Scoliose: chirurgie

Scoliose: Harrington Endocorrector Operatie (1e generatie)

Harrington begon in 1947 met de ontwikkeling van zijn endocorrector door de anatomie en deformaties van de wervelkolom te bestuderen. De auteur concludeerde dat het fundamenteel mogelijk was om correctie van de scoliotische wervelkolom te verkrijgen en te behouden met behulp van een metalen structuur en gebruikte deze bij 16 patiënten tussen 1947 en 1954. In vijf jaar tijd creëerde Harrington 35 (!) modificaties van zijn endocorrector. Tussen 1955 en 1960 werden nog eens 46 patiënten geopereerd en werden nog eens 12 modificaties van de instrumentatie ontwikkeld.

Het apparaat bestaat uit verschillende componenten van roestvrij staal. Het is ontworpen om een corrigerende kracht uit te oefenen op de scoliotische wervelkolom met behulp van een distractor aan de concave zijde en een contractor aan de convexe zijde, evenals, indien nodig, een stabilisatiesysteem dat aan de iliacale kammen is bevestigd. Aan het onderste uiteinde van de distractor bevindt zich een 1,9 cm lang gedeelte dat versmald is in overeenstemming met de diameter van het gat van de onderste haak. Aan het bovenste uiteinde bevinden zich verschillende cirkelvormige groeven met een zodanige vorm dat de bovenste distractiehaak licht kantelt en in een van de groeven haakt, waardoor deze niet langs de staaf naar beneden kan glijden wanneer er een axiale afleidende belasting op de haak inwerkt. De contractor bestaat uit een draadstang, haken met axiale gaten en zeskantmoeren. De sacrale steun is een draadstang waarvan één uiteinde is geslepen om te kunnen boren.

Harrington-operatietechniek

De anesthesie vindt endotracheaal plaats. De patiënt wordt op zijn buik gelegd. De wervelkolom wordt subperiostaal blootgesteld aan de toppen van de dwarsuitsteeksels. De plaatsen voor de distractorhaken worden gespecificeerd. Voor de bovenste haak wordt een inkeping gemaakt in het onderste gewrichtsuitsteeksel van de geselecteerde wervel. De onderste haak wordt altijd in de lumbale regio geplaatst. Vervolgens worden de plaatsen voorbereid voor de plaatsing van de contractorhaken. Elke haak wordt met een speciaal instrument vastgepakt en "ingezaagd" aan de basis van het corresponderende dwarsuitsteeksel, zo dicht mogelijk bij de wortel van de boog. De onderste haken (meestal in de lumbale regio) worden onder de boog of onder de bovenkant van het onderste gewrichtsuitsteeksel van de geselecteerde wervel geplaatst. Vervolgens wordt de contractorstang ingebracht en worden de zeskantmoeren aangedraaid.

De distractiestaaf wordt door het gat in de bovenste haak en cephalad geschoven totdat de onderkant van de staaf tegen de onderste haak rust. Vervolgens wordt het onderste uiteinde van de staaf in het gat van de caudale haak gestoken en wordt de distractie met de spreader gestart. Na de distractie moet de positie van de haken worden gecontroleerd. De chirurg werkt achtereenvolgens met de distractor en cantractor totdat beide instrumenten onder spanning staan. Vervolgens wordt een posterieure spondylodese uitgevoerd, waarbij de wond laag voor laag wordt gehecht.

In sommige gevallen is het nodig de positie van de onderste wervelsegmenten te stabiliseren. Hiervoor wordt een onderste dwarse steunstaaf gebruikt. De toegang wordt uitgebreid tot het heiligbeen: het scherpe uiteinde van de dwarse staaf maakt het mogelijk om deze door de achterste delen van de iliacale ossa te steken, en de inkeping maakt het mogelijk om de juiste geleidingsrichting te behouden. Aan één zijde van de staaf bevindt zich een vlak platform om torsie te voorkomen, veroorzaakt door de haak van de distractor, die op deze staaf rust.

Na 10-14 dagen worden de hechtingen verwijderd en wordt er een goed gemodelleerd gipskorset gemaakt dat 4-5 maanden gedragen kan worden.

Een van de bekendste modificaties van de bezem werd ontwikkeld door V. Cotrel. Het systeem bestaat uit een korte staaf-contractor, die aan de convexe zijde van de deformatie, ter hoogte van de top, wordt bevestigd en aan de dwarsuitsteeksels van de wervels wordt bevestigd. De contractor is met een dwarse tractie met een draad verbonden met de distractor, waardoor beide staven samen kunnen worden gebracht en de top van de deformatie dichter bij de middellijn van het lichaam komt. Bovendien maakt het gebruik van de Y. Cotrel-modificatie de vorming van een stijve rechthoekige frameconstructie mogelijk, waardoor de mate van fixatie van het bereikte corrigerende effect aanzienlijk wordt verbeterd.

Complicaties na een scolioseoperatie

Fracturen en verschuivingen van de endocorrector. De frequentie van deze complicatie varieert van 1,5 tot 46%. De belangrijkste oorzaken van de complicatie zijn een gebrek aan autobot bij het uitvoeren van spondylodese, een leeftijd boven de 20 jaar en een deformatiewaarde van meer dan 90°.

Valse gewrichten. Dit concept, afkomstig uit de klassieke traumatologie, betekent de afwezigheid van een enkel doorlopend botblok op één of meer plaatsen langs de spondylodesezone. De oorzaken van deze complicatie zijn divers: fouten in de chirurgische techniek, een kleine hoeveelheid autobot, de algemene toestand van de patiënt, en de etiologie van de wervelkolomdeformiteit. Analyse van literatuurmateriaal toonde aan dat de zuiverheid van deze complicatie 1,6% bedraagt.

Neurologische complicaties zijn de ernstigste complicaties. De frequentie waarmee ze ontstaan bij gebruik van de Harrington-methode is 0,7-1,2%.

Postoperatief pijnsyndroom en platrugsyndroom. Het probleem van de conditie van het wervelsegment caudaal van de onderste haak van de distractor ontstond in de jaren 80, toen patiënten die 10-15 jaar geleden waren geopereerd, volwassen werden. Velen van hen wendden zich opnieuw tot een orthopedist met klachten over lage rugpijn. Klinisch en radiologisch onderzoek toonden een beeld van lumbale osteochondrose.

Het gebruik van de Harrington-distractor in de schaarsectie kan leiden tot een ander, zeer ongewenst effect: het symptoomcomplex van een platte rug. Dit is een gevolg van de plaatsing van een caudale haak ter hoogte van L5 of S1 en bestaat uit het gladstrijken, tot aan het volledig verdwijnen van de lumbale lordose. Klinisch manifesteert dit zich door rugpijn en het onvermogen om te staan, omdat het lichaam van de patiënt naar voren leunt.

Castsyndroom. De term werd in 1950 door Darph in omloop gebracht. Het is het gevolg van mechanische compressie van het derde deel van de twaalfvingerige darm door de stam van de a. mesenterica superior. De term is niet helemaal accuraat, aangezien de ontwikkeling van het beschreven symptoomcomplex niet alleen door corrigerende korsetten, maar ook door distractie kan worden veroorzaakt, aldus Harrington.

Normaal gesproken begint het derde horizontale deel van de twaalfvingerige darm ter hoogte van het wervellichaam L4, loopt naar links en vormt ter hoogte van het wervellichaam L2 het vierde deel. De arteria mesenterica superior verlaat de aorta onder een hoek van gemiddeld 41°. Het horizontale deel van de twaalfvingerige darm loopt tussen de aorta en het wervellichaam van achteren en de a. mesenterica superior van voren. Zo worden de voorwaarden gecreëerd voor compressie van de twaalfvingerige darm in elke situatie waarin de vertrekhoek van de a. mesenterica superior smaller wordt, de twaalfvingerige darm verschuift of de ruimte tussen deze structuren smaller wordt.

Het belangrijkste symptoom is aanhoudende misselijkheid en braken in de vroege postoperatieve periode, en een opgezette buik. Acute metabole alkalose kan optreden. Oligurie en een ruptuur van de maagwand zijn mogelijk. Röntgencontrastonderzoek toont verwijding van de maag en de twaalfvingerige darm.

De behandeling van scoliose is conservatief. Orale voeding wordt stopgezet, er wordt een maagsonde gebruikt en intraveneuze vloeistoffen worden toegediend. De patiënt ligt op de linkerzij of op de buik; soms is dit voldoende om de pathologische symptomen te elimineren. Bij verergering van de symptomen moet het korset worden verwijderd, moet de tractie worden gestaakt en moeten glucocorticoïden worden toegediend. Indien deze maatregelen niet effectief zijn, is een duodenojejunostomie geïndiceerd. Het complicatiepercentage is 0,17%.

Algemene chirurgische complicaties. In 1,1% van de gevallen ontstaat er ettervorming in de operatiewond en dit is niet altijd een reden om endocorrectoren te verwijderen. Tijdig ingestelde drainage maakt het mogelijk om de instrumentatie te sparen en de bereikte correctie te behouden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Twee-fasenmethode voor scoliosecorrectie volgens Ya.L. Tsivyan

Na Harrington-distractie wordt vrijwel altijd een aanzienlijk verlies aan correctie waargenomen. Analyse van de situatie leidde tot de conclusie dat een dergelijk verlies aan correctie volkomen natuurlijk is. De Harrington-distractor (de meeste chirurgen gebruiken geen contractant) wordt slechts op twee punten aan de wervelkolom gefixeerd, met een posterieure spondylodese in de ruimte tussen de haken. De werken van de school van Ya. L. Tsivyan hebben overtuigend aangetoond dat deze operatie bij scoliose de progressie van de wervelkolomdeformiteit niet kan tegengaan. De etiologie van idiopathische scoliose is nog steeds onbekend, maar het is duidelijk dat de oorzaken van de progressie van de deformiteit ook na de operatie effect blijven hebben. Een toename van de scoliotische boog is primair een toename van de torsie van de wervellichamen. Het is de progressie van de torsiecomponent van de deformiteit die wordt beschouwd als een verlies aan correctie, hoewel het waarschijnlijk correcter zou zijn om te spreken van de progressie van het pathologische proces onder nieuwe omstandigheden.

De noodzaak om dit proces te onderbreken werd al in het begin van de jaren 60 door Ya.L. Tsivyan onderkend, toen hij nog niet over een zo effectief instrument als de Harrington-instrumentatie beschikte. Halverwege de jaren 70 ontwikkelde Ya.L. Tsivyan een tweefasenmethode voor chirurgische behandeling van scoliose, bestaande uit distractie volgens Harrington en anterieure spondylodese van de hoofdkrommingsboog. Een latere analyse van de resultaten toonde aan dat anterieure spondylodese het postoperatieve correctieverlies met meer dan een factor drie vermindert.

Scoliose: Luque Endocorrector Operatie (2e generatie)

Deze endocorrector werd in 1973 ontwikkeld door de Mexicaanse orthopedist Edwardo Luque. De methode zorgt voor correctie en rigide segmentale fixatie van de wervelkolom met behulp van twee staven en sublaminaire draadlussen.

Techniek van de bediening

De patiënt wordt op de buik gelegd, met de wervelkolom gebogen in de richting van de bolle zijde van de misvorming (hiermee wordt een passieve correctie bereikt).

De achterste delen van de wervels worden gedurende de gehele deformatie geskeletteerd. De gewrichtsfacetten worden aan beide zijden verwijderd en de gele ligamenten worden geëxcideerd. De doornuitsteeksels in de thoracale wervelkolom worden gereseceerd. De benodigde lengte van de spondylodese wordt bepaald en vervolgens worden de staven geprepareerd, afhankelijk van de afmetingen van de patiënt. Het wordt aanbevolen om de staaf in laterale kantelpositie te buigen tot een hoek die 10° kleiner is dan de deformatiewaarde op het spondylogram. Op dezelfde manier moet de staaf de vorm van de kyfose of lordose aannemen. De normale waarden van deze fysiologische krommingen moeten behouden blijven of hersteld worden als ze oorspronkelijk gladgestreken waren. Elke staaf moet aan het uiteinde een L-vormige bocht hebben, waarmee deze via een dwarse opening aan de basis van het doornuitsteeksel van de terminale wervel wordt bevestigd om longitudinale verplaatsing van de staaf te voorkomen.

Draadlussen worden onder de bogen doorgevoerd op alle niveaus van de spondylodesezone in craniale richting. Om de penetratiediepte van de lus in het wervelkanaal te verkleinen, moet de draad zo gebogen worden dat de buigradius ongeveer gelijk is aan de som van de breedte van de boog en de twee aangrenzende interarchruimtes. Wanneer de lus in de bovenste interarchruimte verschijnt, wordt deze stevig vastgepakt met een instrument en gedisseceerd. Er worden twee stukken draad verkregen, één rechts en één links van de middellijn. Het plaatsen van de staaf begint met het inbrengen van de eindbocht in de opening in de basis van het doornuitsteeksel. Vervolgens wordt deze met de eerste draad aan de halve boog van dezelfde wervel bevestigd. De tweede staaf wordt op dezelfde manier bevestigd aan de andere zijde van de spondylodesezone, aan de tegenoverliggende zijde. De staven worden op de halve bogen geplaatst, elk aan de draad wordt erboven vastgebonden en gedeeltelijk aangetrokken. Naarmate de draad wordt aangetrokken, worden de staven tegen de bogen gedrukt, waardoor de vervorming geleidelijk wordt gecorrigeerd. De staven worden vervolgens op verschillende niveaus aan elkaar vastgemaakt met extra dwarse draadlussen, en de sublaminaire draadlussen worden maximaal aangetrokken. Er wordt een dorsale spondylodese uitgevoerd.

In 1989 meldde de auteur van de methode een significante verbetering: haken die aan staven zijn bevestigd en druk- en trekbelastingen opvangen. De methode vereist geen externe immobilisatie en de periode van bedrust bedraagt slechts 1-2 weken.

Complicaties na een operatie

Het inbrengen van meerdere draadlussen in het wervelkanaal verhoogt het risico op neurologische complicaties tot 2,92%. Suppuraties met de Luque-methode werden in 3,27% van de gevallen waargenomen, pseudoartrose van het blok in 3,0% en schending van de integriteit van het systeem in 6,8%.

Segmentale correctie met behulp van de bases van de doornuitsteeksels (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Het eerste rapport over de correctie van scoliotische misvormingen met behulp van de basis van de doornuitsteeksels als ondersteunende structuren dateert uit 1977. De methode werd later verfijnd en aangepast door Drumraond et al. De berekeningen van Drumraond et al. dienden als een serieuze rechtvaardiging voor de methode, waaruit bleek dat de dikte van de basis van het doornuitsteeksel de dikte van aangrenzende delen van de boog in de thoracale wervelkolom met 2,2 keer overschrijdt, en in de lumbale wervelkolom met 1,7 keer.

De techniek van de Resina en Ferreira-Alves-operatie, aangepast door Drummond. De achterste delen van de wervels worden in de vereiste mate vrijgelegd, vergelijkbaar met de manipulaties bij de Harrington-operatie. De haken van de Harrington-distractor worden geplaatst en de doorvoer van draadlussen door de basis van de doornuitsteeksels begint. Voorafgaand wordt een microartrodese van de echte gewrichten uitgevoerd. Om de draadlussen te implanteren, worden eerst dwarskanalen in de basis van de doornuitsteeksels gevormd met behulp van een speciale gebogen priem.

Ter hoogte van de bovenste en onderste haken worden draadlussen alleen van de concave naar de convexe zijde geleid. Op de andere niveaus worden twee lussen aangebracht, zodat de ene aan de concave zijde van de misvorming uitkomt en de andere aan de convexe zijde. Elke draadlus wordt eerst door een ronde metalen "knop" geleid die strak op het laterale oppervlak van het doornuitsteeksel past. In dit geval moeten de uiteinden van elke lus door beide "knoppen" gaan. Vervolgens wordt distractie uitgevoerd met het Harrington-apparaat. Een Luque-staaf wordt aan de convexe zijde geplaatst. Draadlussen worden eerst over de Luque-staaf en vervolgens over de Harrington-staaf gespannen. Beide staven worden vervolgens samengetrokken door dwarse draadlussen. Autotransplantaten worden in het eerder gevormde botbed geplaatst en de wond wordt laag voor laag gehecht. Externe immobilisatie wordt in de meeste gevallen niet toegepast.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset Toolkit (3e generatie)

De instrumentatie werd ontwikkeld en voor het eerst gebruikt in 1983 door de Franse orthopedisten Yves Cotrel en Jean Duboussel. De instrumentatie bevat de volgende elementen:

Staven met een gelijkmatige diameter, zonder zwakke punten en die op elk punt kunnen buigen zonder verlies van mechanische sterkte, waaraan op elk punt haken kunnen worden bevestigd;

Haken voor verschillende doeleinden (laminair, pediculair, transversaal), die correctiekracht leveren in de gewenste richting,
inrichtingen voor transversale tractie, die twee staven met elkaar verbinden en een stijve frameconstructie.

De basis van het theoretische concept van de Cotrel-Duboussel Instrumentatie (CDI) is als volgt: scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom. Daarom moet de correctie in drie vlakken worden uitgevoerd.

Techniek voor het gebruik van CD HORIZON bij een typisch geval van thoracale lordoscoliose met lumbale tegenkromming

Principes van preoperatieve planning

Het doel van de chirurgische behandeling van idiopathische scoliose bij adolescenten is het voorkomen van progressie in combinatie met veilige en optimale correctie in het frontale en sagittale vlak en axiale derotatie. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om het maximale aantal vrije bewegingssegmenten boven en onder de spondylodesezone te behouden.

Bovengrens van de spondylodesezone

Het meest voorkomende type scoliotische thoracale boog is een enkele thoracale boog met een bovenste thoracale tegenkromming. Bij dergelijke misvormingen vormt de craniale eindwervel de bovengrens van de spondylodesezone. De mobiliteit van de bovenste thoracale wervelkolom wordt bepaald in een laterale kanteling richting de convexiteit van de bovenste thoracale tegenkromming - de Cobb-hoek tussen de caudale eindplaat van de bovenste wervel van de boog en de craniale eindplaat Th1 wordt gemeten. Vervolgens wordt de mobiliteit van het craniale deel van de primaire krommingsboog onderzocht - op een spondylogram in een laterale kanteling richting de convexiteit. Hierbij wordt de hoek gemeten die gevormd wordt door de caudale eindplaat van de apicale wervel en de craniale eindplaat van de bovenste wervel van de primaire boog. Om de balans van de schouders na de operatie te behouden, mag het verschil tussen de twee bovengenoemde hoeken niet groter zijn dan 17°. Bij het bepalen van de craniale rand van de spondylodesezone is het noodzakelijk om het profielspondylogram zorgvuldig te onderzoeken - de bovenste haken van de structuur mogen zich niet op dit niveau of 1-2 segmenten en distaal bevinden.

Ondergrens van de spondylodesezone

Het bepalen van deze grens is een van de moeilijkste taken bij scoliosechirurgie. De noodzaak om zoveel mogelijk bewegingsvrijheid in de onderste lumbale wervelkolom te behouden, wordt bepaald door twee factoren.

Hoe korter de blokkadezone, hoe gemakkelijker de patiënt zich na de operatie kan aanpassen aan nieuwe statische en dynamische omstandigheden.

Hoe korter de blokkadevrije zone, hoe groter de kans dat er vroegtijdig degeneratieve veranderingen in overbelaste lumbale tussenwervelschijven ontstaan.

Het meest craniale van de resterende vrije segmenten moet in drie vlakken in evenwicht zijn. Om in het frontale vlak in evenwicht te zijn, moet de meest craniale schijf caudaal van het blok symmetrisch naar rechts en links "openen".

Voor evenwicht in het sagittale vlak moet de schedelschijf, die zich onder het blokgebied bevindt, in de juiste, lichte
sagittale kromming van de wervelkolom in staande positie worden opgenomen. Daarnaast moet de schijf in flexie en extensie in evenwicht zijn ten opzichte van de staande positie in rust.

Om ervoor te zorgen dat deze schijf in het horizontale vlak in evenwicht is, mag er in theorie geen sprake zijn van blijvende torsiebelasting.

Om de omvang van de instrumentele spondylodese zone te bepalen, zijn er verschillende classificaties van idiopathische scoliose gecreëerd, waarvan de meest complete is ontwikkeld door Lenke e.a.

Volgens de classificatie van Lenke et al. worden zes soorten deformatie onderscheiden, en worden twee modificatoren geïntroduceerd om de lumbale boog en het sagittale profiel van de thoracale wervelkolom te karakteriseren. De lumbale modificator wordt aangeduid met A, B of C, en de thoracale modificator met (-), N of (+).

Het type vervorming (van I tot VI) wordt bepaald volgens de aanbevelingen van de Scoliosis Research Society.

• Thoracale scoliose (apex tussen lichaam Th2 en schijf Th11-12) omvat proximaal of boventhoracaal (apex ter hoogte van Th3, Th4, Th5) en primair (apex tussen lichaam Th6 en schijf Th11-12).
• De top van de thoracolumbale scoliose bevindt zich tussen de craniale eindplaat van Th2 en de caudale eindplaat van L1.
• Bij lumbale scoliose bevindt de top zich tussen de LI-2-schijf en de caudale eindplaat van het L4-lichaam.

Een scoliotische boog wordt als structureel beschouwd wanneer de normale mobiliteit verloren is gegaan en wordt, afhankelijk van de waarde van de Cobb-hoek, groot of klein genoemd. De secundaire boog kan structureel of niet-structureel zijn. Voor het gebruiksgemak is de classificatie geïntroduceerd met specifieke kenmerken van structurele bogen.

• De structurele kromming van de bovenste thoracale wervelkolom in de laterale kantelpositie heeft een Cobb-hoek van ten minste 25° en/of een kyfose van ten minste 20° over de lengte van Th1 tot Th5.
• De primaire thoracale structurele kromming handhaaft ook een minimale Cobb-hoek van 25° bij laterale kanteling en/of een thoracolumbale kyfose van ten minste 20° op het Th10-L2-niveau.
• De structurele lumbale (thoracolumbale) boog wordt gekenmerkt door dezelfde mobiliteitsparameters in de laterale kantelpositie en/of de aanwezigheid van kyfose van ten minste 20° op het niveau Tр10-L2.

Elke secundaire boog wordt als structureel beschouwd als deze de genoemde kenmerken heeft. Lenke et al. suggereren dat bij het plannen van een operatie alleen primaire en structurele secundaire bogen in het blokgebied moeten worden opgenomen. De volgende zes soorten vervormingen worden onderscheiden:

• Type I-deformatie; de belangrijkste thoracale kromming is structureel, terwijl de bovenste thoracale of lumbale (thoracolumbale) tegenkrommingen niet-structureel zijn.
• Type II misvorming: twee thoracale structurele krommingen en de lumbale (thoracolumbale) tegenkromming is niet-structureel.
• Deformiteit type III: twee structurele krommingen - primair thoracaal en lumbaal (thoracolumbaal), bovenste thoracale tegenkromming - niet-structureel. De thoracale kromming is groter, gelijk aan of kleiner dan de lumbale (thoracolumbaal) kromming met maximaal 5°.
• Deformiteit type IV: drie structurele bogen - twee thoracaal en lumbaal (thoracolumbaal), waarbij één van de laatste twee primair is.
• Type V-misvormingen: structureel lumbaal (thoracolumbaal), meer proximaal gelegen bogen - niet-structureel.
• Deformiteit type VI: de belangrijkste lumbale kromming (thoracolumbaal) is minstens 5° groter dan de thoracale kromming, en beide structurele krommingen zijn

De proximale bovenste thoracale tegenkromming is niet-structureel.

Als het verschil tussen de thoracale en lumbale kromming minder dan 5° bedraagt, wordt scoliose geclassificeerd als type III, IV of V op basis van structurele kenmerken. Er moet altijd onderscheid worden gemaakt tussen type III (primaire kromming thoracaal) en type VI (primaire kromming lumbale of thoracolumbale kromming). Als de grootte van deze twee krommingen gelijk is, wordt de thoracale kromming als primair beschouwd.

Het gebruik van de lumbale modifier (A, B, C)

Bij het plannen van een operatie is het noodzakelijk om de lumbale kromming te evalueren, aangezien deze zowel de balans van de wervelkolom als de proximaal gelegen krommingen beïnvloedt. Afhankelijk van de verhouding van de centrale sacrale lijn (CSL) tot de lumbale kromming op een directe spondylografie, identificeerden Lenke et al. drie soorten lumbale scoliotische deformiteiten.

De CCL verdeelt het schedeloppervlak van het heiligbeen strikt in tweeën en staat loodrecht op de horizontale lijn.

De CCL loopt door in craniale richting. De lumbale wervel of onderste borstwervel die het nauwkeurigst door deze lijn in tweeën wordt gedeeld, wordt als stabiel beschouwd.

Wanneer de tussenwervelschijf in twee gelijke delen is verdeeld, wordt de wervel die caudaal van deze schijf ligt als stabiel beschouwd.

De top van de lumbale (thoracolumbale) boog wordt beschouwd als de wervel of schijf die het meest horizontaal en het meest lateraal verplaatst is.

Afhankelijk van de verhouding van de CCL tot de lumbale boog worden verschillende modificatoren gebruikt.

Modificator A wordt gebruikt wanneer de CCL tussen de wortels van de lumbale wervelbogen doorloopt tot aan de stabiele wervel. Een dergelijke scoliose moet een apex hebben ter hoogte van de Th11-12-schijf of meer craniaal. Modificator A wordt dus alleen gebruikt voor thoracale scoliose (types I-IV), maar niet voor lumbale en thoracolumbale scoliose (types V-VI). Evenmin wordt modificator A gebruikt wanneer de CCL door de mediale rand van de wortelschaduw van de apicale wervelboog loopt.

Modificator B wordt gebruikt wanneer, als gevolg van een afwijking van de lumbale wervelkolom ten opzichte van de middenlijn, de CCL de top van de lumbale boog raakt tussen de mediale rand van de schaduw van de wortel van de apicale wervelboog en de laterale rand van het corpus (of corpus, als de top zich ter hoogte van de discus bevindt). Een dergelijke scoliose, zoals in het geval van modificator A, wordt geclassificeerd als type II-V.

Modifier C wordt gebruikt wanneer de CCL volledig mediaal ligt ten opzichte van het laterale oppervlak van het apicale wervellichaam van de lumbale (thoracolumbale) curve. Een dergelijke scoliose kan een primaire curve van thoracale, lumbaal of thoracolumbale lokalisatie hebben. Modifier C kan worden gebruikt voor elke thoracale scoliose (type II-V) en moet worden gebruikt voor type V en VI (lumbale en thoracolumbale scoliose).

Sagittale thoracale modificatoren (-, N, +)

Bij het plannen van een chirurgische ingreep moet rekening worden gehouden met de sagittale contour van de thoracale wervelkolom. Het type modificator wordt bepaald door de sagittale contour van Th5-Thl2 te meten terwijl de patiënt staat. Bij een kyfose van minder dan 10° (hypokyfose) wordt de modificator (-) gebruikt, bij een deformatie van meer dan 40° (hyperkyfose) de modificator (+).

Door scoliotische deformatie in één van de zes typen te classificeren en de lumbale en thoracale modificatoren te bepalen die in dit geval nodig zijn, is het mogelijk om scoliose in een gecomprimeerde vorm te classificeren, bijvoorbeeld IA-, IAN, 6CN, enz.

De structurele kenmerken van de deformatie in het sagittale vlak spelen een belangrijke rol in het systeem van Lenke et al., omdat ze de omvang van de spondylodesezone, de hyperkyfose van de bovenste thoracale en thoracolumbale regio's en de stijfheid in de laterale kantelpositie bepalen – belangrijke kenmerken van de zogenaamde secundaire deformaties. De mate van spondylodese van de thoracale wervelkolom bij deformiteiten van type I-IV hangt af van de toename van de kyfose in de bovenste thoracale of thoracolumbale regio's. Bij scoliose type V en VI is de thoracale boog lumbaal (thoracolumbaal), is de thoracale tegenkromming bij type V niet-structureel en bij type VI structureel.

Lumbaal modificator A geeft aan dat er sprake is van minimale of geen lumbale kromming, terwijl modificator B aangeeft dat er sprake is van een lichte tot matige lumbale kromming.

Lenke et al. suggereren dat bij aanwezigheid van modificatoren A of B de lumbale curve niet geblokkeerd mag worden, tenzij er meer dan 20° kyfose in de thoracolumbale wervelkolom aanwezig is. Bij patiënten met type 1C- of 2C-deformiteiten kan selectieve thoracale fusie worden uitgevoerd, waarvan de lengte het mogelijk maakt de balans van de lumbale wervelkolom te behouden.

Selectieve thoracale spondylodese voor type I-deformiteiten met een lumbale modificator met behulp van segmentale instrumentatie leidt vaak tot de ontwikkeling van een romponevenwicht. Deze operatie bij scoliose is echter mogelijk als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: de lumbale boog in laterale kantelpositie is kleiner dan 25°, er is geen kyfose in de thoracolumbale regio, de thoracale wervelkolom is meer geroteerd dan de lumbale wervelkolom.

Deformaties van type IIA (met thoracale modificatoren) omvatten, naast de hoofdthoracale kromming, structurele boventhoracale en niet-structurele lumbale (thoracolumbale) tegenkrommingen. Elke structurele thoracale of lumbale kromming kan een structurele boventhoracale tegenkromming hebben. Structurele boventhoracale krommingen bij scoliose type IV hebben dezelfde kenmerken. Identificatie van type IIC stelt ons in staat om de boventhoracale en lumbale componenten van de deformatie afzonderlijk te beschouwen.

Deformaties van type IIIA en IIIB (met thoracale modificatoren) zijn relatief zeldzaam en bevatten twee primaire krommingen: thoracaal en lumbaal (thoracolumbaal). De lumbale component van een dergelijke deformatie is altijd structureel in het frontale en sagittale vlak, zelfs als de kromming licht afwijkt van de middenlijn. Bij scoliose van het type SS is een dergelijke afwijking altijd significant, dus beide krommingen dienen in het blok te worden opgenomen.

Triple scoliose type IVA en IVB (met eventuele thoracale modificatoren) bevat drie structurele bogen: boventhoracaal, thoracaal en lumbaal (thoracolumbaal), waarbij de laatste twee groter zijn dan de eerste. De lumbale boog verschuift niet volledig ten opzichte van de middenlijn, maar als de thoracale boog ruwweg wordt weergegeven, vertoont de lumbale kromming tekenen van structuraliteit. Bij deformiteiten van type IVC is de afwijking van de lumbale boog ten opzichte van de middenlijn significant, zoals te verwachten is.

Lumbale (thoracolumbale) scoliose wordt geclassificeerd als type VC als er sprake is van een niet-structurele thoracale tegenkromming, en als type VIC als de thoracale tegenkromming structurele kenmerken heeft. In ieder geval komen alleen structurele krommingen in aanmerking voor blokkering.

Techniek van chirurgische interventie

Voorbereiding en positionering van de patiënt

Om manipulaties tijdens de ingreep te vergemakkelijken, is het raadzaam om tractie te gebruiken. Dit helpt de wervelkolom te stabiliseren, maar ook om deze enigszins te "verzwakken" door de eigen elasticiteit. Bovendien vergemakkelijkt tractie het plaatsen van haken en staven. De tractie mag niet meer bedragen dan 25% van het lichaamsgewicht van de patiënt. Bij plaatsing in de operatiepositie moet de buikwand volledig worden vrijgemaakt om compressie van de vena cava inferior te voorkomen.

De huidincisie is lineair mediaan. De voorbereiding van de achterste wervels omvat het zorgvuldig verwijderen van weke delen van het toekomstige gebied van het doornuitsteeksel, de halve bogen, de gewrichtsuitsteeksels en de dwarsuitsteeksels.

Haakinstallaties

Ondergrens van het ontwerp. De ervaring leert dat bij het vormen van het caudale deel van het ontwerp in alle mogelijke gevallen een configuratie genaamd omgekeerde capture wenselijk is. Deze optie biedt verschillende voordelen: betrouwbare fixatie, het creëren van een lordose-effect tijdens rotatie van de staaf, cosmetisch effect, wat zich uit in de normalisatie van de vorm van de tailledriehoeken.

Bij het vormen van een omgekeerde vangst worden uitsluitend laminaire haken van verschillende typen gebruikt. Eerst worden twee haken aan de zijkant van de correctiestaaf geïmplanteerd (bij rechtszijdige scoliose - aan de linkerkant). Het plaatsen van een infralaminaire haak op de eindwervel is vrij eenvoudig. Het gele ligament wordt met een scherp, dun scalpel van de boog losgemaakt om de onderkant bloot te leggen. In sommige gevallen, met name in de onderste lumbale wervelkolom, bevindt de halve boog zich zeer verticaal, wat het risico op afglijden van de haak vergroot. In deze situaties is het beter om een schuine laminaire haak te gebruiken. De vorm van de tong sluit beter aan bij de anatomie van de boog.

De tweede haak (supralaminar) wordt één of twee segmenten craniaal geplaatst. De plaatsing van een supralaminar haak (meestal een haak met een brede tong) verschilt technisch gezien niet veel van de infralaminar haak.

Aan de andere kant van het onderste uiteinde van de structuur worden twee haken met tegengestelde oriëntatie gebruikt in de omgekeerde greep: supra- en infralaminaire haken. Dit maakt het mogelijk om de positie en vorm van de meest caudale tussenwervelschijven in de spondylodesezone effectiever te normaliseren. De supralaminaire haak aan de rechterhelft van de omgekeerde greep komt, door de torsie van de lendenwervels, vaak erg diep te staan, wat vervolgens de inbrenging van het onderste uiteinde van de staaf in het lumen bemoeilijkt. In dit verband is het raadzaam om een haak met een langwerpig lichaam te gebruiken.

Apicale en intermediaire haken

De wervels waarop deze haken worden geïnstalleerd, zijn strategisch, samen met de terminale wervels. De gebruikelijke volgorde voor het implanteren van de haak omvat de initiële vorming van een omgekeerde causale greep, en vervolgens het deel van de structuur dat een beslissende rol speelt tijdens de derotatiemanoeuvre, de zogenaamde tussenliggende darmen, gelegen tussen de apicale en terminale wervels. Een spondylogram, uitgevoerd vóór de operatie, en de positie van de kanteling van de hoofdstraal en de convexiteit ervan tonen onder andere de minst mobiele wervelsegmenten in het gebied van de apex van de boog. Deze segmenten vormen de implantatieplaats voor de tussenliggende haken, die werken in de distractiemodus en daarom multidirectioneel zijn. De onderste van deze haken is supralaminar, de bovenste pediculair. De installatie van een supralaminar haak in de thoracale wervelkolom vereist grote zorgvuldigheid en, aangezien deze een vrij grote ruimte in beslag kan nemen, wordt de installatie zonder enige kracht uitgevoerd. In sommige gevallen is het raadzaam om een haak met een verplaatst lichaam als onderste tussenhaak te gebruiken, waardoor het vervolgens gemakkelijker is om een gebogen staaf in het lumen in te brengen.

De bovenste tussenhaak aan de concave zijde en de apicale haak aan de convexe zijde vormen de top van de deformatie - pediculaire haak. Bij het plaatsen van een pediculaire haak is het noodzakelijk om het caudale deel van het onderste gewrichtsuitsteeksel van de corresponderende wervel te verwijderen.

De lijn van de onderste rand van de halve boog buigt duidelijk af en toont de interne haak van het articulaire uitsteeksel. Met een osteotoom wordt eerst een longitudinale doorsnede gemaakt langs de mediale rand van het onderste articulaire uitsteeksel, waarna een tweede doorsnede parallel aan de transversale as van het wervellichaam wordt gemaakt. Deze doorsnede moet volledig zijn, anders kan de haak migreren en een infralaminaire positie aannemen.

Een speciaal instrument wordt gebruikt om de ingang van het gewricht te verwijden, terwijl de chirurg ervoor zorgt dat het instrument zich in de gewrichtsholte bevindt en niet de rest van het gereseceerde gewrichtsuitsteeksel disseceert. Een pedikelzoeker wordt gebruikt om de wortel van de boog te lokaliseren door deze zonder overmatige kracht in het gewricht te plaatsen. Vervolgens wordt de haak ingebracht met behulp van een grijper en een duwer. Voor het inbrengen wordt de haak in een licht hellende positie ten opzichte van het gewrichtsuitsteeksel gehouden. Met een lichte flexiebeweging van de pols wordt de haak in de gewrichtsholte geplaatst, die min of meer parallel is aan de algemene helling van het wervellichaam. Deze manipulatie wordt zonder kracht uitgevoerd. Een correct geplaatste haak "zit bovenop" het dorsale deel van de wortel van de boog en snijdt erin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bovengrens van het ontwerp

Voor maximale stabiliteit is het raadzaam om de constructie te completeren met bilaterale bovengrepen. Tot Th4-niveau wordt een pediculair-transversale greep op één wervel gebruikt. Meer craniaal dan Th4 wordt een pediculair-laminaire greep aanbevolen, die niet op één, maar op twee aangrenzende wervels wordt gevormd. Resectie van de facetgewrichten en spondylodese zijn verplicht. Om bloedverlies te beperken, is het raadzaam om deze manipulatie in twee fasen te splitsen en elke fase vooraf te laten gaan door implantatie van de volgende staaf.

Buigen van staven

De techniek van deze uiterst belangrijke manipulatie hangt af van de vorm van de wervelkolom die na de ingreep moet worden bereikt. Het belangrijkste onderdeel van de operatie is een derotatiemanoeuvre, ontworpen om een harmonieuze correctie te garanderen wanneer de corrigerende kracht tegelijkertijd op de gehele instrumentatiezone inwerkt. Het doel van de manipulatie is om de balans van de wervelkolom te herstellen. Bij het buigen van de staaf moet de as ervan constant worden bewaakt, zodat de buiging alleen in het gewenste vlak plaatsvindt. Technisch gezien wordt de contour van de staaf uitgevoerd met behulp van de zogenaamde Franse buigmachine.

[ 15 ], [ 16 ]

Het plaatsen van de staaf aan de holle zijde van de boog

Deze staaf wordt eerst ingebracht om de thoracale kromming te corrigeren door automatische distractie die optreedt tijdens de rotatie van de staaf en om de thoracale kyfose te herstellen. In de lumbale regio herstelt de staaf, volgens hetzelfde principe, de lumbale lordose. Het inbrengen van de staaf wordt vergemakkelijkt door de aanwezigheid van open haken. De correctie van de wervelkolom begint met longitudinale tractie tijdens de operatie, waarna een gebogen staaf aan de concave zijde wordt geïmplanteerd en een derotatiemanoeuvre wordt uitgevoerd.

De standaardprocedure voor het inbrengen van de staaf begint op het bovenste thoracale niveau. Eerst wordt de staaf in de gleuf van de pedikelhaak geplaatst, gevolgd door de bijbehorende dwarshaak uit de gemeenschappelijke greep. De borghuls wordt met de vrije hand in de dwars- en pedikelhaken geschroefd met behulp van de hulsgreep. De hulzen worden licht aangedraaid om de haken van de bovenste greep op de staaf te fixeren. Vervolgens wordt de staaf in de meest distale haken geplaatst. Deze manipulatie (het inbrengen van de staaf in de tussenliggende haken) is de eerste stap in de correctie van de misvorming.

De rotatie van de staaf wordt uitgevoerd met speciale grepen - langzaam en geleidelijk, zodat de visco-elastische eigenschappen van de wervelkolom bijdragen aan het verminderen van deformatie. Houd er altijd rekening mee dat de pediculaire haak mogelijk in het wervelkanaal kan verschuiven en in een sublaminaire haak kan veranderen, en dat de onderste
sublaminaire haak dorsaal kan verschuiven tijdens de rotatie van de staaf. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de positie van de tussenliggende haken, aangezien deze tijdens de derotatie onderhevig zijn aan een bijzonder sterke invloed, wat kan leiden tot schade aan de botstructuren en verschuiving van de implantaten. Aan het einde van de rotatie worden alle bussen vastgedraaid. De derotatie met de eerste staaf is in feite de belangrijkste correctieve manipulatie.

Het plaatsen van een staaf aan de bolle zijde van de boog. Deze staaf dient om de stabiliteit van het systeem te vergroten en de bereikte correctie te behouden. Er zijn geen specifieke verschillen met het plaatsen van de eerste staaf.

Installatie van inrichtingen voor dwarstractie (inrichting voor dwarstractie - DTT). Deze inrichtingen worden tussen de staven in de trekrichting aan de boven- en onderkant van de constructie geïnstalleerd, en indien de lengte van de constructie meer dan 30 cm bedraagt, ook in het middengedeelte.

Eindspannen en afkorten van de buskoppen. Tijdens het afkorten van de buskoppen worden de haken vastgezet met een speciaal apparaat (tegenkoppel), waardoor de impact van torsiekracht op de haken en onderliggende botstructuren wordt geëlimineerd.

Botspondylodese

Alle toegankelijke botoppervlakken van de geplande spondylodesezone moeten worden gedecorticeerd en opgenomen in het blok. In plaats van de gewrichtsuitsteeksels te verwijderen, is het raadzaam deze te decorticeren om het oppervlak van het botbed te vergroten. De ervaring leert dat een economische benadering van lokaal autogeen bot, met behoud van de kleinste fragmenten bij het vormen van het haakjesbed en decorticatie, het mogelijk maakt een voldoende grote botbank te vormen voor het uitvoeren van spondylodese bij een patiënt. Spieren en fascia worden gehecht met onderbroken hechtingen, en er wordt een tubulaire drainage onder de spieren aangelegd gedurende 48 uur.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postoperatieve behandeling

De patiënt wordt opgetild en mag al vroeg - op de derde dag - lopen. De patiënt moet leren zijn nieuwe toestand voor een spiegel te beheersen om nieuwe proprioceptieve mechanismen te ontwikkelen. Er werd opgemerkt dat bijna alle patiënten na de operatie een gevoel van kromming ervaren. Daarom willen ze graag terugkeren naar hun toestand vóór de operatie. Het gebruik van een spiegel is hierbij zeer nuttig om te wennen aan de nieuwe toestand.