Slijmbeurs van de voet

Phlegmon van de voet is een purulent proces, purulente ontsteking van het weefsel van de vingers wordt traditioneel een abces genoemd.

ICD-10-code

L.03.0. Phlegmon van de voet

Wat veroorzaakt voetflegmon?

De toegangswegen voor infectie zijn huidafwijkingen, die meestal ontstaan na diverse mechanische beschadigingen aan de huid. Dit kunnen prik- en snijwonden zijn, schaafwonden (langdurige traumatische gevolgen van strakke schoenen in combinatie met verhoogde vochtigheid door zweet), evenals beschadiging van de opperhuid in de diepe plooien tussen de tenen, veroorzaakt door een schimmelinfectie. De verdere ontwikkeling en verspreiding van de infectie hangt af van de pathogeniciteit van de microflora, de weerstand van het lichaam en de anatomische kenmerken van het beschadigde gebied.

Voetflegmon wordt meestal veroorzaakt door stafylokokken, veel minder vaak door streptokokken, pseudomonas en Escherichia coli, en Proteus. Bij 15% van de observaties wordt een gemengde microflora aangetroffen. De pathomorfologie en pathofysiologie van het proces hangen direct samen met de anatomie van het gebied en het patroon van infectieverspreiding naar aangrenzende anatomische zones.

Anatomie

Anatomisch gezien is de voet verdeeld in drie delen: de tarsus, de middenvoetsbeentjes en de kootjes van de tenen. In de klinische praktijk wordt de voet ook traditioneel verdeeld in drie delen: de voor-, midden- en achtervoet.

Het voorste deel verenigt de vingerkootjes met de middenvoetsbeentjes; het middelste deel verenigt het os naviculare, os cuboideum en os cuneiforme; het achterste deel verenigt het talus- en calcaneusbeen.

De botten van het middelste gedeelte spelen een rol bij de vorming van drie functioneel belangrijke gewrichten: het talocalcaneonaviculaire gewricht, het calcaneocuboidale gewricht en het scapho-cuneiforme gewricht. De gewrichtslijnen van het talocalcaneonaviculaire en calcaneocuboidale gewricht hebben de vorm van een horizontaal omgekeerde acht. De holten van deze gewrichten zijn volledig geïsoleerd, maar tijdens operaties, tijdens exarticulaties, worden ze gewoonlijk voor één gewricht beschouwd en het Chopart-gewricht genoemd. De sleutel tot het Chopart-gewricht is een krachtig bifurcatieligament dat zich tussen de twee componenten bevindt.

Iets distaal vormt het os naviculare samen met de drie wigvormige ossa een gewricht dat in verbinding staat met het cuneocuboideum en het tarsometatarsale gewricht. De grens tussen het voorste en middelste deel wordt gevormd door het tarsometatarsale gewricht, ook wel het Lisfranc-gewricht genoemd. De sleutel van het Lisfranc-gewricht is een sterk ligament tussen het mediale wigvormige ossa en het tweede middenvoetsbeentje. De kruising van de sleutelligamenten is het bepalende moment van de exarticulatieoperaties.

De dorsale fascia bevindt zich onder de huid aan de rugzijde. Deze fascia vormt een voortzetting van de fascia van het been en is vastgehecht aan het eerste en vijfde middenvoetsbeentje. De diepe fascia bedekt de middenvoetsbeentjes en de dorsale interossale spieren. Tussen de dorsale en diepe fascia bevindt zich de fasciale ruimte van het ruggenmerg, die de pezen van de strekspieren, bloedvaten en zenuwen bevat. De pezen van de strekspieren hebben hun eigen peesscheden, bedekt door het bovenste en onderste retinaculum van de strekspieren. De fasciale ruimte van het ruggenmerg staat in verbinding met de voorste vezelachtige botschede van het been.

Onder de huid van de plantaire regio, van de tuberositas calcaneus tot de kopjes van de middenvoetsbeentjes, bevindt zich de plantaire aponeurose, die commisurale openingen heeft in de distale delen. Hierdoorheen staat het onderhuidse weefsel van de voetzool en de tenen in verbinding met de mediane fasciale ruimte. Vanuit de aponeurose lopen aponeurotische septa diep naar binnen. Twee septa en de interossale fascia verdelen de gehele subaponeurotische ruimte in drie delen.

De mediale fasciale ruimte van de voetzool, met daarin de korte spieren van de grote teen. Deze wordt aan de buitenkant begrensd door het mediale intermusculaire aponeurotische septum (aangehecht aan het calcaneus, het naviculare, het eerste wigvormige en het eerste middenvoetsbeen) en eindigt in proximale richting blind, zonder verbinding met de fasciale ruimten van het been.

Laterale fasciale ruimte van de zool, die de spieren van de vijfde teen bevat. Aan de binnenzijde wordt deze begrensd door het laterale intermusculaire aponeurotische septum (aangehecht aan het vijfde middenvoetsbeentje en de peesschede van de musculus peroneus longus). In proximale, evenals in mediale richting, eindigt deze blind.

De mediale fasciale ruimte van de voetzool, die de korte en lange flexorpezen van de vingers, evenals vaten en zenuwen bevat. Aan de binnen- en buitenkant wordt deze begrensd door respectievelijk de mediale en laterale intermusculaire septa; aan de voetzoolzijde door de plantaire aponeurose en in de diepte door de interossale spieren en de diepe fascia die deze bedekt. In proximale richting staat deze in verbinding met de diepe fasciale ruimte van het been via drie kanalen: plantair, calcaneus en malleolair.

[ 1 ], [ 2 ]

Routes van verspreiding van infectie

Bij het kiezen van de juiste chirurgische aanpak is het belangrijk om een goed beeld te hebben van de mogelijke routes waarlangs de infectie zich kan verspreiden van de primaire focus naar aangrenzende anatomische gebieden.

Flegmon van de voet kan zich verspreiden:

• in distale richting - naar de vingers en fasciale ruimten van de plantaire regio;
• in proximale richting - naar de voorste vezelachtige botmantel van het been.

De mediale fasciale ruimte van de voetzool (de meest voorkomende locatie van infectie) staat in verbinding met verschillende aangrenzende anatomische gebieden.

In distale richting: door de commisurale openingen - met het onderhuidse weefsel van de voetzool; langs de kanalen van de lumbricale spieren - met de interossale en fasciale ruimten van de rug.

In proximale richting: door het plantaire, calcaneus- en enkelkanaal - met de diepe fasciale ruimte van het been.

In mediale richting: langs het verloop van de pees van de lange flexor van de grote teen - met de mediale fasciale ruimte van de zool.

In laterale richting: langs het verloop van de buigpees - met de laterale fasciale ruimte van de zool.

Hoe ontstaan voetflegmone en vingerabcessen?

Vingerabcessen gaan gepaard met lokale hyperemie en zwelling en zijn meestal gemakkelijk te diagnosticeren. Distale vingerabcessen verspreiden zich meestal niet proximaal.

Phlegmon van de dorsale zijde van de voet

De infectie kan rechtstreeks door de beschadigde huid in dit gebied dringen of zich vanuit de voetzool verspreiden via de kanalen van de wormachtige spieren of rechtstreeks via de intermetatarsale ruimtes (verschillend met phlegmon van de hand). Phlegmon van de voet wordt gekenmerkt door een heldere hyperemie van de huid met duidelijke randen, vergelijkbaar met erysipelas. De huid krijgt een karakteristieke glans, het oedeem neemt toe en verspreidt zich buiten de hyperemiezone. Het is mogelijk dat het proces zich uitbreidt naar de voorste fasciale ruimte van het scheenbeen.

Subcutaan (epifasciaal) flegmon van de voet

Oppervlakkig flegmon van de voet (abces) van de voetzool vertoont doorgaans sporen van huidbeschadiging en lichte lokale zwelling en pijn. De herkenning en differentiële diagnostiek met andere flegmonen verloopt doorgaans zonder problemen. Spontane pijn bij epifasciale purulente processen treedt alleen op wanneer lymfangitis of tromboflebitis zich voegt. Hyperemie van de huid in alle plantaire flegmonen komt niet tot uiting vanwege de dikte van de epidermislaag. In de regel is er geen neiging tot uitbreiding naar andere anatomische zones.

Phlegmon van de voet van de mediale cellulaire ruimte

Dergelijke geïsoleerde flegmonen van de voet worden zelden herkend, alleen in de vroegste stadia van de ontwikkeling. Later, via openingen in het mediale intermusculaire aponeurotische septum langs de pezen die het doorboren of wanneer het smelt, kan pus zich verspreiden naar de mediane cellulaire ruimte en zeer zelden naar proximale richting.

Flegmon van de voet in de mediale cellulaire ruimte, in tegenstelling tot andere subaponeurotische flegmonen van de voetzool, wordt gekenmerkt door zwelling (in dit deel is de aponeurose het dunst), maar hyperemie van de huid is niet uitgesproken. Pijn bij palpatie op een willekeurig punt van de voetzool is een teken van uitbreiding van het proces naar de mediane cellulaire ruimte.

Phlegmon van de voet van de laterale cellulaire ruimte

Dergelijke flegmon kan, zowel in primaire als mediale vorm, alleen in een vrij vroeg stadium van de ontwikkeling worden gedetecteerd. Flegmon van de voet verspreidt zich snel naar de mediane celruimte.

Het is extreem moeilijk om voetflegmon te onderscheiden van andere soorten in hetzelfde gebied vanwege de geringe symptomen. Er is geen zwelling, hyperemie of fluctuatie. Pijn bij palpatie met een druksonde in de laterale zone van de voetzool kan het enige symptoom van de ziekte zijn.

Phlegmon van de voet in de mediane cellulaire ruimte is de meest voorkomende flegmon van de plantaire regio. Het wordt gekenmerkt door een snelle smelting van het intermusculaire aponeurotische septum. Het ontstaat meestal door verspreiding van flegmon van de mediale en laterale fasciale ruimten naar de mediaan. Pulserende pijn is kenmerkend en neemt sterk toe bij palpatie van een willekeurig deel van de voetzool. De huid van de voetzool is doorgaans niet van kleur veranderd, er is geen oedeem of fluctuatie. De geringe symptomen van het ontstekingsproces worden verklaard door de aanwezigheid van een krachtige plantaire aponeurose en de grote huiddikte in dit gebied. Veranderingen kunnen alleen worden vastgesteld door een zorgvuldige vergelijking van de zieke en gezonde voeten. De algemene toestand is ernstig, met een hoge temperatuur. Aanzienlijk oedeem en hyperemie van de rug zijn kenmerkend (de ontsteking verspreidt zich tussen de basis van het eerste en tweede middenvoetsbeentje). Uitbreiding via het malleolaire kanaal naar de diepe fasciale ruimte van het scheenbeen is kenmerkend. In dit geval verschijnen hyperemie, zwelling en scherpe pijn bij palpatie in de ruimte tussen de achillespees en de mediale malleolus (het gebied van het enkelkanaal), en later ontwikkelt zich zwelling van het onderbeen in combinatie met scherpe pijn.

Gecombineerd flegmon van de voet

De meest voorkomende variant van flegmone. Flegmone van de voetzool in de mediale en laterale ruimten gaat meestal gepaard met flegmone van de mediane ruimte (vanwege de verbinding tussen de ruimten), die de neiging heeft zich naar achteren uit te breiden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendinitis

Acute purulente tendovaginitis van de rug is zeldzaam en treedt op met directe schade als de wond zich langs de pezen van de strekspieren bevindt. Meestal beperkt het proces zich niet tot de peesscheden en tast het de gehele interfasciale ruimte aan; er vormt zich flegmon van de voet. De infectie kan zich uitbreiden naar de voorste fasciale ruimte van het scheenbeen.

Tendinitis van de flexorpezen in de plantaire regio komt het vaakst voor. De oorzaak is directe schade aan de peesscheden, die zich dicht bij de huid van de plantaire oppervlakte van de tenen bevinden en het meest vatbaar zijn voor infectie. Op de plaats van het letsel raakt de teen scherp gezwollen en hyperemisch. Acute pulserende pijn is kenmerkend en neemt toe bij palpatie met een druksonde langs het verloop van de corresponderende flexorspieren. Tendinitis van de flexor van de grote teen is van bijzonder belang, omdat het purulente proces snel het proximale uiteinde van de schede vernietigt en doordringt tot in de mediale cellulaire ruimte, en van daaruit tot in de mediane cellulaire ruimte, met de ontwikkeling van gecombineerd subaponeurotisch flegmon van de voetzool.

Chronische tendovaginitis is minder agressief, komt veel vaker voor dan acute tendovaginitis (met herhaaldelijke verwondingen) en wordt in de meeste gevallen conservatief behandeld.

Etterige artritis

Purulente ontstekingsprocessen in kleine gewrichten zijn zeldzaam en in de meeste gevallen is het moeilijk om de primaire aard van de laesie vast te stellen. De literatuur bevat aanwijzingen voor de mogelijkheid van het ontstaan van purulente artritis als complicatie van infectieziekten (gonorroe, syfilis en brucellose). Soms treedt purulente artritis van kleine gewrichten op na kneuzingen.

Aanvankelijk is er pijn in de voet, die toeneemt bij statische en dynamische belasting. Na verloop van tijd ontstaan oedeem en hyperemie, vooral in de rug. De röntgenfoto toont duidelijke osteoporose van de tarsalia en de proximale kopjes van de middenvoetsbeentjes, een sterke verwijding van de gewrichtsspleten. De grootste destructieve veranderingen worden meestal vastgesteld in het gebied van de hoefbeen-wigvormig- en wigvormig-middenvoetsbeentjesgewrichten.

Osteomyelitis

Osteomyelitis van de botten kan ontstaan als complicatie van open fracturen of als gevolg van de verspreiding van een purulent proces naar het bot vanuit de weke delen. Bij hematogene osteomyelitis worden vooral de grote botten aangetast: het hielbeen en de talus. De ziekte wordt gekenmerkt door een acuut begin, een temperatuurstijging tot 39-40 °C en lokale pijn bij palpatie. Op de röntgenfoto treden veranderingen op tussen de 10e en 14e dag: verdikking, osteoporose. Af en toe kunnen in deze periode sequestraties op de röntgenfoto worden waargenomen, maar de sponsachtige structuur van de meest aangetaste botten bemoeilijkt de diagnose.

Classificatie van purulente-inflammatoire ziekten

Klinische classificatie van purulent-inflammatoire processen (opgebouwd volgens anatomische principes).

• Vingerabces.
• Flegmon van de rugzijde van de voet.
• Flegmon van de plantaire zijde van de voet:
  • subcutaan (epifasciaal) flegmon van de voet;
  • mediale, laterale en middenlijn cellulaire ruimten;
  • gecombineerd flegmon van de voet;
• Peesontsteking.
• Purulente artritis.
• Osteomyelitis van de botten.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoe wordt voetflegmon behandeld?

Behandelingsdoelen voor vingerabcessen en flegmone:

• zorgen voor voldoende drainage van etterend exsudaat;
• de verspreiding van de infectie voorkomen (door middel van radicale necrectomie);
• gunstige omstandigheden voor genezing creëren met minimale functionele en esthetische verstoringen.

Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van antibacteriële therapie (rekening houdend met de antibioticagevoeligheid van de infectieuze agentia). Anesthesie en ontgifting zijn essentiële voorwaarden voor een succesvolle behandeling in de vroege stadia. Voetoperaties worden uitgevoerd onder geleidingsanesthesie. De voet wordt noodzakelijkerwijs geïschemiseerd door een tonometermanchet op het onderste derde deel van het onderbeen te plaatsen en snel lucht tot 150-200 mm Hg te pompen. Tijdens de acute fase is immobilisatie van het enkelgewricht ook noodzakelijk.

Bij vingerabcessen en flegmonen in de rug is poliklinische behandeling mogelijk. Bij subaponeurotische processen, artritis en osteomyelitis is spoedopname in het ziekenhuis noodzakelijk vanwege het risico op uitbreiding van het purulente proces in proximale richting en naar diepere anatomische structuren.

Incisies voor vingerabcessen worden gemaakt op de plek met de meeste pijn, zichtbaar door palpatie met een drukknopsonde. Voor een brede opening van de purulente focus worden boogvormige of knotsvormige incisies gemaakt, waardoor volledige excisie van necrotisch weefsel mogelijk is. De behandeling wordt voortgezet volgens de algemene principes voor de behandeling van purulente wonden. Bij het lokaliseren van abcessen op de hoofdkootjes moet men rekening houden met de mogelijkheid van infectieverspreiding naar het gebied van de interpalladiaanse ruimten en de mediane fasciale ruimte van de voetzool langs de kanalen van de wormvormige spieren; daarom worden de incisies, indien nodig, in proximale richting verbreed. Om het dorsale flegmon te openen, worden longitudinale incisies gemaakt, weg van de dorsale arterie. In dit geval worden de huid en de dorsale fascia losgemaakt, worden pus en necrotisch weefsel verwijderd en wordt de ontstane holte gedraineerd. Na een adequate necrectomie kan de operatie worden voltooid met behulp van een drainage- en irrigatiesysteem en primaire hechtingen.

Het gewone subfasciale flegmon van de dorsale fasciitis plantaris wordt behandeld door een insnijding over de gehele lengte en, indien de peesscheden bij het proces zijn betrokken, wordt de kruisband doorgesneden.

Als de voorste fasciale ruimte van het been betrokken is bij het purulente proces, wordt de incisie gemaakt langs het voorste oppervlak van het middelste derde deel, 2 cm buiten de kam van de tibia. Na dissectie van de huid, het onderhuidse weefsel en de dichte fascia, wordt het perivasculaire weefsel door de spieren heen gepenetreerd (tussen de voorste tibialisspier en de lange extensor van de vingers). Bij een wijdverspreid proces worden contra-openende incisies gemaakt door de gehele spiermassa van dit gebied voor volledige drainage. Tijdens revisie van de purulente holte wordt noodzakelijkerwijs het interossale septum onderzocht: als pus door openingen of defecten daarin penetreert, is het noodzakelijk om de achterste fasciale ruimte van het been te openen en te draineren.

Bij epifasciaal flegmon van de voetzool is het voldoende om een kleine insnijding te maken op de plaats van de grootste zwelling en pijn, het abces radicaal te ontsmetten en de operatie af te ronden door een drainage- en wassysteem aan te leggen (de uiteinden van een geperforeerde polyvinylchloridebuis worden naar buiten gebracht via prikgaatjes in de gezonde huid) en primaire hechtingen op de huid.

Om de mediale ruimte te openen, wordt meestal een Delorme-incisie gebruikt in de distale helft, ter hoogte van de projectie van het eerste middenvoetsbeentje. Omdat de infectie in deze ruimte zich snel verspreidt, wordt chirurgische ingreep, wanneer pus via defecten in het mediale intermusculaire septum binnendringt, aangevuld met het openen van de mediane cellulaire ruimte.

Bij het openen van het flegmon in de laterale ruimte wordt de Delorme-incisie gemaakt in de distale helft, in lijn met de projectie van het IV-middenvoetsbeen. Na verwijdering van pus, necrectomie en reiniging van de wond, wordt het laterale intermusculaire septum onderzocht. Indien pus via defecten binnendringt, dient de mediane cellulaire ruimte eveneens te worden geopend.

Eén mediane insnijding in de voet ter hoogte van de projectie van het derde middenvoetsbeentje is mogelijk niet voldoende, aangezien de afsluiting van de randen van de insnijding van de plantaire aponeurose en spieren leidt tot een verstoring van de pusafvoer. Voor een adequate opening en drainage is het raadzaam om twee laterale insnijdingen te maken ter hoogte van de verticale bot-fasciale bruggen van de voetzool, vervolgens de necrotische delen van de bruggen te verwijderen, waardoor de omstandigheden voor een betere pusafvoer worden gecreëerd, en een drainagebuisje aan te brengen in het diepste deel van de mediane ruimte.

Wanneer er purulente lekkages worden gedetecteerd in de interdigitale ruimtes, wordt de opening van de abcessen aangevuld met een dwarse insnijding in het distale deel van de zool, in het gebied van de distale koppen van de middenvoetsbeentjes (Fig. 33-6), en wanneer het proces zich naar achteren verplaatst - tegen-openende insnijdingen op de rug, meestal tussen het tweede en derde middenvoetsbeentje.

Als pus zich verspreidt naar de diepe fasciale ruimte van het been (langs de flexorpezen en de achterste vasculaire zenuwbundel van de tibialis via het malleolaire kanaal), moet deze worden geopend. Een duidelijk en frequent teken van proximale verspreiding van de infectie is het verschijnen van pus in de subaponeurotische ruimte van de voetzool bij druk op het onderste derde deel van het been en de binnenste (mediale) retromalleolaire regio. In dit geval is het noodzakelijk om de diepe fasciale ruimte van het been te openen met een insnijding langs de binnenkant van het onderste derde deel, 1 cm terugtrekkend vanaf de binnenrand van de tibia. Na het openen van de oppervlakkige fascia wordt de pees m. soleus naar achteren en opzij geschoven, wordt de binnenste fascia blootgelegd en gedisseceerd, en vervolgens wordt het diepe flegmon geopend. Helaas kan een dergelijke afzonderlijke opening van de diepe fasciale ruimte van het been en de subgaleolaire ruimte leiden tot necrose van de pezen van de flexorspieren van het enkelkanaal. In deze gevallen verdient één incisie de voorkeur, die toegang geeft tot de subgaleolaire ruimte, het interne malleolaire kanaal en de diepe fasciale ruimte van het been. De hierboven beschreven incisies worden gecombineerd door dissectie van de voorwand van het malleolaire kanaal.

De chirurgische behandeling van gecombineerd flegmon omvat elementen en kenmerken van de techniek van interventies op elk van de componenten.

Bij acute purulente extensor tendovaginitis bestaat de chirurgische behandeling, indien nodig, uit het openen van de fasciale ruimte van de rug. Bij beschadiging van de flexorpezen wordt de aangetaste peesschede onmiddellijk geopend, aangezien in deze gevallen peesnecrose snel ontstaat en het purulente proces zich uitbreidt naar aangrenzende anatomische gebieden.

De chirurgische behandeling van purulente artritis is afhankelijk van de lokalisatie en de mate van aantasting van het zachte weefsel. Meestal wordt het flegmon van de voetrug geopend. Nadat de diepe fascia van de voetrug is geopend en er goede toegang tot de gewrichten is verkregen, worden de aangetaste botstructuren behandeld met een Volkman-lepel en wordt een drainage- en wassysteem geïnstalleerd met primaire hechtingen in de huid. Na 8-12 dagen worden de drains verwijderd en wordt de voet nog 10-12 weken geïmmobiliseerd.

Bij de behandeling van acute hematogene osteomyelitis van de botten wordt momenteel prioriteit gegeven aan antibacteriële therapie. Indien het de-escalatieprincipe van antibiotische therapie wordt gevolgd, normaliseert de lichaamstemperatuur, stopt de pijn en stopt het sequestratieproces op de 2e of 3e dag. De aanwezigheid van sequesters en fistels is een indicatie voor een chirurgische behandeling (radicale sequestrectomie) in overeenstemming met de algemene principes van de osteomyelitisbehandeling. Bij osteomyelitis van de calcaneus wordt een incisie gemaakt van de achillespees tot aan de voorste rand van het bot, door de gehele dikte van de weke delen. Het bot wordt getrepaneerd en van binnenuit gereinigd, waarbij wordt geprobeerd de corticale laag niet te beschadigen. Vrijliggende corticale sequesters worden verwijderd door de resterende holte met een scherpe lepel weg te schrapen, en de weke delen worden gehecht over de drainage die in het ontstane botdefect is geplaatst. Bij osteomyelitis van de talus wordt een anterieure of posterieure artrotomie uitgevoerd met sanering van de pathologisch veranderde botstructuur. Bij totale schade aan de talus wordt een astragalectomie uitgevoerd.

Secundaire vormen van osteomyelitis zijn, in tegenstelling tot hematogene osteomyelitis, minder acuut, ontwikkelen zich langzaam en gaan niet gepaard met grote vernietiging van de botstructuren.

In de postoperatieve periode is antibioticatherapie in combinatie met pijnstillers geïndiceerd. Immobilisatie met een plantaire gipsspalk gedurende 4-5 dagen is verplicht totdat de acute ontsteking in de weke delen afneemt.

Wat is de prognose van voetflegmon?

Na het openen van de purulente haarden op de tenen heeft flegmone in de voet een gunstige prognose. Na operaties aan de botten voor osteomyelitis is een orthopedisch consult geïndiceerd om te bepalen of het dragen van speciale schoenen wenselijk is.