Pijnloze ischemie

Pijnloze ischemie - detectie tijdens instrumentele onderzoeksmethoden (Holter ECG-monitoring - HMECG, inspanningstests) van tekenen van myocardischemie, die niet gepaard gaan met aanvallen van angina pectoris of een equivalent daarvan. Aangenomen wordt dat de afwezigheid van pijnsyndroom, ondanks de ontwikkeling van myocardischemie, gepaard gaat met een verhoogde pijndrempel, een verminderde endotheelfunctie en defecten in de autonome innervatie van het hart.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van stille ischemie

De prevalentie van stille ischemie is moeilijk te schatten en varieert van 2,5% in de algemene bevolking tot 43% bij patiënten met verschillende vormen van coronaire hartziekte. De meeste onderzoekers zijn van mening dat stille ischemie een onafhankelijke (vooral bij patiënten met acuut coronair syndroom) ongunstige risicofactor is voor de prognose op lange termijn, hoewel de bewijsvoering hiervoor nog onvoldoende is.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Classificatie van stille ischemie

De meest algemeen aanvaarde classificatie is die van Cohn, waarbij drie typen pijnloze ischemie worden onderscheiden: type 1 - bij patiënten zonder angina pectoris-symptomen, type 2 - bij patiënten met pijnloze myocardischemie na een myocardinfarct en type 3, wanneer één patiënt een combinatie heeft van angina-aanvallen en pijnloze episodes van myocardischemie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van pijnloze ischemie

De optimale behandeling van patiënten met stille myocardischemie, zowel qua medicatie als invasieve behandeling, blijft onopgelost. Er zijn twee studies afgerond die medicatie en invasieve behandeling vergelijken bij patiënten met stille ischemie type 2 en type 3. De ACIP-studie omvatte patiënten zonder angina pectoris of met angina pectorisaanvallen die goed onder controle waren met medicatie, met hemodynamisch significante coronaire arteriestenose gedetecteerd door CAG, een positieve ischemische stresstest en ten minste één episode van stille myocardischemie gedetecteerd door 48-uurs HMECG (d.w.z. patiënten met stille ischemie type 3).

Patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria werden gerandomiseerd in drie groepen: medicamenteuze therapie gericht op het verlichten van angina-aanvallen (184 patiënten), medicamenteuze therapie getitreerd totdat niet alleen angina-aanvallen maar ook stille episodes van myocardischemie op HMECG verdwenen (182 patiënten), en een myocardiale revascularisatiegroep (192 patiënten) waarin CABG of PCI werd uitgevoerd afhankelijk van de anatomische kenmerken die door CAG werden onthuld. Na 2 jaar follow-up was de mortaliteit in de invasieve behandelingsgroep significant lager dan in de medicamenteuze therapiegroep (6,6% in de angina-verlichtingsgroep; 4,4% in de ischemiebehandelingsgroep; 1,1% in de myocardiale revascularisatiegroep). Er was ook een significante vermindering van de incidentie van het gecombineerde eindpunt van overlijden/myocardinfarct (respectievelijk 12,1; 8,8 en 4,7%). Tijdens de studie had 29% van de patiënten die aanvankelijk gerandomiseerd waren naar medicamenteuze behandeling een invasieve interventie nodig. Patiënten in de invasieve behandelgroep moesten ook vaak opnieuw worden opgenomen vanwege verergering van coronaire hartziekte. Invasieve behandeling had een bijzonder gunstig effect op de prognose bij patiënten met een stenose in de proximale LAD.

In 2008 werden gegevens van de SWISSI-studie gepubliceerd, waarin de effecten van percutane coronaire arterietransplantatie en medicamenteuze therapie werden vergeleken bij patiënten met een recent myocardinfarct die stille myocardischemie (type 2 stille ischemie) hadden tijdens een stresstest. De studie omvatte patiënten met één- en tweevats coronaire hartziekte. Als aan de inclusiecriteria werd voldaan, werden de patiënten gerandomiseerd naar de PTCA-groep (96 personen) en naar de intensieve medische therapiegroep (95 personen) gericht op het elimineren van episodes van myocardischemie. Alle patiënten kregen acetylsalicylzuur (ASA) en statines. Na 10,2 jaar observatie vertoonde de invasieve behandelingsgroep een significante reductie van CVR met 81%, de incidentie van niet-fataal myocardinfarct met 69% en de noodzaak van myocardiale revascularisatie vanwege de ontwikkeling van angina pectorissymptomen met 52%. Er was ook een tendens naar een significante vermindering van de totale mortaliteit met 58% (p = 0,08). Zelfs na 10 jaar observatie, ondanks de frequentere gecombineerde aard van anti-angineuze therapie in de medicamenteuze groep, behield TBCA een grotere effectiviteit in het verlichten van ischemie bij patiënten (volgens de gegevens van de stresstest aan het einde van de observatie) en verhoogde het de inspanningstolerantie in sterkere mate.

In de invasieve behandelgroep bleef de initiële LVEF behouden, terwijl in de medicamenteuze behandelgroep de LVEF gedurende de observatieperiode significant afnam van 59,7 naar 48,8%. De overlevingscurven begonnen na twee jaar observatie uiteen te lopen en de divergentie bleef gedurende de gehele observatieperiode bestaan. Het is belangrijk te benadrukken dat, gezien de duur van de studie (de rekrutering vond plaats van 1991 tot 1997), stents in deze studie niet werden gebruikt bij PCI. Medicijnen zoals clopidogrel, ACE-remmers (angiotensineconverterend enzymremmers), hoge doses stagins en andere geneesmiddelen die deel uitmaken van de moderne standaardtherapie voor patiënten na een hartaanval, werden ook niet gebruikt in de medicamenteuze behandelgroep. Het is daarom moeilijk om de toepasbaarheid van deze resultaten op moderne aandoeningen te bepalen. In tegenstelling tot observaties bij stabiele angina pectoris (waaronder COURAGE), lieten beide onderzoeken die PCI en medicamenteuze therapie vergeleken, in het geval van stille myocardischemie het voordeel zien van de invasieve aanpak. Het verminderde niet alleen de ernst van de ischemie, maar ook het effect op harde eindpunten (overlijden, MI, noodzaak tot herhaalde revascularisatie).

Volgens de meest recente aanbevelingen van ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009) is het bij stille ischemie, bij de keuze van invasieve en conservatieve tactieken, noodzakelijk om te letten op de gegevens van niet-invasieve onderzoeksmethoden, evenals op de anatomische kenmerken van de laesie van het coronaire bed. De aanwezigheid van een laesie met drie vaten, een laesie van het proximale segment van de LAD, en de aanwezigheid van hoge risicocriteria voor hart- en vaatziekten bij niet-invasieve onderzoeksmethoden - dit alles vormt de basis voor de keuze van invasieve behandeling. En omgekeerd, in geval van een laesie met één vat die de LAD niet aantast, in combinatie met een laag risico op hart- en vaatziekten volgens stresstests, wordt medicamenteuze therapie toegepast.

Belangrijkste punten:

• Stille ischemie is een onafhankelijke risicofactor die de langetermijnprognose van patiënten verslechtert.
• Er worden drie typen pijnloze ischemie onderscheiden, afhankelijk van de aanwezigheid van een voorgeschiedenis van myocardinfarct en aanvallen van angina pectoris.
• De behandeling van stille ischemie kan conservatief zijn (het doel van de behandeling is het elimineren van ischemie) of invasief, met name door middel van PCI. De vraag of er sprake moet zijn van PCI moet per patiënt individueel worden beoordeeld, rekening houdend met de gegevens van niet-invasieve onderzoeksmethoden en de anatomische kenmerken van de coronaire laesie.
• De aanwezigheid van een drievatziekte, schade aan het proximale segment van de LAD en de aanwezigheid van criteria voor een hoog risico op hart- en vaatziekten bij niet-invasieve onderzoeksmethoden vormen de basis voor de keuze van de invasieve behandeling.
• PCI wordt niet aanbevolen bij asymptomatische patiënten met een aandoening aan één of twee bloedvaten waarbij het proximale LAD-segment niet is aangetast en met een laag CV-risico op basis van inspanningstesten.