Lumbago: Diagnose en behandeling van lage rugpijn

Lumbago verwijst naar pijn in de lumbale regio, die acuut, subacuut of chronisch kan zijn en mechanische, neuropathische of gemengde mechanismen kan hebben. In de meeste gevallen is het een niet-specifieke aandoening zonder een enkele, ernstige oorzaak, maar het heeft een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven en productiviteit. [1]

Wereldwijd hadden 619 miljoen mensen in 2020 last van lage rugpijn, en het aantal gevallen zou in 2050 kunnen oplopen tot 843 miljoen, waardoor het in veel landen een belangrijke oorzaak van invaliditeit zou kunnen zijn. Het is niet alleen een medisch probleem, maar ook een sociaaleconomisch probleem. [2]

Een moderne benadering integreert biologische, psychologische en sociale factoren om te verklaren waarom pijn bij sommige mensen aanhoudt en chronisch wordt. Deze visie is vastgelegd in de International Classification of Diseases, 11e revisie, als een aparte categorie voor "chronische primaire pijn". [3]

Richtlijnen van de afgelopen jaren benadrukken de prioriteit van niet-farmacologische benaderingen, gedoseerde activiteit en het rationeel gebruik van medicijnen en beeldvormende studies. De eerste wereldwijde aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie over niet-chirurgische behandeling van chronische primaire lage rugpijn zijn eveneens gepubliceerd. [4]

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

In de tiende revisie van de International Classification of Diseases zijn de meest gebruikte codes die in de M54-groep "dorsalgie". M54.50 "lage rugpijn, niet gespecificeerd" wordt in de huidige klinische versies gebruikt om ongespecificeerde lage rugpijn aan te duiden. Deze aanduiding is van toepassing op episodes van verschillende duur bij afwezigheid van een andere specifieke oorzaak. [5]

De International Classification of Diseases, 11e revisie, identificeert specifieke categorieën: ME84.2 "lage rugpijn" met subvarianten, en MG30.02 "chronische primaire musculoskeletale pijn", waartoe chronische primaire lage rugpijn behoort, wordt gebruikt voor chronische primaire pijn. Dit weerspiegelt de biopsychosociale aard van de aandoening en maakt het mogelijk om bijbehorende kenmerken te coderen. [6]

Tabel 1. ICD-10- en ICD-11-codes van toepassing op lumbago

Classificator	Code	Beschrijving
ICD-10	M54.50	Lage rugpijn, niet gespecificeerd
ICD-11	ME84.20	Lumbago met ischias
ICD-11	ME84.2Z	Lage rugpijn, niet gespecificeerd
ICD-11	MG30.02	Chronische primaire musculoskeletale pijn (inclusief chronische primaire lage rugpijn)
[7]

Epidemiologie

Lage rugpijn komt voor bij mensen van alle leeftijden, maar de piekprevalentie doet zich voor tijdens de werkzame jaren. In 2020 bedroeg de wereldwijde prevalentie 619 miljoen gevallen, en de voorspelling voor 2050 is 843 miljoen, wat vooral relevant is gezien de vergrijzing van de bevolking. [8]

Volgens wereldwijde studies is lage rugpijn verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de jaren die met een beperking worden geleefd, en levensstijl- en beroepsfactoren dragen hier aanzienlijk aan bij. Een aanzienlijk deel van de last wordt in verband gebracht met roken, overgewicht en werkstress. [9]

Acute pijnaanvallen zijn meestal zelflimiterend, maar sommige patiënten ontwikkelen een chronisch beloop met periodieke exacerbaties. Het risico op chroniciteit neemt toe bij een combinatie van fysieke overbelasting, psychosociale stressoren en irrationele behandeling. [10]

Economische verliezen omvatten directe medische kosten en indirecte verliezen als gevolg van productiviteitsverlies. Dit onderstreept de noodzaak van preventieve strategieën en gerichte beheertactieken. [11]

Redenen

De meest voorkomende situatie is niet-specifieke mechanische pijn, waarbij er geen enkele, dominante, gevaarlijke oorzaak is. Deze wordt veroorzaakt door nociceptieve impulsen van spieren, facetgewrichten, tussenwervelschijven en ligamenten, vaak als gevolg van functionele overbelasting of degeneratieve veranderingen. [12]

Radiculopathie treedt vaak op bij een hernia of spinale stenose, wat uitstralende pijn in het been, paresthesie en spierzwakte veroorzaakt. Deze gevallen worden beschouwd als neuropathische pijn en vereisen een andere aanpak. [13]

Specifieke maar minder vaak voorkomende oorzaken zijn compressiefracturen, wervelkolominfecties, tumoren, inflammatoire spondyloartritis en caudasyndroom. De identificatie van deze aandoeningen is gebaseerd op de aanwezigheid van "rode vlaggen".[14]

Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van niet-skeletale bronnen van pijn die kunnen lijken op lumbago, zoals een abdominaal aorta-aneurysma, nierkoliek of heupaandoening. Dit is een onderwerp van differentiële diagnose en passende patiëntbegeleiding. [15]

Risicofactoren

Belangrijke beïnvloedbare factoren zijn onder meer overgewicht, roken, weinig fysieke activiteit, zware fysieke arbeid en oncomfortabele statische houdingen op het werk. Deze factoren verhogen het risico op zowel de eerste episode als op terugval. [16]

Psychosociale determinanten – catastroferen, bewegingsangst, depressie en ontevredenheid met het werk – worden geassocieerd met chronische pijn en een ernstiger beloop. Het in acht nemen van 'gele vlaggen' is de standaard voor de moderne patiëntbeoordeling. [17]

Leeftijd en comorbiditeiten, waaronder osteoporose en stofwisselingsstoornissen, vergroten de kans op specifieke oorzaken van pijn en complicaties. Het is belangrijk om rekening te houden met deze factoren bij het kiezen van een diagnostische aanpak. [18]

Het verband tussen obesitas en lage rugpijn is goed vastgesteld, maar het bewijsmateriaal over de effecten van programma's voor gewichtsverlies op de symptomen blijft van beperkte kwaliteit, waardoor een geïndividualiseerde aanpak van gewichtsbeheer noodzakelijk is.[19]

Pathogenese

Pijn wordt gevormd door de interactie van perifere nociceptoren, opstijgende en dalende banen, centrale sensibilisatie en contextuele factoren. Sommige patiënten ontwikkelen aanhoudende neuroplastische herstructurering, waardoor de pijn aanhoudt, zelfs zonder een duidelijke perifere bron. [20]

Degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijven, facetgewrichten en paravertebrale spieren creëren een vicieuze cirkel van micro-ontstekingen, spierspasmen en veranderingen in motorische patronen. Dit houdt de nociceptieve component in stand en draagt bij aan terugvallen. [21]

Het concept van "chronische primaire pijn" benadrukt de onafhankelijke klinische betekenis van het syndroom bij afwezigheid van andere verklarende pathologie en benadrukt emotionele stress en verminderde participatie in het leven. Deze codering vereenvoudigt de selectie van multidisciplinaire therapie. [22]

Bij radiculopathie zijn mechanische compressie van de wortel en chemische irritatie door ontstekingsmediatoren van de nucleus pulposus de voornaamste oorzaken, wat de combinatie van pijn en sensorische en motorische tekorten verklaart. [23]

Symptomen

Aspecifieke lage rugpijn verergert vaak bij buigen en langdurig zitten, en gaat gepaard met stijfheid en spierpijn. Doorgaans zijn er geen significante neurologische tekorten. [24]

Radiculopathie wordt gekenmerkt door pijn die langs het dermatoom naar het been uitstraalt, gevoelloosheid, paresthesie en zwakte in de corresponderende spieren. Positieve provocatietests en hoesten verergeren de pijn. [25]

Nachtelijke pijn, koorts, onbedoeld gewichtsverlies, ernstige ochtendstijfheid, progressief neurologisch tekort of disfunctie van de bekkenorganen vereisen uitsluiting van een specifieke pathologie. [26]

Het caudasyndroom presenteert zich met bilaterale beenzwakte, sensorische stoornissen in het zadelgebied en acute urineretentie of -incontinentie. Het is een noodgeval. [27]

Classificatie, vormen en stadia

Op basis van de duur wordt de pijn geclassificeerd als acuut (tot 4 weken), subacuut (4 tot 12 weken) en chronisch (langer dan 12 weken). Deze stratificatie helpt bij het plannen van de behandeling en het beoordelen van de prognose. [28]

Op basis van het mechanisme wordt onderscheid gemaakt tussen niet-specifieke nociceptieve pijn, radiculopathie en specifieke oorzaken die een gerichte behandeling vereisen. Dit onderscheid vergemakkelijkt de selectie van diagnostische tests en interventies. [29]

In ICD-11 wordt chronische primaire lage rugpijn geïdentificeerd in de structuur MG30.02, en chronische secundaire pijn wordt gecodeerd volgens de onderliggende ziekte, wat belangrijk is voor de epidemiologie en de routing. [30]

De ernst wordt beoordeeld op basis van de intensiteit van de pijn, functionele beperkingen, het risico op chroniciteit en de aanwezigheid van ‘rode’ en ‘gele’ vlaggen, wat de diepte van het onderzoek en de intensiteit van de therapie bepaalt. [31]

Complicaties en gevolgen

Chronische lage rugpijn beperkt de fysieke activiteit, verstoort de slaap, verhoogt angst en depressie en verhoogt het risico op langdurige invaliditeit. De sociaal-economische kosten zijn aanzienlijk. [32]

Irrationeel gebruik van beeldvorming en interventies verhoogt de kosten en leidt tot onnodige diagnoses en interventies zonder de uitkomsten voor de meeste patiënten te verbeteren. Rationele strategieën worden als effectiever erkend. [33]

Het langdurig gebruik van opioïden gaat gepaard met afhankelijkheid, overdosering en een gebrek aan voordelen ten opzichte van niet-opioïde strategieën voor chronische lage rugpijn. Daarom zijn voorzichtigheid en duidelijke indicaties geboden.[34]

Bij radiculopathie kan het neurologische tekort zonder behandeling verergeren, en bij het caudasyndroom verergert vertraging in de decompressie het herstel van de functie van de bekkenorganen. [35]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

Onmiddellijke behandeling is vereist bij zwakte in de benen, verminderde controle over het urineren of defeceren, gevoelloosheid in het perineale gebied, hoge koorts, hevige nachtelijke pijn, recent letsel, gebruik van systemische glucocorticoïden, voorgeschiedenis van kanker, immunodeficiëntie. [36]

Een gepland consult is geïndiceerd als de pijn langer dan vier weken aanhoudt, er sprake is van een aanzienlijke beperking van de activiteit, herhaaldelijke terugvallen, gelijktijdige depressie of angst, en als onafhankelijke maatregelen niet effectief zijn. [37]

Zwangere vrouwen met lage rugpijn hebben een individueel behandelplan nodig. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen dienen na 20 weken zwangerschap te worden vermeden vanwege het risico op een verminderd vruchtwatervolume en andere complicaties. [38]

Als er pijn ontstaat na een eerdere rugoperatie, als neurologische symptomen verergeren of als er een infectie of tumor wordt vermoed, is eerdere beeldvorming geïndiceerd.[39]

Diagnostiek

1. Anamnese en beoordeling van rode en gele vlaggen. De duur, provocatie, straling, neurologische symptomen, systemische tekenen, psychosociale factoren en het risicoprofiel worden bepaald. [40]

2. Lichamelijk en neurologisch onderzoek. Gang, houding, palpatie, bewegingsbereik, worteltesten, kracht, gevoeligheid en reflexen worden beoordeeld. [41]

3. Primaire stratificatie. Niet-specifieke pijn zonder “rode vlaggen” wordt conservatief behandeld; beeldvorming is in het begin niet geïndiceerd. [42]

4. Laboratoriumtests indien geïndiceerd. Algemene klinische en ontstekingsmarkers indien er een vermoeden is van infectie, systemische ziekten of oncologie. [43]

5. Radiografie: Overwogen in gevallen van trauma, osteoporose, vermoedelijke compressiefractuur, misvorming of langdurige symptomen bij ouderen. [44]

6. Magnetische resonantiebeeldvorming. De voorkeursmethode bij aanhoudende radiculopathie, progressief deficiëntie, vermoedelijke infectie, tumor of caudasyndroom. [45]

7. Computertomografie. Wordt gebruikt wanneer magnetische resonantiebeeldvorming gecontra-indiceerd is en voor gedetailleerde botbeoordeling. [46]

8. Elektrofysiologische methoden. Zenuwgeleiding en elektromyografie helpen bij het differentiëren van neuropathische oorzaken en het beoordelen van de omvang van de schade. [47]

9. Herbeoordeling na 4-6 weken. Indien er geen verbetering optreedt, worden de diagnose en het behandelplan herzien en wordt verwijzing naar een tweedelijnszorgverlener besproken. [48]

10. Bespreking van risicofactoren voor chroniciteit en een secundair preventieplan. Fysieke activiteit, slaap, werkdruk en psycho-emotionele triggers worden behandeld. [49]

Tabel 2. Rode vlaggen voor lage rugpijn

Categorie	Tekenen
Infectie	Koorts, intraveneus drugsgebruik, recente invasieve procedures
Tumor	Kankergeschiedenis, onverklaarbaar gewichtsverlies, nachtelijke pijn
Breuk	Ouderdom, ernstig trauma, systemisch gebruik van glucocorticoïden, osteoporose
Cauda equina-syndroom	Urinewegproblemen, verdoving in het zadelgebied, snel voortschrijdende zwakte
[50]

Tabel 3. De rol van visualisatie

Methode	Wanneer getoond	Reacties
Röntgenfoto	Trauma, misvormingen, vermoedelijke fractuur	Niet informatief voor niet-specifieke pijn zonder rode vlaggen
Magnetische resonantiebeeldvorming	Aanhoudende neurologische symptomen, vermoedelijke infectie of tumor	Methode van keuze voor zachte weefsels en wortels
Computertomografie	Contra-indicaties voor magnetische resonantiebeeldvorming, botpathologie	Goed voor botstructuren, hogere blootstelling aan straling
[51]

Differentiële diagnose

Lumbago moet worden onderscheiden van heuppathologie, sacroiliitis, abdominale en bekkenziekten, abdominaal aorta-aneurysma en nierkoliek. Anamnese, onderzoek, gerichte tests en gerichte beeldvorming zijn nuttig. [52]

Inflammatoire spondyloartritis wordt vermoed bij ernstige ochtendstijfheid, nachtelijke pijn, pijn die verbetert bij beweging en ontstekingsmarkers. Een reumatologisch onderzoek is vereist. [53]

Tumoren en metastasen komen vaker voor bij een voorgeschiedenis van kanker, nachtelijke pijn en systemische symptomen; infectieuze spondylitis duidt op koorts, recente interventies of immunodeficiëntie. [54]

Bij radiculopathie is het belangrijk om wortelcompressie te onderscheiden van perifere neuropathie of plexusschade. Elektrofysiologisch onderzoek en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) helpen de mate van schade te verduidelijken. [55]

Behandeling

Educatieve en zelfmanagementstrategieën zijn fundamenteel: het uitleggen van de goedaardige aard van de meeste gevallen, het behouden van activiteit, het geleidelijk hervatten van normale activiteiten en het krijgen van een goede nachtrust. Deze aanpak verbetert de resultaten en vermindert het risico op chroniciteit. [56]

Oefenprogramma's gericht op aerobe oefeningen, core-versterking, motorische controle, yoga of tai chi verminderen pijn en verbeteren de functie. Het programma is geïndividualiseerd en gecombineerd met training. Lichamelijke activiteit laat consequent voordelen op de lange termijn zien. [57]

Manuele therapie en massage kunnen bij sommige patiënten kortdurende verlichting bieden, vooral wanneer ze deel uitmaken van een multimodaal plan. Psychologische interventies, waaronder cognitieve gedragstherapie, pakken angsten en catastroferen aan en verbeteren het functioneren. [58]

Warmte en andere eenvoudige fysieke maatregelen zijn acceptabel als aanvulling tijdens de acute fase. Elektrotherapie en sommige passieve methoden hebben geen bewijs voor effectiviteit op de lange termijn, dus de nadruk ligt op actieve strategieën. [59]

Van de medicijnen wordt de voorkeur gegeven aan niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) in de laagst effectieve doseringen en voor een korte periode, tenzij er contra-indicaties zijn. Paracetamol alleen is in kwalitatief hoogwaardige studies niet effectief gebleken bij acute lage rugpijn. [60]

Centraal werkende spierverslappers kunnen bij geselecteerde patiënten op korte termijn voordelen bieden, maar vereisen een beoordeling van de risico's van slaperigheid en interacties. Bij chronische pijn is een proefbehandeling met duloxetine acceptabel, rekening houdend met gelijktijdige emotionele stoornissen. [61]

Gabapentinoïden vertonen geen klinisch significant voordeel bij ischias en brengen een risico op bijwerkingen met zich mee, dus routinematig gebruik wordt niet aanbevolen. Opioïden dienen alleen te worden overwogen voor kortdurend gebruik en strikt volgens de indicaties en risicobeoordeling. [62]

Injecteerbare therapieën nemen een nichepositie in. Epidurale steroïden kunnen op korte termijn verlichting bieden bij radiculopathie als gevolg van een hernia, maar de voordelen op de lange termijn zijn beperkt. Facetradiofrequente denervatie wordt overwogen bij zorgvuldig geselecteerde patiënten na diagnostische blokkades. [63]

Een operatie is geïndiceerd bij ernstige of progressieve neurologische symptomen, caudasyndroom en aanhoudende, bevestigde structurele pijn die resistent is tegen optimale conservatieve therapie. De beslissing wordt genomen na afweging van de risico's en voordelen. [64]

Tijdens de zwangerschap worden lichaamsbeweging, voorlichting, warmtetherapie en steungordels aanbevolen. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen dienen na 20 weken zwangerschap te worden vermeden; eventuele medicatie dient met een gynaecoloog te worden besproken. [65]

Tabel 4. Niet-farmacologische methoden en bewijs

Methode	Effect	Reacties
Onderwijs en onderhoud van de activiteit	Matige verbetering van pijn en functie	De basis van elke therapie
Oefeningen en motorische controle	Korte- en langetermijnvoordelen	Individualisering van programma's
Cognitieve gedragstherapie	Verbeterde coping en functies	Als onderdeel van multimodale assistentie
Manuele therapie, massage	Kortdurende verlichting	Als onderdeel van het programma
[66]

Tabel 5. Medicamenteuze therapie

Groep	Rol	Beperkingen
Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen	Eerste lijn korte termijn	Gastro-intestinale en cardiovasculaire risico's, zwangerschap na 20 weken
Paracetamol	Niet aanbevolen als monotherapie	Gebrek aan effectiviteit bij acute pijn
Centrale spierverslappers	Kortdurende hulp	Slaperigheid, duizeligheid
Duloxetine	Bij chronische pijn en comorbide depressie	Individuele tolerantie
Opioïden	Alleen voor korte periodes bij strikte indicaties	Risico op verslaving en overdosis
[67]

Tabel 6. Interventionele methoden

Procedure	Voor wie is het bedoeld?	Effect en opmerkingen
Epidurale steroïde-injecties	Radiculopathie bij een hernia	Kortetermijnverlichting, bescheiden langetermijnvoordeel
Radiofrequentie facet denervatie	Bevestigde facetpijn na diagnostische blokkades	Mogelijk voordeel bij geselecteerde patiënten
Andere injecties voor niet-specifieke pijn	Niet aanbevolen	Gebrek aan bewezen voordeel
[68]

Preventie

De enige strategie met een sterke bewijsbasis is regelmatige lichaamsbeweging, vooral in combinatie met educatieve programma's over geschikte lichaamsbeweging en zelfmanagement. Dit vermindert het risico op nieuwe episodes en de daarmee gepaard gaande beperkingen. [69]

Ergonomie op de werkplek en rek- en strekpauzes zijn belangrijk, maar op zichzelf hebben ze minder voorspelbare effecten. De grootste voordelen komen voort uit een combinatie van activiteit, training en gewoonteaanpassingen. [70]

Gewichtsbeheer wordt aanbevolen met het oog op de algehele gezondheid, maar huidige onderzoeken wijzen op bewijs van lage kwaliteit voor de effecten van afslankprogramma's op lage rugpijn. Het behouden van fysieke conditie en stoppen met roken blijven belangrijke doelen. [71]

Slaap, stressmanagement en een snelle terugkeer naar normale activiteiten na een pijnepisode verminderen het risico op chronische pijn en verbeteren de kwaliteit van leven. Het is belangrijk om deze elementen op te nemen in een individueel preventieplan. [72]

Tabel 7. Preventieve strategieën

Strategie	Bewijs	Praktische notitie
Oefeningen met onderwijs	Hoog	Regelmaat is belangrijker dan uiterlijk
Werkergonomie	Gematigd	In combinatie met activiteit
Gewichtsverlies	Laag	Aanbevolen voor algemene indicaties
Stoppen met roken	Biologische aannemelijkheid	Ten behoeve van de algemene gezondheid
[73]

Voorspelling

De meeste patiënten met acute aspecifieke lumbago ervaren binnen de eerste paar weken verbetering, met volledig herstel binnen vier tot twaalf weken. Vroegtijdig behoud van activiteit en het vermijden van onnodige interventies verbeteren de resultaten.[74]

Immobilisatie, het vermijden van beweging en catastroferen verergeren het traject en verhogen het risico op chroniciteit. Vroegtijdige start van oefeningen en training vermindert de kans op terugval. [75]

Ongeïndiceerde beeldvorming versnelt het herstel niet en kan leiden tot overbehandeling. Het naleven van passende criteria verbetert de veiligheid en rationaliteit van de zorg. [76]

Bij radiculopathie hangt de prognose af van de ernst van de tekorten en de duur van de compressie. De meeste gevallen verbeteren conservatief, en tijdig chirurgisch ingrijpen indien strikt geïndiceerd voorkomt blijvende schade. [77]

Veelgestelde vragen

Is het mogelijk om bij het eerste bezoek magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) uit te voeren?
Nee, bij acute, aspecifieke pijn zonder "rode vlaggen" verbetert beeldvorming de uitkomsten niet en is het in eerste instantie meestal niet nodig. Uitzonderingen zijn onder meer vermoedelijke ernstige pathologie. [78]

Welke medicijnen zijn het meest effectief?
Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden kortdurend gebruikt, tenzij gecontra-indiceerd; paracetamol alleen is niet effectief gebleken bij acute pijn. Duloxetine kan nuttig zijn bij chronische pijn, vooral als deze gepaard gaat met depressie. [79]

Zijn injecties nodig bij lage rugpijn?
Injecties worden over het algemeen niet aanbevolen voor niet-specifieke pijn. Epidurale steroïden bieden kortdurende verlichting bij radiculopathie, en radiofrequente denervatie is geïndiceerd bij een selecte groep na bevestiging van een facetbron van pijn. [80]

Wanneer moet u een chirurg raadplegen?
Bij caudasyndroom, progressief neurologisch tekort of een bevestigde structurele oorzaak van de pijn die niet reageert op optimale conservatieve therapie. [81]

Wat kunnen zwangere vrouwen doen tegen lage rugpijn?
Beweging, voorlichting, warmte en steungordels zijn nuttig. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) moeten na 20 weken zwangerschap worden vermeden vanwege het risico voor de foetus. Eventuele medicatie moet worden besproken met een gynaecoloog. [82]