Lithotripsie - galstenen vergruizen

Voor het eerst in de klinische praktijk werd lithotripsie bij patiënten met galstenen in 1985 toegepast door T. Sauerbruch et al.

De methode wordt volgens strikte indicaties gebruikt als een zelfstandige methode voor de behandeling van cholecystolithiasis of in combinatie met orale litholytische therapie om de effectiviteit hiervan te vergroten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicaties voor lithotripsie

Lithotripsie kan worden uitgevoerd als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• ongecompliceerd beloop van galstenen;
• behouden contractiliteit van de galblaas (60% of meer) volgens orale cholecystografie en echografie;
• radiolucente (cholesterol) of verkalkte stenen alleen aan de periferie;
• aantal stenen: optimaal - één, acceptabel - niet meer dan drie;
• De grootte van de steen bedraagt niet meer dan 2 cm in diameter (soms tot 3 cm).

Uit de klinische praktijk blijkt dat steenvergruizing het meest effectief is bij enkelvoudige cholesterolstenen die niet groter zijn dan 2 cm. In dit geval zijn de intacte motorische functie van de galblaas en de doorgankelijkheid van de ductus cysticus (en de ductus choledochus) bepalende voorwaarden voor de passage van kleine fragmenten van de vernietigde steen met gal.

Hoe wordt lithotripsie uitgevoerd?

De schokgolf wordt opgewekt met verschillende fysische methoden: met behulp van een elektrohydraulische, piëzo-elektrische of magnetisch restrictieve generator (lithotripter). Bij verschillende soorten lithotripters wordt de schokgolf onder water opgewekt en overgebracht op het lichaam van de patiënt via een met water gevulde zak die in nauw contact staat met de huid en behandeld is met een speciale gel. Om de effectiviteit van de impact op stenen te vergroten en de schadelijke effecten op de organen en weefsels van de patiënt te verminderen, wordt de schokgolf gefocusseerd.

Efficiëntie van lithotripsie

De effectiviteit van lithotripsie wordt doorgaans beoordeeld aan de hand van het aantal patiënten met een galblaas zonder steen na 6 en 12 maanden (herhaalde echografie wordt uitgevoerd). Wanneer optimale omstandigheden voor lithotripsie worden waargenomen en de methode wordt gecombineerd met het gebruik van litholytische middelen, bedraagt de effectiviteit van de behandeling volgens diverse auteurs 45 tot 80%.

Tegelijkertijd maken de vrij beperkte indicaties, de aanwezigheid van een aantal contra-indicaties en complicaties het gebruik van extracorporele schokgolflithotripsie zeer beperkt. Tegelijkertijd is het nuttig te benadrukken dat de inspanningen van specialisten bij lithotripsie gericht zijn op het elimineren van de gevolgen van de ziekte, en niet op de oorzaak ervan. Bovendien sluit succesvolle fragmentatie terugkerende steenvorming met een frequentie tot 10% per jaar niet uit, net als bij litholytische therapie.

Situaties met achtergebleven concreties in de ductus choledochus na cholecystectomie dienen apart te worden bekeken. Indien endoscopische lithoextractie mislukt of onmogelijk is, kan lithotripsie volledig gerechtvaardigd zijn.

Contra-indicaties voor lithotripsie

Absolute contra-indicaties voor de methode zijn:

• bloedstollingsstoornis of het gebruik van medicijnen die het hemostasesysteem beïnvloeden;
• de aanwezigheid van vasculaire aneurysma's of cysten langs het pad van de schokgolf;
• galblaasontsteking, pancreatitis, maagzweer;
• verstopping van de galwegen, “afgesloten” galblaas;
• de aanwezigheid van een kunstmatige pacemaker;
• drie of meer stenen waarvan de totale diameter meer dan 2 cm bedraagt (calciumstenen);
• zwangerschap.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicaties van lithotripsie

Onder de complicaties die gepaard gaan met het gebruik van lithotripsie, dienen de volgende te worden opgemerkt:

• galkoliek (bij ongeveer 30-50% van de patiënten), acute cholecystitis, pancreatitis (bij 2-3% van de patiënten);
• tijdelijke stijging van de bilirubine- en transaminasespiegels (1-2% van de patiënten);
• micro- en macrohematurie (3-5% van de observaties);
• pijn in de lumbale regio;
• choledocholithiasis met de ontwikkeling van mechanische geelzucht;
• hematomen van de lever, galblaas, rechternier (1% van de gevallen).

Een bijzonder probleem is het vrijkomen van kleine fragmenten stenen uit de galwegen, gevormd als gevolg van schokgolflithotripsie. Sommige auteurs bespreken de wenselijkheid van aanvullende papillosfincterotomie (noodzakelijk bij ongeveer 1% van de patiënten). Het gebruik van lithotripsie om grote "gedreven" stenen in de CBD te verpulveren vóór papillosfincterotomie wordt beschreven. Gezien de mogelijkheid, zij het zeldzaam, van het ontwikkelen van cholangitis en biliaire sepsis (in 2-4% van de gevallen), is het gebruik van antibiotische profylaxe vóór de lithotripsie en antibiotische therapie na de lithotripsie geïndiceerd. Om de effectiviteit van lithotripsie te verhogen, dient de methode gepaard te gaan met een daaropvolgende behandeling met litholytica.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]