echo en het meten van de afstand tot de mediane structuren moeten herhaaldelijk en zeer zorgvuldig worden uitgevoerd, vooral in moeilijke en twijfelachtige gevallen. Aan de andere kant is het M-echopatroon in typische situaties, bij afwezigheid van pathologie, zo eenvoudig en stereotiep dat de interpretatie ervan niet moeilijk is. Om afstanden nauwkeurig te meten, is het noodzakelijk om de basis van de voorrand van de M-echo duidelijk uit te lijnen met de referentiemarkering, met afwisselende locaties rechts en links. Houd er rekening mee dat er normaal gesproken verschillende echogramopties zijn.

Nadat de M-echo is gedetecteerd, wordt de breedte ervan gemeten. Hiervoor wordt de marker eerst naar de anterieure en vervolgens naar de posterieure frontale positie gebracht. Opgemerkt dient te worden dat de gegevens over de relatie tussen de intertemporele diameter en de breedte van het derde ventrikel, verkregen door H. Pia in 1968 door echo-encefaloscopie te vergelijken met de resultaten van pneumo-encefalografie en pathomorfologisch onderzoek, goed correleren met de CT-gegevens.

De relatie tussen de breedte van het derde ventrikel en de intertemporele dimensie

Breedte van het derde ventrikel, mm	Intertemporele grootte, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

Vervolgens worden de aanwezigheid, hoeveelheid, symmetrie en amplitude van de laterale signalen genoteerd. De amplitude van de echopulsatie wordt als volgt berekend. Nadat we een afbeelding van het gewenste signaal op het scherm hebben ontvangen, bijvoorbeeld het derde ventrikel, vinden we door de drukkracht en de hellingshoek te veranderen een locatie van de sensor op de hoofdhuid waar de amplitude van dit signaal maximaal zal zijn. Vervolgens wordt het pulserende complex mentaal verdeeld in percentages, zodat de piek van de puls overeenkomt met 0% en de basis met 100%. De positie van de piek van de puls bij de minimale amplitudewaarde geeft de grootte van de signaalpulsatieamplitude aan, uitgedrukt in een percentage. De norm wordt beschouwd als een pulsatieamplitude van 10-30%. Sommige huishoudelijke echo-encefalografen hebben een functie die de pulsatieamplitude van gereflecteerde signalen grafisch registreert. Hiervoor wordt bij het lokaliseren van het derde ventrikel het telmerkteken precies onder de voorrand van de M-echo gebracht, waardoor de zogenaamde peilpuls wordt gemarkeerd, waarna het apparaat overschakelt naar de pulserende complexe registratiemodus.

Opgemerkt moet worden dat het registreren van hersenechopulsatie een unieke, maar duidelijk onderschatte mogelijkheid van echo-encefaloscopie is. Het is bekend dat er in de niet-rekbare schedelholte tijdens de systole en diastole opeenvolgende volumetrische oscillaties van de media optreden, geassocieerd met ritmische oscillaties van het intracraniële bloed. Dit leidt tot een verandering in de grenzen van het ventriculaire systeem van de hersenen ten opzichte van de vaste straal van de transducer, die wordt geregistreerd in de vorm van echopulsatie. Een aantal onderzoekers heeft de invloed opgemerkt van de veneuze component van cerebrale hemodynamiek op echopulsatie. In het bijzonder werd aangetoond dat de villusplexus als een pomp fungeert, die hersenvocht uit de ventrikels in de richting van het wervelkanaal zuigt en een drukgradiënt creëert ter hoogte van het intracraniële systeem-wervelkanaal. In 1981 werd een experimentele studie uitgevoerd bij honden met modellering van toenemend cerebraal oedeem met continue meting van de arteriële, veneuze en cerebrospinale vloeistofdruk, monitoring van echopulsatie en echo-dopplerografie (USDG) van de belangrijkste vaten van het hoofd. De resultaten van het experiment toonden overtuigend de onderlinge afhankelijkheid aan tussen de waarde van de intracraniële druk, de aard en amplitude van de M-echopulsatie, evenals de indices van de extra- en intracerebrale arteriële en veneuze circulatie. Bij een matige stijging van de cerebrospinale vloeistofdruk wordt het derde ventrikel, normaal gesproken een kleine spleetvormige holte met praktisch parallelle wanden, matig uitgerekt. De mogelijkheid om gereflecteerde signalen te verkrijgen met een matige toename in amplitude wordt zeer waarschijnlijk, wat zich in het echopulsogram weerspiegelt als een toename in pulsatie tot 50-70%. Bij een nog significantere toename van de intracraniale druk wordt vaak een volledig ongebruikelijk karakter van echopulsatie waargenomen, niet synchroon met het ritme van de hartcontracties (zoals normaal), maar "fladderend" (golvend). Bij een sterke toename van de intracraniale druk klappen de veneuze plexi in. Zo zetten de hersenventrikels bij een sterk gehinderde uitstroom van cerebrospinaal vocht (CSF) buitensporig uit en nemen ze een ronde vorm aan. Bovendien leidt compressie van het homolaterale interventriculaire foramen van Monroe door het gedisloceerde laterale ventrikel tot een sterke toename van de impact van de CSF op de tegenoverliggende wand van het derde ventrikel, waardoor dit gaat trillen. Zo is het fenomeen van de fladderende pulsatie van de M-echo, vastgelegd met een eenvoudige en toegankelijke methode tegen de achtergrond van een scherpe expansie van de derde en laterale ventrikels in combinatie met intracraniële veneuze dyscirculatie volgens de gegevens van echo-Dopplerbeeldvorming en transcraniële Doppler-echografie (TCDG),is een uiterst kenmerkend symptoom van occlusieve hydrocefalie.

Na het beëindigen van de pulsmodus schakelen de sensoren over op transmissieonderzoek, waarbij de ene sensor het uitgezonden signaal uitzendt en de andere het ontvangt nadat het de sagittale structuren is gepasseerd. Dit is een soort controle van de "theoretische" middenlijn van de schedel, waarbij, bij afwezigheid van verschuiving van de middenlijnstructuren, het signaal vanuit het "midden" van de schedel exact overeenkomt met de afstandsmeting die is achtergelaten tijdens de laatste meting van de voorrand van de M-echo.

Wanneer de M-echo verplaatst is, wordt de waarde ervan als volgt bepaald: de kleinere afstand (b) wordt afgetrokken van de grotere afstand tot de M-echo (a) en het resulterende verschil wordt gehalveerd. De deling door 2 is nodig omdat bij het meten van de afstand tot de middellijnstructuren twee keer rekening wordt gehouden met dezelfde verplaatsing: de ene keer door deze op te tellen bij de afstand tot het theoretische sagittale vlak (vanaf de zijde met de grootste afstand) en de andere keer door deze ervan af te trekken (vanaf de zijde met de kleinste afstand).

CM=(ab)/2

Voor de correcte interpretatie van echo-encefaloscopiegegevens is de vraag naar fysiologisch aanvaardbare grenzen van M-echo-dislocatie van fundamenteel belang. LR Zenkov (1969) heeft veel lof gekregen voor de oplossing van dit probleem. Hij heeft overtuigend aangetoond dat een M-echo-afwijking van maximaal 0,57 mm als acceptabel moet worden beschouwd. Volgens hem is de kans op een volumetrisch proces 4% als de verschuiving groter is dan 0,6 mm; een verschuiving van de M-echo met 1 mm verhoogt dit cijfer tot 73% en een verschuiving met 2 mm tot 99%. Hoewel sommige auteurs dergelijke correlaties enigszins overdreven vinden, blijkt uit deze studie, die zorgvuldig is geverifieerd met angiografie en chirurgische ingrepen, hoezeer onderzoekers het risico lopen een fout te maken door een verschuiving van 2-3 mm als fysiologisch aanvaardbaar te beschouwen. Deze auteurs beperken de diagnostische mogelijkheden van echo-encefaloscopie aanzienlijk door kunstmatig kleine verschuivingen uit te sluiten die gedetecteerd zouden moeten worden wanneer schade aan de hersenhelften begint.

Echo-encefaloscopie bij tumoren van de hersenhelften

De grootte van de verplaatsing bij het bepalen van de M-echo in het gebied boven de uitwendige gehoorgang hangt af van de lokalisatie van de tumor langs de lange as van de hemisfeer. De grootste verplaatsing wordt waargenomen bij temporale (gemiddeld 11 mm) en pariëtale (7 mm) tumoren. Kleinere verplaatsingen worden uiteraard waargenomen bij tumoren van de polaire lobben - occipitaal (5 mm) en frontaal (4 mm). Bij tumoren met een mediane lokalisatie kan er geen verplaatsing zijn of deze niet groter zijn dan 2 mm. Er is geen duidelijke relatie tussen de grootte van de verplaatsing en de aard van de tumor, maar over het algemeen is de verplaatsing bij goedaardige tumoren gemiddeld kleiner (7 mm) dan bij kwaadaardige (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echo-encefaloscopie bij hemisferische beroerte

De doelen van echo-encefaloscopie bij hemisferische beroertes zijn als volgt.

• Om de aard van een acuut cerebrovasculair accident (CVA) globaal te bepalen.
• Om te beoordelen hoe effectief hersenoedeem is verwijderd.
• Voorspel het verloop van een beroerte (vooral een bloeding).
• Indicaties voor neurochirurgische interventie bepalen.
• Om de effectiviteit van chirurgische behandeling te evalueren.

Aanvankelijk was men van mening dat hemisferische bloeding in 93% van de gevallen gepaard gaat met M-echo verplaatsing, terwijl bij een ischemische beroerte de frequentie van dislocatie niet hoger is dan 6%. Nauwkeurig geverifieerde observaties toonden vervolgens aan dat deze aanpak onnauwkeurig is, aangezien hemisferisch herseninfarct veel vaker verplaatsing van middenlijnstructuren veroorzaakt - tot wel 20% van de gevallen. De reden voor zulke significante discrepanties in de beoordeling van de mogelijkheden van echo-encefaloscopie waren de methodologische fouten die door een aantal onderzoekers werden gemaakt. Ten eerste is dit een onderschatting van de relatie tussen de frequentie van voorkomen, de aard van het klinische beeld en het tijdstip van echo-encefaloscopie. De auteurs die echo-encefaloscopie uitvoerden in de eerste uren van een acuut cerebrovasculair accident, maar geen dynamische observatie uitvoerden, merkten wel verplaatsing van middenlijnstructuren op bij de meeste patiënten met hemisferische bloedingen en de afwezigheid daarvan bij een herseninfarct. Dagelijkse monitoring heeft echter aangetoond dat als een intracerebrale bloeding wordt gekenmerkt door het optreden van een dislocatie (gemiddeld 5 mm) direct na het ontstaan van een beroerte, bij een herseninfarct de dislocatie van de M-echo (gemiddeld 1,5-2,5 mm) bij 20% van de patiënten na 24-42 uur optreedt. Bovendien beschouwden sommige auteurs een dislocatie van meer dan 3 mm als diagnostisch significant. Het is duidelijk dat in dit geval de diagnostische mogelijkheden van echo-encefaloscopie kunstmatig werden onderschat, aangezien juist bij ischemische beroertes de dislocatie vaak niet groter is dan 2-3 mm. Bij de diagnose van een hemisferische beroerte kan het criterium van de aan- of afwezigheid van een M-echo-verplaatsing dus niet als absoluut betrouwbaar worden beschouwd. Over het algemeen kan echter worden gesteld dat hemisferische bloedingen meestal een M-echo-verplaatsing veroorzaken (gemiddeld 5 mm), terwijl een herseninfarct ofwel niet gepaard gaat met een dislocatie, ofwel niet groter is dan 2,5 mm. Vastgesteld werd dat de meest uitgesproken dislocaties van de mediaanstructuren bij een herseninfarct worden waargenomen bij een langdurige trombose van de arteria carotis interna met een afsluiting van de cirkel van Willis.

Wat betreft de prognose van het beloop van intracerebrale hematomen, hebben we een sterke correlatie gevonden tussen de lokalisatie, grootte en ontwikkelingssnelheid van de bloeding en de grootte en dynamiek van de M-echo-verplaatsing. Bij een M-echo-verplaatsing van minder dan 4 mm, zonder complicaties, loopt de ziekte meestal goed af, zowel wat betreft de levensduur als het herstel van verloren functies. Daarentegen nam de mortaliteit met 45-50% toe bij een verplaatsing van de middellijnstructuren met 5-6 mm, of bleven er ernstige focale symptomen bestaan. De prognose werd bijna absoluut ongunstig bij een verschuiving van de M-echo met meer dan 7 mm (mortaliteit 98%). Het is belangrijk om op te merken dat moderne vergelijkingen van CT- en echo-encefaloscopiegegevens met betrekking tot de prognose van bloedingen deze al lang verkregen gegevens hebben bevestigd. Herhaalde echo-encefaloscopie bij een patiënt met een acuut cerebrovasculair accident (CVA), met name in combinatie met echo-dopplerografie/TCDG, is daarom van groot belang voor de niet-invasieve beoordeling van de dynamiek van stoornissen in de bloedsomloop en de cerebrospinale vloeistofcirculatie. Met name sommige studies naar klinische en instrumentele monitoring van beroertes hebben aangetoond dat zowel patiënten met ernstig craniocerebraal trauma als patiënten met een progressief beloop van een acuut CVA worden gekenmerkt door zogenaamde ictuses – plotselinge, herhaalde ischemisch-cerebrospinale vloeistofdynamische crises. Deze komen vooral vaak voor in de uren voor zonsopgang. In een aantal observaties ging een toename van oedeem (M-echo shift) samen met het optreden van "fladderende" echopulsaties van het derde ventrikel vooraf aan het klinische beeld van bloeddoorbraak in het ventrikelsysteem van de hersenen, met verschijnselen van scherpe veneuze discirculatie en soms elementen van reverberatie in intracraniële vaten. Daarom kan deze eenvoudige en toegankelijke, uitgebreide echografie van de toestand van de patiënt een goede basis vormen voor herhaalde CT-/MRI-scans en overleg met een vaatchirurg om te bepalen of decompressieve craniotomie wenselijk is.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echo-encefaloscopie bij traumatisch hersenletsel

Verkeersongevallen worden momenteel beschouwd als een van de belangrijkste doodsoorzaken (voornamelijk door traumatisch hersenletsel). De ervaring met het onderzoeken van meer dan 1500 patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel met behulp van echo-encefaloscopie en echo-doppler (waarvan de resultaten werden vergeleken met CT-/MRI-gegevens, chirurgische ingrepen en/of autopsie) wijst op de hoge informatiewaarde van deze methoden bij het herkennen van complicaties van traumatisch hersenletsel. Een drietal echografische verschijnselen van traumatisch subduraal hematoom werd beschreven:

• M-echo verplaatsing met 3-11 mm contralateraal van het hematoom;
• de aanwezigheid van een signaal vóór het uiteindelijke complex, dat direct wordt weerkaatst door het meningeale hematoom wanneer het vanaf de zijkant van de niet-aangetaste hemisfeer wordt bekeken;
• Registratie door middel van echo-dopplerografie van een krachtige retrograde stroming vanuit de oogader aan de aangedane zijde.

Registratie van de bovengenoemde echografieverschijnselen maakt het in 96% van de gevallen mogelijk om de aanwezigheid, de zijde en de geschatte omvang van de subthecale bloedophoping vast te stellen. Daarom achten sommige auteurs het noodzakelijk om echo-encefaloscopie uit te voeren bij alle patiënten die zelfs een licht traumatisch hersenletsel hebben opgelopen, aangezien er nooit volledige zekerheid kan zijn zonder een subklinisch traumatisch meningeaal hematoom. In de overgrote meerderheid van de gevallen van ongecompliceerd traumatisch hersenletsel onthult deze eenvoudige procedure ofwel een absoluut normaal beeld, ofwel lichte indirecte tekenen van verhoogde intracraniële druk (verhoogde amplitude van de M-echopulsatie bij afwezigheid van verplaatsing). Tegelijkertijd wordt een belangrijke vraag over de wenselijkheid van dure CT/MRI opgelost. Bij de diagnose van gecompliceerd traumatisch hersenletsel, wanneer toenemende tekenen van hersencompressie soms geen tijd of gelegenheid laten om CT uit te voeren en trepanatiedecompressie de patiënt kan redden, is echo-encefaloscopie in wezen de methode van keuze. Het was deze toepassing van eendimensionaal echografisch onderzoek van de hersenen die L. Leksell zoveel roem bezorgde, wiens onderzoek door zijn tijdgenoten "een revolutie in de diagnose van intracraniële letsels" werd genoemd. Onze persoonlijke ervaring met het gebruik van echo-encefaloscopie op de neurochirurgische afdeling van het spoedeisende hulpziekenhuis (vóór de introductie van CT in de klinische praktijk) bevestigde het hoge informatiegehalte van echo-encefaloscopie bij deze pathologie. De nauwkeurigheid van echo-encefaloscopie (vergeleken met het klinische beeld en routinematige radiografiegegevens) bij het herkennen van meningeale hematomen bedroeg meer dan 92%. Bovendien waren er bij sommige observaties discrepanties in de resultaten van klinische en instrumentele bepaling van de lokalisatie van traumatisch meningeaal hematoom. Bij een duidelijke dislocatie van de M-echo richting de niet-aangedane hemisfeer werden focale neurologische symptomen niet contralateraal, maar homolateraal ten opzichte van het geïdentificeerde hematoom vastgesteld. Dit was zo in strijd met de klassieke canons van topische diagnostiek dat een echo-encefaloscopiespecialist soms veel moeite moest doen om de geplande craniotomie aan de tegenovergestelde zijde van de piramidale hemiparese te voorkomen. Naast het identificeren van het hematoom, maakt echo-encefaloscopie het dus mogelijk om de zijde van de laesie duidelijk te bepalen en zo een ernstige fout in de chirurgische behandeling te voorkomen. De aanwezigheid van piramidale symptomen aan de homolaterale zijde van het hematoom is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat bij scherpe laterale verplaatsingen van de hersenen een dislocatie van de hersenpedunkel optreedt, die tegen de scherpe rand van de tentoriële inkeping drukt.

[ 18 ], [ 19 ]

Echo-encefaloscopie bij hydrocefalie

Het hydrocefalussyndroom kan gepaard gaan met intracraniële processen van elke etiologie. Het algoritme voor het detecteren van hydrocefalus met behulp van echo-encefaloscopie is gebaseerd op het beoordelen van de relatieve positie van het M-echosignaal, gemeten met de transmissiemethode, met reflecties van laterale signalen (midsellaire index). De waarde van deze index is omgekeerd evenredig met de mate van expansie van de laterale ventrikels en wordt berekend met behulp van de volgende formule.

_{SI =} 2DT/ _DV2 -DV1

Waarbij: SI de midsellaire index is; DT de afstand tot de theoretische middenlijn van het hoofd is op basis van de transmissiemethode van onderzoek; DV ₁ en DV ₂ de afstanden tot de laterale ventrikels zijn.

Op basis van een vergelijking van echo-encefaloscopiegegevens met de resultaten van pneumo-encefalografie toonde E. Kazner (1978) aan dat de SI bij volwassenen normaal gesproken >4 is; waarden van 4,1 tot 3,9 moeten als grenswaarde voor de norm worden beschouwd; pathologisch - lager dan 3,8. De laatste jaren is een hoge correlatie tussen dergelijke indicatoren en CT-resultaten aangetoond.

Typische echografische tekenen van hypertensief-hydrocefalisch syndroom:

• uitbreiding en splitsing naar de basis van het signaal van het derde ventrikel;
• toename van de amplitude en omvang van laterale signalen;
• versterking en/of golvende aard van de M-echo pulsatie;
• verhoging van de circulatoire weerstandsindex volgens echo-dopplerografie en transcraniële drukdopplerografie;
• registratie van de veneuze discirculatie in de extra- en intracraniële vaten (met name in de orbitale en jugulaire aderen).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Mogelijke bronnen van fouten bij echo-encefaloscopie

Volgens de meeste auteurs met aanzienlijke ervaring in het gebruik van echo-encefaloscopie in de routinematige en spoedeisende neurologie, bedraagt de nauwkeurigheid van het onderzoek bij het bepalen van de aanwezigheid en de zijde van volumetrische supratentoriale laesies 92-97%. Opgemerkt dient te worden dat zelfs bij de meest ervaren onderzoekers de frequentie van vals-positieve of vals-negatieve resultaten het hoogst is bij het onderzoeken van patiënten met acuut hersenletsel (acuut cerebrovasculair accident, TBI). Aanzienlijk, met name asymmetrisch, hersenoedeem leidt tot de grootste moeilijkheden bij de interpretatie van het echogram: door de aanwezigheid van meerdere additionele gereflecteerde signalen met een bijzonder scherpe hypertrofie van de temporale hoorns, is het moeilijk om de voorste voorzijde van de M-echo duidelijk te bepalen.

In zeldzame gevallen van bilaterale hemisferische foci (meestal tumormetastasen) leidt de afwezigheid van M-echo-verplaatsing (als gevolg van de "balans" van formaties in beide hemisferen) tot een vals-negatieve conclusie over de afwezigheid van een volumetrisch proces.

Bij subtentoriële tumoren met occlusieve symmetrische hydrocefalie kan een situatie ontstaan waarbij een van de wanden van het derde ventrikel een optimale positie inneemt voor het reflecteren van ultrageluid, waardoor de illusie van verplaatsing van de middellijnstructuren ontstaat. Registratie van de golvende pulsatie van de M-echo kan helpen bij het correct identificeren van de hersenstamlaesie.