Infectieuze complicaties bij kankerpatiënten

Besmettelijke complicaties zijn de meest voorkomende oorzaken van oncologische patiënten die de ICU binnenkomen. Als de tumor en de behandeling (chemotherapie, radiotherapie, chirurgie) wijzigt het bereik van de heersende pathogeen (opportunistische, atypische pathogenen), het klinische beeld van de gebruikelijke infecties (afwezigheid of wijzigen van de gebruikelijke symptomen), de ernst van de infectie (fulminante sepsis), en ga zo maar door. D. Het artikel schetst de belangrijkste verschillen in de diagnose en behandeling van infecties bij kankerpatiënten. Optimale aantrekkingskracht op de differentiële diagnose van een specialist die een antitumorbehandeling heeft uitgevoerd.

[1], [2], [3], [4], [5]

Speciale klinische situaties

Bacteriëmie

Het risico van het ontwikkelen van bacteriëmie bij patiënten met kanker is rechtstreeks afhankelijk van de aanwezigheid en de duur van neutropenie. De detectie van bacteriëmie is in de meeste gevallen de reden voor het aanpassen van de initiële therapie. Detectie in bloedkweken van coagulase stafylokokken en corynebacteriën is vaak het gevolg van contaminatie. Bij patiënten met immunosuppressie (vooral bij patiënten met centraal veneuze katheters) kunnen deze saprofyten echter bacteriëmie veroorzaken. Wanneer zaaien koagulazotritsatelnyh stafylokokken in geval van twijfel (bacteriëmie of verontreiniging) besluit om het antibioticum in klinisch stabiele patiënten kan worden uitgesteld totdat de resultaten van herhaalde studies, veranderen als gevolg van de lage virulente ziekteverwekker. Anderzijds, Corynebacterium en Staphylococcus aureus - LICHT micro-organismen en pathogenen verkrijgen groei zelfs uit dezelfde bloedmonsters vereist de toevoeging aan de initiële antibiotica vancomycine.

Als een gram-negatief pathogeen wordt gedetecteerd, wordt de beslissing genomen afhankelijk van de klinische situatie. Wanneer de ziekteverwekker wordt geïsoleerd uit een bloedmonster verkregen vóór het begin van empirische antibacteriële therapie, wordt het initiële behandelingsregime gebruikt totdat de gegevens over de gevoeligheid van het veroorzakende agens voor de gehele tijd zijn verkregen, terwijl de toestand van de patiënt klinisch stabiel blijft. Als het verergert of het gram-negatieve pathogeen wordt geïsoleerd uit het bloed al tegen de achtergrond van empirische antibiotische therapie, is een onmiddellijke verandering in antibioticatherapie noodzakelijk.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patiënten met vasculaire katheters

De meeste infecties op het gebied van katheterinsertie worden genezen zonder het te verwijderen door antibiotica voor te schrijven. Voorafgaand aan het ontvangen van gegevens over gevoeligheid voor antibiotica, is vancomycine het voorkeursgeneesmiddel. In het geval van een tunnelinfectie is naast het voorschrijven van antibiotica ook verwijdering van de katheter vereist. Bij bacteriëmie geassocieerd met een katheter wordt antibacteriële therapie voorgeschreven, de verwijdering van een niet-implanteerbare katheter bij een patiënt met een stabiele klinische toestand blijft ter beoordeling van de arts. Implanteerbare katheters kunnen achterblijven op de achtergrond van antibioticatherapie en dagelijkse bloedkweken. Verwijdering is aangewezen als bacteriëmie langer dan drie dagen aanhoudt of wanneer een tweede bacteriekemie wordt veroorzaakt door hetzelfde pathogeen. Katheters moeten ook worden verwijderd bij alle patiënten met tekenen van septische shock wanneer hoog-resistente pathogenen (schimmels, Bacillus, enz.) Of septische tromboflebitis worden gedetecteerd.

Sinusitы

Bij immunocompetente patiënten zijn respiratoire bacteriële pathogenen meestal verantwoordelijk voor de ontwikkeling van sinusitis. Bij patiënten met neutropenie of andere vormen van immunosuppressie komen Gram-negatieve pathogenen en schimmels vaker voor. In het geval van sinusitis bij een patiënt met neutropenie, is het noodzakelijk geneesmiddelen voor te schrijven van de eerste behandelingslijn voor een neutropenische infectie. Als er binnen 3 dagen geen verbetering is, wordt therapeutische en diagnostische aspiratie van de inhoud van de sinussen aanbevolen. Wanneer schimmelpathogenen worden gedetecteerd, wordt therapie met hoge doses amfotericine B uitgevoerd bij 1-1,5 mg / (kilogram). Als aspiratie niet mogelijk is, wordt de therapie empirisch voorgeschreven. Het is noodzakelijk om een operatieve sanatie uit te voeren, aangezien tegen de achtergrond van neutropenie alleen medicamenteuze behandeling zelden tot genezing leidt.

Pulmonaire infiltraten

Pulmonaire infiltraten bij patiënten met immunosuppressie worden geclassificeerd in vroege focale, refractaire focale, late focale en interstitiële diffuse.

Vroege focale infiltraten. Onder de vroege gemiddelde infiltraten, verschijnen tijdens de eerste episode van neutropenische koorts. Infectie wordt meestal veroorzaakt door bacteriële pathogenen, zoals Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Bij het optreden van de centra is het noodzakelijk om ten minste twee culturen van bloed, urine en sputum uit te voeren.

Refractaire focale infiltraten veroorzaken atypische pathogenen Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia en Mycobacterum, evenals virale en schimmelpathogenen. In veel gevallen is een invasieve procedure nodig om de diagnose vast te stellen (BAL, naaldaspiratie, open longbiopsie).

Late focale infiltraten komen voor op de zevende of meer dagen van empirische therapie bij patiënten met persistente neutropenie. De meest voorkomende verwekker van late infiltraten tegen de achtergrond van aanhoudende neutropenie is Aspergillus. Zoals in het geval van refractaire pneumonie, worden late infiltraten veroorzaakt door infectie (of superinfectie) veroorzaakt door bacteriën, virussen en protozoa die resistent zijn tegen het oorspronkelijke schema.

Interstitiële diffuse infiltraten worden veroorzaakt door een aanzienlijk aantal pathogenen. Het diffuse proces is een weerspiegeling van de progressie van bacteriële infectie (Mycobacterium tuberculosis, atypische mycobacteriën) of van een andere aard (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Voor de diagnose wordt BAL aanbevolen, wat zeer informatief is voor infiltratieve pulmonaire ziekte veroorzaakt door pathogenen zoals Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii en respiratoire virussen. Voor foci met een diameter van meer dan 2 cm, kan de pathogeen in 50-80% van de gevallen worden gedetecteerd, terwijl in kleinere foci - slechts 15%. De meest nauwkeurige diagnosemethode is een open longbiopsie.

Neutropenische enterocolitis

Patiënten met langdurige neutropenie hebben een hoog risico op het ontwikkelen van neutropenische enterocolitis. De ziekte wordt veroorzaakt door de massale penetratie van de darmmicroflora door het beschadigde slijmvlies in de darmwand en verder in de systemische bloedbaan. De kliniek is vaak vergelijkbaar met de kliniek van een acuut abdomen (koorts, buikpijn, peritoneale symptomatologie, diarree met een mengsel van bloed of paralytische ileus). Pijn en spanning zijn vaker gelokaliseerd in de projectie van de blindedarm, maar het kan ook diffuus zijn. Systemische infectie met neutropenische enterocolitis wordt vaak gekenmerkt door fulminante stroom, omdat het wordt veroorzaakt door hoogpathogene Gram-negatieve micro-organismen (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Soms zijn de eerste tekenen van het ontwikkelen van enterocolitis een snelle verslechtering van de toestand van de patiënt en septische shock. Chirurgische behandeling verergert in de meeste gevallen alleen de conditie van patiënten en daarom moeten patiënten die symptomen van een acuut abdomen met neutropenie hebben, worden onderzocht door de meest ervaren chirurg. De kans op overleven van de patiënt hangt grotendeels af van de tijdigheid en juistheid van de diagnose. Het belangrijkste teken dat het mogelijk maakt om de ontwikkeling van neutropenische enterocolitis te diagnosticeren, is een significante verdikking van de darmwand (terminale secties van het ileum, blinde of opgaande dubbelpunt) volgens echografie of CT. Daarnaast wordt soms een matige hoeveelheid vrije vloeistof waargenomen in de buikholte grenzend aan de aangedane darm en de vorming van een ontstekingscigglomeraat in het ileum. In verband met de relatieve schaarste van deze pathologie, moet de clinicus de aandacht van de radioloog richten op het interessegebied en de meting van de dikte van de darmwand.

Behandeling van neutropenische enterocolitis is meestal conservatief. Vanwege de ernst van de kans op een "tweede poging" patiënten niet vaak blijft, en empirische behandeling met antibiotica afbreuk mag doen aan het hele spectrum van potentiële ziekteverwekkers, imipenem + cilastatine, of een combinatie van meropenem of cefepime met metronidazol wordt meestal gebruikt in deze situatie. In ernstige toestand van de patiënt, wordt een beeld van septische shock toegevoegd bij therapie amikacine 15 mg / kg per dag vancomycine en 1 g 2 keer per dag. Met de ontwikkeling van paralytische ileus is nasogastrische intubatie noodzakelijk voor decompressie. Het is zeer wenselijk afspraak cytokines (kolonie stimulerende factoren G-CSF), aangezien neutropenische enterocolitis herstel van de normale niveaus van neutrofielen belangrijk voor een gunstig resultaat.

Chirurgische behandeling wordt momenteel alleen aan een kleine groep patiënten getoond:

• Voortzetting van gastro-intestinale bloeding na oplossing van neutropenie, trombocytopenie en correctie van het stollingssysteem.
• De aanwezigheid van tekenen van perforatie van de darm in de vrije buikholte.
• Aanwezigheid van ongecontroleerde sepsis.
• Ontwikkeling van een proces dat bij afwezigheid van neutropenie chirurgisch ingrijpen vereist (appendicitis, diffuse peritonitis).

Wanneer de patiënt relatief stabiel is, wordt aanbevolen de chirurgische behandeling uit te stellen totdat neutropenie is verdwenen, zelfs in het geval van afgebakende gelokaliseerde peritonitis, effusie rond de blindedarm of vermoedelijke gesloten perforatie. Indien nodig bevat de chirurgische handleiding resectie van de necrotische darm (meestal rechtzijdige hemicolectomie) of decompressie-ileostomie.

Anorectale infecties

Anorectale infecties bij patiënten met maligne neoplasmata vormen een bedreiging voor het leven. Bij patiënten die intensieve chemotherapie krijgen (de belangrijkste risicofactor), worden ernstige anorectale infecties waargenomen in ongeveer 5% van de gevallen.

In dit opzicht is het verplicht om opeenvolgende onderzoeken van het anorectale gebied uit te voeren. De aanwezigheid van grote haarden van verzachting, maceratie van de huid is de reden voor de onmiddellijke benoeming van therapie met verplichte antianaerobe activiteit (ceftazidim + metranidazol of monotherapie met carbapenems). Vinger rectaal onderzoek van patiënten wordt niet uitgevoerd, omdat het een extra risico op infectie en bloeding met zich meebrengt. CT-scan is handig wanneer een vermoeden bestaat van verspreiding van infectie op de bekkenstructuren. Indicatie voor chirurgische behandeling is de voortgang van de infectie, ondanks adequate antibioticatherapie, overduidelijke weefselnecrose of het optreden van fluctuaties.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostiek

Anamnestische gegevens worden gebruikt om snel risicofactoren voor de ontwikkeling van een bepaalde infectie te identificeren. De aanwezigheid van infectieuze complicaties in eerdere cursussen met vergelijkbare therapie voorspelt het risico van hun ontwikkeling bij deze ziekenhuisopname. Gegevens over de aanwezigheid van een geschiedenis van clostridiale colitis zouden bijvoorbeeld de reden moeten zijn voor een aanvullend onderzoek (stoelganganalyse voor Clostridium difficile toxine) in het geval van koorts en diarree. Voorafgaande invasieve candidiasis of aspergillose kan een terugval van de infectie voorspellen tijdens de volgende periode van neutropenie.

[22], [23], [24], [25], [26],

Lichamelijk onderzoek

Naast conventionele onderzoeken (auscultatie, palpatie van de buik, enz. D.) vereist extra grondig onderzoek van alle ROI lichaam te onderwerpen aan de mondholte en farynx (ulceratieve afwijkingen stomatitis, odontogene infectie, abces tumoren van het hoofd en de nek) gebied vóór biopsieën en andere invasieve procedures, perineum (paraproctitis, abcessen), het gebied van de nagelplaat en het aangrenzende weefsel (Whitlow). Er zij op gewezen dat in het kader van immunosuppressie typische symptomen van infectie (roodheid, verharding, zwelling, enz.) Zijn mild, zelfs bij een aanzienlijke hoeveelheid weefselschade (abces).

Laboratoriumonderzoek

Het vereiste diagnostische minimum, ongeacht de tests uitgevoerd voor andere indicaties:

• een complete klinische analyse van bloed met een leukocytenformule,
• biochemische bloedtest (glucose en totaal eiwit, bilirubine en creatinine, ureum, leverenzymen),
• urineren vóór de benoeming van antibioticatherapie,
• het uitzaaien van bloed vóór de benoeming van antibiotische therapie (minimaal twee punten zijn vereist om bloedmonsters te ontvangen van elk lumen van de pulp- en papierfabriek, indien beschikbaar en uit de perifere ader);
• zaaien van pathologische exudaten (sputum, pus) en materiaal van potentieel geïnfecteerde haarden (aspiratie uit het subcutane gebied van de cellulitis).

Instrumenteel onderzoek

Radiografie van de borst. In aanwezigheid van symptomen van longbeschadiging, heeft CT de voorkeur, omdat het de detectie van pneumonie mogelijk maakt bij 50% van de patiënten die geen wijzigingen hebben met standaardradiografie.

Echografie van de buikholte-organen in aanwezigheid van klachten, bij anamnese (diarree, buikpijn).

Kenmerken van de diagnose en behandeling van infecties in verschillende klinische situaties

[27], [28], [29], [30]

Patiënten bvz brachten neutropenie tot expressie

Bij patiënten zonder ernstige neutropenie (neutrofielen> 0,5 × ^{10 9} / L), die geen conservatieve antitumor- en cytostatische therapieën ontvangen:

• lage mate van immunosuppressie,
• de gebruikelijke of licht verhoogde ernst van infectieuze complicaties,
• habituele spectrum van pathogenen, dat afhangt van de locatie van de tumor en chirurgische interventie,
• het klinische beeld van het infectieuze proces is normaal,
• De tactieken van behandeling en onderzoek zijn typisch,
• risicofactoren voor infecties obstructie van holle organen en schending van de integriteit van barrière weefsels.

Patiënten met neutropenie

De mate van immunosuppressie bij patiënten met neutropenie hangt af van het aantal neutrofielen in het bloed:

• <1,0х10 ⁹ / l - verhoogd,
• <0,5х10 ⁹ / l - hoog,
• <0,1U10 ⁹ / l - extreem hoog.

De meest gevaarlijke is neutropenie <0,1 × ^{10 9} / L die langer dan 10 dagen aanhoudt. De patiënt merkte een ernstiger verloop van de infectie, het versnellen van de verspreiding van de pathogeen (bacteriëmie, fungemia komt vaker voor), en de gevolgen van een "banaal" infecties kan rampzalig zijn, zoals Gram-negatieve infecties tweedaagse uitstel van antibiotica leidt tot de dood van> 50% van de patiënten. Infectieuze middelen - de meeste bacteriën, met name Gram-positieve, schimmels tijdens langdurige neutropenie aandeel steeg schimmels.

Het klinische beeld van atypische infectie, wazig afwezigheid van hoesten, sputum en radiologische veranderingen in longontsteking, de afwezigheid van pyurie met urineweginfecties pleocytose en meningitis, cellulitis zonder massale uitgesproken verharding en roodheid, enz. Het enige symptoom van een infectie, dat net zo vaak wordt waargenomen als bij patiënten zonder neutropenie, is koorts. Wat dit betreft is febriele koorts bij neutropenie een voldoende reden om antibiotica voor te schrijven.

Bij febriele neutropenie is het niveau van neutrofielen <0,5 × ^{10 9} / L of <1,0 × ^{10 9} / L met de neiging tot snelle achteruitgang. De tactieken van behandeling en onderzoek hangen nauw samen met de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium / instrumentaal onderzoek).

Behandeling van een infectie tegen neutropenie vereist een verplicht voorschrift van antibacteriële geneesmiddelen met een breed werkingsspectrum, die een bacteriedodende werking hebben tegen de gevaarlijkste pathogenen. Afgehaalde patiënten met neutropenie die tekenen of symptomen hebben die vergelijkbaar zijn met die van de infectie, krijgen ook antibacteriële therapie.

De belangrijkste verschillen tussen de behandelingstactieken in de aanwezigheid en afwezigheid van neutropenie

Bewezen infectie	Zonder neutropenie	Met neutropenie
Bacteriologisch gedocumenteerd (geïdentificeerd pathogeen)	Antibioticatherapie volgens het pathogeengevoeligheidsspectrum	Antibiotica van een breed werkingsspectrum met verplichte activiteit tegen Pseudomonas acidovorans + antibioticumtherapie gericht tegen de resistente ziekteverwekker
Klinisch gedocumenteerd (geïdentificeerd als de focus van infectie)	Antibioticatherapie gericht op de meest waarschijnlijke ziekteverwekker	Antibiotica van een breed werkingsspectrum met verplichte activiteit tegen Pseudomonas acidovorans +/- antibioticatherapie gericht op de meest waarschijnlijke resistente ziekteverwekker
Koorts van onbekende oorsprong (foci en pathogenen niet geïdentificeerd)	De benoeming van antibiotische therapie alleen met klinische of bacteriologische bevestiging van infectie of extreem ernstige toestand van de patiënt	Empirische antibioticatherapie met een breed werkingsspectrum met verplichte activiteit tegen Pseudomonas acidovorans

In het geval van een infectieus proces veroorzaakt door een resistente Gram-negatieve flora, is een combinatie van het basispreparaat met een aminoglycoside (amikacine 15 mg / kg eenmaal daags IV) mogelijk. Bij ernstige mucosale laesies of vermoedelijke katheter sepsis, wordt vancomycine 1 g 2 maal daags toegediend iv. Verdere modificatie van antibacteriële therapie is wenselijk in samenwerking met een specialist die antitumorbehandeling heeft uitgevoerd.

Algoritme voor de meest voorkomende klinische situaties

Klinische situatie	Onderzoek en behandeling
Behouden tegen een achtergrond van atibiotikoterapii een breed spectrum van actie (3-7 dagen) neutropenische koorts zonder de geopenbaarde infectieuze focus	Herhaalde behandeling toevoegen empirische antifungale therapie (amfotericine B 6 van 0,5-0 mg / kg per dag, of 400 mg fluconazol per dag) Als fluconazol eerder is gebruikt, moet worden vervangen amfotericine B
Terugkeer van koorts tegen de achtergrond van aanvankelijk effectieve therapie na 14 of meer dagen (zonder de geïdentificeerde focus van infectie)	Zeer verdacht qua schimmelinfectie toewijzen empirische behandeling met amfotericine B 0 5-0,6 mg / kg per dag uitvoeren CT bij vermoedelijke infectie veroorzaakt door schimmels wordt toegewezen BAL biopsie Na bevestiging van de diagnose - amfotericine B in hoge doses (1 , 0-1,5 mg / kg per dag)
Aanhoudende of terugkerende koorts zonder een geïdentificeerde focus op de achtergrond van herstel van neutrofieleniveaus	Mogelijke hepatolyenale candidiasis Echografie en / of CT van de buikorganen uitvoeren Bij detectie van foci toont een percutane naaldbiopsie met bacteriologisch onderzoek
Gram-positief micro-organisme in het bloed verkregen vóór het begin van empirische antibioticatherapie	Voeg vancomycine toe
Gram-negatief micro-organisme in bloed verkregen vóór het begin van empirische antibioticatherapie	Als de patiënt stabiel is het noodzakelijk de initiële antibiotische therapie blijven is, moet de klinische instabiliteit van ceftazidim vervangen (indien aanvankelijk gebruikt) voor carbapenems voegen aminoglycoside wijziging van de gevoeligheid van de pathogeen te brengen na ontvangen van data van de bacteriologische laboratorium
Gram-positief micro-organisme in het bloed verkregen tijdens de periode van empirische antibioticatherapie	Voeg vancomycine toe
Gram-negatief micro-organisme in het bloed verkregen tijdens de periode van empirische antibioticatherapie	Verdachte pathogeen resistente (afhankelijk van het antibioticum regimes) Als oorspronkelijk ceftazidime - vervanging carbapenems en het toevoegen van een aminoglycoside Als carbapenems aanvankelijk gebruikt, de meest waarschijnlijke pathogeen Pseudomonas kunnen noodzakelijke benoeming trimethoprim en ciprofloxacine verdere modificatie behandeling wordt uitgevoerd om gegevens over de gevoeligheid te verkrijgen
Necrotische gingivitis	Als in de initiële therapie ceftazidim of cefepime werd gebruikt, is de kans op anaërobe pathogenen hoog. Het is noodzakelijk om te vervangen door carbapenems of om metronidazol toe te voegen om de potentiële anaërobe pathogenen te beïnvloeden.
Symptomen van sinusitis	Aftappen sinussen voor diagnostische en therapeutische doeleinden Kans op Gram-negatieve infectie (Enterobacteriaceae of Pseudomonas), neutropenie> 10 dagen waarschijnlijker infectie veroorzaakt door schimmels
Nieuwe longinfiltraten na oplossing van neutropenie	Er kan een "manifestatie" zijn van de ontstekingsreactie op de oude infectieuze foci. Als de patiënt geen symptomen heeft - observatie, in aanwezigheid van symptomen - BAL-vloeistof en een biopsie om de ziekteverwekker te identificeren
Diffuse infiltraten	Als de patiënt corticosteroïden -podozrenie longontsteking door Pneumocystis carinii mogelijke infectie veroorzaakt door respiratoir virussen, bacteriële longontsteking en niet-infectieuze gevallen (bloeding, acuut ademnoodsyndroom, de toxiciteit van chemotherapie en bestraling) is zeer wenselijk BAL spoed
Acute buikpijn	Differentiële diagnose omvat ziekten periode waargenomen en neutropenie (appendicitis, cholecystitis, etc.) en neutropenische enterocolitis nodig antibioticum dat de intestinale flora en anaerobe pathogenen (tseftazi dimmen of cefepime + metronidazol of imipenem monotherapie) indien nodig - operatie
Perirrectale infectie	Moeten antibiotische therapie, de overlappende darmflora en anaerobe pathogenen (ceftazidime of cefepime + metronidazol of imipenem monotherapie) indien nodig - operatie
Cellulitis op het gebied van inbrengen van de katheter	De meest waarschijnlijke gram-positieve pathogenen - de bewoners van de huid (mogelijk resistent) Het is noodzakelijk om vancomycine toe te voegen
Infectie in de loop van de katheter (tunnel)	De meest waarschijnlijke Gram-positieve pathogenen - de bewoners van de huid (mogelijk resistent) Het is noodzakelijk om de katheter en de toevoeging van vancomycine te verwijderen
Suppuratie (afneembaar) rond de katheter	Reinig randen, verwijder exsudaat. Verzend exsudaat naar bacteriologisch onderzoek. Indien nodig - verwijder de katheter en de antibioticumtherapie
Lokale katheterinfectie veroorzaakt door Aspergillus of Mycobacterium	Verwijderen van de katheter , lokale behandeling Het kan nodig zijn om weefsels rond de subcutane tunnel te verwijderen. Anti-infectieuze therapie, afhankelijk van de ziekteverwekker
Katheter-geassocieerde bacteriëmie	Voeg het benodigde antibioticum toe Verwijder de katheter in het geval van detectie van een zeer resistente ziekteverwekker (Mycobacterium, Candida albicans). Ook verwijdering is geïndiceerd met resistentie tegen antibacteriële therapie en / of hemodynamische instabiliteit
Nieuwe focussen van infiltratie in de periode van neutropenie	Resistente bacteriën of schimmels zijn mogelijk.BAL- vloeistof of -sputum is niet informatief, empirische therapie met amfotericine B in hoge doses (1-1,5 mg / kg / dag)

Patiënten met mucosale schade

Bij patiënten met een beschadiging van het slijmvlies lage mate van immunosuppressie kan gelijktijdig neutropenie, toegenomen ernst van infectieuze complicaties te ontwikkelen, omdat de beschadigde slijmvlies - grote "wondoppervlak" dat de contacten met de zeer pathogene micro-organismen en het milieu (orale afscheidingen, ontlasting, etc ... ). Het spectrum van pathogenen afhankelijk beschadigd oppervlak beschadigd mondslijmvlies vertonen overwegend Grampositieve pathogenen, darmmucosa - gram en anaerobe pathogenen.

Het klinische beeld van het infectieuze proces is gebruikelijk. In duidelijke schade frequent waargenomen fulminantoe voor systemische infecties (streptokokken syndrome, shock bij neutropene enterocolitis), vanwege een groot aantal pathogenen en toxinen die in het bloed dalen.

De tactieken van behandeling en onderzoek zijn gerelateerd aan de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium / instrumentaal onderzoek). Wanneer er bewijs is van laesies van de slijmvliezen van de mond, orofarynx, oesofagus, en infectie waarvoor ruimte in de ICU gerechtvaardigd aanvulling op eerstelijns antibiotica met vancomycine. In ernstige systemische infectie ontwikkeling op de achtergrond van gemarkeerde letsels van het darmslijmvlies het benoemen van de meest agressieve behandeling met antibiotica, carbapenems, aminoglycosiden + + vancomycine +/- antifungale medicatie.

Patiënten die glucocorticoïden gebruiken

Bij patiënten die glucocorticoïden gebruiken, zijn een hoge mate van immunosuppressie en infectieuze complicaties bijzonder moeilijk. Bij langdurig gebruik van geneesmiddelen, zelfs in relatief kleine doses (8-16 mg dexamethason per dag), is de kans op het ontwikkelen van infectieuze complicaties enorm toegenomen. De veroorzakers van infectie zijn meestal gist- en schimmelschimmels.

Misschien een beetje symptomatische stroom van het gebruikelijke infectieuze proces, moet de arts voorzichtigheid betrachten bij het diagnosticeren van "ongewone" infecties.

De tactieken van behandeling en onderzoek hangen nauw samen met de hierboven beschreven kenmerken (zie anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium / instrumentaal onderzoek). In geval van ontwikkeling van ongewone symptomen van het infectieuze proces, is het zeer wenselijk om een consultant in te huren die ervaring heeft met de behandeling van patiënten met atypische infecties (hematoloog, specialist in besmettelijke ziekten).

Patiënten na splenectomie

Bij patiënten na splenectomie wordt een hoge mate van immunosuppressie waargenomen voor ingekapselde bacteriën, en het preventieve gebruik van penicillines verhoogt het risico op de aanwezigheid van resistente pathogenen.

Na splenectomie komen infecties veroorzaakt door ingekapselde pathogenen ongewoon hard voor en leiden ze snel tot de dood.

Patiënt onderzoek tactiek normaal wenselijk om gegevens voor het profylactische gebruik van penicilline bindende voorschrijven geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen ingekapselde bacteriën cefalosporinen, macroliden, trimethoprim + sulfamethoxazol zijn te verkrijgen. Penicillines worden alleen gebruikt in afwezigheid van preventieve therapie.

Patiënten na transplantatie en chemotherapie

Bij patiënten die chemotherapie (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) en allogene beenmergtransplantatie hebben ondergaan is extreem hoge mate van immunosuppressie, in het bijzonder met betrekking tot de cel-gemedieerde immuniteit, de voortzetting van maanden en jaren na de behandeling. De patiënt na behandeling met een hoog risico op opportunistische infecties die gewoonlijk optreden bij de verwekker, die echter ongebruikelijk voor reanimatie.

Bij het behandelen en onderzoeken is het wenselijk om in het eerste stadium een specialist aan te trekken die ervaring heeft met de behandeling van opportunistische infecties.