Oorzaken van mitralisklepverzakking

Afhankelijk van de oorzaak wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire mitralisklepprolaps (idiopathisch, erfelijk, congenitaal). Dit is een onafhankelijke pathologie die niet aan een ziekte is gekoppeld en wordt veroorzaakt door genetisch of congenitaal bindweefselfalen. Mitralisklepprolaps bij gedifferentieerd TSDS (syndroom van Marfan, syndroom van Ehlers-Danlos (types I-III), osteogenesis imperfecta (types I en III), elastisch pseudoxanthoom, verhoogde rekbaarheid van de huid (cutis laxa)) wordt momenteel geclassificeerd als een variant van primaire mitralisklepprolaps.

Secundaire mitralisklepprolaps ontstaat als gevolg van bepaalde ziekten en is verantwoordelijk voor 5% van alle gevallen van mitralisklepprolaps.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van secundaire mitralisklepprolaps

• Reumatische aandoeningen.
• Cardiomyopathie.
• Myocarditis
• Ischemische hartziekte.
• Primaire pulmonale hypertensie.
• Aneurysma van de linker hartkamer.
• Hartletsel.
• Hematologische ziekten (ziekte van von Willebrand, trombocytopathie, sikkelcelanemie).
• Gemengd met het linker atrium.
• Myasthenia gravis.
• Thyrotoxicosesyndroom.
• "Sportief" hart.
• Primaire gynomastie.
• Erfelijke ziekten (syndroom van Klinefelter, Shereshevsky-Turner, Noonan).

Op basis van de aanwezigheid van structurele veranderingen in de mitralisklepblaadjes wordt onderscheid gemaakt tussen:

• klassieke mitralisklepprolaps (klepbladverplaatsing > 2 mm, klepbladdikte > 5 mm);
• niet-klassieke PMC (vleugelverplaatsing > 2 mm, vleugeldikte < 5 mm).

Door lokalisatie van mitralisklepprolaps:

• PMC van het voorste raam;
• PMC van het achterste raam;
• PMC van beide kleppen (totale PMC).

Volgens de mate van verzakking:

• prolaps van de 1e graad: uitwijking van de klep met 3-5 mm;
• prolaps graad II: uitslag van de klep met 6-9 mm;
• prolaps graad III: uitslag van de klep met meer dan 9 mm.

Volgens de mate van myxomateuze degeneratie van het klepapparaat:

• myxomateuze degeneratie graad 0 - er zijn geen tekenen van een myxomateuze laesie van de mitralisklep;
• Myxomateuze degeneratie graad I - minimaal. Verdikking van de mitralisklepjes (3-5 mm), boogvormige deformatie van de mitralisklepopening binnen 1-2 segmenten, geen verstoring van de klepsluiting;
• Myxomateuze degeneratie graad II - matig. Verdikking van de mitralisklepjes (5-8 mm), verlenging van de klepjes, vervorming van de contour van de mitralisklepopening over meerdere segmenten. Rekking van de koorde (inclusief enkelvoudige rupturen), matige rekking van de mitralisklepring, verstoring van de sluiting van de klepjes;
• Myxomateuze degeneratie graad III - uitgesproken. Verdikking van de mitralisklepprolaps (> 8 mm) en verlenging, maximale diepte van de klepprolaps, meerdere chordarupturen, significante expansie van de mitralisklepannulus, geen sluiting van de klepprolaps (inclusief significante systolische separatie). Multivalvulaire prolaps en verwijding van de aortawortel zijn mogelijk.

Volgens hemodynamische kenmerken:

• zonder mitralisklepinsufficiëntie;
• met mitralisklepinsufficiëntie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oorzaken van primaire mitralisklepprolaps

Het optreden van primaire mitralisklepprolaps wordt veroorzaakt door myxomateuze degeneratie van de mitralisklepslippen, evenals van andere bindweefselstructuren van het mitralisklepcomplex (fibreuze ring, chordae) - een genetisch bepaald defect in de collageensynthese, wat leidt tot verstoring van de architectuur van fibrillair collageen en elastische structuren van bindweefsel met accumulatie van zure mucopolysacchariden (hyaluronzuur en chodroïtinesulfaat) zonder een ontstekingscomponent. Een specifiek gen en chromosomaal defect dat de ontwikkeling van PVP bepaalt, is nog niet geïdentificeerd, maar er zijn drie loci geassocieerd met PVP geïdentificeerd op chromosomen 16p, 11p en 13q. Er zijn twee soorten overerving van myxomateuze degeneratie van het hartklepapparaat beschreven: autosomaal dominant (bij mitralisklepprolaps) en, zeldzamer, gekoppeld aan het X-chromosoom (Xq28). In het tweede geval ontwikkelt zich een myxomateuze aandoening van de hartkleppen (A-gebonden myxomateuze klepdystrofie, geslachtsgebonden klepdysplasie). Bij MVP wordt een verhoogde expressie van het Bw35-antigeen van het HLA-systeem opgemerkt, wat bijdraagt aan een afname van interstitieel magnesium en een verstoring van het collageenmetabolisme.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese van mitralisklepprolaps

Bij de ontwikkeling van mitralisklepprolaps spelen structurele veranderingen in de cuspidums, de fibreuze ring en de chordae een hoofdrol, geassocieerd met myxomateuze degeneratie, met daaropvolgende verstoring van hun grootte en relatieve positie. Bij myxomateuze degeneratie treedt er een verdikking op van de losse, sponsachtige laag van de mitralisklepcuspidum door de ophoping van zure mucopolysacchariden, met verdunning en fragmentatie van de fibreuze laag, waardoor de mechanische sterkte afneemt. Vervanging van het elastische fibreuze weefsel van de klepcuspidum door een zwakke en inelastische, sponsachtige structuur leidt tot uitstulping van de cuspidum onder bloeddruk in het linker atrium tijdens de linkerventrikelsystole. In een derde van de gevallen breidt myxomateuze degeneratie zich uit naar de fibreuze ring, wat leidt tot uitzetting ervan, en naar de chordae, met daaropvolgende verlenging en verdunning. De belangrijkste rol in de ontwikkeling van mitralisklepinsufficiëntie bij mitralisklepprolaps wordt toegeschreven aan het constante traumatische effect van de turbulente regurgitatiestroom op de veranderde cuspis en dilatatie van de mitralisklepannulus. Dilatatie van de mitralisklepfibreuze ring met meer dan 30 mm in diameter is kenmerkend voor myxomateuze degeneratie en vormt een risicofactor voor de ontwikkeling van mitralisklepinsufficiëntie, die voorkomt bij 68-85% van de personen met mitralisklepprolaps. De snelheid waarmee mitralisklepinsufficiëntie progressief wordt, wordt bepaald door de mate van expressie van de initiële structurele en functionele stoornissen van de componenten van het mitralisklepapparaat. Bij een lichte prolaps van onveranderde of licht veranderde mitralisklepkleppen kan een significante toename van de mate van mitralisklepinsufficiëntie lange tijd uitblijven, terwijl bij voldoende uitgesproken veranderingen in de klepkleppen, inclusief peeskoorden en papillaire spieren, de ontwikkeling van mitralisklepinsufficiëntie progressief is. Het risico op het ontwikkelen van hemodynamisch significante mitralisklepinsufficiëntie over een periode van 10 jaar bij personen met mitralisklepprolaps met een vrijwel onveranderde structuur bedraagt slechts 0-1%, terwijl een toename van het oppervlak en de verdikking van de mitralisklep > 5 mm het risico op mitralisklepinsufficiëntie verhoogt tot 10-15%. Myxomateuze degeneratie van de chorda kan leiden tot rupturen met de vorming van "zwevende" acute mitralisklepinsufficiëntie.

De mate van mitralisklepprolaps hangt ook af van enkele hemodynamische parameters: de hartslag en de linker ventrikel EDV. Bij een toename van de hartslag en een afname van de EDV komen de mitralisklepslippen dichter bij elkaar, nemen de diameter van de klepring en de spanning van de chordae af, wat leidt tot een toename van de mitralisklepprolaps. Een toename van de linker ventrikel EDV vermindert de ernst van de mitralisklepprolaps.