Béjou techniek: trabeculectomie met loslatende hechtingen

Dit artikel beschrijft een techniek voor trabeculectomie waarbij ontspannende hechtingen worden gebruikt om een scleralap te sluiten. Eerst wordt een kleine L-vormige conjunctivale incisie van 4 bij 2 mm gemaakt op een afstand van 1-2 mm van de limbus. Deze incisiegrootte biedt de benodigde ruimte voor het creëren van een scleralap. Indien nodig wordt hemostase uitgevoerd. Vervolgens wordt een scleralap van 3 bij 4 mm gemaakt, met een dikte die 2/3 is van de dikte van de sclera. Met een Week-celspons wordt 0,4 ml/dl mitomycine-C aangebracht gedurende 2-3 minuten zonder de spons met conjunctiva te bedekken. Na behandeling met mitomycine-C wordt het operatiegebied gewassen met zoutoplossing (60-80 ml). Er wordt een paracentese uitgevoerd, waarbij de scleralap anterieur wordt losgemaakt tot aan het Descemetmembraan, zodat een klepachtige incisie wordt verkregen. Na het openen van de voorste oogkamer wordt een sclerectomie uitgevoerd met een Kelly punch voor het membraan van Descemet, gevolgd door een perifere iridectomie met een Vanna-schaar. De sclerale flap wordt vastgezet met een ontspannende hechting van 10-0 monofilament nylondraad. De procedure is als volgt:

• naaldinbrenging in de sclera onder de temporale hoek, punctie aan de basis van de sclerale flap;
• de steek wordt door de klep gehaald;
• de naald wordt ingebracht op het oppervlak van de flap onder het bindvlies in het limbusgebied in de richting van het hoornvlies, de naald wordt geprikt op het transparante deel van het hoornvlies op 1 mm van de limbus;
• Maak met dezelfde naald een steek in de tegenovergestelde richting (breng de naald in het transparante deel van het hoornvlies op 1 mm van de limbus en breng deze oppervlakkig naar buiten op de flap);
• de steek wordt door de klep gehaald;
• naaldprik aan de basis van de flap, prik in het harde oogvlies in de andere hoek.

Hierdoor verkrijgt de chirurg drie lussen: twee boven de sclerale flap en één boven het hoornvlies. De vrije uiteinden van de hechting worden aan de corresponderende lus op de flap vastgemaakt, waarbij slechts één van de drie lussen wordt gebruikt en vervolgens wordt bijgeknipt. Het bindvlies wordt gehecht met een matrashechting van dezelfde 10-0 monofilament nylondraad, oppervlakkig boven de flap en parallel aan de limbus net onder het resterende bindvlies, waarmee het horizontale deel van de L-vormige incisie wordt gesloten. De rest van de incisie wordt gesloten met een knoop, waarbij eerst de episclera en vervolgens de conjunctiva worden vastgezet. Zo wordt het bindvlies afgesloten.

Als de hechting verwijderd moet worden, wordt de lus op het hoornvliesoppervlak doorgesneden en vervolgens met een pincet verwijderd. Deze procedure wordt uitgevoerd onder een spleetlamp met lokale anesthesie en vereist observatie door een chirurg gedurende ten minste 48 uur na de ingreep of gedurende twee lange observatieperioden.

Bij gecombineerde ingrepen (voor cataract en glaucoom) wordt één aanpak gebruikt. Door de techniek aan te passen, wordt een gedeeltelijke sclerale flap gevormd, waarbij de lengte van de laterale incisies wordt gehalveerd. Een flap van 2 bij 4 mm wordt verkregen op 2 mm van de limbus. Na toediening van mitomycine-C wordt met een sikkelmes een sclerale tunnel gecreëerd, waarbij de eerder gestarte groef wordt voortgezet, en wordt de sclerale flap verwijderd. Vervolgens wordt faco-emulsificatie met implantatie van een kunstlens uitgevoerd, wordt sclerectomie uitgevoerd met een Kelly-perforator voor het membraan van Descemet en wordt perifere iridectomie uitgevoerd. De sclerale flap en het bindvlies worden gehecht met de eerder beschreven techniek.