Darmamyloïdose: diagnose en bevestiging

Intestinale amyloïdose verwijst naar de afzetting van amyloïde fibrillen in de wand van het maag-darmkanaal, vaak als onderdeel van systemische amyloïdose. De klinische manifestaties zijn vaak aspecifiek, waardoor de diagnose vrijwel nooit uitsluitend op basis van symptomen of bloedonderzoek wordt gesteld zonder morfologische bevestiging. [1]

Het belangrijkste bevestigingsprincipe is voor alle varianten hetzelfde: eerst moet de aanwezigheid van amyloïd in het weefsel worden aangetoond, en vervolgens moet worden bepaald uit welk eiwit het is samengesteld. Dit is cruciaal, omdat de behandelingsstrategieën radicaal verschillen voor amyloïdose van de lichte keten van immunoglobuline, amyloïdose geassocieerd met chronische ontsteking en erfelijke varianten. [2]

Voor de darmen is “dubbele” nauwkeurigheid bijzonder belangrijk, omdat de ziekte ontstekingsdarmziekten, coeliakie, chronische infecties, ischemische colitis, functionele stoornissen en door geneesmiddelen geïnduceerde enteropathieën kan nabootsen. Typfouten kunnen leiden tot een onjuiste behandeling en tijdverlies. [3]

Moderne diagnostiek is gebaseerd op een reeks stappen: klinisch vermoeden, gerichte biopsie, Congo-roodkleuring met polarisatie, vervolgens amyloïdtypering door middel van immunohistochemie of massaspectrometrie, gevolgd door een beoordeling van systemische betrokkenheid en een zoektocht naar de onderliggende oorzaak van een specifiek type amyloïdose. [4]

Tabel 1. Wat wordt in de praktijk beschouwd als bevestiging van de diagnose [5]

Niveau	Wat moet er verkregen worden?	Wat bewijst dit?
1	Amyloïde in biopsie, Congo rood plus karakteristieke fluorescentie in gepolariseerd licht	Het feit van amyloïdose
2	Typering van amyloïde-eiwitten (bijv. lichte ketens, serumamyloïde A, transthyretine en andere)	Welke vorm van amyloïdose betreft het en welke basistherapie is vereist?
3	Bevestiging van systemische en orgaanschade plus zoektocht naar de eiwitbron	Volledig diagnose- en behandelplan

Wanneer moet men aan intestinale amyloïdose denken?

De verdenking wordt versterkt wanneer chronische darmklachten gepaard gaan met tekenen van een systemisch proces. Gastro-intestinale amyloïdose wordt doorgaans gekenmerkt door aanhoudende diarree, malabsorptie, gewichtsverlies, misselijkheid, pijn, een opgeblazen gevoel en dysmotiliteit, waaronder pseudo-obstructie. [6]

Het belangrijkste klinische teken zijn darmklachten tegen de achtergrond van een bekende predisponerende situatie. Bij AL-amyloïdose zijn er vaak markers van plasmacelziekte en schade aan het hart, de nieren en de perifere zenuwen. Bij AA-amyloïdose is er meestal sprake van een langdurige chronische ontstekingsziekte en tekenen van chronische ontsteking. [7]

Belangrijke manifestaties van eiwitverliesenteropathie zijn onder andere oedeem, lage albuminespiegels in afwezigheid van een uitgesproken nefrotisch syndroom en ernstige cirrose, en chronische diarree. Amyloïde kan perivasculair en in de submucosa worden afgezet, waardoor de barrière en de lymfedrainage worden verstoord, wat bijdraagt aan eiwitverlies. [8]

Bijkomende aanwijzingen zijn bloedingen en anemie, vooral bij meerdere submucosale bloedingen en vasculaire fragiliteit. Het endoscopische beeld kan variabel zijn, dus als de verdenking aanhoudt, is een biopsie met de juiste kleuring cruciaal. [9]

Tabel 2. Symptomen en klinische aanwijzingen die de waarschijnlijkheid van intestinale amyloïdose vergroten [10]

Manifestatie	Wat is alarmerend?	Waarom is dit belangrijk?
Diarree langer dan 4 weken, slechte respons op standaardtherapie	volharding en vooruitgang	Amyloïdose vertoont vaak overeenkomsten met andere oorzaken van chronische diarree.
Gewichtsverlies, tekenen van malabsorptie	tekorten, steatorroe, zwakte	letsel aan de dunne darm en malabsorptie
Oedeem plus laag albuminegehalte	eiwitverlies via de darmen	een typisch scenario in geval van beschadiging van de darmwand
Bloedingen, ijzergebreksanemie	herhaalde episodes of verborgen bloedingen	vasculaire fragiliteit en slijmvliesinfiltratie
Tekenen van systemische amyloïdose	nieren, hart, zenuwen, lever	Darmklachten maken vaak deel uit van een systemisch proces.

Screening voorafgaand aan de biopsie: wat helpt echt bij het stellen van een diagnose?

Initieel onderzoek bevestigt amyloïdose niet op zichzelf, maar het helpt wel de ernst ervan in te schatten, complicaties te identificeren en de juiste diagnostische aanpak te kiezen. Een volledig bloedbeeld, een biochemisch panel met albumine en elektrolyten, ijzergehalte, ontstekingsmarkers en een beoordeling van de nier- en leverfunctie zijn nuttig. [11]

Bij diarree en vermoedelijke malabsorptie is het raadzaam om het verlies van eiwitten en vetten te beoordelen, evenals om, afhankelijk van de klinische context, basale ontlastingstesten uit te voeren om infecties uit te sluiten. Deze stappen zijn nodig om te voorkomen dat meer voorkomende oorzaken van chronische diarree over het hoofd worden gezien en dat elke bevinding wordt geïnterpreteerd als amyloïdose. [12]

Als het klinische beeld lijkt op systemische AL-amyloïdose, is het raadzaam om onmiddellijk te zoeken naar een monoklonaal eiwit parallel aan een gastro-intestinaal onderzoek: immunofixatie van serum en urine, evenals analyse van vrije lichte ketens in serum. Deze tests vervangen geen darmbiopsie, maar ze verhogen de pretestwaarschijnlijkheid aanzienlijk en versnellen een nauwkeurige typering. [13]

Bij vermoeden van systemische amyloïdose is een biopsie van toegankelijk weefsel, zoals een subcutane vetpunctie, vaak nuttig voor een eerste bevestiging. Dit is minder invasief dan een orgaanbiopsie, maar de gevoeligheid hangt af van het type amyloïd en de totale amyloïdbelasting. Een negatief resultaat sluit de ziekte dus niet uit en vereist, indien er een sterk vermoeden bestaat, een biopsie van het aangetaste orgaan. [14]

Tabel 3. Primair diagnostisch pakket voor vermoedelijke intestinale amyloïdose [15]

Doel	Inspectie	Wat levert het op?
Beoordeel complicaties	Volledig bloedbeeld, albumine, elektrolyten, lever- en nierfunctie	bloedarmoede, hypoalbuminemie, elektrolytenstoornissen
Ondersteun het vermoeden van een systemisch proces.	ontstekingsmarkers, beoordeling van geassocieerde organen	Helpt om onderscheid te maken tussen de ontstekingsachtergrond en de ernst van de aandoening.
Mis de AL-optie niet.	serum- en urine-immunofixatie, vrije lichte ketens	zoeken naar een monoklonale eiwitbron
Snelle en minder invasieve bevestiging van systemische amyloïdose	Aspiratie van onderhuids vet met kleuring met Congo-rood	Screening op systemische amyloïdose, maar niet altijd negatief.
Besluit of een darmbiopsie nodig is.	Consultatie met een gastro-enteroloog plus endoscopieplan	selectie van het biopsiegebied en -volume

Bevestiging in de darm: endoscopie en biopsie

De gouden standaard voor het bevestigen van gastro-intestinale amyloïdose is een slijmvliesbiopsie met Congo-roodkleuring en evaluatie met gepolariseerd licht. Radiologische onderzoeken kunnen wijzen op laesies of dysmotiliteitscomplicaties, maar bevestigen op zichzelf geen amyloïdose. [16]

De keuze voor de endoscopische benadering hangt af van de symptomen. Als er een vermoeden bestaat van laesies in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, wordt een oesofagogastroduodenoscopie met biopsieën uitgevoerd; als er symptomen in de dikke darm aanwezig zijn, wordt een colonoscopie met biopsieën uitgevoerd. Bij systemische amyloïdose kunnen de afzettingen multifocaal zijn, waardoor meerdere biopsieën de voorkeur hebben, zelfs bij minimale visuele veranderingen. [17]

De diagnostische opbrengst van biopsieën wordt vaak als hoog beschouwd in het duodenum, gevolgd door de maag en de dikke darm, hoewel de resultaten variëren afhankelijk van de populatie en de gebruikte techniek. Studies van gastro-intestinale biopsieën hebben een hoge frequentie van detectie van afzettingen in het duodenum en het rectum aangetoond, waardoor deze plaatsen vaak als prioriteit worden beschouwd bij gevallen van onverklaarbare diarree en vermoedelijke systemische processen. [18]

Een ander praktisch probleem betreft de diepte van de afzettingen. Bij sommige vormen van amyloïdose kunnen de afzettingen voornamelijk in de submucosa en rondom bloedvaten voorkomen, waardoor een oppervlakkige, 'dunne' biopsie soms ten onrechte negatief kan uitvallen. Dit is een argument voor het nemen van meerdere, hoogwaardige monsters en, indien de verdenking blijft bestaan, het herhalen van de endoscopie met een verfijnde techniek. [19]

Als er een sterk vermoeden bestaat en de biopsieën negatief zijn, moeten drie factoren opnieuw worden overwogen: de nauwkeurigheid van de Congo-roodkleuring en -interpretatie, de geschiktheid van het specimen en de mogelijkheid om een biopsie te nemen van ander weefsel, waaronder onderhuids vet of een aangetast extra-intestinaal orgaan. Uit onderzoeken is gebleken dat sommige patiënten ondanks negatieve biopsieën een klinisch beeld van gastro-intestinale amyloïdose kunnen vertonen, waardoor een meer omvattende diagnostische aanpak nodig is in plaats van de ziekte automatisch uit te sluiten. [20]

Tabel 4. Waar moeten biopsieën worden genomen als er een vermoeden bestaat van intestinale amyloïdose [21]

Situatie	Prioriteitsbiopsiegebied	Waarom
Chronische diarree, malabsorptie	twaalfvingerdarm plus maag	Vaak een hoge diagnostische opbrengst in de bovenste gedeelten.
Bloed in de ontlasting, bloedarmoede, veranderingen in de ontlasting	dikke darm plus endeldarm	Vaatafzettingen en bloedingen zijn mogelijk.
Vermoedelijk systemisch proces zonder duidelijke lokalisatie.	meerdere biopsieën uit verschillende segmenten	Amyloidose kan multifocaal zijn.
Negatieve resultaten met een sterk vermoeden	Herhaalde biopsieën om de diepte en kwaliteit te verduidelijken.	Vals-negatieve resultaten zijn mogelijk vanwege de submucosale verspreiding.

Morfologische bevestiging en typering van amyloïde

Het klassieke morfologische criterium is kleuring met Congo-rood met een karakteristieke "appelgroene" fluorescentie onder gepolariseerd licht. Dit blijft het referentiecriterium, maar de kwaliteit van het resultaat hangt af van de preparatie van het preparaat en de ervaring van de onderzoeker; daarom is in grensgevallen heronderzoek in een gespecialiseerd laboratorium gerechtvaardigd. [22]

Congo-roodkleuring beantwoordt de vraag "is er amyloïde?", maar geeft weinig informatie over "welk soort amyloïde". Zodra afzettingen zijn geïdentificeerd, is fibrillaire eiwittypering nodig, omdat hetzelfde patroon in de darm kan worden gezien bij AL, AA, ATTR en andere zeldzame typen, en de behandeling afhangt van het type. [23]

In de praktijk kan typering worden uitgevoerd met behulp van immunohistochemie met een panel van antilichamen; deze methode vereist echter ervaring en levert soms ambigue resultaten op vanwege achtergrondkleuring en kruisreacties. Daarom wordt proteomische typering met lasermicrodissectie en massaspectrometrie, waarmee een breed scala aan amyloïde-eiwitten in één enkele analyse kan worden herkend, steeds vaker beschouwd als de voorkeursmethode. [24]

Massaspectrometrische typering is zeer geschikt voor zowel weefselbiopsieën als aspiraten van onderhuids vet, en studies hebben een hoge gevoeligheid en specificiteit aangetoond voor de diagnose en classificatie van systemische amyloïdose. Deze methode is met name waardevol wanneer immunohistochemie onduidelijk is of klinische kenmerken niet overeenkomen met het vermoede type. [25]

Als er een vermoeden bestaat van erfelijke amyloïdose, wordt de typering aangevuld met genetisch onderzoek, aangezien specifieke mutaties en familievoorlichting belangrijk zijn voor een aantal erfelijke varianten. Het ontkennen van een erfelijke variant op basis van alleen klinische kenmerken is riskant als de typering een eiwit aan het licht brengt dat geassocieerd is met erfelijke vormen. [26]

Tabel 5. Methoden voor amyloïdebevestiging en -typering: voordelen en beperkingen [27]

Methode	Wat bevestigt	Sterke punten	Beperkingen
Congo rood plus polarisatie	aanwezigheid van amyloïde	toegankelijkheid, klassieke standaard	Technische fouten en zwakke verlichting zijn mogelijk.
Immunohistochemie met een panel van antilichamen	type amyloïde	toegankelijker dan proteomics	onduidelijke kleuren, vereist nader onderzoek
Immuno-elektronenmicroscopie	type amyloïde	hoge specificiteit met goede kwaliteit	beperkte beschikbaarheid
Laser-microdissectie plus massaspectrometrie	het exacte type amyloïde	Eén analyse voor vele typen, hoge nauwkeurigheid	Beschikbaarheid en kosten zijn afhankelijk van het laboratorium.
Genetische testen	erfelijke varianten	bevestigt de mutatie en het type ziekte	vervangt niet de weefselbevestiging van amyloïde.

Bevestiging van de systemische variant en zoektocht naar de onderliggende oorzaak nadat amyloïde is aangetroffen.

Na de morfologische bevestiging en typering van amyloïde is de volgende stap het bewijzen dat het een klinisch significante ziekte is, het beoordelen van orgaanschade en het identificeren van de bron van het eiwit. Voor systemische vormen is het belangrijk om niet alleen amyloïde in "indirect" weefsel te vinden, maar het ook te koppelen aan orgaanmanifestaties en het specifieke type. [28]

Bij AL-amyloïdose is bevestiging van de plasmacelkloon vereist. De diagnose omvat immunofixatie van serum en urine, analyse van de vrije lichte ketens en vervolgens, indien nodig, beenmergonderzoek en beoordeling van orgaanschade. Gelijktijdige bepaling van het monoklonale eiwit is met name belangrijk om verwarring tussen AL-amyloïdose en de transthyretinevariant of AA-amyloïdose te voorkomen. [29]

Bij AA-amyloïdose is de belangrijkste kwestie de bron van chronische ontsteking en langdurige blootstelling aan hoge niveaus van serumamyloïde A. Daarom wordt na AA-typering gezocht naar een actieve ontstekingsziekte, chronische infectie of andere aandoening die de ontstekingsreactie in stand houdt, en wordt parallel de omvang van de orgaanschade beoordeeld. [30]

Als de typering wijst op transthyretine-amyloïde, is differentiatie tussen de familiaire en de wildtype-varianten vereist, wat doorgaans genetische testen en beoordeling van de betrokkenheid van het hart en de perifere zenuwen omvat. Om het transthyretinetype te bevestigen, blijft weefseltypering de primaire methode, terwijl genetica het patroon verfijnt. [31]

Een beoordeling van systemische betrokkenheid wordt afgestemd op het klinische profiel en omvat meestal onderzoek van het hart, de nieren, de lever en het zenuwstelsel. Er bestaan specifieke algoritmes voor beeldvorming en biomarkers voor het hart, die helpen de betrokkenheid te bevestigen en indirect het type amyloïdose te ondersteunen, maar amyloïdtypering blijft cruciaal voor de behandelingskeuze. [32]

Tabel 6. Wat te testen na bevestiging van intestinale amyloïd om het type en de onderliggende oorzaak te bepalen [33]

Verdacht type	De belangrijkste bron van eiwitten	Basisbevestigingsstappen	Wat vooral belangrijk is om niet te missen
AL	monoklonale lichte ketens	Immunofixatie van serum en urine, vrije lichte ketens, beoordeling van plasmacelklonen	Transthyretine-amyloïdose verwarren met AL en vice versa.
AA	chronische ontsteking met een hoog serum amyloïde A-gehalte	onderzoek naar actieve ontstekingsziekte, beoordeling van organen	verborgen bron van ontsteking en onderschatting van orgaanschade
ATTR voorouderlijk of wildtype	transthyretine	Weefseltypering plus genetisch onderzoek indien een erfelijke variant wordt vermoed.	Familiegevallen en de behoefte aan genetische counseling
Andere zeldzame typen	verschillende eiwitten	Massaspectrometrische typering, soms genetisch onderzoek.	verkeerde therapie voor het verkeerde type

Praktisch bevestigingsalgoritme

Tabel 7. Stapsgewijs diagram van “hoe intestinale amyloïdose te bevestigen” [34]

Stap	Actie	Het resultaat dat als voldoende wordt beschouwd
1	Klinische verdenking op basis van symptomen plus beoordeling van systemische verschijnselen	Er werd een diagnostische hypothese en een biopsieplan opgesteld.
2	Primair laboratoriumonderzoek plus parallelle zoektocht naar monoklonale eiwitten in geval van vermoedelijke AL.	De ernst werd beoordeeld en het traject werd gekozen.
3	Endoscopie met meerdere biopsieën op basis van symptomen	Er werd voldoende materiaal verkregen.
4	Congo rood plus polarisatie	amyloïde in weefsel bevestigd
5	Amyloïdetypering door middel van immunohistochemie of massaspectrometrie.	Het eiwittype is vastgesteld.
6	Het beoordelen van orgaanschade en het opsporen van de onderliggende oorzaak per type.	Er is een volledige klinische diagnose gesteld.

Veelvoorkomende oorzaken van vals-positieve resultaten

Een vals negatief resultaat wordt vaak geassocieerd met onvoldoende materiaal en de eigenaardigheden van de verdeling van de afzettingen over de lagen van de darmwand, evenals met technische aspecten van de kleuring en interpretatie van Congo rood. Als de verdenking blijft bestaan, is een herziening van de preparaten en een herhaalde biopsie van een ander gebied gerechtvaardigd. [35]

Foutieve typering komt vaker voor bij een beperkt immunohistochemisch panel of bij een niet-specifieke kleuringachtergrond. In dergelijke situaties vermindert proteomische typering met behulp van massaspectrometrie het risico op fouten en helpt het bij het opsporen van zeldzame typen amyloïde. [36]

Een andere fout is het stoppen van de test na het detecteren van een monoklonaal eiwit in het bloed zonder bewijs dat het het eiwit is dat amyloïde vormt. Monoklonale gammopathie kan een toevallige bevinding zijn, dus het amyloïdetype moet in het weefsel worden bevestigd. [37]

Een andere veelgemaakte fout is het interpreteren van de ontdekking van amyloïde in een indirecte biopsie, zonder de betrokkenheid van organen te beoordelen of naar een oorzaak te zoeken, als een "volledige diagnose". Zodra amyloïde is bevestigd, is een beoordeling van de klinische betekenis, systemische aard en oorzaak vereist; anders gaat er tijd voor therapie verloren. [38]