Longperfusiescintigrafie: wat de test laat zien, wanneer deze wordt voorgeschreven en hoe de resultaten worden geïnterpreteerd.

Longperfusiescintigrafie is een nucleaire geneeskundige techniek die de verdeling van de bloedstroom door het pulmonale vaatbed in beeld brengt. Bij dit onderzoek wordt een radiofarmaceuticum intraveneus toegediend, waarna een gammacamera registreert hoe gelijkmatig het bloed de verschillende delen van het longweefsel bereikt. In de moderne praktijk wordt deze methode meestal beschouwd als onderdeel van een ventilatie-perfusiealgoritme, maar in sommige klinische situaties kan de perfusiefase zelf afzonderlijk worden uitgevoerd en belangrijke diagnostische informatie opleveren. [1]

Perfusiescintigrafie maakt doorgaans gebruik van technetium-99m gelabeld met macroaggregaten van menselijk albumine. Deze deeltjes worden tijdelijk verdeeld in het longcapillairbed, evenredig met de bloedstroom, waardoor de afbeelding laat zien welke gebieden normaal doorbloed zijn en welke minder bloed ontvangen. Daarom weerspiegelt de methode de vasculaire component van de longfunctie in plaats van de ventilatie. [2]

Het belangrijkste klinische doel van de studie is het ondersteunen van de diagnose van longembolie. Wanneer een trombus een tak van de longslagader afsluit, wordt het corresponderende deel van de long niet langer normaal doorbloed en verschijnt er een defect in de geneesmiddelenaccumulatie op het scintigram. Dit maakt de methode bijzonder nuttig wanneer de arts niet alleen de vasculaire anatomie in beeld wil brengen, maar ook de daadwerkelijke verdeling van de bloedstroom wil begrijpen. [3]

Een zeer belangrijk praktisch principe is dat een normaal longperfusiepatroon acute longembolie effectief uitsluit. De richtlijnen van de European Association of Nuclear Medicine vermelden expliciet een normaal perfusiepatroon als criterium voor de afwezigheid van trombo-embolie. Daarom kan zelfs een "eenvoudig" perfusieonderzoek klinisch zeer waardevol zijn, vooral als methode om de ziekte uit te sluiten. [4]

Hoewel de grootste diagnostische nauwkeurigheid meestal wordt bereikt door de ventilatie- en perfusiecomponenten te combineren, heeft perfusiescintigrafie op zich haar waarde niet verloren. Het is met name belangrijk tijdens de zwangerschap, in bepaalde noodsituaties, wanneer beademing onmogelijk is, en als onderdeel van de follow-up en beoordeling van chronische post-embolische veranderingen. Juist in deze niches blijft de methode relevant in 2026. [5]

Wat laat perfusiescintigrafie zien?	Wat betekent dit in de praktijk?
Gelijkmatige bloedstroom in de longen	Hiermee kunt u vaststellen of er sprake is van een blokkade in de bloedvaten.
Perfusiedefecten	Helpt bij het vermoeden van trombo-embolie of chronische vaatziekte.
Behoud van perfusie met een normaal patroon	Hiermee kan een significante acute trombo-embolie worden uitgesloten.
Verdeling van overtredingen per segment	Verduidelijkt de anatomische aard van vaatdefecten.
Veranderingen in de dynamiek	Handig voor herhaalde onderzoeken en observaties.

Bron voor de tabel. [6]

Wanneer wordt deze test het vaakst voorgeschreven?

De meest voorkomende indicatie is een vermoeden van longembolie. De European Association of Nuclear Medicine beveelt longbeeldvorming aan in gevallen met een lage of gemiddelde klinische waarschijnlijkheid in combinatie met een positieve D-dimeertest, evenals bij een hoge klinische waarschijnlijkheid. Perfusiescintigrafie is een basistechniek voor beeldvorming, met name als onderdeel van de ventilatie-perfusiebenadering. [7]

De methode is met name nuttig bij patiënten voor wie computertomografie-angiografie van de longslagaders met gejodeerd contrastmiddel onwenselijk of onmogelijk is. Multisociety-criteria voor de geschiktheid van scintigrafie omvatten expliciet vermoedelijke trombo-embolie bij patiënten met een verminderde nierfunctie en bij patiënten met een risico op contrastcomplicaties als geschikte scenario's. In deze gevallen wordt scintigrafie vaak de voorkeursoptie, in plaats van een reserveoptie. [8]

Een zeer belangrijke moderne indicatie is zwangerschap. De American Society of Hematology beveelt aan om ventilatieperfusiescans uit te voeren in plaats van computertomografie-angiografie (CT-angiografie) als er bij zwangere vrouwen een vermoeden bestaat van trombo-embolie, indien de methode beschikbaar is. Bovendien geven criteria van meerdere verenigingen voor de geschiktheid aan dat bij een zwangere vrouw met een normale of licht afwijkende röntgenfoto van de borstkas, een perfusiescan met lage dosis zonder de ventilatiestap een geschikte optie is. [9]

Perfusiescintigrafie is ook belangrijk in de spoedeisende geneeskunde. De richtlijnen van de European Association of Nuclear Medicine stellen dat in gevallen van hemodynamische instabiliteit en de aanwezigheid van een gammacamera, zelfs een enkel perfusieonderzoek voldoende kan zijn om massale trombo-embolie uit te sluiten. Dit is vooral belangrijk in gevallen waarin het moeilijk is om de patiënt snel te vervoeren voor een CT-scan of wanneer de toestand van de patiënt geen complexer protocol toelaat. [10]

Een ander belangrijk toepassingsgebied is chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie en chronische post-embolische pulmonale vasculaire ziekte. De European Association of Nuclear Medicine stelt expliciet dat ventilatie-perfusiebeeldvorming de methode van keuze is om chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie uit te sluiten. In deze situatie spelen persisterende perfusiedefecten een belangrijke rol bij de screening, waarna computertomografie en rechterhartkatheterisatie worden gebruikt om de behandelstrategie te verfijnen. [11]

Klinische situatie	De rol van perfusiescintigrafie
Vermoedelijke acute longembolie	Een van de basisvisualisatiemethoden
Verminderde nierfunctie	Bijzonder nuttig als alternatief voor CT-scans met contrastmiddel.
Allergie voor gejodeerd contrastmiddel	Helpt om de contrastbelasting te omzeilen
Zwangerschap met een normale of licht afwijkende röntgenfoto.	Een perfusieprotocol met lage dosis is geschikt.
Hemodynamisch instabiele patiënt	Kan helpen om massale trombo-embolie snel uit te sluiten.
Vermoedelijke chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie	Speelt een belangrijke rol bij het screenen en uitsluiten van de ziekte.

Bron voor de tabel. [12]

Hoe bereid je je voor op het onderzoek en hoe wordt het uitgevoerd?

Voor perfusiescintigrafie is doorgaans geen speciale, complexe voorbereiding nodig, maar een voorafgaande klinische beoordeling is essentieel. Het is belangrijk om het doel van de test te kennen, het risico op trombo-embolie, of de patiënt zwanger is, de ernst van eventuele bijkomende longziekten en of er recent een röntgenfoto van de borstkas is gemaakt. De röntgenfoto is met name belangrijk voor de interpretatie van de resultaten, omdat significante veranderingen erop de specificiteit van het perfusieprotocol aanzienlijk kunnen verminderen. [13]

Het onderzoek zelf begint met de intraveneuze toediening van technetium-99m gelabeld met macroaggregaten van menselijk albumine. Na toediening wordt het geneesmiddel in het longcapillairbed verdeeld in verhouding tot de bloedstroom, gevolgd door scintigrafische beeldvorming. In de praktijk kan dit een klassiek planair onderzoek in meerdere projecties inhouden, of de modernere single-photon emissie computertomografie. [14]

Als een perfusieprotocol zonder beademingsfase wordt uitgevoerd, gebeurt dit meestal in specifieke klinische situaties en niet "standaard". Volgens criteria van verschillende verenigingen zijn perfusieonderzoeken zonder beademing acceptabel wanneer de patiënt niet in staat is mee te werken aan de beademingsfase, evenals in bepaalde zwangerschapssituaties. In andere situaties levert een volledige beademings-perfusiebenadering doorgaans meer informatie op. [15]

Tijdens de zwangerschap beveelt de European Association of Nuclear Medicine een tweedaags protocol aan om de blootstelling aan straling te verminderen. Op de eerste dag wordt een perfusiescan met lage dosis uitgevoerd met behulp van single-photon emission computed tomography (SPECT). Als de scan normaal is, wordt trombo-embolie in dit stadium meestal uitgesloten. Als de perfusie is verminderd, wordt de beademingsfase uitgesteld tot de volgende dag, waardoor onnodige blootstelling aan straling bij de meeste vrouwen met normale resultaten wordt vermeden. [16]

De patiënt verdraagt het onderzoek over het algemeen goed. Het belangrijkste invasieve aspect is de intraveneuze injectie van het geneesmiddel. Daarna moet de patiënt tijdens de procedure rustig liggen of zitten, en de scan zelf duurt meestal relatief kort. Als er op de intensive care draagbare apparatuur wordt gebruikt, kan het onderzoek worden aangepast aan de ernst van de toestand van de patiënt. [17]

Fase	Wat gebeurt er?
Voorafgaand aan het onderzoek	Ze verduidelijken de indicatie, de kans op trombo-embolie, de aanwezigheid van zwangerschap en radiologische gegevens.
Toediening van het geneesmiddel	Technetium 99m, gelabeld met macroaggregaten van menselijk albumine, wordt in een ader geïnjecteerd.
Filmen	Voer een vlak onderzoek of single-photon emissie computertomografie uit.
Perfusieprotocol zonder beademing	Gebruikt in bepaalde klinische situaties.
Zwangerschap	Vaak wordt begonnen met een perfusiefase met een lage dosis.

Bron voor de tabel. [18]

Hoe artsen resultaten interpreteren

De primaire interpretatierichtlijn is zeer duidelijk: een normaal perfusiepatroon duidt op de afwezigheid van significante acute longembolie. De European Association of Nuclear Medicine neemt een normale perfusie binnen de anatomische grenzen van de longen expliciet op als criterium voor de afwezigheid van trombo-embolie. Daarom heeft de methode een hoge klinische waarde als instrument om ziekte uit te sluiten. [19]

Als er perfusiedefecten op het scintigram te zien zijn, beoordeelt de arts hun vorm, aantal, segmentatie en overeenkomst met de vasculaire anatomie. Wigvormige segmentale of subsegmentale defecten zijn bijzonder verdacht voor acute trombo-embolie. Hier is echter een belangrijke kanttekening: een geïsoleerd perfusiepatroon is minder specifiek dan een volledige ventilatie-perfusievergelijking, omdat een verminderde bloedstroom niet alleen bij embolie voorkomt. [20]

Daarom zijn röntgenfoto's van de borstkas en de algehele klinische context belangrijk. Criteria van verschillende verenigingen voor de geschiktheid benadrukken dat bij significante veranderingen op röntgenfoto's van de borstkas computertomografie-angiografie vaak specifieker is, terwijl geïsoleerde perfusiebeeldvorming vaak niet-diagnostisch is. Dit is vooral belangrijk bij longontsteking, longinfarct, chronische obstructieve longziekte en andere parenchymaandoeningen. [21]

De huidige trend is dat single-photon emissie computertomografie (SPECT) in combinatie met lage dosis computertomografie (LDCT) de specificiteit van het onderzoek verbetert. De European Association of Nuclear Medicine (EANM) merkt op dat de toevoeging van LDCT helpt om perfusiedefecten beter in kaart te brengen door emfyseem, longontsteking, tumoren en andere oorzaken te identificeren die een vaatprobleem kunnen nabootsen. [22]

Bij het herhalen van onderzoeken is het vooral belangrijk om de resultaten te vergelijken met een eerder uitgevoerd onderzoek van hetzelfde type. Volgens de criteria van meerdere verenigingen zijn ventilatie-perfusieonderzoeken geschikt als er een nieuw trombo-embolisch geval wordt vermoed bij een persoon bij wie een eerdere episode al met dezelfde methode is gedocumenteerd. Dit komt doordat restperfusiedefecten maandenlang kunnen aanhouden en alleen door vergelijking van soortgelijke onderzoeken kunnen we vaststellen of de toestand is verbeterd, verslechterd of dat er iets nieuws is ontstaan. [23]

Resultaat	Wat betekent het meestal?
Normale doorbloeding	Ernstige acute trombo-embolie is onwaarschijnlijk.
Segmentaal perfusiedefect	Onderzoek naar trombo-embolie is noodzakelijk.
Afwijking tegen de achtergrond van een aanzienlijk veranderde röntgenfoto	Een geïsoleerd perfusieresultaat kan minder specifiek zijn.
Aanhoudende defecten in de dynamiek	Restverschijnselen na een embolie zijn mogelijk.
Meerdere chronische defecten	Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie moet worden uitgesloten.

Bron voor de tabel. [24]

Voordelen, beperkingen en veiligheid

Het belangrijkste voordeel van perfusiescintigrafie is dat er geen gejodeerd contrastmiddel nodig is en dat het vaak een goede keuze is bij patiënten met een verminderde nierfunctie of een risico op een contrastreactie. Multi-society appropriateness criteria classificeren deze klinische scenario's als geschikt voor scintigrafie, in plaats van als marginale uitzonderingen. Dit maakt de methode bijzonder waardevol in gevallen waarin computertomografie-angiografie onwenselijk of onmogelijk is. [25]

Een tweede voordeel is de blootstelling van de borstklieren aan straling bij zwangere vrouwen en jonge vrouwen. De American Society of Hematology en de multi-society appropriateness criteria geven aan dat, wanneer trombo-embolie wordt vermoed bij zwangere vrouwen, ventilatie/perfusiescintigrafie wellicht de voorkeur verdient wat betreft de bestraling van de borstklieren. De typische foetale doses van zowel scintigrafie als computertomografie-angiografie blijven echter aanzienlijk onder de drempelwaarden voor teratogene schade. [26]

Het perfusieprotocol met lage dosis tijdens de zwangerschap heeft nog een voordeel: het verlaagt de dosis voor de borstklieren en de foetus verder. Multi-society criteria geven richtlijnen voor ongeveer 0,6 milligray voor de borstklieren en 0,1-0,2 milligray voor de foetus bij perfusieonderzoeken met lage dosis. Dit maakt de methode niet volledig stralingsvrij, maar het verklaart wel waarom deze zo belangrijk is in de verloskundige praktijk. [27]

De belangrijkste beperking is dat geïsoleerde perfusiescintigrafie minder specifiek is dan een volledig ventilatie-perfusieonderzoek of moderne hybride protocollen. In gevallen van ernstige parenchymveranderingen in de longen, een duidelijk afwijkende röntgenfoto van de borstkas en meerdere comorbiditeiten is de interpretatie gecompliceerd, en dan wordt vaak de voorkeur gegeven aan andere methoden. Daarom wordt een perfusieprotocol zonder ventilatie zelden geschikt geacht bij een zwangere vrouw met een ernstig afwijkende röntgenfoto van de borstkas. [28]

De huidige ontwikkelingen in deze methode gaan richting single-photon emission computed tomography (SPECT) en low-dose computed tomography (LDCT). De European Association of Nuclear Medicine (EANM) merkt op dat deze combinatie de gevoeligheid behoudt en de specificiteit enigszins verhoogt, terwijl de totale extra stralingsbelasting van LDCT ongeveer 1-2 millisievert bedraagt. Dit maakt hybride protocollen bijzonder nuttig bij patiënten met gelijktijdige longpathologie, wanneer geïsoleerde perfusiebeeldvorming onduidelijk kan zijn. [29]

Voordeel of beperking	Praktische betekenis
Geen jodiumhoudend contrastmiddel	Geschikt voor mensen met een verminderde nierfunctie en contrastallergieën.
Minder blootstelling van de borstklieren aan straling.	Vooral belangrijk voor zwangere vrouwen en jonge vrouwen.
Een normale doorbloeding sluit acute trombo-embolie goed uit.	Hoge negatieve waarde
Aanzienlijke veranderingen op de röntgenfoto verminderen de specificiteit.	Mogelijk is een andere methode nodig.
Hybride protocol met lage dosis computertomografie verbetert de specificiteit.	Bijzonder nuttig bij gelijktijdige longpathologie.

Bron voor de tabel. [30]

Veelgestelde vragen

Zijn longperfusiescintigrafie en ventilatieperfusiebeeldvorming hetzelfde?
Niet helemaal. Perfusiescintigrafie toont alleen de bloedstroomverdeling, terwijl ventilatieperfusiebeeldvorming de bloedstroom en de ventilatie vergelijkt. In sommige gevallen is de perfusiefase alleen voldoende, maar een volledige tweeledige benadering is meestal informatiever. [31]

Kan een normaal perfusieonderzoek een longembolie uitsluiten?
In veel klinische situaties wel. Een normaal perfusiepatroon wordt in de richtlijnen van de European Association of Nuclear Medicine beschouwd als een criterium voor de afwezigheid van acute trombo-embolie. [32]

Wanneer is deze methode met name nuttig in plaats van computertomografie-angiografie?
Vooral tijdens de zwangerschap, bij een verminderde nierfunctie en bij het risico op een contrastreactie. Deze scenario's worden expliciet genoemd in de multi-society criteria voor de geschiktheid van scintigrafie. [33]

Is het waar dat deze test vaak bij zwangere vrouwen wordt uitgevoerd?
Ja, vooral als de röntgenfoto van de borstkas normaal of licht afwijkend is en er in het centrum een protocol met lage dosis beschikbaar is. De American Society of Hematology beveelt aan om bij zwangere vrouwen, indien mogelijk, ventilatieperfusiebeeldvorming uit te voeren in plaats van computertomografie-angiografie (CT-angiografie). [34]

Is een röntgenfoto van de borstkas nog steeds nuttig als deze significant is veranderd?
Het nut kan afnemen. Bij significante veranderingen in de longen is een geïsoleerd perfusiepatroon vaak niet-specifiek of niet-diagnostisch, en dan heeft de arts vaak een andere methode of een uitgebreid hybride protocol nodig. [35]

Wordt perfusiescintigrafie gebruikt voor chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie?
Ja. Ventilatieperfusiescanning wordt beschouwd als de methode bij uitstek om chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie uit te sluiten, en aanhoudende perfusiedefecten spelen hierbij een belangrijke rol. [36]

Kan het onderzoek worden herhaald?
Ja, en in sommige situaties is dat nuttig. De Europese Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde geeft aan dat de methode geschikt is voor dynamische monitoring, en criteria van meerdere verenigingen beschouwen herhaald onderzoek met dezelfde methode als bijzonder geschikt als de vorige episode al scintigrafisch is gedocumenteerd. [37]

Belangrijkste punten van experts

Deskundige	Insignia	Kernthesis
Marika Baitz	Onderzoeker klinische fysiologie aan de Universiteit van Lund, hoofd van de afdeling nucleaire longdiagnostiek.	De praktische conclusie uit haar werk en de aanbevelingen van de Europese Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde is dat longscintigrafie een zeer nauwkeurige methode blijft voor het diagnosticeren van trombo-embolie, en dat de perfusiefase bijzonder waardevol is tijdens de zwangerschap, in noodsituaties en bij langdurige follow-up. [38]
Grégoire Le Gall	Professor in de geneeskunde aan de Universiteit van Ottawa, arts op de trombose-afdeling en senior wetenschapper bij het Ottawa Hospital Research Institute.	Zijn klinische werk op het gebied van de diagnose en behandeling van veneuze trombo-embolie benadrukt dat de keuze van de beeldvormingsmodaliteit afhankelijk moet zijn van de klinische waarschijnlijkheid, de context van de patiënt en de kwaliteit van het onderzoek zelf, en niet alleen van de beschikbaarheid van CT-scans.[39]
Mark Humbert	Decaan van de Faculteit Geneeskunde aan de Universiteit van Parijs-Saclay, hoogleraar longziekten, directeur van het Franse referentiecentrum voor pulmonale hypertensie.	De praktische conclusie uit de huidige richtlijnen voor pulmonale hypertensie is dat wanneer chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie wordt vermoed, ventilatie- en perfusiescintigrafie de belangrijkste test blijft om de ziekte uit te sluiten en niet mag worden vervangen door alleen computertomografie. [40]