Trombo-embolie van de longslagader (PE)

Trombo-embolie van de longslagader (PE) - de occlusie van één of meer longslagaders door trombi die elders worden gevormd, meestal in grote aderen van de onderste ledematen of het bekken.

Risicofactoren zijn aandoeningen die de veneuze instroom verergeren en die schade of disfunctie van het endotheel veroorzaken, vooral bij patiënten met hypercoagulatiecondities. Symptomen van longembolie (PE) zijn kortademigheid, pleurale pijn op de borst, hoest en in ernstige gevallen van flauwvallen of stoppen van het hart en ademhalen. De geïdentificeerde veranderingen zijn vaag en kunnen tachypnoe, tachycardie, hypotensie en versterking van de pulmonale component van de tweede harttoon omvatten. De diagnose is gebaseerd op gegevens van ventilatie-perfusie scanning, CT met angiografie of pulmonale arteriografie. Behandeling van longembolie (PE) wordt uitgevoerd door anticoagulantia, trombolytische middelen en soms door chirurgische methoden die gericht zijn op het verwijderen van trombus.

Trombo-embolie van de longslagader (PE) wordt waargenomen bij ongeveer 650.000 mensen en veroorzaakt tot 200.000 sterfgevallen per jaar, wat neerkomt op ongeveer 15% van alle ziekenhuissterfgevallen per jaar. De prevalentie van longembolie (PE) bij kinderen is ongeveer 5 per 10 000 ontvangsten.

Oorzaken van longembolie

Bijna alle longembolie zijn het gevolg van trombose in de onderste ledematen of het bekken aderen (diepveneuze trombose [GW]). Thrombus in elk systeem kan dom zijn. Trombo-embolie kan ook optreden in de aderen van de bovenste ledematen of in het rechter hart. Risicofactoren voor diepe veneuze trombose en longembolie (PE) identiek bij kinderen en volwassenen en omvatten omstandigheden die de veneuze stroming of schade veroorzaken aan of dysfunctie van het endothelium afbreken, vooral bij patiënten met hypercoagulatie aanvankelijk beschikbaar. Bedrust en de beperking van lopen, zelfs gedurende enkele uren, zijn karakteristieke uitlokkerige factoren.

Zodra zich een diepe veneuze trombose ontwikkelt, kan de trombus loskomen en door het veneuze systeem naar het rechter hart gaan, dan blijven hangen in de longslagaders waar een of meer vaten gedeeltelijk of volledig gesloten zijn. De gevolgen zijn afhankelijk van de grootte en het aantal embolieën, de reactie van de longen en het vermogen van het interne trombolytische systeem om de trombus op te lossen.

Kleine embolieën hebben mogelijk geen acute fysiologische effecten; velen beginnen onmiddellijk te lyseren en lossen binnen uren of dagen op. Grote embolie kan een reflexverhoging van de ventilatie (tachypnea) veroorzaken; hypoxemie als gevolg van ventilatie-perfusie (V / P) verkeerde combinatie en rangeren; alveolaire atelectase gevolg hypocapnie en aandoeningen surfactant en een toename van de pulmonale vasculaire weerstand veroorzaakt door mechanische obstructie en vasoconstrictie. Endogene lysis vermindert de meerderheid van embolieën, ook vrij groot formaat, zonder behandeling en fysiologische reacties worden verlaagd binnen uren of dagen. Sommige emboli zijn resistent tegen lysis en kunnen worden georganiseerd en bewaard. Soms chronische resterende obstructie leidt tot pulmonale hypertensie (chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie), die zich kunnen ontwikkelen door de jaren heen en leiden tot chronische rechterkamer falen. Wanneer grote emboli te blokkeren de slagader of wanneer er veel kleine embolieën obscure meer dan 50% van het distale slagaders aanzienlijk verhoogt de druk in het rechterventrikel, waardoor acute rechterkamer falen falen met een schok (grote pulmonaire embolie (PE)), of plotselinge dood in ernstige gevallen. Het risico van overlijden afhankelijk van de mate en frequentie te verhogen de druk in het rechter hart en naar de stand cardiopulmonale status van de patiënt; hogere bloeddruk komt vaker voor bij patiënten met een reeds bestaande hartaandoening. Gezonde patiënten kan een longembolie die meer dan 50% in de pulmonale vasculaire bed obturate overleven.

[1], [2], [3]

Risicofactoren voor diepe veneuze trombose en longembolie (PE)

• Leeftijd> 60 jaar
• Atriale fibrillatie
• Roken van sigaretten (inclusief passief roken)
• Modulatoren van oestrogeenreceptoren (raloxifen, tamoxifen)
• Verwondingen aan ledematen
• Hartfalen
• Voorwaarden voor hypercoagulatie
• Antifosfolipidensyndroom
• Deficiëntie van antitrombine III
• Mutatiefactor V Leiden (geactiveerde eiwitresistentie C)
• Heparine-geïnduceerde trombocytopenie en trombose
• Erfelijke defecten van fibrinolyse
• Gipyergomotsistyeinyemiya
• Verhoogde factor VIII
• Verhoog factor XI
• Toename van de von Willebrand-factor
• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie
• Deficiency of Protein C
• Deficiency of Protein S
• Genetische defecten van protrombine GA
• Fabric Factor Pathway Inhibitor
• immobilisatie
• Geleiding van veneuze katheters
• Maligne neoplasmata
• Myeloproliferatieve ziekten (hoge viscositeit)
• Nefrotisch syndroom
• zwaarlijvigheid
• Orale anticonceptiva / oestrogeensubstitutietherapie
• Zwangerschap en het puerperium
• Vorige veneuze trombo-embolie
• Sikkelcelanemie
• Chirurgische interventie in de voorgaande 3 maanden

Longinfarct treedt op bij minder dan 10% van de patiënten met gediagnosticeerde longembolie (PE). Dit lage percentage wordt toegeschreven aan de dubbele bloedtoevoer naar de longen (dwz bronchiaal en pulmonaal). Een infarct wordt meestal gekenmerkt door een door röntgenstralen gedetecteerd infiltraat, pijn op de borst, koorts en, soms, bloedspuwing.

Niet-trombotische trombo-embolie van de longslagader (PE)

Trombo-embolie van de pulmonale arterie (PE), die zich ontwikkelt uit een verscheidenheid van niet-trombotische bronnen, veroorzaakt klinische syndromen die verschillen van trombose longembolie (PE).

Luchtembolie treedt op wanneer een grote hoeveelheid lucht in de aderen van het systeem of in het rechterhart wordt geïnjecteerd, die vervolgens in het pulmonale arteriële systeem terechtkomt. Oorzaken zijn chirurgie, stomp of barotrauma (bijvoorbeeld bij kunstmatige beademing), het gebruik van defecte of onbedekte veneuze katheters en snelle decompressie na onderwaterduiken. Vorming van microbelletjes in een kleine cirkel van bloedcirculatie kan schade aan het endotheel, hypoxemie en diffuse infiltratie veroorzaken. Bij een luchtembolie met een groot volume kan obstructie van het pulmonale uitstroomkanaal optreden, wat kan leiden tot een snelle dood.

Vetembolie wordt veroorzaakt door het binnendringen van vet- of beenmergdeeltjes in de systemische veneuze bloedstroom en vervolgens in de longslagaders. Oorzaken zijn fracturen van lange botten, orthopedische procedures, capillaire occlusie of necrose van het beenmerg bij patiënten met een crisis in sikkelcelanemie en zelden giftige modificatie natieve of parenterale serumlipiden. Vetembolie veroorzaakt pulmonair syndroom, vergelijkbaar met acuut respiratoir distress syndroom, met ernstige hypoxemie met een snel begin, vaak vergezeld van neurologische veranderingen en petechiale uitslag.

Embolie met vruchtwater is een zeldzaam syndroom veroorzaakt door de inname van vruchtwater in het maternale veneuze pad en vervolgens in het pulmonale arteriële systeem tijdens of na de bevalling. Het syndroom kan soms optreden bij prenatale manipulaties aan de baarmoeder. Patiënten kunnen hart- en ademhalingsproblemen hebben als gevolg van anafylaxis, vasoconstrictie die acute ernstige pulmonale hypertensie veroorzaakt en directe schade aan longcapillairen.

Septische embolie treedt op wanneer het geïnfecteerde materiaal de longen binnendringt. De redenen hiervoor zijn het gebruik van verdovende middelen, infectieuze endocarditis van de juiste kleppen en septische tromboflebitis. Septische embolie veroorzaakt symptomen en manifestaties van pneumonie of sepsis en wordt initieel gediagnosticeerd wanneer focale infiltraten worden gedetecteerd op thoraxfoto's, die kunnen worden vergroot tot de periferie en abces.

Embolie van vreemde lichamen wordt veroorzaakt door het binnendringen van deeltjes in het pulmonale arteriële systeem, meestal door intraveneuze toediening van anorganische stoffen, bijvoorbeeld talk-heroïneverslaafden of kwikpatiënten met psychische stoornissen.

Tumorembolie - een zeldzame complicatie van kanker (meestal adenocarcinoom), waarbij de tumorcellen van de tumor voer de veneuze en pulmonale arteriële systeem, waar zij worden vastgehouden, vermeerderd en belemmeren bloedstroom. Patiënten hebben gewoonlijk symptomen van kortademigheid en pleurale pijn in de borst, evenals tekenen van pulmonaal hart die zich binnen weken en maanden ontwikkelen. De diagnose wordt vermoed of in aanwezigheid van CKD diffuse pulmonaire infiltratie kan worden bevestigd door biopsie of soms cytologie afgezogen fluïdum en histologisch onderzoek van de pulmonaire capillair bloed.

Systeem gasembolie - een zeldzame syndroom dat voorkomt bij barotrauma tijdens kunstmatige beademing met hoge druk in de luchtwegen die leidt tot doorslag van lucht uit het longparenchym in de longader en de systemische arteriële vaten. Gasembolieën veroorzaken CZS-laesies (inclusief beroerte), hartschade en reticulaire livedo reticularis op de schouders of op de voorste borstwand. De diagnose is gebaseerd op de uitsluiting van andere vasculaire processen in aanwezigheid van een gevestigde barotrauma.

Symptomen van trombo-embolie van de longslagader

De meeste longembolieën zijn klein, fysiologisch niet significant en asymptomatisch. Zelfs als ze voorkomen, de symptomen van pulmonaire embolie (PE) zijn niet-specifiek en variëren in intensiteit en frequentie die afhangt van de mate van pulmonale vasculaire occlusie en vroegere cardiopulmonaire functie.

Grote emboli veroorzaken acute dyspnoe en pleurale pijn in de borst en, meer zelden, hoesten en / of bloedingen. Massale longembolie (PE) veroorzaakt hypotensie, tachycardie, flauwvallen of hartstilstand.

De meest voorkomende symptomen van longembolie (PE) zijn tachycardie en tachypnea. Minder vaak, patiënten hypotensie, luid tweede harttoon (S2) als gevolg van toegenomen pulmonale component (P) en / of gekraak en een piepende ademhaling. In aanwezigheid van rechter hartfalen kan een goed zichtbare zwelling van de interne jugulaire aderen en het rechterventrikel bolling kan worden beluisterd rechter ventriculair ritme canter (derde en vierde hartgeluiden [S3 en S4), met of zonder regurgitatie trikuspidalnoi zijn. Koorts is mogelijk; diepe veneuze trombose en longembolie (PE) worden vaak uitgesloten als mogelijke oorzaken van koorts.

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie veroorzaakt symptomen en manifestaties van rechterventrikelfalen, waaronder kortademigheid bij lichamelijke inspanning, snelle vermoeidheid en perifeer oedeem die zich binnen maanden en jaren ontwikkelen.

Diagnose van longembolie

De diagnose is onzeker, omdat de symptomen en tekens zijn niet specifiek, en diagnostische tests of onvolmaakt, of invasieve. Diagnose begint met opnemen van longembolie (PE) in de differentiële diagnose lijst een groot aantal landen met vergelijkbare symptomen, met inbegrip van cardiale ischemie, hartinsufficiëntie, verergering van COPD, pneumothorax, longontsteking, sepsis, acute syndroom thorax (bij patiënten met sikkelcelanemie ) en acute angst met hyperventilatie. Het eerste onderzoek zou pulsoximetrie, ECG en thoraxfoto moeten omvatten. Borstradiografie het algemeen niet specifiek, maar kan atelectase openbaren, infiltratie foci standing koepel van het membraan en / of pleurale effusie. Klassieke bevindingen zijn middelpunt verdwijning vasculaire component (Westermark symptoom), perifere driehoekige infiltraat (Hampton driehoek) en zich naar beneden uitstrekken, direct longslagader (Palla teken), maar zij verdacht, maar lage gevoeligheid symptomen.

Pulsoximetrie is een methode voor snelle beoordeling van oxygenatie; een van de tekenen van longembolie (PE) is hypoxemie, maar andere aandoeningen die tot expressie worden gebracht, moeten worden onderzocht.

Het ECG onthult meestal tachycardie en verschillende veranderingen in het ST-T-segment die niet specifiek zijn voor longembolie (PE). Symptoom SQT of nieuw verschenen blokkeervertakking van het rechterbeen van de bundel. Zijn blik kan het effect van een sterke toename van de druk in de rechter hartkamer op het rechter ventrikel aangeven; ze zijn specifiek, maar ongevoelig en komen alleen voor bij ongeveer 5% van de patiënten. De afwijking van de elektrische as naar rechts en P pulmonale kan aanwezig zijn. Inversie van de T-golf in de leidingen 1 - 4 komt ook voor.

De klinische kans op longembolie (PE) kan worden vastgesteld door ECG-gegevens en thoraxfoto's te vergelijken met anamnese en objectieve onderzoeksgegevens. Patiënten met een lage klinische kans op longembolie (PE) hebben mogelijk slechts een minimale aanvullende studie nodig of hebben helemaal geen follow-up nodig. Patiënten met een intermediaire klinische kans hebben aanvullende studie nodig. Patiënten met een hoge waarschijnlijkheid kunnen kandidaten zijn voor onmiddellijke behandeling in afwachting van de resultaten van aanvullende onderzoeken.

[4], [5], [6], [7],

Niet-invasieve diagnose van longembolie

Niet-invasieve onderzoeken kunnen meestal sneller worden uitgevoerd en veroorzaken zelden complicaties dan invasieve studies. De meest informatieve testen voor diagnose en uitsluiting van longembolie (PE) zijn onderzoekingen D-dimeer, ventilatie-perfusie scan, ultrasonografie duplex, spiraalvormige CT en echocardiografie.

Er is geen universeel geaccepteerd algoritme voor het selecteren en sequencen van onderzoeken, maar de algemene vereisten zijn om een screeningonderzoek uit te voeren naar D-dimeer en echografie van de onderste ledematen. Als het D-dimeer positief is en er geen trombi van echografie zijn, wordt een verdere CT- of V / P-bepaling uitgevoerd. Patiënten met matige en hoge waarschijnlijkheid van longembolie (PE) van klinische criteria, maar hebben een lage waarschijnlijkheid of twijfelachtige resultaten door de W / L, vergen doorgaans implementatie pulmonaire angiografie of spiraal CT-scan om te bevestigen of uit te sluiten van de diagnose. Positieve resultaten van echografisch onderzoek van de onderste ledematen bevestigen de noodzaak van antistollingstherapie en elimineren de behoefte aan verder diagnostisch onderzoek. Negatieve resultaten van echografisch onderzoek sluiten de noodzaak voor aanvullende onderzoeken niet uit. Positieve D-dimeer, ECG, arteriële bloedgasmetingen, thoraxfoto en echocardiogram zijn aanvullende onderzoeken die niet specifiek genoeg zijn om als diagnostisch te worden beschouwd zonder andere gegevens.

D-dimeer is een bijproduct van interne fibrinolyse; dus suggereren verhoogde niveaus recente trombose. De test is extreem gevoelig; Meer dan 90% van de patiënten met GWT / LE hebben verhoogde niveaus. Echter, een positief resultaat is niet specifiek voor een veneus bloedstolsel, terwijl het niveau wordt verhoogd in vele patiënten zonder DVT / PE. Omgekeerd, een lage D-dimeer negatieve voorspellende waarde meer dan 90%, waardoor diepe veneuze trombose en longembolie, met name wanneer de aanvankelijke schatting van de waarschijnlijkheid van de ziekte minder dan 50%. Er zijn gedocumenteerde gevallen van longembolie (PE) in de negatieve resultaten van de studie van de D-dimeer, bij gebruik van de oude methoden van ELISA, maar een nieuwe, zeer specifieke en snelle methode voor het maken van een negatieve D-dimeer is redelijk betrouwbare test om de diagnose van longembolie (PE) in de normale praktijk.

Met de V / P-scan kunt u delen van de longen detecteren die geventileerd zijn, maar geen bloedtoevoer, die optreedt bij longembolie (PE); de resultaten worden beoordeeld als een lage, intermediaire of hoge kans op longembolie (PE), op basis van de resultaten van W / R. Volledig normale scanresultaten sluiten in feite longembolie uit met bijna 100% nauwkeurigheid, maar resultaten met een lage waarschijnlijkheid behouden nog steeds een kans van 15% op longembolie (PE). Deficiëntie van perfusie kan voorkomen in vele andere aandoeningen, waaronder pleurale effusie, borsttumoren, pulmonale hypertensie, pneumonie en COPD.

Dubbelzijdig scannen - veilig, atraumatische, draagbare werkwijze voor het detecteren van stolsels in de onderste ledematen (vooral de femorale ader). Het stolsel kan worden gedetecteerd op drie manieren: het visualiseren van de ader schakeling toont nesdavlivaemost ader en het detecteren van de verminderde stroming bij Dopple-Rovsky studie. Het onderzoek een gevoeligheid van 90% en specificiteit van 95% voor trombose. Werkwijze niet betrouwbaar detecteren van een bloedstolsel in de aderen van de benen of iliacale aders. Afwezigheid van trombi in de femorale ader trombose kunnen uiteraard ook andere lokalisaties, maar patiënten met negatief resultaat duplex echografie een 95% overlevingspercentage zonder ontwikkeling van gevallen van longembolie (PE), omdat trombi uit andere bronnen komen veel minder frequent. Echografie is opgenomen in een groot aantal diagnostische algoritmen als de resultaten van een studie openbaren van trombose van de femorale ader, wijzen op de noodzaak van antistolling, die verder onderzoek kunt doen op een longembolie, trombose of andere overbodig.

Spiraal CT met contrast in veel gevallen een alternatief voor V / Q scan en pulmonale angiografie, omdat het een snelle, betaalbare en niet-invasieve wijze en verschaft informatie over de andere longziekten. De patiënt moet echter een paar seconden zijn adem inhouden. Sensitiviteit van CT is hoogst voor longembolie (PE) in aandelen en segmentale vaten en het laagst voor emboli in kleine vaten subsegmentele (ongeveer 30% PE) en dus in het algemeen minder gevoelig dan de perfusiescan (60% in c> 99%). Het is ook minder specifiek dan pulmonale arteriogram (90% vergeleken met> 95%), aangezien de visuele bevindingen kunnen optreden als gevolg van onvolledige menging van contrast. Positieve resultaten van de scan kan diagnose van longembolie (PE), maar negatieve resultaten niet per se uitsluiten subsegmentele nederlaag, hoewel de klinische betekenis van embolie in kleine vaten subsegmentele verduidelijking nodig. Nieuwe scanners met een hogere resolutie wil de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren en dus in staat zal zijn om de perfusie scan en arteriogram vervangen.

Het nut van echocardiografie als diagnostische test voor longembolie (PE) is dubbelzinnig. De gevoeligheid van meer dan 80% voor de detectie van rechter ventriculaire dysfunctie (bijvoorbeeld dilatatie en hypokinesis, die optreden wanneer de druk in de longslagader dan 40 mm Hg. V.). Het is een bruikbare methode voor het bepalen van de ernst van hemodynamische verstoringen in acute longembolie (PE), rechter ventrikel dysfunctie is aanwezig, maar in vele voorwaarden, met inbegrip van COPD, hartfalen en slaapapneu-syndroom, niet-specifieke en daarom is een methode van onderzoek. Evaluatie van de systolische druk van de longslagader, met behulp van Doppler flow studies, biedt aanvullende bruikbare informatie over de ernst van acute longembolie (PE). De afwezigheid van rechterventrikeldisfunctie of pulmonale hypertensie maakt de diagnose van een grote longembolie (PE) onwaarschijnlijk, maar sluit deze niet volledig uit.

De studie van cardiospecifieke markers wordt beschouwd als een nuttige methode voor het stratificeren van het risico op mortaliteit bij patiënten met acute longembolie (PE). Verhoogde troponinewaarden kunnen wijzen op schade aan de rechterkamer. Verhoogde hersenen-natriuretische peptide (BNP) en npo-BNP-niveaus vertegenwoordigen geen diagnostische significantie, maar lage niveaus weerspiegelen waarschijnlijk een goede prognose. De klinische betekenis van deze tests moet worden bepaald, omdat ze niet specifiek zijn voor rechterventrikeldilatatie of longembolie (PE).

Onderzoek naar de gassamenstelling van het slagaderlijke bloed en de met PaCO2 uitgeademde lucht stelt ons in staat de fysiologische dode ruimte (dwz de fractie van de ventilerende, maar niet de bloedleverende longen) te evalueren. Wanneer de dode ruimte minder is dan 15% en het D-dimeerniveau laag is, is de negatief voorspellende waarde voor acute longembolie (PE) 98%.

Invasieve diagnose van longembolie

Longangiografie wordt voorgeschreven in gevallen waarin de kans op longembolie (PE) volgens eerdere studies matig of hoog is, en niet-invasieve tests geen definitieve informatie verschaffen; wanneer het dringend nodig is om een diagnose te bevestigen of uit te sluiten, bijvoorbeeld bij een acuut zieke patiënt; en wanneer antistollingstherapie gecontra-indiceerd is.

Pulmonale angiografie is nog steeds de meest nauwkeurige methode voor de diagnose van pulmonaire embolie (PE), maar de behoefte aan het ontstaat veel minder vaak vanwege de gevoeligheid van echografie en spiraal CT. Een arteriogram met intraluminale vullingsdefecten of een sterke afname in flow is positief. Verdachte bevindingen van het onderzoek, maar niet diagnostisch voor longembolie (PE) een gedeeltelijke afsluiting van pulmonale arteriële takken met het proximale slagader verhogen en verlagen kaliber proximale distale hypovolemische contrastzone en vertraging tijdens de late (veneuze) arteriogram fase. In segmenten van de long met verstopte slagaders, is de veneuze vulling met contrastmiddel vertraagd of afwezig.

Behandeling van trombo-embolie van de longslagader

Initiële behandeling van pulmonaire embolie (PE) omvat zuurstoftherapie voor correctie van hypoxemie en intraveneuze toediening van 0,9% zoutoplossing en vasopressoren behandeling hypotensie. Alle patiënten met een vermoede of bewezen ernstige longembolie (PE) moet worden opgenomen in het ziekenhuis en, idealiter, moeten worden gecontroleerd voor het detecteren van lange gevaarlijke levensbedreigende cardiovasculaire gebeurtenissen in de eerste 24-48 uur. Na behandeling omvat antistollingsbehandeling en soms stolsel te verwijderen.

Thrombus verwijderen

Lysis of verwijdering van trombus moet worden overwogen bij patiënten met hypotensie. Het kan ook worden toegediend aan patiënten met klinische, ECG- en / of echocardiografische tekenen van rechterventrikeloverbelasting of -insufficiëntie, maar gegevens die deze benadering ondersteunen zijn niet absoluut. De eliminatie van een trombus wordt bereikt met behulp van embobectomie of intraveneuze trombolytische therapie.

Embolectomie voorgeschreven aan patiënten met pulmonaire embolie (PE), die op de rand van het stoppen van het hart of de ademhaling (constante systolische bloeddruk <90 mm Hg. V. Na toediening van vloeistoffen en O ₂ -therapie, of eventueel bloeddrukverhogende medicatie). Afzuig- of fragmentatie embolus via de katheter in de longslagader minimaliseren chirurgische morbiditeit embolectomie, maar de voordelen van deze methode is niet bewezen. Chirurgische embolectomie, verbetert waarschijnlijk overleving bij patiënten met massale longembolie (PE), maar is niet op grote schaal beschikbaar en wordt geassocieerd met een hoge mortaliteit. De beslissing om embobectomy uit te voeren en de keuze van de techniek hangt af van de lokale mogelijkheden en ervaring.

Trombolyse bij weefselplasminogeenactivator (tPA), streptokinase of urokinase biedt een niet-invasieve manier om snel doorbloeding van de longen te herstellen, maar het is omstreden, zo verre voordeel aanzienlijk groter is dan het risico van bloeden. Trombolytica versnellen resolutie radiografische veranderingen en het herstel van hemodynamische functie (hartslag, en de functie van de rechter ventrikel) en het voorkomen van hart- decompensatie submassive bij patiënten met een longembolie (PE), maar heeft de overleving niet te verbeteren. Sommige auteurs bevelen thrombolytica voor normotensieve patiënten met een longembolie (PE) met echocardiografische tekenen de proximale (groot), longembolie of rechter ventrikel dysfunctie als gevolg van longembolie (PE) of een reeds bestaande ziekte. Anderen raden trombolytische therapie bij patiënten met massale longembolie (PE) (hypotensie, hypoxemie of verstopping van 2 of meer eigen vermogen slagaders). Absolute contra-indicaties voor trombolyse onder voorafgaande hersenbloeding; actieve bloeding van elke bron; intracranieel trauma of operatie binnen 2 maanden; recente punctie van de femorale of andere belangrijke slagader; gastro-intestinale bloedingen, inclusief positieve tests voor occult bloed (<6 maanden); en cardiopulmonaire reanimatie. Relatieve contra-indicaties zijn onder andere een recente operatie (<10 dagen), een hemorragische diathese (bijv leverinsufficiëntie), zwangerschap, en ernstige hypertensie (systolische bloeddruk> 180 of diastolische bloeddruk> 110 mmHg. V.).

Voor trombolyse kunnen streptokinase, urokinase en alteplase (recombinant tPA) worden gebruikt. Geen van deze geneesmiddelen heeft een duidelijk voordeel ten opzichte van anderen aangetoond. Standaard intraveneuze regimes zijn streptokinase 250.000 eenheden gedurende meer dan 30 minuten, gevolgd door een infusie van 100.000 eenheden per uur gedurende 24 uur; urokinase 4400 U / kg gedurende meer dan 10 minuten, ga door met 4400 U / kg / u gedurende 12 uur; of alteplase 100 mg voortgezette toediening langer dan 2 uur, gevolgd door extra toediening van 40 mg gedurende nog eens 4 uur (10 mg / uur) of tenecteplase (dosering afhankelijk van het lichaamsgewicht, dient de maximale dosis van 10 000 IU 50 mg. De vereiste dosis van het geneesmiddel wordt toegediend door een snelle enkelvoudige intraveneuze injectie gedurende 5-10 s). Als de klinische manifestaties en terugkerende pulmonaire angiogrammen wijzen op een gebrek aan lysis van de trombus en de initiële doseringen geen bloeding veroorzaken. Streptokinase wordt nu zelden gebruikt, omdat het vaak allergische en pyrogene reacties veroorzaakt en een langdurige toediening vereist.

De initiële introductiedosis heparine moet gelijktijdig worden toegediend, maar de geactiveerde TTV mag 1,5-2,5 keer het basislijnniveau dalen voordat het continue infuus begint. Directe vernietiging van trombolytische stolsel bij toediening aan het geneesmiddel via een katheter in de longslagader wordt soms gebruikt bij patiënten met grote pulmonaire embolie (PE), of patiënten met relatieve contra systemische trombolyse, maar deze aanpak niet voorkomen systemische trombolyse. Als een bloeding optreedt, kan deze volledig worden stopgezet door cryoprecipitaat of vers bevroren plasma en compressie van beschikbare vasculaire plaatsen.

Anticoagulante therapie

Omdat veneuze trombosen zelden volledig emboliseren, wordt antistollingstherapie dringend voorgeschreven om een toename van residueel stolsel en embolie te voorkomen. Patiënten die gecontra-indiceerd zijn met anticoagulantia of wiens trombo-embolie optreedt ondanks therapeutische antistolling, moeten een percutane filterplaatsing ondergaan in de inferieure vena cava.

Heparine of gefractioneerde of laag molecuulgewicht, is de pijler van de behandeling van acute diepe veneuze trombose en longembolie (PE) en moet onmiddellijk worden toegediend bij diagnose, of zo snel mogelijk als de klinische verdenking hoog is; Ontoereikende antistollingstherapie in de eerste 24 uur is geassocieerd met een verhoogd risico op recidiverende longembolie binnen 3 maanden. Heparine versnelt het effect van antitrombine-III, een remmer van coagulatiefactoren; ongefractioneerde heparine heeft ook antithrombine III, waarvan de gemedieerde ontstekingsremmende eigenschappen de trombusorganisatie kunnen bevorderen en tromboflebitis kunnen verminderen. De niet-gefractioneerde heparine krijgt een bolus en infusie volgens het protocol en bereikt een geactiveerde TTV die 1,5 tot 2,5 keer hoger is dan de normale controle. Subcutane toediening van heparine met laag molecuulgewicht (LMWH) is even effectief als de toediening van ongefractioneerde heparine en veroorzaakt minder trombocytopenie. Vanwege de lange halfwaardetijd is dit medicijn geschikt voor poliklinische behandeling van patiënten met diepe veneuze trombose en draagt het bij tot een eerdere ontlasting van patiënten die geen therapeutische anticoagulatie met warfarine bereikten.

Alle heparines kunnen bloedingen, trombocytopenie, netelroos en, in zeldzame gevallen, trombose of anafylaxie veroorzaken. Langdurig gebruik van heparine kan hypokaliëmie, verhoogde niveaus van leverenzymen en osteoporose veroorzaken. Screening van patiënten op mogelijke bloedingen wordt uitgevoerd door herhaalde onderzoeken van een klinische bloedtest en tests op latent bloed in de ontlasting. Bloeden veroorzaakt door overmatige heparinisatie, kan de afspraak worden gestopt tot 50 mg protamine per 5000 E-gefractioneerde heparine (of 1 mg in 20 ml normale zoutoplossing toegediend langer dan 10-20 minuten LMWH, hoewel de exacte dosis bepaald, aangezien protamine neutraliseert slechts gedeeltelijk de inactivatie van LMWH-factor Xa). Behandeling met heparine of LMWH moet worden voortgezet totdat volledige antistolling is bereikt met orale toediening van warfarine. LMWH gebruik tijdens langdurige antistollingsbehandeling na acute pulmonaire embolie (PE) is niet onderzocht, maar zal waarschijnlijk beperkt door de kosten en complexiteit van de toepassing vergeleken met orale toediening van warfarine.

Warfarine is het orale medicijn bij uitstek voor langdurige antistollingstherapie bij alle patiënten, behalve zwangere vrouwen en patiënten met nieuwe of progressieve veneuze trombo-embolie te midden van een behandeling met warfarine. Het geneesmiddel begint met een dosis van 5-10 mg in de vorm van tabletten eenmaal per dag in de eerste 48 uur na het begin van effectieve heparinisatie of, in zeldzame gevallen, bij patiënten met proteïne C-deficiëntie, pas nadat de therapeutische hypocoagulatie is bereikt. Het therapeutische doel is meestal MHO binnen 2-3.

Artsen die warfarine voorschrijven, moeten oppassen voor meerdere interacties tussen geneesmiddelen, inclusief interactie met vrij verkrijgbare geneeskrachtige kruiden. Patiënten met voorbijgaande risicofactoren voor diepe veneuze trombose of longembolie (PE) (bijvoorbeeld fractuur of operatie) kunnen stoppen met het gebruik van het geneesmiddel na 3-6 maanden. Patiënten met blijvende risicofactoren (bijv hypercoagulatie) zonder geïdentificeerde risicofactoren of na herhaalde diepe veneuze trombose of longembolie, moeten warfarine te nemen voor ten minste 6 maanden, of misschien voor een mensenleven, tenzij complicaties van de therapie ontwikkeld . In laag-risico patiënten in de lage-intensiteit warfarine vastgestelde tijd (tot MHO te ondersteunen in de range 1,5-2,0), en kan veilig en effectief zijn voor minstens 2-4 jaar, maar deze modus vereist verder bewijs van de veiligheid voor dan kan worden aanbevolen. Bloeden is de meest voorkomende complicatie van de behandeling met warfarine; patiënten ouder dan 65 jaar en hebben daarmee samenhangende ziekten (in het bijzonder diabetes, recent myocardinfarct, hematocriet <30%, creatinine> 1,5 mg / dl) en een voorgeschiedenis van een beroerte of gastro-intestinale bloeden waarschijnlijk meest in gevaar. Bloeding kan volledig worden gestopt door subcutane of orale toediening van 2,5-10 mg vitamine K en, in ernstige gevallen, vers bevroren plasma. Vitamine K kan zweten, lokale pijn en, zelden, anafylaxie veroorzaken.

Formulering van de inferior vena cava filter (cava filter, KF) toegewezen aan patiënten met contra kantikoagulyantnoy therapie en trombolyse met terugkerende embolie adequate anticoagulatie of na pulmonaire embolectomie. Er zijn verschillende typen filters die verschillen in grootte en vervangbaarheid. Het filter wordt geplaatst door katheterisatie van interne jugulaire of femorale aders; optimale locatie - net onder de ingang van de nieren. Filters verminderen acute en subacute trombo-embolische complicaties, maar zijn geassocieerd met latere complicaties; zo kunnen veneuze collaterals zich ontwikkelen en een omlooproute verschaffen waardoorheen zich longembolie (PE) rond het filter kan ontwikkelen. Patiënten met recidiverende diepe veneuze trombose of chronische risico's op het ontwikkelen van diepe veneuze trombose kunnen daarom nog steeds antistolling vereisen; filters bieden enige bescherming zolang de contra-indicaties voor antistolling niet verdwijnen. Ondanks het brede gebruik van filters, is de effectiviteit bij het voorkomen van longembolie (PE) niet bestudeerd en bewezen.

[8], [9], [10], [11], [12]

Preventie van trombo-embolie van de longslagader

Preventie van trombo-embolie van de longslagader (PE) betekent preventie van diepe veneuze trombose; De behoefte hangt af van het risico dat de patiënt heeft. Patiënten en patiënten die chirurgische, vooral orthopedische, interventies hebben ondergaan, zijn het meest nodig en de meeste van deze patiënten moeten worden geïdentificeerd voordat zich een bloedstolsel vormt. Trombo-embolie van de longslagader (PE) wordt voorkomen door de benoeming van lage doses ongefractioneerde heparine (UFH), LMWH, warfarine, nieuwe anticoagulantia, compressieapparatuur en kousen.

De keuze van medicatie of apparaat hangt af van de duur van de behandeling, contra-indicaties, relatieve kosten en gebruiksgemak.

NDNPH wordt toegediend in een dosis van 5000 U2 subcutaan 2 uur vóór de operatie en elke 8-12 uur daarna gedurende 7-10 dagen of totdat de patiënt volledig ambulant wordt. Geïmmobiliseerde patiënten die geen operatie ondergaan, moeten 5000 subcutaan 5.000 eenheden SC elke 12 uur voor onbepaalde tijd ontvangen of totdat het risico verdwijnt.

Dosering LMWH afhankelijk van het geneesmiddel: 30 mg enoxaparine subcutaan elke 12 uur, dalteparine 2500 IU 1 keer per dag tinzaparin in een dosering van 3500 IU 1 keer per dag - dat slechts drie van een aantal op gelijke effectieve LMWH niet onderdoen NDNFG bij het voorkomen van diepe veneuze trombose en longembolie (PE).

Warfarine is meestal effectief en veilig in een dosis van 2-5 mg eenmaal daags of in een dosis die is aangepast om MHO binnen 1,5-2 te houden.

Nieuwere antistollingsmiddelen zoals hirudine (subcutane directe trombineremmer), ximelagatran (melagatran, een orale directe trombineremmer) en danaparoid en fondaparinux, die selectieve remmers van factor Xa zijn aangetoond werkzaamheid in diepe veneuze trombose en het voorkomen van pulmonaire embolie (PE), maar nader bestudeerd moeten worden om hun kosten-effectiviteit en veiligheid te bepalen ten aanzien van heparine en warfarine. Aspirine effectiever is dan placebo, maar minder dan alle andere beschikbare geneesmiddelen voor de preventie van diepe veneuze trombose en longembolie (PE).

Intermitterende pneumatische compressie (PKI) zorgt voor ritmische externe compressie van de schenen of van de schenen naar de dijen. Het is effectiever voor de preventie van keelholte dan voor proximale diepe veneuze trombose en wordt daarom als ineffectief beschouwd na een chirurgische interventie op het heup- of kniegewricht. PKI is gecontraïndiceerd bij patiënten met obesitas en kan in theorie longembolie veroorzaken bij geïmmobiliseerde patiënten met stompe trombose met stom geluid of die geen preventieve behandeling hebben gekregen.

Gegradueerde elastische kousen hebben twijfelachtige werkzaamheid, behalve voor chirurgische patiënten met laag risico. Het combineren van kousen met andere preventieve maatregelen kan echter effectiever zijn dan elk van deze maatregelen alleen.

Voor chirurgische ingrepen met een hoog risico op veneuze trombo-embolie, zoals orthopedische operaties aan het heupgewricht en de onderste ledematen, is de benoeming van NDNPH en aspirine niet voldoende; LMGH en een geselecteerde dosis warfarine worden aanbevolen. Bij prothetische knievervanging is de risicovermindering die wordt geboden door LMWH en PKI vergelijkbaar, de combinatie wordt overwogen voor patiënten met gelijktijdige klinische risico's. Bij orthopedische chirurgie kan gestart worden met het gebruik van geneesmiddelen in de pre-operatieve periode, en het innemen van medicijnen onder dit schema moet gedurende ten minste 7 dagen na de operatie worden voortgezet. Bij sommige patiënten met een zeer hoog risico op zowel veneuze trombo-embolie als bloedingen, is het instellen van intraveneus CF een preventieve maatregel.

Hoge frequentie van veneuze trombo-embolie is ook geassocieerd met sommige soorten neurochirurgische ingrepen, acute dwarslaesie en polytrauma. Hoewel fysische methoden (PKI, elastische kousen) werden gebruikt bij neurochirurgische patiënten vanwege angst voor intracraniële bloeding, is LMWH waarschijnlijk een acceptabel alternatief. De combinatie van PKI en LMWH kan effectiever zijn dan een van deze methoden alleen bij risicopatiënten. Beperkte gegevens ondersteunen een combinatie van PKI, elastische kousen en LMWH voor letsels aan het ruggenmerg of polytrauma. Voor patiënten met een zeer hoog risico kan CF-formulering worden overwogen.

De meest voorkomende niet-chirurgische aandoeningen waarbij profylaxe van diepe veneuze trombose is geïndiceerd, zijn hartinfarct en ischemische beroerte. NIDPH is effectief bij patiënten met een hartinfarct. Als anticoagulantia zijn gecontra-indiceerd, kunnen PKI, elastische kousen of beide worden gebruikt. Patiënten met een beroerte kunnen NDHNH of LMWH gebruiken; nuttige PKI, elastische kousen of beide kunnen samen zijn.

Aanbevelingen voor sommige andere niet-chirurgische aandoeningen omvatten NDHNH voor patiënten met hartfalen; aangepaste doses warfarine (MHO 1,3-1,9) voor patiënten met gemetastaseerde borstkanker en warfarine 1 mg / dag voor kankerpatiënten met een centraal veneuze katheter.

Vooruitzicht

De trombo-embolie van de longslagader (PE) heeft een teleurstellende prognose. Ongeveer 10% van de patiënten met longembolie (PE) sterft binnen een uur. Van degenen die het eerste uur overleven, wordt slechts ongeveer 30% gediagnosticeerd en behandeld; meer dan 95% van deze patiënten overleeft. Dus de meeste dodelijke gevallen van longembolie (PE) komen voor bij patiënten die nooit gediagnosticeerd zijn, en de beste vooruitzichten voor het verminderen van mortaliteit liggen op het gebied van het verbeteren van de diagnose, niet van de behandeling. Patiënten met chronische trombo-embolische aandoeningen vormen een zeer klein deel van de overlevende patiënten met longembolie (PE). Therapie met anticoagulantia vermindert de incidentie van recidieven van longembolie (PE) tot ongeveer 5% bij alle patiënten.

[13], [14], [15]