Hoe wordt taaislijmziekte behandeld?

Algemene principes van de behandeling van cystische fibrose

Een patiënt met cystische fibrose moet direct na de diagnose behandeld worden. De hoeveelheid medicamenteuze interventies hangt af van de klinische verschijnselen van de patiënt en de resultaten van laboratorium- en instrumentele studies.

Patiënten met cystische fibrose worden bij voorkeur behandeld in gespecialiseerde centra met medewerking van voedingsdeskundigen, kinesitherapeuten, psychologen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Het is ook noodzakelijk om beide ouders van de patiënt actief bij de behandeling te betrekken en hen de nodige vaardigheden bij te brengen om een ziek kind te helpen.

Behandelingsdoelen voor cystische fibrose

• Om de hoogst mogelijke kwaliteit van leven voor de patiënt te garanderen.
• Ter voorkoming en behandeling van verergeringen van chronische infectie- en ontstekingsprocessen in het bronchopulmonale systeem.
• Zorg voor voldoende voeding en dieet.

Essentiële componenten van de behandeling van cystische fibrose

• Methoden voor drainage van bronchiën en therapeutische oefeningen.
• Dieettherapie.
• Mucolytische therapie.
• Antibacteriële therapie.
• Vervangende therapie bij exocriene pancreasinsufficiëntie.
• Vitaminetherapie.
• Behandeling van complicaties.

Methoden voor drainage van de bronchiën en therapeutische oefeningen

Kinesitherapie is een van de belangrijkste onderdelen van de complexe behandeling van cystische fibrose. Het belangrijkste doel van kinesitherapie is het reinigen van de bronchiën van ophopingen van viskeus sputum die de bronchiën blokkeren en de ontwikkeling van infectieziekten van het bronchopulmonale systeem bevorderen. De volgende kinesitherapiemethoden worden het meest gebruikt:

• posturale drainage;
• percussiemassage van de borst;
• actieve ademhalingscyclus;
• gecontroleerd hoesten.

Kinesitherapie is geïndiceerd voor alle pasgeborenen en kinderen in de eerste levensmaanden die lijden aan cystische fibrose. Bij zuigelingen worden meestal passieve kinesitherapietechnieken gebruikt, waaronder:

• houdingen die de afvoer van slijm uit de longen verbeteren;
• contactademhaling;
• massage met lichte trillingen en strijkingen;
• Oefeningen met een bal.

De effectiviteit van bepaalde methoden varieert afhankelijk van de individuele kenmerken van patiënten met cystische fibrose. Hoe jonger het kind, hoe meer passieve drainagemethoden er gebruikt moeten worden. Pasgeborenen krijgen alleen percussie en borstcompressie. Naarmate het kind groeit, moeten geleidelijk actievere methoden worden geïntroduceerd, waarbij patiënten de techniek van gecontroleerd hoesten leren.

Regelmatige oefentherapie zorgt ervoor dat u:

• effectief behandelen en voorkomen van verergeringen van chronische bronchopulmonale processen;
• een correcte ademhaling ontwikkelen;
• train de ademhalingsspieren;
• verbetering van de longventilatie;
• de emotionele toestand van het kind verbeteren.

Vanaf de vroege kinderjaren is het noodzakelijk om patiënten aan te moedigen om deel te nemen aan dynamische sporten met langdurige belasting van gemiddelde intensiteit, met name sporten die buiten plaatsvinden. Lichamelijke oefeningen bevorderen het vrijmaken van de bronchiën van taai slijm en ontwikkelen de ademhalingsspieren. Sommige oefeningen versterken de borstkas en corrigeren de houding. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert het welzijn van zieke kinderen en vergemakkelijkt de communicatie met leeftijdsgenoten. In zeldzame gevallen sluit de ernst van de toestand van de patiënt de mogelijkheid van lichaamsbeweging volledig uit.

Kinderen die lijden aan cystische fibrose mogen geen sporten beoefenen die bijzonder traumatisch zijn (gewichtheffen, voetbal, hockey, enz.), omdat een langdurige beperking van de fysieke activiteit die gepaard gaat met het herstel van een blessure, een negatief effect heeft op de drainagefunctie van de longen.

Dieettherapie

Het dieet van patiënten met cystische fibrose moet zo normaal mogelijk zijn: het dieet moet voldoende eiwitten bevatten en vetten en andere voedingsmiddelen mogen niet worden beperkt. De energiewaarde van het dagelijkse dieet van patiënten met cystische fibrose moet 120-150% bedragen van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor gezonde kinderen van dezelfde leeftijd, waarbij vetten 35-45% van de totale energiebehoefte dekken, eiwitten 15% en koolhydraten 45-50%. De toename van het vetaandeel in het dieet is te wijten aan de noodzaak om steatorroe te compenseren.

Aanvullende voeding is geïndiceerd voor kinderen met een BMI van > 10% en volwassenen met een BMI < 18,5 kg/m² ^. Oudere kinderen en volwassenen dienen daarnaast calorierijke producten te consumeren, zoals milkshakes of dranken met een hoog glucosegehalte. Kant-en-klare voedingssupplementen dienen niet zonder speciale noodzaak te worden voorgeschreven. Aanvullende voeding dient volgens het volgende schema te worden voorgeschreven:

• kinderen van 1-2 jaar krijgen 200 kcal/dag extra;
• 3-5 jaar - 400 kcal/dag;
• 6-11 jaar - 600 kcal/dag:
• ouder dan 12 jaar - 800 kcal/dag.

Sondevoeding (via een neusmaagsonde, jejunostomie of gastrostomie) wordt toegepast als dieettherapie gedurende 3 maanden (6 maanden bij volwassenen) niet effectief is of als het lichaamsgewichtstekort > 15% bedraagt bij kinderen en 20% bij volwassenen (tegen de achtergrond van optimale enzymvervangingstherapie en het elimineren van alle mogelijke psychologische stress). Alleen in ernstige gevallen is het noodzakelijk om over te schakelen op gedeeltelijke of volledige parenterale voeding.

Mucolytische therapie bij cystische fibrose

Bij het optreden van symptomen van bronchiale obstructie worden naast kinesitherapie ook mucolytische geneesmiddelen en bronchusverwijders voorgeschreven. Vroegtijdige toediening van dornase alfa, dat een uitgesproken mucolytisch en ontstekingsremmend effect heeft en de concentratie van ontstekingsmarkers (neutrofiele elastase, IL-8) in de bronchoalveolaire vloeistof verlaagt, is gerechtvaardigd. Inhalaties van 0,9% natriumchloride-oplossing kunnen vanaf de eerste levensmaanden van een kind als mucolytische therapie worden gebruikt.

Mucolytica maken bronchiaal slijm minder viskeus en zorgen voor een effectieve mucociliaire verwijdering, waardoor de vorming van slijmstolsels en verstopping van de bronchioli wordt voorkomen. Mucolytica hebben het meest uitgesproken effect op het slijmvlies van de luchtwegen en de reologische eigenschappen van bronchiaal slijm bij inhalatie.

De meest effectieve medicijnen en doseringsschema's

• Ambroxol dient oraal te worden ingenomen met 1-2 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, verdeeld over 2-3 doses, of intraveneus te worden toegediend met 3-5 mg/kg lichaamsgewicht per dag.
• Acetylcysteïne wordt oraal ingenomen met 30 mg/kg lichaamsgewicht per dag, verdeeld over 2-3 doses, of intraveneus toegediend met een snelheid van 30 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, verdeeld over 2-3 injecties, of een 20%-oplossing wordt geïnhaleerd met 2-5 ml, 3-4 keer per dag.
• Dornase alfa wordt eenmaal daags 2,5 mg via een vernevelaar geïnhaleerd.

Bij regelmatig gebruik van dornase alfa nemen de frequentie en ernst van exacerbaties van chronische infectieuze en inflammatoire processen in het bronchopulmonale systeem af, en neemt de mate van besmetting van longweefsel met S. aureus en P. aeruginosa af. Bij kinderen jonger dan 5 jaar is dornase alfa alleen effectief bij strikte naleving van de juiste inhalatietechniek via een masker.

Het gebruik van mucolytische middelen dient te worden gecombineerd met geneesmiddelen en methoden die de afvoer van bronchiaal slijm en sputum uit de luchtwegen versnellen. Om de mucociliaire klaring te herstellen en te verbeteren en de afvoer van bronchiaal slijm te versnellen, worden verschillende methoden van bronchiale drainage en therapeutische oefeningen gebruikt.

Antibacteriële therapie

Onlangs is antibacteriële therapie voor cystische fibrose aanbevolen:

• beginnen wanneer de eerste tekenen van verergering van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem optreden;
• over een voldoende lange periode worden uitgevoerd;
• voorschrijven voor profylactische doeleinden.

Met deze tactiek kunnen we de ontwikkeling van chronische infecties van de onderste luchtwegen en de voortgang van veranderingen in het longweefsel voorkomen of vertragen.

Antibacteriële medicijnen bij cystische fibrose moeten in hoge eenmalige en dagelijkse doses worden toegediend, vanwege enkele kenmerken van de ziekte:

• Door de hoge systemische en renale klaring en het versnelde levermetabolisme blijft de concentratie van antimicrobiële geneesmiddelen in het bloedserum van patiënten met cystische fibrose relatief laag;
• pathogene micro-organismen bevinden zich intrabronchiaal, wat, samen met het tamelijk slechte vermogen van de meeste antimicrobiële geneesmiddelen om zich in sputum op te hopen, de vorming van bacteriedodende concentraties van de werkzame stof op de plaats van de infectie verhindert;
• Er worden steeds meer stammen van micro-organismen aangetroffen die resistent zijn tegen veel antimicrobiële geneesmiddelen (polyresistente microflora).

De keuze van het antimicrobiële geneesmiddel hangt af van het type micro-organismen dat is geïsoleerd uit het sputum van een patiënt met cystische fibrose en hun gevoeligheid voor antimicrobiële geneesmiddelen, de toestand van de patiënt en het bestaan van complicaties.

Antibacteriële therapie wanneer S. aureus in sputum wordt aangetroffen

De detectie van S. aureus in sputum stelt ons in staat te stellen dat deze verergering van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem wordt veroorzaakt door dit type micro-organisme. Preventieve kuren met antimicrobiële middelen die inwerken op S. aureus dienen minstens 1-2 keer per jaar te worden toegediend. Soms vereist het beloop van de ziekte zeer frequente herhalingskuren met korte tussenpozen. Helaas erkennen niet alle specialisten de wenselijkheid van preventieve kuren met antimicrobiële middelen bij cystische fibrose.

Voor de preventie en behandeling van milde exacerbaties zijn de volgende medicijnen en behandelschema's het meest effectief:

Azitromycine wordt gedurende 3-5 dagen eenmaal daags oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen ouder dan 6 maanden - 10 mg/kg lichaamsgewicht van het kind;
• kinderen met een gewicht van 15-25 kg - 200 mg;
• kinderen met een gewicht van 26-35 kg - 300 mg;
• kinderen met een gewicht van 36-45 kg - 400 mg;
• volwassenen - 500 mg.

Amoxicillium wordt oraal ingenomen gedurende 3-5 dagen met de volgende dosering:

• kinderen - 50-100 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag in 3-4 doses;
• Volwassenen - 1,0 g 4 maal daags.

Claritromycine wordt gedurende 3-5 dagen oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen met een gewicht < 8 kg - 7,5 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind, 2 maal daags;
• kinderen van 1-2 jaar - 62,5 mg 2 maal daags:
• kinderen van 3-6 jaar - 125 mg,
• kinderen van 7-9 jaar - 187,5 mg 2 maal daags;
• kinderen ouder dan 10 jaar - 250 mg 2 maal daags;
• Volwassenen - 500 mg 2 maal daags.

Clindamycine wordt oraal ingenomen gedurende 3-5 dagen met de volgende dosering:

• kinderen - 20-30 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag in 3-4 doses;
• Volwassenen - 600 mg 4 maal daags.

Co-trimoxazol wordt gedurende 3-5 dagen tweemaal daags oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen van 6 weken - 5 maanden - 120 mg;
• kinderen van 6 maanden - 5 jaar - 240 mg;
• kinderen van 6-12 jaar - 480 mg;
• volwassenen - 960 mg.

Oxacilline wordt oraal ingenomen gedurende 3-5 dagen met de volgende dosering:

• kinderen - 100 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag in 4 doses;
• Volwassenen - 2,0 g 3-4 maal daags.

Rifampicine wordt gedurende 3-5 dagen oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen - 10-20 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag in 1-2 doses;
• volwassenen - 0,6-1,2 g/dag in 2-4 doses.

Flucloxacilline oraal 50-100 mg/kg/dag in 3-4 doses gedurende 3-5 dagen (kinderen); 1,0 g 4 maal per dag gedurende 3-5 dagen (volwassenen).

Fusidinezuur wordt gedurende 3-5 dagen oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen - 40-60 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses;
• Volwassenen - 0,75 g 3 maal daags.

Cefaclor wordt gedurende 3-5 dagen, 3 maal daags oraal ingenomen in de volgende dosering:

• kinderen jonger dan 1 jaar - 125 mg;
• kinderen van 1-7 jaar - 250 mg;
• kinderen ouder dan 7 jaar en volwassenen - 500 mg.

Cefixime wordt oraal ingenomen gedurende 3-5 dagen in 1-2 doses met een frequentie van:

• kinderen van 6 maanden - 1 jaar - 75 mg/dag;
• kinderen van 1-4 jaar - 100 mg/dag;
• kinderen van 5-10 jaar - 200 mg/dag;
• kinderen van 11-12 jaar - 300 mg/dag;
• volwassenen - 400 mg/dag.

Erythromycine wordt gedurende 3-5 dagen oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen - 30-50 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag, verdeeld over 2-4 doses;
• Volwassenen - 1,0 g 2 maal daags.

Bij ernstige verergering van een chronisch infectie- en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem zijn de volgende geneesmiddelen en doseringsschema's het meest effectief.

Vancomycine wordt gedurende 14 dagen intraveneus toegediend met de volgende dosering:

• kinderen - 40 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag, verdeeld over 4 toedieningen;
• Volwassenen - 1,0 g 2-4 maal daags.

Cefazoline wordt gedurende 14 dagen intraveneus of intramusculair toegediend met de volgende dosering:

• kinderen - 50-100 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 3-4 toedieningen;
• Volwassenen: 4,0 g/dag, waarbij de totale dosis in 4 toedieningen wordt verdeeld.

Ceftriaxon wordt gedurende 14 dagen intraveneus of intramusculair toegediend met de volgende dosering:

• kinderen - 50-80 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag, verdeeld over 3-4 toedieningen;
• Volwassenen: 4,0 g/dag, waarbij de totale dosis in 4 toedieningen wordt verdeeld.

Cefuroxim wordt gedurende 14 dagen intraveneus of intramusculair toegediend met de volgende dosering:

• kinderen - 30-100 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 3-4 toedieningen;
• Volwassenen - 750 mg 3-4 maal per dag.

Flucloxacilline intraveneus 100 mg/kg/dag in 3-4 doses gedurende 14 dagen (kinderen); 1,0-2,0 g 4 maal per dag gedurende 14 dagen (volwassenen).

Vancomycine wordt voorgeschreven in gevallen waarbij de verergering van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem wordt veroorzaakt door een infectie van de patiënt met methicilline-resistente stammen van S. aureus.

Antibacteriële therapie wanneer H. influenzae wordt aangetroffen in sputum. Antibacteriële therapie met antimicrobiële middelen die actief zijn tegen H. influenzae wordt voorgeschreven ter preventie (bij acute respiratoire virale infecties, detectie van dit micro-organisme in sputum) en behandeling van exacerbaties van chronische infectieuze en inflammatoire processen in het bronchopulmonale systeem, veroorzaakt door H. influenzae. De standaardduur van de antibacteriële therapie is 14 dagen. Azitromycine, amoxicilline, claritromycine, co-trimoxazol, cefaclor en cefixime worden het vaakst voorgeschreven. Indien tekenen van exacerbatie van het infectieuze en inflammatoire proces in het bronchopulmonale systeem aanhouden en H. influenzae opnieuw wordt aangetroffen, dient intraveneuze toediening van antimicrobiële middelen (ceftriaxon, cefuroxim) te worden toegepast.

Antibacteriële therapie wanneer H. aeruginosa wordt aangetroffen in sputum Indicaties voor het voorschrijven van antimicrobiële geneesmiddelen wanneer H. aeruginosa wordt aangetroffen in sputum:

• verergering van een chronisch infectieus en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem;
• preventie van de ontwikkeling van chronische infectie (bij patiënten zonder tekenen van exacerbatie wanneer H. aeruginosa voor de eerste keer wordt geïsoleerd) en de progressie van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem (bij patiënten met chronische kolonisatie van de onderste luchtwegen door H. aeruginosa).

Bij exacerbatie start de antibacteriële therapie met intraveneuze toediening van antimicrobiële geneesmiddelen in een ziekenhuisomgeving. Bij een positieve klinische dynamiek kan de behandeling poliklinisch worden voortgezet. De duur van de antibacteriële therapie mag niet korter zijn dan 14 dagen.

De volgende medicijnen en behandelschema's zijn het meest effectief voor de uitroeiing van H. aeruginosa.

Azlocilline wordt intraveneus toegediend, waarbij de dagelijkse dosis wordt verdeeld in 3-4 toedieningen, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 300 mg/kg lichaamsgewicht per dag;
• volwassenen - 15 g/dag.

Amikacine wordt intraveneus toegediend met de volgende snelheid:

• kinderen - 30-35 mg/kg lichaamsgewicht van het kind eenmaal daags;
• volwassenen - 350-450 mg 2 maal daags.

Gentamicine.

• Het wordt gebruikt in de vorm van intraveneuze injecties, die eenmaal per dag worden toegediend, met een frequentie van:
  • kinderen - 8-12 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind;
  • Volwassenen: 10 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt.
• Bij inhalaties die 2 maal per dag worden uitgevoerd, met een frequentie van:
  • kinderen jonger dan 5 jaar - 40 mg;
  • kinderen van 5-10 jaar - 80 mg;
  • kinderen ouder dan 10 jaar en volwassenen - 160 mg.

Colistine.

• Het wordt gebruikt in de vorm van intraveneuze injecties, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 3 injecties, op basis van de volgende berekening:
  • kinderen - 50.000 IE/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
  • volwassenen - 2.000.000 IE.
• Bij inhalaties die 2 maal per dag worden uitgevoerd, met een frequentie van:
  • zuigelingen - 500.000 IE;
  • kinderen van 1-10 jaar - 1.000.000 IE;
  • kinderen ouder dan 10 jaar en volwassenen - elk 2.000.000 IE.

Meropenem wordt intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis in 3 toedieningen wordt verdeeld, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 60-120 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
• volwassenen - 3-6 g/dag.

Piperacilline wordt intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 3 injecties, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 200-300 mg/kg lichaamsgewicht per dag;
• volwassenen - 12,0-16,0 g/dag.

Piperacilline met tazobactam wordt intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis wordt verdeeld over 3 injecties, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 90 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag;
• volwassenen - 2,25-4,5 g/dag.

Tobramycine.

• Het wordt gebruikt in de vorm van intraveneuze injecties, die eenmaal per dag worden toegediend, met een frequentie van:
  • kinderen - 8,0-12,0 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
  • Volwassenen - 10 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag.
• Bij inhalaties die 2 maal per dag worden uitgevoerd, met een frequentie van:
  • kinderen jonger dan 5 jaar - 40 mg,
  • kinderen van 5-10 jaar - 80 mg:
  • kinderen ouder dan 10 jaar en volwassenen - 160 mg.

Cefepime wordt intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis in 3 toedieningen wordt verdeeld, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 150 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag;
• volwassenen - 6,0 g/dag.

Ceftazidim.

• Het wordt gebruikt in de vorm van intraveneuze injecties, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 2 injecties, op basis van de berekening:
  • kinderen - 150-300 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind;
  • volwassenen - 6-9 g/dag.
• Inhalaties van 1,0-2,0 g, 2 maal per dag.

Ciprofloxacine.

• Neem het oraal in en verdeel de dagelijkse dosis in 2 doses, op basis van de volgende berekening:
  • kinderen - 15-40 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
  • volwassenen - 1,5-2,0 g/dag.
• Het wordt intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis wordt verdeeld in 2 injecties, op basis van de volgende berekening:
  • kinderen - 10 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag;
  • volwassenen - 400 mg/dag.

Tegelijkertijd worden 2-3 antimicrobiële middelen uit verschillende groepen voorgeschreven, wat de ontwikkeling van resistentie van H. aeruginosa voorkomt en bijdraagt aan een maximaal klinisch effect. Meestal worden combinaties van aminoglycosiden met cefalosporinen van de 3e of 4e generatie gebruikt. Het is raadzaam om de combinaties van antibiotica die effectief zijn tegen Pseudomonas aeruginosa regelmatig te wisselen. Houd er rekening mee dat laboratoriumbepalingen van de gevoeligheid van het micro-organisme voor antibiotica niet altijd volledig overeenkomen met de klinische respons op de behandeling.

Het is raadzaam om de concentratie aminoglycosiden in het bloed 48 uur na de eerste toediening te bepalen. Bij gebruik van hoge doses aminoglycosiden dient dit onderzoek 1-2 keer per week te worden herhaald. Antimicrobiële middelen van de aminoglycosideklasse hebben ook bijzondere aandacht gekregen vanwege het feit dat ze de functie van het defecte eiwit bij sommige mutaties van het transmembraangeleidingsregulerend gen voor cystische fibrose kunnen herstellen.

Tot voor kort werden antimicrobiële geneesmiddelen in de vorm van aerosolen alleen gebruikt als aanvulling op de belangrijkste enterale en parenterale antibacteriële therapie. Opgemerkt dient te worden dat deze toedieningsmethode in feite een alternatief is voor systemische toediening, omdat het de snelle instelling van de benodigde concentratie van het antimicrobiële middel in het brandpunt van het infectieproces mogelijk maakt en het risico op toxische systemische effecten van het geneesmiddel minimaliseert. Tegelijkertijd wijzen experimentele gegevens erop dat slechts 6-10% van het gebruikte antibioticum de distale delen van de longen bereikt. Het verhogen van de dosis antibiotica voor inhalatie is daarom niet alleen veilig voor de patiënt, maar ook raadzaam om een maximaal therapeutisch effect te bereiken. Voor inhalatie van antibiotica dienen vernevelaars te worden gebruikt, evenals speciale geneesmiddelen en hun doseringsvormen (Tobi, Bramitob).

Preventieve kuren met antibacteriële therapie voor chronische kolonisatie van de onderste luchtwegen door H. aeruginosa verhogen de levensverwachting van patiënten. Tegelijkertijd heeft het uitvoeren van preventieve kuren met antibacteriële therapie vrijwel geen effect op de resistentie van micro-organismestammen, maar alleen met een tijdige verandering van de gebruikte medicatie. Helaas zijn de kosten van dergelijke kuren vrij hoog, dus de indicatie voor implementatie ervan is een progressieve verslechtering van FVD.

Antibacteriële therapie wordt veel gebruikt in poliklinische settings (thuis) vanwege de belangrijke voordelen van deze tactiek:

• afwezigheid van risico op kruisbesmetting en ontwikkeling van superinfectie;
• het verhelpen van psycho-emotionele problemen die ontstaan door het verblijf in een medische instelling;
• economische haalbaarheid.

Om de mogelijkheid van het uitvoeren van een antibacteriële therapie thuis te beoordelen, moet u rekening houden met:

• de toestand van het kind;
• plaats en omstandigheden van de gezinswoning;
• de mogelijkheid tot voortdurend overleg van de patiënt met specialisten; de mogelijkheid voor de familie om de patiënt de juiste zorg te bieden;
• Het niveau van communicatieve vaardigheden en opleiding van de ouders van het kind. Basisprincipes voor het uitvoeren van preventieve antibacteriële therapie bij chronische kolonisatie van de onderste luchtwegen met H. aeruginosa;
• Elke 3 maanden moet een kuur van 2 weken met antibacteriële therapie worden toegediend via de intraveneuze toedieningsweg van antimicrobiële geneesmiddelen;
• het is noodzakelijk om 2-3 antimicrobiële geneesmiddelen in combinatie te nemen, rekening houdend met de gevoeligheid van de microflora;
• continu inhaleren van antimicrobiële geneesmiddelen.

Bij frequente exacerbaties van het infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem dient de duur van de antibacteriële behandeling te worden verlengd tot 3 weken via de intraveneuze toedieningsweg en/of dienen de intervallen tussen de kuren te worden verkort en/of dient ciprofloxacine oraal te worden ingenomen tussen de kuren.

Bij H. aeruginosa -kweek uit sputum:

• bij de eerste zaai is het noodzakelijk om gedurende 3 weken inhalaties met colistine uit te voeren van 1.000.000 IE 2 maal per dag samen met orale toediening van ciprofloxacine in een hoeveelheid van 25-50 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld;
• bij herinzaai is het noodzakelijk om gedurende 3 weken inhalaties met colistine uit te voeren van 2.000.000 IE 2 maal per dag samen met orale toediening van ciprofloxacine in een dosering van 25-50 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld;
• meer dan 3 keer in 6 maanden, moeten inhalaties met colistine gedurende 12 weken worden uitgevoerd met 2.000.000 IE 2 keer per dag samen met orale toediening van ciprofloxacine in een dosering van 25-50 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld.

Indien H. aeruginosa in sputum wordt aangetroffen na negatieve uitslagen van bacteriologisch onderzoek gedurende enkele maanden, dienen patiënten die eerder een antibacteriële therapie hebben ondergaan met behulp van de intraveneuze toedieningsweg van geneesmiddelen, inhalaties met colistine te ondergaan van 2.000.000 IE 2 maal per dag gedurende 12 weken samen met orale toediening van ciprofloxacine in een verhouding van 25-50 mg / kg lichaamsgewicht van de patiënt per dag, waarbij de totale dosis in 2 doses wordt verdeeld.

Antibacteriële therapie wanneer B. cepacia in sputum wordt aangetroffen

Patiënten bij wie B. cepacia in sputum wordt aangetroffen, moeten worden geïsoleerd van andere patiënten met cystische fibrose, omdat het niet mogelijk is om gevallen van ernstige en snelle ontwikkeling van een B. cepacia-infectie te voorspellen, vanwege de resistentie van deze ziekteverwekker tegen de meeste antimicrobiële geneesmiddelen.

Bij een milde verergering zijn de volgende medicijnen en behandelschema's het meest effectief:

Doxycycline dient bij kinderen ouder dan 12 jaar en bij volwassenen oraal te worden ingenomen in een dosering van 100-200 mg eenmaal daags gedurende 14 dagen.

Co-trimoxazol wordt gedurende 14 dagen tweemaal daags oraal ingenomen met de volgende dosering:

• kinderen van 6 weken - 5 maanden - 120 mg; kinderen van 6 maanden - 5 jaar - 240 mg;
• kinderen van 6-12 jaar - 480 mg;
• volwassenen - 960 mg.

Chlooramfenicol wordt oraal ingenomen in een dosering van 25 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt, viermaal daags gedurende 14 dagen.

Ceftazidim wordt gebruikt in de vorm van inhalaties van 1,0-2,0 g, 2 maal daags gedurende 14 dagen.

Bij ernstige verergering van het infectie- en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem, veroorzaakt door B. cepacia, is het noodzakelijk om 2 of 3 antimicrobiële geneesmiddelen in combinatie in te nemen (fluorochinolonen, cefalosporinen van de 3e en 4e generatie, carbapenems, chlooramfenicol).

Ceftazidim met ciprofloxacine wordt gedurende 14 dagen intraveneus toegediend, waarbij de dagelijkse dosis wordt verdeeld in 2 toedieningen, op basis van de berekening:

• kinderen - 150-300 mg/kg lichaamsgewicht van het kind per dag ceftazidim en 10 mg/kg per dag ciprofloxacine;
• volwassenen - 6-9 g/dag ceftazidim en 400 mg/dag ciprofloxacine.

Meropenem wordt gedurende 14 dagen intraveneus toegediend, waarbij de totale dosis in 3 toedieningen wordt verdeeld, op basis van de volgende berekening:

• kinderen - 60-120 mg/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
• volwassenen - 3-6 g/dag.

Chlooramfenicol wordt oraal ingenomen in een dosering van 25 mg/kg lichaamsgewicht van de patiënt, viermaal daags gedurende 14 dagen.

In geval van verergering door andere micro-organismen wordt de combinatie van antibacteriële medicijnen en het behandelschema gekozen op basis van de gegevens van het antibiogram. Ook worden er medicijnen voorgeschreven die traditioneel effectief zijn bij deze vormen van infectie.

Ontstekingsremmende therapie

Antibacteriële therapie bij chronische kolonisatie van de onderste luchtwegen door P. aeruginosa leidt alleen tot klinische verbetering en een afname van de mate van microbiële besmetting, maar onderdrukt niet de overmatige immuunreactie van het lichaam van de patiënt, waardoor uitroeiing van de infectie wordt verhinderd.

Langdurig gebruik van systemische glucocorticoïden in kleine doses helpt niet alleen de toestand van de patiënt te stabiliseren, maar ook de functionele en klinische indicatoren te verbeteren. Prednisolon wordt meestal voorgeschreven als onderhoudstherapie in een dosering van 0,3-0,5 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Het dient om de dag (constant) oraal te worden ingenomen. Bij gebruik van geïnhaleerde vormen van glucocorticoïden ontwikkelen de bijwerkingen zich langzamer en in kleinere hoeveelheden.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) hebben een vrij uitgesproken ontstekingsremmende werking, maar bij langdurig gebruik ontstaan vaak ernstige complicaties. De mogelijkheid van langdurig gebruik van NSAID's die selectief cyclo-oxygenase-2 remmen bij cystische fibrose wordt besproken, maar hun ontstekingsremmende werking is lager dan die van eerdere analogen.

Macroliden hebben niet alleen een antimicrobiële werking, maar ook een ontstekingsremmende en immunomodulerende werking. Bij langdurig gebruik van deze geneesmiddelen vertraagt de progressie van het chronische infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem bij cystische fibrose. Deze geneesmiddelen dienen als aanvulling op de basistherapie te worden voorgeschreven:

• bij chronische kolonisatie van de onderste luchtwegen door H. aeruginosa;
• met lage FVD-waarden.

De volgende medicijnen en behandelschema's zijn het meest effectief:

• Azitromycine wordt oraal ingenomen in een dosering van 250 mg/dag, 2 maal per week, gedurende 6 maanden of langer.
• Claritromycine wordt oraal ingenomen in een dosering van 250 mg/dag om de dag gedurende 6 maanden of langer.

Vervangende therapie voor exocriene insufficiëntie van de pancreas

Vervangingstherapie met microsferische pancreasenzymen dient te worden toegediend aan alle pasgeborenen met cystische fibrose die klinische manifestaties van het intestinaal syndroom (49%) of lage concentraties elastase-1 in de feces vertonen. Tijdens de vervangingstherapie is het noodzakelijk om het volgende te controleren:

• coprogramma-indicatoren; frequentie en aard van de ontlasting;
• maandelijkse gewichtstoename en groeidynamiek van de patiënt.

Om de vetopname te herstellen, moeten zeer effectieve pancreasenzymen worden gebruikt. In de meeste gevallen compenseert deze toepassing steatorroe en vermindert het gewichtsverlies zonder het gebruik van gespecialiseerde biologisch actieve voedingssupplementen.

Een van de belangrijke indicatoren voor de adequaatheid van de behandeling en compensatie van de toestand van de patiënt is de dynamiek van gewichtstoename (bij kinderen) en BMI (bij volwassenen). Gewichtstekort ontwikkelt zich als gevolg van:

• stoornissen in de vertering en de opname van vetten en eiwitten, veroorzaakt door een onvoldoende werking van de exocriene pancreas;
• onvoldoende voedselinname wanneer patiënten zich onwel voelen;
• relatief hoge energiebenutting, die het gevolg is van de toegenomen belasting van de ademhalingsorganen;
• chronisch infectieus en ontstekingsproces in de longen met frequente exacerbaties.

Wanneer het tekort aan lichaamsmassa verdwijnt, verbetert de prognose van de ziekte als geheel aanzienlijk. Patiënten worden actiever, hebben meer zin om te sporten en hun eetlust neemt toe.

Bij malabsorptiesyndroom bij patiënten met cystische fibrose dienen moderne preparaten met pancreasenzymen te worden voorgeschreven. Moderne preparaten voor enzymvervangingstherapie, die veel worden gebruikt in de medische praktijk, zijn microgranules of minisferen met pancreasenzymen [de dosering van het preparaat wordt meestal uitgedrukt in lipase-activiteit - in actie-eenheden (AE)], omhuld en verpakt in gelatinecapsules. Dergelijke toedieningsvormen lossen alleen op in het alkalische milieu van de twaalfvingerige darm en worden niet afgebroken in het zure milieu van de maag, wat een maximale effectiviteit van het preparaat garandeert.

Enzymen kunnen bij de maaltijd worden ingenomen op twee manieren:

• de gehele dosis van het geneesmiddel wordt vlak voor de maaltijd ingenomen;
• De totale dosis wordt vooraf verdeeld in 2 delen: het ene deel wordt vóór de maaltijd ingenomen en het andere deel tussen de eerste en tweede gang.

Pancreasenzymen mogen niet na de maaltijd worden ingenomen. Capsules met kleine, gecoate microgranules of minisferen kunnen worden geopend en de inhoud ervan kan gelijktijdig met een kleine hoeveelheid voedsel worden ingenomen. Als de patiënt met cystische fibrose al oud genoeg is, kunnen ze in hun geheel worden doorgeslikt zonder ze te openen. De dosering van enzympreparaten voor substitutietherapie bij exocriene pancreasinsufficiëntie moet individueel worden gekozen. Bij het kiezen van een dosering microsferen pancreasenzymen voor cystische fibrose is het raadzaam de volgende aanbevelingen in acht te nemen:

• baby's moeten ongeveer 4000 IE per 100-150 ml melk innemen;
• voor kinderen ouder dan één jaar:
• 2000-6000 E/kg van het lichaamsgewicht van het kind per dag;
• 500-1000 E/kg van het lichaamsgewicht van het kind vóór (of tijdens) de hoofdmaaltijd;
• 250-500 E/kg van het lichaamsgewicht van het kind vóór (of tijdens) de extra maaltijden.

Een verhoogde zuurgraad van maag- of pancreassappen kan ervoor zorgen dat er geen klinisch effect optreedt na het nemen van enzymvervangingstherapie (dosis van geneesmiddelen die tijdens de maaltijd worden ingenomen en hoger zijn dan 3000 E/kg lichaamsgewicht van de patiënt, is niet effectief). In dit geval lost het omhulsel van microgranulaat of minisferen niet op in de zure omgeving van de twaalfvingerige darm en de dunne darm en werkt het enzym niet. In dit geval moeten langdurig geneesmiddelen worden ingenomen die de secretie van zoutzuur in het maagslijmvlies remmen: histamine-H2-receptorantagonisten _of protonpompremmers.

Helaas kan moderne medicamenteuze therapie de symptomen van pancreasinsufficiëntie bij cystische fibrose niet volledig elimineren; het is ongepast en zelfs gevaarlijk om de dosis enzymen constant te verhogen als alleen steatorroe aanhoudt. Als enzymvervangingstherapie niet effectief is en de duidelijke klinische symptomen van malabsorptiesyndroom langdurig aanhouden, is grondig aanvullend onderzoek noodzakelijk.

Naast pancreasenzympreparaten is het noodzakelijk om constant vetoplosbare vitamines (A, D, E en K) in te nemen. Bij patiënten met cystische fibrose die geen vitamines innemen, ontwikkelt zich vaak hypovitaminose A. Lage plasmaspiegels van vitamine E kunnen zich klinisch gezien lange tijd niet manifesteren. Vitamine K dient aan patiënten te worden voorgeschreven bij tekenen van leverschade en bij langdurig gebruik van antimicrobiële middelen. Bij het kiezen van een dagelijkse dosis vetoplosbare vitamines voor patiënten met cystische fibrose dient men er rekening mee te houden dat deze de leeftijdsgebonden standaarddosis met minstens twee keer moet overschrijden.

Aanbevolen dagelijkse inname van vetoplosbare vitamines voor mensen met cystische fibrose

Vitamine	Leeftijd	Dagelijkse dosis
A	-	5000-10 000 U
D	-	400-800 U
E	0-6 maanden 6-12 maanden 1-4 jaar 4-10 jaar 10 jaar	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
NAAR	0-1 jaar Meer dan een jaar oud	2-5 mg 5-10 >mg

Gentherapie

Onderzoek naar het gebruik van gentherapie bij cystic fibrosis (taaislijmziekte) is gaande. Vectoren die het intacte gen van de cystic fibrosis transmembrane conductance regulator bevatten, zijn al ontwikkeld. Helaas zijn er dosisafhankelijke ontstekings- en immunologische bijwerkingen opgetreden tijdens studies naar de toediening van deze medicijnen. Het kan nog 5-10 jaar duren voordat deze behandelmethoden voor de ziekte in de praktijk worden toegepast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]