Neurosyfilis

Neurosyfilis is een vorm van syfilis, een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. Deze vorm wordt gekenmerkt door schade aan het zenuwstelsel door de bacterie en kan zich in elk stadium van de ziekte ontwikkelen. Neurosyfilis kan zich op verschillende manieren manifesteren, waaronder meningitis, schade aan het ruggenmerg en de hersenen, en zenuwbeschadiging.

De infectie verloopt in verschillende fasen, te beginnen met primaire syfilis, die wordt gekenmerkt door het verschijnen van een harde, pijnloze zweer op de plaats waar de bacterie binnendringt. Secundaire syfilis kan zich manifesteren door huiduitslag, slijmvlieslaesies en andere symptomen. Als syfilis onbehandeld blijft, kan het zich ontwikkelen tot een latent stadium dat uiteindelijk kan leiden tot tertiaire syfilis met schade aan het hart, de bloedvaten, de ogen, de botten en het zenuwstelsel, inclusief de ontwikkeling van neurosyfilis.[1]

Symptomen van neurosyfilis kunnen variëren van mild tot ernstig en omvatten hoofdpijn, duizeligheid, gedragsveranderingen, verlamming, zwakte in de ledematen, visuele stoornissen, geheugen- en coördinatieproblemen en mentale veranderingen. De diagnose van neurosyfilis omvat analyse van hersenvocht, serologische tests voor syfilis en neurologisch onderzoek.

De behandeling van neurosyfilis omvat gewoonlijk antibiotica, voornamelijk intraveneuze penicilline, gedurende enkele weken. Vroegtijdige detectie en behandeling van syfilis kan de ontwikkeling van neurosyfilis en andere ernstige gevolgen van de ziekte voorkomen.

Epidemiologie

Vóór de komst van antibiotica kwam neurosyfilis veel voor en kwam voor bij 25-35 procent van de patiënten met syfilis. Het komt nu vaker voor bij patiënten met een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV), vooral bij degenen die onbehandeld zijn, een laag CD4+-aantal hebben of detecteerbare niveaus van HIV-RNA. Desondanks komen vroege vormen van neurosyfilis vaker voor dan latere vormen. Risicovol seksueel gedrag maakt mensen kwetsbaar voor zowel syfilis als HIV. Neurosyfilis komt dus vaker voor bij mensen die ook een hoog risico lopen op HIV. [2],[3]

Het risico op neurosyfilis is 2 tot 3 keer hoger bij blanken dan bij zwarten en komt 2 keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

In sommige delen van Afrika kan de incidentie ongeveer 2.300 gevallen per 100.000 inwoners bedragen.[4]

Pathogenese

De pathogenese van neurosyfilis omvat verschillende belangrijke stappen, van de invasie van de Treponema pallidum-bacterie in het lichaam tot de ontwikkeling van neurologische laesies. Hier zijn de belangrijkste aspecten van de pathogenese van neurosyfilis:

Treponema pallidum-invasie

• Binnendringen via slijmvliezen of huid : Primair contact met de bacterie vindt meestal plaats via microtrauma op slijmvliezen of huid tijdens seksueel contact.
• Verspreiding door het lichaam: Eenmaal binnengedrongen verspreidt T. Pallidum zich snel door de bloedbaan en het lymfestelsel, waardoor het het centrale zenuwstelsel (CZS) kan bereiken.[5]

CZS-penetratie

• Vroege penetratie : T. Pallidum kan vroeg in de infectie het centrale zenuwstelsel binnendringen, wat kan leiden tot asymptomatische neurosyfilis of vroege vormen van symptomatische neurosyfilis.[6]
• Bypass van het immuunsysteem : De bacterie beschikt over unieke mechanismen die het mogelijk maken de immuunrespons van de gastheer te vermijden, wat de overleving en vermenigvuldiging ervan in het centrale zenuwstelsel bevordert.

Ontstekingsreactie

• Immuunrespons : Infiltratie van het CZS door T. Pallidum induceert een immuunrespons die wordt gekenmerkt door ontsteking van de hersenmembranen, hersenvaten en hersenparenchym.
• Tandvleesvorming : In de latere stadia van neurosyfilis kan gummavorming, granulomateuze knobbeltjes die weefselvernietiging en disfunctie van het centrale zenuwstelsel kunnen veroorzaken, optreden.

CZS-schade

• Meningovasculaire neurosyfilis : Ontsteking van de bloedvaten van de hersenen kan leiden tot ischemie en beroertes.
• Parenchymateuze neurosyfilis (progressieve verlamming en tabes dorsalis) : Directe schade aan zenuwweefsel door bacteriën en ontstekingsreacties leiden tot degeneratie van zenuwcellen, veranderingen in het hersenparenchym en het ruggenmerg.
• Neurodegeneratie : Chronische ontstekingen en schade aan zenuwweefsel kunnen leiden tot neurodegeneratieve veranderingen die vergelijkbaar zijn met die bij neurodegeneratieve ziekten.

De impact van HIV

• Versnelde pathogenese : Neurosyfilis kan sneller verergeren bij patiënten met een HIV-infectie als gevolg van een verminderde immuunafweer, waardoor het risico op het ontwikkelen van een ernstige ziekte toeneemt.

De pathogenese van neurosyfilis is complex en omvat interactie tussen de ziekteverwekker, het immuunsysteem van de gastheer en het neurologische systeem. Effectieve behandeling vereist tijdige detectie en adequate antibioticatherapie om verdere schade aan het centraal zenuwstelsel te voorkomen.

Symptomen Neurosyfilis

Neurosyfilis wordt onderverdeeld in vroege en late syfilis. Cerebrospinale vloeistof (CSF), hersenmembranen en vasculaire structuren worden aangetast in de vroege stadia van neurosyfilis, en in de late fase; hersenweefsel en ruggenmergparenchym worden aangetast. Neurosyfilis kan dus veel verschillende symptomen vertonen.

Neurosyfilis kan verschillende symptomen vertonen, afhankelijk van het stadium van de ziekte. Hier zijn enkele typische symptomen gebaseerd op recent onderzoek:

1. Neurologische symptomen :

   • Hoofdpijn.
   • Tinnitus (oorsuizen).
   • Visuele beperking.
   • Ataxie (verminderde coördinatie van bewegingen).
   • Zwakte van de benen.
   • Anale incontinentie (Chang et al., 2011).

2. Psychiatrische en cognitieve symptomen :

   • Persoonlijkheid verandert.
   • Paranoïde wanen.
   • Auditieve en visuele hallucinaties.
   • Geheugenstoornissen en abstract denkvermogen (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Symptomen van late neurosyfilis kunnen dementie, tabes dorsalis (laesies van de achterste kolommen van het ruggenmerg), algemene verlamming, sensorische ataxie of darm-/blaasdisfunctie omvatten (Marra, 2009).

Specifieke diagnostische methoden omvatten serologische tests (RPR- en TPPA-tests) en analyse van hersenvocht (CSF) om de diagnose van neurosyfilis te bevestigen. De behandeling omvat meestal antibiotica zoals benzylpenicilline, wat in ongeveer 75% van de gevallen succesvol kan zijn (Chang et al., 2011).

Het is belangrijk op te merken dat neurosyfilis veel psychiatrische stoornissen kan nabootsen en moet worden overwogen als een mogelijke diagnose bij patiënten met onverwachte psychiatrische symptomen, vooral met snel progressieve cognitieve achteruitgang (Sobhan et al., 2004).

Lenin had neurosyfilis

Informatie over de gezondheid van historische figuren, waaronder Vladimir Lenin, is vaak gebaseerd op anekdotisch bewijs, vermoedens en speculaties. Of Lenin aan neurosyfilis leed, is een kwestie van discussie onder historici en medische professionals. Sommige bronnen beweren dat Lenin symptomen had die konden wijzen op de aanwezigheid van neurosyfilis, waaronder zijn ernstige gezondheidsproblemen in de laatste jaren van zijn leven, zoals verschillende beroertes en gedeeltelijke verlamming.

Er is hier echter weinig bewijs voor, en veel onderzoekers betwisten deze theorie en suggereren andere oorzaken voor zijn medische problemen, waaronder mogelijke vergiftiging, genetische ziekten of andere neurologische aandoeningen. Er zijn geen officiële medische documenten of sluitend bewijsmateriaal om Lenins diagnose van neurosyfilis te ondersteunen, en veel van wat beschikbaar is, is gebaseerd op beperkte medische informatie en postmortemanalyses van zijn gezondheid.

Het is belangrijk op te merken dat medische diagnoses van historische figuren met voorzichtigheid moeten worden bekeken, vooral als ze gebaseerd zijn op beperkte gegevens en niet worden ondersteund door betrouwbare medische dossiers. Daarom moeten alle beweringen over de ziekten van Lenin, inclusief neurosyfilis, als hypothetisch worden beschouwd en niet definitief worden bevestigd.

Stages

Onbehandelde syfilis ontwikkelt zich in vier fasen: primair, secundair, latent en tertiair. Primaire syfilis wordt gekenmerkt door een typische pijnloze syfilitische zweer, een kans genoemd, die verschijnt in het gebied van de inenting na een incubatieperiode van 2-3 weken. Secundaire syfilis verschijnt weken of maanden later bij bijna 25% van de onbehandelde patiënten, en lymfadenopathie, gastro-intestinale stoornissen en veranderingen in het centrale zenuwstelsel worden waargenomen. Aan het einde van de latente periode ontwikkelt zich tertiaire syfilis bij 25% van de onbehandelde patiënten. Tertiaire syfilis wordt 1 tot 30 jaar na de primaire infectie gezien. Deze ontstekingsziekte ontwikkelt zich langzaam als neurosyfilis of gummosis syfilis. [7],[8]

De stadia van neurosyfilis hangen nauw samen met de algemene stadia van syfilis, omdat neurosyfilis zich in elk van deze stadia kan ontwikkelen als een Treponema pallidum-infectie het centrale zenuwstelsel binnendringt. Hier volgt een korte beschrijving van de stadia van syfilis en de mogelijke neurologische manifestaties die daarmee gepaard gaan:

Primaire syfilis

In dit stadium vormt zich een harde, pijnloze zweer (chancre) op de plaats waar de bacterie binnendringt. In zeldzame gevallen kan primaire syfilis gepaard gaan met meningitis, een vroege vorm van neurosyfilis.[9]

Secundaire syfilis

Deze fase wordt gekenmerkt door uitgebreide huiduitslag, mucosale laesies en lymfadenopathie. Neurosyfilis kan zich in dit stadium manifesteren als meningitis, meningovasculaire neurosyfilis en vroege tekenen van parenchymateuze neurosyfilis, zoals milde cognitieve stoornissen of gedragsveranderingen.

Latente syfilis

In dit stadium manifesteert de infectie zich niet klinisch, maar blijft de bacterie in het lichaam aanwezig. Neurosyfilis kan zich in dit stadium nog steeds ontwikkelen, vaak zonder duidelijke symptomen, waardoor het moeilijk is om een ​​diagnose te stellen zonder specifieke tests.

Tertiaire syfilis

Dit is een laat stadium van de ziekte dat zich vele jaren na de eerste infectie kan ontwikkelen. Neurosyfilis kan zich in dit stadium manifesteren als gommateuze neurosyfilis, progressieve verlamming (algemene verlamming) en tabes dorsalis.

Het is belangrijk op te merken dat neurosyfilis zich in elk stadium van syfilis kan ontwikkelen en niet altijd de progressieve volgorde van de stadia van de ziekte als geheel volgt. Een vroege diagnose en behandeling van syfilis is van cruciaal belang om de ontwikkeling van neurosyfilis en andere ernstige complicaties te voorkomen.

Vormen

Neurosyfilis kan zich in verschillende vormen manifesteren, afhankelijk van de aangetaste delen van het zenuwstelsel en de omvang van de ziekte. Hier zijn de belangrijkste vormen van neurosyfilis:

1. Asymptomatische neurosyfilis.

• Dit is de meest voorkomende vorm en treedt op vóór de ontwikkeling van symptomatische syfilis.
• Patiënten zijn zich er niet van bewust dat ze getroffen zijn en vertonen geen tekenen van een neurologische aandoening.
• Het wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van afwijkingen in het hersenvocht bij een patiënt met serologische tekenen van syfilis maar zonder neurologische symptomen.
• Vóór de komst van penicilline was de diagnose VNS belangrijk bij het voorspellen van de prognose en de patiëntresultaten met betrekking tot de neurologische gevolgen van syfilis.

2. Meningovasculaire neurosyfilis

Meningovasculaire neurosyfilis is een zeldzame vorm van vroege neurosyfilis die infectieuze arteritis en ischemische infarcten veroorzaakt. Deze aandoening kan zich manifesteren bij jonge patiënten met weinig gevallen van hersenbloeding, vooral bij patiënten die besmet zijn met HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Meningovasculaire neurosyfilis kan worden gediagnosticeerd op basis van klinische symptomen en analyse van bloed en hersenvocht. Magnetische resonantie-angiografie kan onregelmatigheden in de arteria basiliek aantonen, wat kenmerkend is voor deze aandoening (Gállego et al., 1994).

Interessant is dat de incidentie van meningovasculaire syfilis is toegenomen (38,5% van alle gevallen van neurosyfilis), en ischemische beroerte met een bijzondere klinische presentatie is een bekende complicatie van meningovasculaire syfilis (Pezzini et al., 2001). Hoge resolutie vaatwandbeeldvorming (HR-VWI) is een van de technieken die wordt gebruikt om de vaatwand direct in beeld te brengen. In een zeldzaam geval van meningovasculaire neurosyfilis waarbij vasculitis van intracraniale slagaders werd geëvalueerd met behulp van HR-VWI, verbeterden de symptomen van de patiënt geleidelijk na behandeling met intraveneuze penicilline G en orale bloedplaatjesaggregatieremmers (Inui et al., 2021).

Meningovasculaire neurosyfilis is een differentiële diagnose bij jonge patiënten met een herseninfarct, vooral bij patiënten die besmet zijn met HIV. Een juiste en tijdige behandeling kan de progressie stoppen en mogelijk de symptomatologie verbeteren. De diagnose en monitoring van de verbetering kunnen worden gevolgd met beeldvorming van de intracraniale arteriële wand met behulp van contrastversterkte MRI (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenchymateuze neurosyfilis

Parenchymateuze neurosyfilis is een vorm van neurosyfilis waarbij het parenchym van de hersenen en het ruggenmerg wordt aangetast. Deze vorm van de ziekte kan zich enkele jaren of zelfs decennia na de primaire syfilisinfectie manifesteren. Parenchymateuze neurosyfilis valt in twee hoofdcategorieën: progressieve verlamming (algemene verlamming) en tabes dorsalis.

Progressieve verlamming (algemene verlamming).

Progressieve verlamming is de meest ernstige vorm van parenchymateuze neurosyfilis. Het beïnvloedt de hersenen en wordt gekenmerkt door een geleidelijke verslechtering van de cognitieve functie, wat leidt tot dementie. Tot de symptomen van progressieve verlamming behoren:

• Mentale veranderingen, waaronder persoonlijkheidsveranderingen, verlies van kritisch denken, apathie of manie.
• Spraakstoornissen zoals stotteren, moeite met het formuleren van gedachten.
• Tremor van de handen en het gezicht, vooral de karakteristieke ‘paralytische tremor’.
• Bewegingsstoornissen, zwakte.
• Veranderingen in het gezichtsvermogen, mogelijk de ontwikkeling van het Argyll-Robertson-syndroom, waarbij de pupil niet reageert op licht, maar de nabijheidsreactie behouden blijft.

Rugpijn

Tabes dorsalis beïnvloedt de achterste kolommen van het ruggenmerg en de wortels van de achterste zenuwen, wat resulteert in degeneratie van het zenuwstelsel. Symptomen van tabes dorsalis zijn onder meer:

• Ernstige pijn in de benen, onderrug en buik, die op een aanval kan lijken.
• Sensorische stoornissen, vooral in de onderste ledematen, resulterend in verlies van gevoel van pijn en temperatuur.
• Ataxie - verminderde coördinatie van bewegingen, vooral in het donker.
• Afwezigheid van knie- en achillespeesreflexen.
• Bekkenorgaandisfunctie.
• Ontwikkeling van artropathie (gewrichtsvernietiging) als gevolg van verlies van gevoel.

De diagnose van parenchymateuze neurosyfilis omvat serologische tests voor syfilis, analyse van hersenvocht en neurologisch onderzoek. De behandeling bestaat gewoonlijk uit langdurige antibioticakuren, voornamelijk intraveneuze penicilline. Een vroege diagnose en behandeling kunnen de progressie van de ziekte vertragen, maar reeds opgetreden schade aan het zenuwstelsel is vaak onomkeerbaar.

4. Focale neurosyfilis.

• Schade aan specifieke delen van het zenuwstelsel, wat kan resulteren in focale neurologische symptomen zoals verlamming, visuele beperking, gehoorverlies, enzovoort.

5. Vroege neurosyfilis

Vroege neurosyfilis is een infectie van het centrale zenuwstelsel door Treponema pallidum die in elk stadium van syfilis kan optreden, inclusief de vroegste stadia. Bij de vroege vorm van neurosyfilis zijn vooral de hersenvliezen, het hersenvocht en de bloedvaten van de hersenen of het ruggenmerg betrokken. Klinische manifestaties kunnen bestaan ​​uit asymptomatische neurosyfilis, acute syfilitische meningitis, meningovasculaire syfilis en met syfilis geassocieerde uveïtis, die ook gepaard kan gaan met vroege neurosyfilis (Marra, 2009). De incidentie van neurosyfilis is verhoogd onder patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd, vooral onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), waardoor deze groep bijzonder kwetsbaar is voor het ontwikkelen van vroege neurosyfilis (Flood et al., 1998).

De diagnose van neurosyfilis vereist klinische, serologische en hersenvochtanalyse, terwijl de behandeling antibioticatherapie omvat, meestal intraveneuze penicilline. Het is belangrijk op te merken dat zelfs met adequate therapie in de vroege stadia van syfilis bij sommige patiënten neurosyfilis kan ontstaan, vooral bij degenen die met HIV leven (Johns, Tierney, & Felsenstein, 1987).

Gezien de toename van het aantal gevallen van syfilis in de afgelopen jaren, vooral onder HIV-geïnfecteerde MSM, zijn syfilisprofylaxe en vroege diagnose van neurosyfilis van cruciaal belang om de ontwikkeling en progressie van deze ziekte te voorkomen. Het is belangrijk om patiënten met syfilis grondig te evalueren op neurologische, oftalmologische en audiologische symptomen en tekenen, evenals een lage drempel voor diagnostische lumbaalpunctie om de diagnose van neurosyfilis uit te sluiten om een ​​adequate en tijdige behandeling te garanderen.

6. Neurosyfilis met late aanvang

Late neurosyfilis is een vorm van neurosyfilis die in elk stadium van de syfilisziekte kan voorkomen, inclusief de vroegste stadia. Vroege vormen van neurosyfilis treffen vooral de hersenmembranen, het hersenvocht en de bloedvaten van de hersenen of het ruggenmerg. Late vormen van neurosyfilis treffen voornamelijk het parenchym van de hersenen en het ruggenmerg. Uveïtis en gehoorverlies geassocieerd met syfilis komen het meest voor in de vroege stadia van de ziekte en kunnen gepaard gaan met vroege neurosyfilis. De behandeling van oogziekten en gehoorverlies geassocieerd met syfilis is dezelfde als die van neurosyfilis. Neurosyfilis komt vaker voor bij patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd, en veel van de recente literatuur heeft betrekking op deze risicogroep. Dit artikel geeft een kritisch overzicht van de recente literatuur over de diagnose, klinische bevindingen, risicofactoren en behandeling van neurosyfilis (Marra, 2009).

Er worden gevallen van neurosyfilis beschreven in een populatie met hoge percentages gelijktijdige infecties met syfilis en HIV in San Francisco van 1985 tot 1992. Neurosyfilis werd gedefinieerd door de nieuwe hersenvochtreactiviteit VDRL; Er werden 117 patiënten met neurosyfilis geïdentificeerd. De gemiddelde leeftijd was 39 jaar, 91% was man, 74 (63%) was blank en 75 (64%) was met HIV geïnfecteerd. Achtendertig (33%) vertoonden vroege symptomatische neurosyfilissyndromen. Zes (5%) hadden late neurosyfilis (Flood et al., 1998).

Er worden gevallen van neurosyfilis met ernstige neuropsychiatrische symptomen bij compromisloze patiënten gepresenteerd, waaruit blijkt dat het zelfs met een vroege antibioticabehandeling mogelijk is om late vormen van de ziekte te ontwikkelen, wat een zorgvuldige keuze van de behandeling en diagnose in de late stadia vereist (Jantzen et al., 2012).

Deze onderzoeken benadrukken de noodzaak van bewustwording van neurosyfilis met late aanvang als mogelijke diagnose bij patiënten met een passend klinisch beeld, vooral bij personen die met HIV zijn geïnfecteerd, en het belang van vroege diagnose en behandeling om ernstige gevolgen te voorkomen.

7. Latente neurosyfilis

Latente neurosyfilis is een vorm van syfilis die het centrale zenuwstelsel (CZS) aantast zonder duidelijke klinische symptomen. Deze aandoening kan zich ontwikkelen bij mensen met latente syfilis, inclusief mensen die besmet zijn met HIV. Het is belangrijk op te merken dat neurosyfilis zich in elk stadium van de ziekte kan ontwikkelen, zelfs in de vroege stadia. Diagnose en behandeling van latente neurosyfilis vereisen zorgvuldige aandacht, inclusief analyse van hersenvocht (CSF) om de diagnose te bevestigen. Hier zijn enkele kernpunten uit huidig ​​onderzoek over dit onderwerp:

1. Uit een onderzoek bleek dat bij HIV-geïnfecteerde patiënten met latente syfilis de prevalentie van bevestigde neurosyfilis (reactieve test van het Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) in hersenvocht) 9,1% bedroeg. Dit benadrukt de noodzaak van zorgvuldige screening en diagnose van neurosyfilis bij deze groep patiënten (Holtom et al., 1992).
2. Er zijn gevallen van neurosyfilis beschreven na behandeling van latente syfilis met benzathinpenicilline. Dit ondersteunt de gegevens dat standaarddoses van noch benzathinpenicilline, noch procaïnepenicilline treponemicide concentraties van penicilline in de hersenvocht opleveren. Een effectieve behandeling van neurosyfilis kan worden bereikt door de toediening van intraveneuze benzylpenicilline (Jørgensen et al., 1986).
3. Het huidige klinische spectrum van neurosyfilis bij patiënten zonder immunodeficiëntie omvat meningovasculaire, meningeale en algemene paralytische vormen. Vergeleken met het pre-antibioticatijdperk is er een afname in de incidentie van late vormen van neurosyfilis, voornamelijk tabes dorsalis. De niet-specifieke neuroimaging-bevindingen en de betere resultaten voor vroege vormen benadrukken het belang van vroege diagnose en behandeling (Conde-Sendín et al., 2004).

Deze onderzoeken benadrukken het belang van zorgvuldige monitoring en diagnose van neurosyfilis, vooral bij patiënten met latente syfilis en patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd. Vroegtijdige detectie en adequate behandeling kunnen de ontwikkeling van ernstige en onomkeerbare neurologische gevolgen voorkomen.

8. Gummeuze neurosyfilis.

Gummose neurosyfilis is een vorm van tertiaire syfilis die wordt gekenmerkt door langzaam progressieve ontsteking en granuloomvorming, variërend van microscopisch kleine laesies tot grote tumorachtige massa's. Hoewel cutane, mucosale en benige gummose-laesies niet ongewoon zijn, is neurosyfilis in de vorm van gummas zeldzaam. Het gebruik van F18-2-fluor-2-deoxy-D-glucose (FDG) positronemissietomografie (PET) is effectief bij het beoordelen van de metabolische activiteit van hersenmassa's, met name voor het begeleiden van biopsie en het beoordelen van gliomen. De inflammatoire aard van laesies zoals neurosyfilitisch tandvlees vormt echter uitdagingen voor diagnostische modaliteiten, waaronder CT, MRI en PET. Omdat FDG geen specifieke marker is voor maligniteit, kan neurosyfilitische gumma een hooggradig glioom nabootsen door een intense FDG-opname te vertonen, wat een potentiële diagnostische fout is (Lin et al., 2009).

Er is ook een geval van gummateuze neurosyfilis-laesie van de derde hersenzenuw beschreven, bevestigd door MRI-bevindingen. Een 44-jarige vrouw presenteerde zich met dubbelzien en hoofdpijn aan de rechterkant. MRI toonde contrastversterkte laesies van de bovenste hersenstam en de derde hersenzenuw. Serologisch onderzoek en lumbaalpunctie brachten de aanwezigheid van actieve syfilis aan het licht. Na intraveneuze behandeling met penicilline G vertoonden controle-MRI's een vermindering van de laesiegrootte met volledige resolutie binnen 3 maanden (Vogl et al., 1993).

Diagnose en behandeling van neurosyfilis in de vorm van tandvlees vereist een alomvattende aanpak, inclusief serologisch onderzoek, MRI en, in sommige gevallen, PET om de metabolische activiteit van de laesies te beoordelen. In deze onderzoeken wordt de noodzaak van vroege detectie en adequate behandeling benadrukt, omdat neurosyfilis andere ziekten kan nabootsen en ernstige neurologische complicaties kan veroorzaken.

Diagnostics Neurosyfilis

De diagnose van neurosyfilis is een uitdaging, vooral bij patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd. Detectie van Treponema pallidum-DNA in hersenvocht (CSF) door middel van polymerasekettingreactie (PCR) is een belangrijk aspect, hoewel PCR niet altijd op betrouwbare wijze neurosyfilis detecteert, zelfs niet met de Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) -test voor CSF (Marra et al.., 1996). Bovendien omvat de diagnose van neurosyfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten met vroege syfilis de evaluatie van verschillende laboratoriumtests, waaronder Treponema pallidum deeltjesagglutinatie (TPPA), fluorescente treponemale antilichaamabsorptie (FTA-ABS) en INNO-LIA Syfilis lineaire immunoassay voor analyse. Van CSF-monsters. Belangrijke voorspellers van neurosyfilis zijn hoofdpijn, visuele symptomen, CD4-telling van minder dan 500 cellen/μl en viremie zoals gedefinieerd door HIV-1 RNA-telling ≥50 kopieën/ml (Dumaresq et al., 2013).

Ondanks de moeilijkheden blijft de bepaling van serologische en CSV-criteria van cruciaal belang bij de diagnose van neurosyfilis. Het is belangrijk om te benadrukken dat de diagnose van symptomatische neurosyfilis naleving van klinische, serologische en SMW-criteria vereist, terwijl serologische en SMW-criteria voldoende zijn om asymptomatische neurosyfilis te diagnosticeren (Gonzalez et al., 2019). Neurosyfilis komt vaker voor bij patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd, en veel van de huidige literatuur richt zich op deze risicogroep.

Bij patiënten met neurosyfilis is het hersenvocht vaak abnormaal, met zowel pleocytose als verhoogde eiwitconcentraties. De hersenvochttest van het Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) wordt algemeen beschouwd als de gouden standaard voor specificiteit, maar er wordt erkend dat deze een beperkte gevoeligheid heeft. [10],[11]

Andere testen op hersenvocht, waaronder serologische tests zoals snelle plasma-reagin (RPR) [12], fluorescente treponemale antilichaamadsorptie (FTA-ABS) [13]en Treponema pallidum hemagglutinatietest [14]en moleculaire testen, waaronder PCR, [15]zijn allemaal geëvalueerd voor hersenvocht en hebben een variërende specificiteit en gevoeligheid voor de diagnose van neurosyfilis.

In de context van antibiotica en gelijktijdige HIV-infectie kunnen de klinische manifestaties van neurosyfilis gevarieerd zijn, wat de diagnose bijzonder uitdagend maakt. Het gevorderde stadium van de ziekte kan onomkeerbaar zijn, dus vroege detectie en behandeling zijn ideaal. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de noodzaak van neuropenetratieve antibiotica bij de behandeling (Hobbs et al., 2018).

Deze gegevens benadrukken de noodzaak van een hoog vermoeden van neurosyfilis en routinematige serologische screening bij patiënten met neurologische en psychiatrische symptomen, vooral bij personen die [16]met HIV zijn geïnfecteerd.

Punctie voor neurosyfilis

Lumbaalpunctie (LP) speelt een sleutelrol bij de diagnose van neurosyfilis, vooral bij patiënten met een HIV-infectie en syfilis zonder neurologische symptomen. Een onderzoek van Ghanem et al. (2009) toonden aan dat criteria op basis van snelle plasma-reagin (RPR)-titer en CD4-celtelling, in plaats van criteria op basis van het ziektestadium, het vermogen verbeterden om asymptomatische neurosyfilis te identificeren. Bepaalde criteria, zoals LP bij patiënten met late latente syfilis of syfilis van onbekende duur, ongeacht het aantal CD4-cellen of de RPR-titer, kunnen de diagnose van asymptomatische neurosyfilis verbeteren (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) ontdekten dat neurologische manifestaties en serum-RPR geassocieerd waren met neurosyfilis. In multivariate analyse bleef log2RPR geassocieerd met neurosyfilis. Bij patiënten zonder neurologische manifestaties nam het risico op neurosyfilis progressief toe met toenemende log2RPR. Een serum-RPR van 1/32 werd geïdentificeerd als het beste afkappunt om te beslissen of LP moet worden uitgevoerd (gevoeligheid 100%, specificiteit 40%) (Libois et al., 2007).

Deze onderzoeken benadrukken de noodzaak van LP om neurosyfilis te diagnosticeren, vooral bij patiënten met HIV-infectie en syfilis, zelfs als ze geen neurologische symptomen hebben. Het definiëren van nauwkeurige criteria voor het uitvoeren van LP kan helpen bij het identificeren van asymptomatische neurosyfilis en het voorkomen van daaropvolgende neurologische complicaties.[17]

Patiënten moeten na de behandeling na 3, 6, 9, 12 en 24 maanden worden gevolgd met seriële niet-reponemale tests. Een viervoudige afname van deze parameters duidt op een succesvolle behandeling.[18]

Differentiële diagnose

Bij de differentiële diagnose van neurosyfilis wordt rekening gehouden met een aantal ziekten waarvan de symptomen en manifestaties kunnen overlappen met die van neurosyfilis. Dit is nodig om een ​​juiste diagnose te kunnen stellen en een adequate behandeling voor te kunnen schrijven. Hier zijn enkele van de aandoeningen en ziekten waarmee rekening moet worden gehouden bij de differentiële diagnose van neurosyfilis:

1. Virale encefalitis en meningitis

Deze aandoeningen kunnen een vergelijkbare klinische presentatie hebben als meningovasculaire neurosyfilis, waaronder hoofdpijn, koorts, verminderd bewustzijn en meningeale tekenen.

2. Multiple sclerose (MS)

MS kan neurosyfilis nabootsen door neurologische symptomen zoals visuele stoornissen, ataxie, paresthesieën en zwakte in de ledematen.

3. Neurologische manifestaties van HIV-infectie

Vooral in de late stadia van een HIV-infectie, wanneer HIV-geassocieerde dementie of HIV-encefalopathie zich kunnen ontwikkelen, waarvan de symptomen op neurosyfilis kunnen lijken.

4. Ziekte van Lyme (neuroborreliose)

Deze ziekte, veroorzaakt door door teken overgedragen Borrelia, kan zich ook manifesteren met meningitis, radiculoneuritis en andere neurologische symptomen.

5. Neurosyfilis bij patiënten met latente syfilis

Het is noodzakelijk om neurosyfilis te onderscheiden van latente syfilis, waarbij antilichamen tegen de ziekteverwekker in het bloed van de patiënt worden aangetroffen, maar neurologische symptomen ontbreken.

6. Tuberculeuze meningitis

Gekenmerkt door chronische meningitis met laesies van de hersenmembranen, kan het meningovasculaire neurosyfilis nabootsen.

7. Primaire en metastatische hersentumoren

Tumoren kunnen gelokaliseerde neurologische symptomen en gedragsveranderingen veroorzaken, die lijken op sommige vormen van neurosyfilis.

Methoden voor differentiële diagnose:

Serologische tests voor syfilis (zoals RPR en TPHA), hersenvochtanalyse, MRI van de hersenen en specifieke tests om andere ziekten uit te sluiten (bijvoorbeeld HIV-tests, borreliosetests) worden gebruikt voor differentiële diagnose.

Een grondige anamnese, klinisch onderzoek en uitgebreid onderzoek maken het mogelijk een nauwkeurige diagnose te stellen en een geschikte behandelstrategie te kiezen.

Behandeling Neurosyfilis

De behandeling van neurosyfilis omvat gewoonlijk antibioticatherapie, voornamelijk intraveneuze penicilline, het antibioticum bij uitstek voor deze ziekte. Aanbevelingen kunnen variëren afhankelijk van regionale protocollen en individuele patiëntkenmerken, maar algemene behandelrichtlijnen omvatten het volgende:

1. Intraveneuze penicilline G : Het standaardbehandelingsregime omvat intraveneuze penicilline G in hoge doses. Een veelgebruikt regime omvat bijvoorbeeld het toedienen van 18-24 miljoen eenheden penicilline G per dag, verdeeld over 3-4 miljoen eenheden elke 4 uur gedurende 10-14 dagen. De exacte dosering en duur van de behandeling kunnen variëren.
2. Andere antibiotica : Voor patiënten die allergisch zijn voor penicilline kunnen alternatieve behandelingen, waaronder doxycycline of ceftriaxon, worden overwogen, hoewel penicilline vanwege de hoge werkzaamheid de voorkeur blijft hebben.
3. Surveillance en vervolgevaluatie : Na de behandeling moeten regelmatig serologische tests worden uitgevoerd om de respons op de therapie te controleren. Dit kan het herhalen van bloed- en hersenvochtonderzoeken met tussenpozen omvatten nadat de behandeling is voltooid.
4. Behandeling van seksuele partners : Het is ook belangrijk ervoor te zorgen dat de seksuele partners van de patiënt worden onderzocht en, indien nodig, behandeld om de verspreiding van infecties te voorkomen.
5. Met HIV geïnfecteerde patiënten : Patiënten met een gelijktijdige infectie van HIV en syfilis kunnen speciale behandelaanbevelingen en een langere follow-up nodig hebben, omdat HIV de progressie en behandeling van syfilis kan beïnvloeden.

Vroegtijdige detectie en adequate behandeling van neurosyfilis zijn van cruciaal belang om neurologische schade op de lange termijn te voorkomen en de resultaten voor de patiënt te verbeteren. Om het beste behandelplan te bepalen, is overleg met een infectieziekte- of SOA-specialist altijd aan te raden.

Klinische richtlijnen

Hoogtepunten uit de Duitse richtlijnen voor de diagnose en behandeling van neurosyfilis, gepubliceerd door de Duitse Vereniging voor Neurologie (DGN), die nuttig kunnen zijn bij het begrijpen van de aanpak van de behandeling van deze ziekte:

1. Diagnostische criteria : Waarschijnlijke neurosyfilis kan worden gediagnosticeerd op basis van de aanwezigheid van:
   • Subacute of chronische neuropsychiatrische symptomen.
   • Verhoogd aantal cellen in het hersenvocht (CSF) of tekenen van verstoring van de bloed-CSF-barrière.
   • Positief effect van antibioticatherapie tegen neurosyfilis op het klinische beloop en de CSF-bevindingen.
   • Een positieve serum-TPHA/TPPA- of FTA-test.
2. Behandelingsaanbevelingen : Voor de behandeling van neurosyfilis wordt intraveneuze penicilline of ceftriaxon gedurende 14 dagen aanbevolen. Klinische gegevens, serum-VDRL-titer en CSF-celtellingen moeten worden gebruikt als indicatoren voor het therapeutisch effect.
3. Beoordeling van het therapeutisch effect : Normalisatie van de serum rapid plasma reagin (RPR)-titer kan in de meeste gevallen het succes van de behandeling nauwkeurig voorspellen, waardoor in bepaalde gevallen mogelijk de noodzaak van een daaropvolgende lumbale punctie kan worden vermeden. Het kan echter minder nauwkeurig zijn bij het voorspellen van het succes van de behandeling bij met HIV geïnfecteerde patiënten die geen antiretrovirale therapie krijgen, vergeleken met degenen die dat wel doen.

Voor meer gedetailleerde aanbevelingen en klinische managementstrategieën moet de volledige tekst van de richtlijnen worden geraadpleegd. Rusland heeft mogelijk ook zijn eigen nationale richtlijnen voor de behandeling van neurosyfilis, beschikbaar via professionele medische verenigingen of op gezondheidszorgwebsites.

Prognose

De prognose van neurosyfilis hangt af van verschillende factoren, waaronder het stadium van de ziekte op het moment dat de behandeling wordt gestart, de aanwezigheid van co-infecties (bijv. HIV) en de tijdigheid en geschiktheid van de therapie. Over het algemeen kunnen vroege diagnose en adequate behandeling de prognose aanzienlijk verbeteren.

Met vroege behandeling.

• Vroegtijdige detectie en behandeling van neurosyfilis, vooral in het asymptomatische of vroege symptomatische stadium, resulteert doorgaans in volledige genezing of significante verbetering van de klinische symptomen.
• Het herstel van de behandeling kan volledig zijn, maar sommige patiënten kunnen nog restsymptomen ervaren, vooral als de behandeling laat in het ziekteproces wordt gestart.

Bij late behandeling.

• Een late start van de behandeling kan leiden tot onomkeerbare neurologische schade, waaronder dementie, persoonlijkheidsveranderingen, visuele en auditieve beperkingen, coördinatie- en bewegingsstoornissen. In dergelijke gevallen wordt de prognose minder gunstig.
• Tabes dorsalis en progressieve verlamming zijn vormen van late neurosyfilis die moeilijk te behandelen zijn en patiënten blijven vaak met aanzienlijke beperkingen achter.

HIV-infectie en neurosyfilis

• Patiënten met HIV en neurosyfilis kunnen een ernstiger ziekteverloop en een slechtere prognose hebben als gevolg van immunosuppressie. In dergelijke gevallen zijn zorgvuldige medische monitoring en agressieve antibioticatherapie belangrijk.

Belang van monitoring

• Regelmatige monitoring van patiënten na de behandeling is noodzakelijk om de werkzaamheid van de therapie te beoordelen en mogelijke recidieven vroegtijdig op te sporen.

Over het algemeen verbetert de prognose bij neurosyfilis bij een vroege diagnose en het starten van de behandeling. Maar zelfs bij tijdige behandeling kunnen sommige vormen van neurosyfilis blijvende of permanente neurologische gevolgen hebben.

Lijst met onderzoeken gerelateerd aan de studie van neurosyfilis

1. "Neurosyfilis" - Auteurs: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Dit artikel bespreekt de klinische presentatie, diagnose en behandeling van neurosyfilis en bespreekt de rol van lumbaalpunctie in de vroege stadia van infectie.
2. "Update over neurosyfilis" - Door C. Marra (2009). Dit artikel geeft een kritisch overzicht van recent onderzoek naar de diagnose, klinische manifestaties, risicofactoren en behandeling van neurosyfilis.
3. "Neurosyfilis en de impact van HIV-infectie.". - Auteurs: E Ho, S Spudich (2015). Een overzicht van de klinische presentatie, diagnostische laboratoriumbevindingen, behandeling en behandeling van neurosyfilis, met de nadruk op de impact van HIV-infectie.
4. "Neurosyfilis bij patiënten met HIV" - Door E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Een overzicht van complicaties van syfilis, vooral neurosyfilis, bij patiënten met HIV.
5. "Een bijgewerkt overzicht van recente ontwikkelingen op het gebied van neurosyfilis" - Auteurs: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Een actueel overzicht van neurosyfilis, inclusief epidemiologie, klinische manifestaties, laboratoriumbevindingen, comorbiditeiten, diagnose, behandeling, prognose en grote onderzoeken.

Literatuur

• Butov, YS Dermatovenerologie. Nationale gids. Korte uitgave/bewerkt door YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moskou: GEOTAR-Media,