Phlegmon van de voet

Phlegmon-voeten - etterende processen, purulente ontsteking van de weefsels van de vingers wordt traditioneel een abces genoemd.

Code ICD-10

L.03.0. Phlegmon van de voet

Wat veroorzaakt de phlegmon van de voet?

De toegangspoorten van de infectie zijn defecten in de huid, die in de regel ontstaan na verschillende mechanische beschadigingen aan de huid. Dit kan prikken en snijden, schuren (traumatische langdurige blootstelling strakke schoenen in combinatie met een hoge luchtvochtigheid van het zweet), evenals schade aan de epidermis in de diepe plooien tussen de vingers als gevolg van schimmelinfectie. De verdere ontwikkeling en verspreiding van infecties hangt af van de pathogeniciteit van de microflora, de weerstand van het organisme en de anatomische kenmerken van het letselgebied.

Vaker wordt de phlegmon van de voet veroorzaakt door stafylokokken, veel minder vaak - streptokokken, Pseudomonas aeruginosa en Escherichia coli, proteus. In 15% van de gevallen wordt een gemengde microflora gedetecteerd. Pathomorfologie en pathofysiologie van het proces zijn direct gerelateerd aan de anatomie van dit gebied en het patroon van infectie verspreidt zich naar naburige anatomische zones.

Anatomie

Anatomisch aan de voet onderscheiden zich drie afdelingen: tarsus, metatarsus en vingerkootjes van de vingers. In de klinische praktijk is het ook conventioneel verdeeld in drie afdelingen: anterior, middle en posterior.

De voorste sectie verenigt de falanx van de vingers en de middenvoetbeenderen; midden - scafoïde, kubusvormige en sphenoide botten; posterior - talus en calcaneus.

Botten van het middengedeelte nemen deel aan de vorming van drie functioneel belangrijke gewrichten: Tar-heel-navicular, five-hedge-cuboidal en navicular-wigvormig. De gewrichtslijnen van de talus-pentogno-naviculaire en vijfde-kubusvormige gewrichten zien eruit als een horizontaal gedraaide acht. De holtes van deze gewrichten zijn volledig losgemaakt, maar tijdens operaties worden ze voorwaardelijk ingenomen voor één joint en genoemd Shoparov. De sleutel van het shopar-gewricht is een krachtig bifurcatie-ligament dat zich tussen de twee componenten bevindt.

Iets distaal dan het schuitbeen vormt samen met de drie wigvormige gewrichten het gewricht, dat verbonden is met de wig-kubusvormige en tarsaal-metatarsale gewrichten. De grens tussen het voorste en middelste gedeelte is het tarsus-middenvoetsbeentje of het Lisfrankov-gewricht. De sleutel van het Lisfrankov-gewricht is een sterk ligament dat zich bevindt tussen de mediale wig en II middenvoetbeenderen. De kruising van belangrijke ligamenten is het bepalende moment van de isolatiewerkzaamheden.

Onder de huid van de achterkant bevindt zich de achterste fascia. Het zet de fascia fascia voort en hecht zich aan I en V middenvoetbeenderen. Diepe fascia bedekt metatarsale botten en dorsale interossale spieren. Tussen de achterkant en de diepe fascia bevindt zich een fasciale ruimte aan de achterkant die de pezen van de strekspieren, bloedvaten en zenuwen herbergt. De pezen van de strekspieren hebben hun eigen peesmantels, bedekt met de bovenste en onderste klem van de strekspieren. De fasciale ruimte van de achterzijde communiceert met de voorste osteofibreuze vagina van het scheenbeen.

Onder de huid van het plantaire gebied van de hiel van de hielbeenderen tot de hoofden van de middenvoetbeenderen ligt de plantaire aponeurose, die in de commissurale openingen van de distale delen zit. Via hen communiceert het onderhuidse weefsel van de zolen en tenen met de mediale fasciale ruimte. Van de aponeurosis worden inwaartse aponeurotische septa gericht. Twee scheidingswanden en een fascia fascia alle subpanoneurotische ruimte is verdeeld in drie secties.

Mediale fasciale ruimte van de zool, met korte duimspieren. Buiten begrensd aponeurotic mediale intramusculaire septum (bevestigd aan de hiel, scaphoid, I wig en middenvoetsbeentjes I) en proximaal eindigt blind zonder communicatie met fascia ruimten tibia.

De laterale fasciale ruimte van de zool, die de spieren van de V-vinger bevat. Aan de binnenkant wordt het begrensd door het laterale intermusculaire aponeurotische septum (bevestigd aan de V-metatarsus en de vagina van de pees van de lange fibulaire spier). In de proximale richting, net als de mediale, eindigt blindelings.

De mediale fasciale ruimte van de zool, met een korte flexor en pezen van de lange flexor van de vingers, evenals vaten en zenuwen. Van de binnen- en buitenzijde wordt het begrensd door respectievelijk de mediale en laterale intermusculaire septa; van de enige kant - plantaire aponeurose en in de diepte - met interossale spieren en een diepe fascia die hen bedekt. In de proximale richting communiceert het met de diepe fasciale ruimte van het scheenbeen via drie kanalen: plantair, hiel en enkel.

[1], [2]

Manieren om de infectie te verspreiden

Bij het kiezen van de juiste operatieve toegang, is het belangrijk om de mogelijke infectieroutes duidelijk te identificeren van de primaire focus naar de nabijgelegen anatomische gebieden.

De phlegmon van de voet kan zich verspreiden:

• in de distale richting - op de vingers en fasciale ruimten van het plantaire gebied;
• in de proximale richting - op de voorste fibrotische vezelvagina van het scheenbeen.

De mediale fasciale ruimte van de zool (de meest frequente lokalisatie van de infectie) communiceert met verschillende nabijgelegen anatomische gebieden.

In de distale richting: door de commissurale openingen - met het onderhuidse weefsel van de zool; langs de kanalen van de vermiform spieren - met de interosseous en fascial ruimten van de achterzijde.

In de proximale richting: door de plantaire, hiel- en enkelkanalen - met een diepe fasciale ruimte van het scheenbeen.

In de mediale richting: langs de pees van de lange flexor van de duim - met de mediale fasciale ruimte van de zool.

In de laterale richting: langs de buigpees - met de laterale fasciale ruimte van de zool.

Hoe verschijnen phlegmon en voetabcessen?

Abcessen van de vingers gaan gepaard met lokale hyperemie en zwelling, in de regel gemakkelijk gediagnosticeerd. Abcessen van het distale deel van de vingers hebben niet de neiging zich in de proximale richting te verspreiden.

De phlegmon van de voet van de rug

De infectie kan rechtstreeks door de beschadigde huid in dit gebied binnendringen of zich van de zool door de kanalen van de wormspieren of direct door de interglutéalruimten verspreiden (in tegenstelling tot de phlegmon van de hand). De phlegmon van de voet wordt gekenmerkt door een heldere hyperemie van de huid met duidelijke randen, die sterk lijkt op erysipelatous ontsteking. De huid krijgt een karakteristieke glans, het oedeem groeit en verspreidt zich buiten de zone van hyperemie. Het is mogelijk om het proces uit te breiden naar de voorste fasciale ruimte van het scheenbeen.

Subcutaan (epifasciaal) phlegmon van voet

Oppervlakkige phlegmon van voetzolen (abces) heeft in de regel sporen van huidlaesies en geringe lokale zwelling en gevoeligheid. Meestal zijn er geen problemen met herkenning en differentiële diagnose met andere phlegmon. Spontane pijn treedt alleen op in epifasciale purulente processen als lymfangitis of tromboflebitis samenkomen. Hyperemie van de huid met alle plantar phlegmon wordt niet uitgedrukt als gevolg van de dikte van de epidermale laag. Neigingen om zich te verspreiden naar andere anatomische zones, in de regel niet.

Phlegmon van de voet van de mediale celruimte

Zo'n geïsoleerde phlegmon van de voet wordt zelden erkend, alleen in de vroegste stadia van zijn ontwikkeling. Later, door de openingen in het mediale intermusculaire aponeurotische septum langs de pezen die het perforeren of tijdens het smelten ervan, kan de pus zich in de mediane celruimte verspreiden en zeer zelden in de proximale richting.

Phlegmon voet mediale cellulaire ruimten, in tegenstelling tot andere subgaleale flegmon zool, gekenmerkt door het optreden van zwelling (in dit deel van de aponeurose van de dunste), maar niet gemerkt roodheid van de huid. Pijnlijke pijn bij palpatie op enig punt van de zool is een teken van de verspreiding van het proces in de middelste cellulaire ruimte.

De phlegmon van de voet van de laterale cellulaire ruimte

Identificeer een dergelijke phlegmon in zijn primaire aard, evenals mediale, kan alleen worden gevonden in voldoende vroege stadia van ontwikkeling. De phlegmon van de voet verspreidt zich snel naar de middelste celruimte.

Gedifferentieerde phlegmon van de voet van anderen in hetzelfde gebied is uiterst moeilijk vanwege de magere symptomen. Er is geen zwelling, blozen en fluctuatie. Pijnlijkheid in palpatie met een knoopsonde in het laterale gebied van de zool kan het enige symptoom van de ziekte zijn.

De phlegmon van de voet van de mediane celruimte is de meest voorkomende van alle plantaire phlegmon. Een snel smelten van het intermusculaire aponeurotische septum is kenmerkend. Het komt vaak voor door de verspreiding van phlegmon mediale en laterale fasciale ruimten naar de middelste. Kenmerkende pulserende pijnen, sterk toenemend bij palpatie van enig deel van de zool. Leerzolen, in de regel, in kleur is niet veranderd, er is geen oedeem en fluctuatie. Geringe symptomen van het ontstekingsproces worden verklaard door de aanwezigheid van een krachtige plantaire aponeurose en een grote dikte van de huid in dit gebied. Veranderingen kunnen alleen worden gedetecteerd door een zorgvuldige vergelijking van een zieke en gezonde voeten. De algemene toestand is zwaar, met een hoge temperatuur. Kenmerkend voor aanzienlijk oedeem en hyperemie van de achterzijde (ontsteking verspreidt zich tussen de bases van I en II metatarsale botten). Typische verdeling door het enkelkanaal naar de diepe fasciale ruimte van het scheenbeen. Er is dus congestie, oedeem en tederheid scherp in de ruimte tussen de achillespees en de mediale malleolus (malleolaire gebied van het kanaal), en verder ontwikkelt tibia oedeem in combinatie met de scherpe pijn.

Gecombineerde phlegmon van voet

De meest voorkomende variant van flow phlegmon. De phlegmon van de voet van de mediale en laterale ruimte van de voetzolen wordt meestal gecombineerd met de phlegmon van de middelste ruimte (vanwege de communicatie tussen de ruimtes), die zich naar achteren verspreidt.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Acute suppuratieve tenosynovitis van de achterzijde is zeldzaam, ze treden op met directe schade als de wond zich langs de pezen van de strekspieren bevindt. Gewoonlijk is het proces niet beperkt tot tendinous vagina's en beïnvloedt alle interfasciale ruimte; de phlegmon van voet wordt gevormd. De infectie kan zich uitbreiden naar de voorste fasciale ruimte van het scheenbeen.

Vaker zijn er tendinaginitis pezen van buigspieren in het plantaire gebied. De oorzaak is een directe schade aan de peesmantels die dicht bij de huid van het plantaire oppervlak van de vingers liggen en het meest toegankelijk is voor infectie. Op de plaats van de schade wordt de vinger scherp oedemateus en hyperemisch. Gekenmerkt door acute pulserende pijn, versterkt door palpatie met een sondeprobe met lokalisatie in de loop van de overeenkomstige buigspieren. Van bijzonder belang is de flexor tenosynovitis van de duim als purulente proces sneller vernietigt het proximale uiteinde van de vagina penetreert en de mediale cellulaire ruimten, en vandaar - midden cellulaire ruimten met de ontwikkeling van co-subgaleale cellulitis zolen.

Chronische tenovaginitis treedt minder agressief op, lijkt veel vaker acuut (met herhaaldelijk herhaalde schade) en de behandeling is in de meeste gevallen conservatief.

Purulente artritis

Purulente ontstekingsprocessen in kleine gewrichten zijn zeldzaam en in de meeste gevallen is het moeilijk om de primaire aard van de laesie te bepalen. In de literatuur zijn er aanwijzingen voor de ontwikkeling van purulente artritis als complicatie van infectieziekten (gonorroe, syfilis en brucellose). Soms treedt etterende artritis van kleine gewrichten op na kneuzingen.

Ten eerste zijn er pijn in de voet, intensivering met statische en dynamische belasting. Na een lange periode van tijd verschijnen oedeem en hyperemie, voornamelijk aan de achterzijde. Op het röntgenogram is er een uitgesproken osteoporose van de tarsale botten van de tarsus en de proximale hoofden van de middenvoetbeenderen, een scherpe uitzetting van de gewrichtsscheuren. De grootste destructieve veranderingen worden meestal bepaald in het gebied van wigvormige en wigvormige metatarsale gewrichten.

Osteomyelitis

Osteomyelitis van botten kan zich ontwikkelen als een complicatie van open fracturen of als een resultaat van de verspreiding van purulent proces naar het bot vanaf de zijde van het zachte weefsel. Bij hematogene osteomyelitis worden voornamelijk grote botten aangetast - hiel en talus. Het wordt gekenmerkt door een acuut begin van de ziekte, een stijging van de temperatuur tot 39-40 ° C en plaatselijke pijn in palpatie. Op het Röntgenogram vinden veranderingen plaats op de 10-14e dag: een verdikking van de osteoporose. Af en toe tijdens deze periode kunnen röntgenfoto's sekwestranten onthullen, maar de sponsachtige structuur van de meest aangetaste botten maakt het moeilijk om ze te diagnosticeren.

Classificatie van etterende ontstekingsziekten

Klinische classificatie van etterende-inflammatoire processen (geconstrueerd in overeenstemming met anatomische principes).

• Abces van de vinger.
• De phlegmon van de voet is de achterkant.
• Phlegmon voet van de plantaire zijde:
  • onderhuidse (epifasciale) phlegmon van de voet;
  • mediale, laterale en mediane celruimten;
  • gecombineerde phlegmon van voet;
• Tendovaginitı.
• Purulente artritis.
• Osteomyelitis van botten.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hoe wordt de phlegmon van de voet behandeld?

De doelstellingen van behandeling voor abcessen van vingers en phlegmon:

• zorgen voor een adequate uitstroom van etterend exsudaat;
• de verspreiding van de infectie voorkomen (met behulp van radicale necrectomie);
• gunstige voorwaarden scheppen voor genezing met minimale functionele en esthetische beperkingen.

Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van antibacteriële therapie (rekening houdend met de gevoeligheid voor antibiotica van de veroorzakers van de infectie). Anesthesie en ontgifting zijn onmisbare voorwaarden voor succesvolle behandeling in de vroege stadia. Operaties aan de voet worden uitgevoerd onder een geleidende anesthesie. De voet moet ischemisch zijn, een manchet op het onderste derde deel van de kuit van de tonometer plaatsen en snel lucht injecteren tot 150 - 200 mm Hg. Tijdens de acute periode is immobilisatie en enkelgewricht noodzakelijk.

Bij abcessen van de vingers en flegmons van de achterzijde is poliklinische behandeling mogelijk. In geval van subthoroneurotische processen is artritis en osteomyelitis dringend noodzakelijk om in het ziekenhuis te worden opgenomen vanwege de dreigende proliferatie van het purulente proces in de proximale richting en de diepere anatomische structuren.

Incisies in abcessen van de vingers worden uitgevoerd boven de plaats van de grootste pijn, die wordt gedetecteerd door palpatie met een dichtgeknoopte sonde. Voor een brede opening van de etterende haarden worden boogvormige of steekachtige incisies gemaakt, waardoor necrotische weefsels volledig kunnen worden geëxcideerd. Behandeling wordt voortgezet in overeenstemming met de algemene principes van etterende wonden. Met de lokalisatie van abcessen in de proximale falanx moeten zich bewust zijn van de mogelijkheid van besmetting in de regio mezhpalydevyh hiaten en mediale fasciaal ruimte zolen gekanaliseerd wormvormig spieren, dus als je de bezuinigingen uit te breiden in een proximale richting. Voor het openen van het achterste phlegmon worden longitudinale incisies weggenomen van de achterste slagader. Snijd in dit geval de huid, de achterste fascia, verwijder pus en necrotisch weefsel en laat de gevormde holte leeglopen. Na een adequate necrectomie is het mogelijk om de operatie uit te voeren door een drainage-spoelsysteem en primaire hechtingen aan te brengen,

De wijdverspreide subfasciale phlegmon van de voet van de achterzijde wordt behandeld met behulp van een snee over de gehele lengte, en wanneer de peesmantels bij het proces zijn betrokken, ontleedt het cruciform ligament.

Wanneer het wordt geïncludeerd in het purulente proces van de voorste fasciale ruimte van de tibia, wordt de incisie gemaakt langs het voorste oppervlak van het middelste derde deel, 2 cm naar buiten vanaf de top van de tibia. Na dissectie van de huid penetreren subcutaan weefsel en dichte fascia door de spieren (tussen de voorste tibiale spier en de lange extensoren van de vingers) in het perivasculaire weefsel. Met het wijdverspreide proces voor volledige drainage, worden de contrapercutane incisies gemaakt door de gehele spiermassa van dit gebied. Bij het herzien van de purulente holte, moet het interosseus septum noodzakelijkerwijs worden onderzocht: als pus door de gaten of gebreken erin binnendringt, is het noodzakelijk om de posterieure fasciale ruimte van het scheenbeen te openen en af te voeren.

Wanneer epifastsialnyh phlegmon zool genoeg om een kleine incisie boven het punt waar de grootste zwelling en pijn, abcessen radicaal reinigende werking en een volledige afvoer van het verloop in het systeem (de uiteinden van de geperforeerde buis van pvc uitgevoerd via gaatjes in gezonde huid) en primaire naden op de huid te voeren.

Om de mediale ruimte te openen, wordt de Delorme incisie vaker gebruikt in de distale helft van de projectie van het eerste metatarsale bot respectievelijk. Omdat de infectie van deze ruimte vatbaar is voor snelle verspreiding, wanneer pus binnenkomt door defecten in het mediale intermusculaire septum, wordt chirurgische interventie aangevuld door het openen van de cellulaire middenruimte.

Wanneer de phlegmon van de laterale ruimte wordt geopend, wordt de Delorme incisie uitgevoerd in respectievelijk de distale helft van de projectie van het IV-middenvoetsbeen. Na evacuatie van pus, necrectomie en sanatie van de wond wordt een lateraal intermusculair septum onderzocht. Als pus door gebreken erin komt, is het noodzakelijk om de middelste cellulaire ruimte extra te openen.

Enkele middenlijn insnijding op de voet van het uitsteeksel III middenvoetsbeentje mogelijk niet voldoende, aangezien het sluiten van de snijranden van de plantaire fascia en spieren leidt tot verstoring van de uitstroom van pus. Voor een goede incisie en drainage wordt doelmatig uitvoeren van de twee zijdelingse spleet in de projectie van het verticale been fasciaal bruggen zolen, vervolgens uitgesneden necrotische jumpers vormen voor het betere afvoer van pus, en de afvoerbuis te houden in het diepste punt van de middenruimte.

Na detectie van purulente zatokov interdigitale spleten zweren opening complementaire doorsnede in het distale gedeelte van de zool, in het gebied van het distale metatarsaalkoppen, en het overgangsproces naar achteren (figuur 33-6.) - kontrapperturnymi sleuven aan de achterzijde, vaak tussen II en III middenvoetsbeentjes .

Wanneer pus zich in de diepe fasciale ruimte van het scheenbeen verspreidt (in de loop van de pezen van de buigspieren en de posterieure bolvormige fibrocarhicular bundel door het enkelkanaal), is het noodzakelijk om het te openen. Een duidelijk en frequent teken van proximale infectie is het verschijnen van pus in de subponeurotische ruimte van de zool met druk op het onderste derde gedeelte van het scheenbeen en het interne (mediale) voorste gebied. In dit geval is het noodzakelijk om de diepe fasciale ruimte van de schacht te openen met een snee langs het binnenoppervlak in het onderste derde deel, en 1 cm terug te trekken van de binnenrand van het scheenbeen. Na het openen van de oppervlakkige fascia wordt de soleuspees naar achteren en naar de zijkant verplaatst, waardoor de interne fascia blootgelegd en ontleed wordt en vervolgens de diepe phlegmon wordt ontleed. Helaas kan een dergelijke afzonderlijke opening van de diepe fasciale ruimte van de schacht en de subaponeurotische ruimte leiden tot necrose van de pezen van de buigspieren van het enkelkanaalgebied. In deze gevallen heeft een enkele incisie de voorkeur, die toegang opent tot de submaxoneurotische ruimte, het binnenkanaal en de diepe fasciale ruimte van het scheenbeen. De bovenstaande secties worden gecombineerd door dissectie van de voorste wand van het enkelkanaal.

Chirurgische behandeling van een gecombineerde phlegmon omvat elementen en eigenaardigheden van de techniek van interventies op elk van zijn componenten.

Bij acute etterige tendovaginitis van extensor bestaat chirurgische behandeling, indien nodig, uit het openen van de fasciale ruimte van de achterzijde. Wanneer de pezen van de buigmachines beschadigd zijn, wordt de aangedane peesmantel onmiddellijk geopend, omdat in deze gevallen de necrose van de pezen snel ontwikkelt en het purulente proces zich uitbreidt naar de naburige anatomische gebieden.

Chirurgische behandeling van purulente artritis hangt af van de lokalisatie en mate van betrokkenheid bij het proces van het zachte weefsel. Vaker wordt de phlegmon van de voet van de rug geopend. Na een diepe fascia van de achterkant van de voet te hebben geopend en een goede toegang tot de gewrichten te bieden, worden de aangetaste botstructuren behandeld met een Folkman-lepel en wordt een stroomdrainage-wassysteem geïnstalleerd met de toepassing van primaire naden op de huid. Na 8-12 dagen wordt de drainage verwijderd en wordt de immobilisatie van de voet nog eens 10-12 weken bewaard.

Bij de behandeling van acute hematogene bot-osteomyelitis krijgt antibiotische therapie nu prioriteit. Als het de-escalatieprincipe van antibioticumtherapie wordt waargenomen, wordt de lichaamstemperatuur op de 2e en 3e dag genormaliseerd, stopt de pijn en stopt het sekwestratieproces. De aanwezigheid van sequesters en fistels is een indicatie voor chirurgische behandeling (radicale sequestrectomie) in overeenstemming met de algemene principes van de behandeling van osteomyelitis. Bij de osteomyelitis van de calcaneus wordt een incisie gemaakt van de achillespees naar de anterieure marge van het bot over de gehele dikte van de zachte weefsels. Het bot wordt afgeschraapt en van binnenuit schoongemaakt, waarbij wordt geprobeerd de corticale laag niet te beschadigen. Vrijliggende corticale sequesters worden verwijderd door de resterende holte met een scherpe lepel te schrapen en zachte weefsels over de drainage te leggen die in het gevormde botdefect is gelegd. Bij osteomyelitis van het talusbot, wordt anterieure of posterieure artrotomie uitgevoerd met de sanatie van de pathologisch veranderde botstructuur. Bij totale nederlaag van het talusbot wordt astragalectomie uitgevoerd.

Secundaire vormen van osteomyelitis, in tegenstelling tot hematogene, zijn minder acuut, ontwikkelen zich langzaam en gaan niet gepaard met grote vernietiging van botstructuren.

In de postoperatieve periode is antibioticatherapie in combinatie met anesthetica geïndiceerd. Verplichte immobilisatie van het plantaire gips langete gedurende 4-5 dagen vóór de verwijdering van acute ontsteking in zachte weefsels.

Welke prognose heeft de phlegmon?

Na het openen van purulente foci op de vingers, heeft de phlegmon van de voet een gunstige prognose. Na operaties op de botten voor osteomyelitis, wordt een orthopedisch consult getoond om te beslissen of speciale schoenen moeten worden gedragen.