Myasthenia gravis: behandeling

Myasthenia behandeling bestaat symptomatische behandeling met acetylcholinesterase remmers, evenals therapie voor het natuurlijke verloop van de ziekte te veranderen (thymectomie, immunosuppressie met corticosteroiden, azathioprine, en / of cyclosporine, plasmaferese, intraveneuze immunoglobuline). Hoewel kennis van de pathogenese van myasthenia gravis, helpt zeker verklaren de positieve effecten van deze behandelingen helaas niet groot dubbelblind gecontroleerde studies, waarvan de resultaten zou helpen om te bepalen welke behandeling het meest geschikt is in een bepaalde patiënt op een gegeven moment uitgevoerd. Als gevolg hiervan bevelen verschillende specialisten ongelijke behandelingsregimes aan voor myasthenia gravis.

Anticholinesterase geneesmiddelen kunnen spierkracht vergroten, verlengen van de halfwaardetijd van AChRs in de neuromusculaire verbinding, waarin de waarschijnlijkheid dat een neurotransmitter kunnen verhoogde synaptische spleet overwinnen en samenwerken met AChRs op spiermembraan, hun aantal verminderd toeneemt. Van de remmers van acetylcholinesterase is pyridostigmine de meest gebruikte. De behandeling begint meestal met een dosis van 60 mg, die tot 4-6 keer per dag wordt voorgeschreven. Verkrijgbaar pyridostigmine doseringsvorm met vertraagde afgifte, bevattende 180 mg van het geneesmiddel en wordt gewoonlijk voorgeschreven voor het slapengaan - spierkracht te handhaven in de vroege ochtenduren en kan de patiënt de ochtenddosis slikken. Farmacologisch effect dosis van 60 mg begint 30-60 minuten en bereikt een piek in 2-3 uur en daarna verzwakt voor 2-3 uur. De gevoeligheid van de spieren aan het geneesmiddel variabel in dit verband op de sterkte en frequentie van toediening van het geneesmiddel versterken het is noodzakelijk om te verhogen. De noodzaak om het geneesmiddel in een dosis van meer dan 120 mg, vaker dan elke 3 uur, in te nemen, komt echter zelden voor. Het is belangrijk op te merken dat de sterkte kan worden verhoogd, terwijl in andere met toenemende doses van acetylcholinesterase remmers in wat spieren - af te nemen. Tijdens de behandeling moet erop worden gelet om de functie van bepaalde spiergroepen te verbeteren niet gepaard met een achteruitgang van de ademhalingsfunctie, die zorgvuldig moeten worden gecontroleerd. Acetylcholinesteraseremmers bijwerkingen zijn diarree, pijnlijke krampen, verhoogde bronchiale secretie, waarvan de meeste zijn gemakkelijk te verhelpen. Als acetylcholinesterase-remmers alleen symptomatische verlichting, worden ze vaak gecombineerd met immunosupressivnoi therapie die het verloop van de ziekte treft.

Corticosteroïden hebben ongetwijfeld een positief effect op myasthenia gravis, maar deskundigen zijn het niet eens over het optimale schema voor hun gebruik. Het therapeutisch effect van corticosteroïden hangt waarschijnlijk samen met hun effect op immuunprocessen, maar de specifieke mechanismen van hun werking bij myasthenia zijn onduidelijk. Net als bij andere auto-immuunziekten, het starten van een behandeling met hoge doses corticosteroïden, kan een sneller effect optreden dan het voorschrijven van lagere doses. Bijwerkingen zijn de belangrijkste factor die de duur van de behandeling met corticosteroïden beperkt. Deze bijwerkingen zijn diabetes mellitus, maagzweer, hypertensie, gewichtstoename, vochtretentie, aseptische botnecrose, osteoporose, staar. Angsten veroorzaken ook de mogelijkheid van terugkerende infecties, die vaak voorkomen bij het gebruik van een behandelingsregime. Als een patiënt al vóór de behandeling een van deze aandoeningen vertoont (bijvoorbeeld diabetes mellitus, maagzweer), zijn corticosteroïden gecontraïndiceerd.

Het gebruik van corticosteroïden bij kinderen wordt geassocieerd met een bijzonder risico vanwege hun hoge doses de snelle groei van zwakte kan leiden, met name van de ademhalingsspieren. Afhankelijk van de dosis en wijze van toediening van het geneesmiddel kan deze complicatie 4-7 dagen na het begin van de behandeling optreden. Als gevolg daarvan kan een hoge dosis corticosteroïden worden voorgeschreven alleen wanneer de mogelijkheid van zorgvuldige controle van de toestand van de patiënt. In ernstige zwakte van orofaryngeale of ademhalingsspieren gewoonlijk ziekenhuisopname om de controle van de neurologische status ademhalingsfunctie en respons op behandeling. In ernstige gegeneraliseerde myasthenia gravis bij patiënten met een verminderde slikken en milde tot matige respiratoire insufficiëntie in de afwezigheid van contra-indicaties, kan je toevlucht nemen tot intraveneuze hoge dosis methylprednisolon (1000 mg / dag gedurende 5 dagen) met zorgvuldige controle van de bloedsuikerspiegel, bloeddruk, ademhaling. Tegelijkertijd moeten calciumpreparaten en H2-receptorantagonisten worden voorgeschreven. Met de verslechtering van de ademhaling van de patiënt moet worden overgebracht naar de intensive care unit en andere werkwijzen voor immunotherapie zoals plasmaferese overwegen en / bij de toediening van immunoglobuline. Bij afnemende symptomen wordt de patiënt overgebracht naar prednisolon, om de andere dag oraal. In sommige centra wordt methylprednisolon met succes met iv toegediend op een enigszins andere manier.

Bij lichte zwakte kunnen patiënten op poliklinische basis worden behandeld, aanvankelijk wordt prednisolon voorgeschreven met een dosis van 60 mg / dag per dag en na een paar weken worden ze geleidelijk overgeschakeld naar het nemen van het geneesmiddel om de dag. Vervolgens wordt de dosis prednisolon met 10 mg per maand verlaagd tot de minimale dosis die het klinische effect behoudt. Gewoonlijk is de onderhoudsdosis om de dag 15-20 mg. Echter, zelfs bij het nemen van een dosis van 60 mg / dag bij sommige patiënten groeit plotseling in zwakte. In dit verband starten sommige specialisten de behandeling met een dosis van 20 mg / dag en wekelijkse verhoging van de dosis met 10 mg om een dosis van 60 mg / dag te bereiken. Daarna schakelen ze geleidelijk over op het innemen van het medicijn om de andere dag. Door de dosis corticosteroïden langzaam te verhogen, kunt u een plotselinge verslechtering van de ademhalingsfunctie voorkomen, maar met dit schema ontwikkelt het therapeutisch effect zich langzamer en neemt de waarschijnlijkheid van andere bijwerkingen niet af. De behoefte om de dosis corticosteroïden geleidelijk te verminderen, wordt gedicteerd door de wens om de klinische verbetering in de vorm van verhoogde spierkracht in balans te brengen met een toenemend risico op bijwerkingen. Echter, met een te snelle afname van de dosis corticosteroïden, kunnen de symptomen van myasthenia gravis toenemen.

Azathioprine in een dosis van 2-3 mg / kg / dag heeft een significant effect (70-90%) van de patiënten met myasthenia gravis. Zoals uit klinische studies blijkt, is de werkzaamheid van monotherapie met prednisolon of azathioprine, evenals de combinatie ervan, niet significant verschillend. In ernstige gevallen met resistentie tegen prednisolon kan het effect echter een combinatie van prednisolon en azathioprine opleveren. De tekortkomingen van azathioprine omvatten een langzame ontwikkeling van het klinische effect (het treedt pas op na 3-6 maanden). Behandeling met azathioprine begint meestal met een dosis van 50 mg / dag, daarna wordt het verhoogd met 50 mg om de 3 dagen om een dagelijkse dosis van 150-200 mg te bereiken. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de mogelijkheid om hematologische complicaties en leverschade te ontwikkelen. Irriterend effect op het maag-darmkanaal kan worden verzwakt als azathioprine fractional wordt ingenomen na de maaltijd. De mogelijkheid van een mutageen effect sluit het gebruik van azathioprine bij vruchtbare vrouwen uit. Het gebruik van azathioprine beperkt ook de relatief hoge kosten ervan.

Volgens sommige gegevens veroorzaakt cyclosporine een significante verbetering bij patiënten met myasthenia gravis, die eerder niet werden behandeld met immunosuppressiva. Behandeling met cyclosporine begint met een dosis van 5 mg / kg / dag, die wordt voorgeschreven in 2 verdeelde doses met tussenpozen van 12 uur onder controle van de serumspiegels van het geneesmiddel. Het gebruik van cyclosporine beperkt de hoge kosten en mogelijke bijwerkingen, waaronder toxische effecten op de nieren en de lever, arteriële hypertensie, die echter kan worden gecorrigeerd door de dosis van het geneesmiddel te verlagen. Vanwege de hoge kosten en het risico op bijwerkingen, beschouwen de meeste artsen cyclosporine echter niet als het favoriete medicijn voor myasthenia gravis.

Plasmaferese wordt vooral aangetoond door de plotselinge opbouw van de symptomen van myasthenia gravis, indien nodig, te verhogen spierkracht in voorbereiding op een operatie, de ontwikkeling van de bijwerkingen van corticosteroïden, evenals de ineffectiviteit van andere behandelingen. Plasmaferese veroorzaakt een verbetering die slechts enkele dagen kan duren, maar soms vele weken duurt. Meestal worden 6 sessies uitgevoerd met de vervanging van 2 liter gedurende 9 dagen. Na de ingreep worden dagelijks 30 mg prednisolon en 100 mg cyclofosfamide voorgeschreven om een ricochete toename van de symptomen te voorkomen. Na voltooiing van plasmaferese schakeling ontvangen prednisolon veranderingen - de patiënt door de dag wisselt dosis van 50 mg en 10 mg van het geneesmiddel, cyclofosfamide toegediend gedurende 1 maand en vervolgens gekanteld. De combinatie van plasmaferese met de twee aangegeven immunosuppressieve middelen maakt het mogelijk om het gewoonlijk in de tijd beperkte effect met enkele maanden te verlengen. Dientengevolge ontstaat bij veel patiënten die volgens dit schema worden behandeld, de noodzaak voor herhaling van plasmaferese niet eerder dan in 1 jaar. Bijwerkingen met dit regime zijn meestal minimaal. Het gebruik van plasmaferese beperkt voornamelijk de hoge kosten en mogelijke complicaties, zoals pijn en infecties die gepaard gaan met het opleggen van een shunt om toegang te verschaffen tot het vaatbed.

Wanneer myasthenia gravis met succes wordt gebruikt en intraveneus immunoglobuline. Gemiddeld manifesteert het effect van immunoglobuline zich in een paar dagen en blijft enkele weken bestaan, maar de reactie bij verschillende patiënten is zeer variabel. In aanwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van corticosteroïden en plasmaferese, kan iv injectie van immunoglobuline een voorkeursmethode zijn. Met myasthenia wordt het immunoglobuline toegediend in dezelfde dosis als bij andere neuromusculaire aandoeningen, namelijk 2 g / kg. Het wordt iv in verschillende doses toegediend gedurende 2-5 dagen. Om het effect te behouden, moet u eenmaal per maand overgaan tot "pulstherapie" met intraveneuze toediening van 600 mg / kg immunoglobuline. Hoewel het werkingsmechanisme van immunoglobuline myasthenia is niet exact bekend, blijkbaar is hetzelfde als bij andere ziekten: door de aanwezigheid van anti-idiotype antilichamen die blokkeren de Fc-component antilichaam immunoglobuline verhindert de afzetting van complement, de ontwikkeling van de immuunrespons en cytokineproductie. Bijwerkingen van immunoglobuline - koude rillingen, hoofdpijn, koorts - zijn eerder beschreven. De belangrijkste factor die het gebruik van IV-immunoglobuline beperkt, is hoge kosten. In een recente studie, 87 patiënten met myasthenia verergering van de symptomen werden gerandomiseerd in twee groepen behandeld met respectievelijk drie sessies plasmaferese of / immunoglobuline (400 mg / kg) gedurende 3-5 dagen. Het effect werd opgemerkt bij de toepassing van beide methoden, maar met het gebruik van immunoglobuline werden bijwerkingen minder vaak waargenomen. Het monster was vrij klein in deze studie, in verband met de behoefte aan meer grootschalige, goed georganiseerde, gecontroleerde studies naar de effectiviteit van plasmaferese te vergelijken en / in de immunoglobuline en de optimale regeling van de toepassing ervan te bepalen.

Timectomie heeft ongetwijfeld ook een positief effect op myasthenia gravis. Het effect blijft groeien, zelfs na 7-10 jaar na de operatie, met een remissie van ongeveer 50%. Verbetering is opgemerkt bij zowel mannen als vrouwen en is verlengd. Bij vrouwen met een vroeg begin van de ziekte, hyperplasie van de thymus, een hoge titer van antilichamen tegen AChR, manifesteert het effect zich eerder, maar het is niet altijd significanter. Bij patiënten ouder dan 60 jaar is het functionerende weefsel van de thymus zeer beperkt in omvang, daarom kan de effectiviteit van thymectomie lager zijn. Optimale voorbereiding voor de operatie van patiënten met ernstige zwakte kan voorafgaande plasmaferese of de benoeming van immunosuppressieve therapie vereisen. In de handen van een ervaren chirurg creëert transcutane transthoracale toegang de beste voorwaarden voor maximale verwijdering van het thymusweefsel. Postoperatieve behandeling, uitgevoerd op de intensive care door ervaren specialisten, zorgt voor een goed eindresultaat. De aanwezigheid van thymoma in het anterior mediastinum, gedetecteerd in computertomografie, vereist chirurgische interventie. In de postoperatieve periode stijgt de gevoeligheid van patiënten voor acetylcholinesterase-remmers sterk, daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen in de eerste 24-36 uur na de operatie.

De ontwikkeling van een myasthenische crisis met schending van de ademhaling en het slikken vereist noodopname. Een afname van de vitale capaciteit van de longen van minder dan 2 liter is een indicatie voor overdracht naar een intensive care-afdeling met ervaring in de behandeling van respiratoir falen. Met verdere verslechtering van de functie van de ademhaling en een afname van de vitale capaciteit van de longen onder 1 L of 25% van de juiste waarde, zijn intubatie en kunstmatige beademing aangegeven. Er moet ook speciale aandacht worden besteed aan de water-elektrolytenbalans en de mogelijke ontwikkeling van een infectie. Op de intensive care-afdeling in afwezigheid van infectie wordt aangetoond dat het gebruik van plasmaferese het herstel versnelt. In aanwezigheid van een infectie heeft het gebruik van iv-immunoglobuline in combinatie met adequate antibioticumtherapie de voorkeur. Hoewel immunosuppressieve therapie ook effectief kan zijn, is de belangrijkste factor die de uitkomst van een crisis bepaalt klaarblijkelijk voldoende ondersteunend en, bovenal, respiratoire therapie uitgevoerd door ervaren specialisten. Momenteel is de prognose voor patiënten met myasthenia gravis dramatisch verbeterd en meer dan 90% van hen is in staat om terug te keren naar het volledige productieve leven.

[1], [2], [3], [4], [5]