Tandtransplantatie

Het verlies van de eerste blijvende kies in de onderkaak bij kinderen en adolescenten leidt tot aanzienlijke vervormingen van de tandboog en als gevolg daarvan van het gehele tand-bovenkaakstelsel.

Tandverlies bij volwassenen heeft een nadelig effect op de kauwfunctie en dwingt patiënten tot het gebruik van gebitsprotheses, die zowel functioneel als cosmetisch niet altijd voldoen. Tandartsen hebben in dit opzicht al lang en voortdurend verschillende vormen van odontoplastiek ontwikkeld: auto-, allotransplantatie en implantatie van tandwortels.

Autotransplantatie van tanden

Autotransplantatie van tanden is geïndiceerd in de volgende gevallen:

1. bij het verwijderen van een ingesloten tand, waarvan de correctie tot een correcte beet met behulp van conservatieve orthodontische methoden niet mogelijk is;
2. indien het nodig is een defect in de gebitsrij te vervangen, indien de orthodontische behandeling het trekken van een tand inhoudt;
3. bij complexe afwijkingen van de tanddoorbraak, wanneer een conservatieve orthodontische behandeling niet het gewenste resultaat oplevert;
4. of het mogelijk is om de verstandskies te verwijderen en deze te gebruiken om de eerder verwijderde eerste of tweede kiezen te vervangen.

De kwesties rond autotransplantatie van tanden zijn grondig uitgewerkt door NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) en anderen.

Autotransplantatie van een tand is gecontra-indiceerd bij algemene en lokale ziekten die het proces van botregeneratie verstoren (ontstekingsprocessen in de kaken en het mondslijmvlies, tuberculose, andere chronische en acute infectieuze, endocriene en oncologische ziekten, enz.).

Alleen niet-doorgebroken tanden die zich in het stadium van volledige kroonvorming bevinden, maar waarvan de wortels nog niet volledig gevormd zijn (of nog aan het begin van hun vorming staan), dienen te worden getransplanteerd met een duidelijk op de röntgenfoto gemarkeerde bifurcatie. Het transplantaat wordt getransplanteerd met een tandzak.

De transplantatie van verstandskiezen wordt gelijktijdig met het verwijderen van de wortels van de eerste onderste kies uitgevoerd (in twee afzonderlijke stappen).

Fase I van de operatie: verwijdering van de wortels van de eerste blijvende onderkies en het prepareren van een ontvankelijk bed in de alveole. De eerste onderkies of de wortels ervan worden zo atraumatisch mogelijk met een tang verwijderd. Granulatie, granuloom of cyste worden uit de alveole geschraapt; indien er een tandvleesfistel aanwezig is, wordt deze met een lepeltje gecuretteerd. Het interradiculaire septum wordt gedeeltelijk gereseceerd. De wond wordt gewassen met een antibiotische oplossing en er wordt een met antibiotica gedrenkt gaasje in geplaatst, dat blijft zitten tot de transplantatie van de verstandskieskiem.

Fase II van de operatie:

• een niet-doorgebroken verstandskies met tandzakje wordt getrokken door de buitenwand van de kaak af te zagen tot de diepte van de botplaat binnen de locatie van de verstandskies;
• de getrokken tand en het zakje worden onmiddellijk in een voorbereid bed geplaatst, waaruit een tampon met een antibioticum wordt verwijderd;
• Een spalkkapje wordt gemaakt van snelhardend kunststof op de plaats van het transplantaat en de aangrenzende tanden, dat wordt vastgezet wanneer de tanden van de patiënt gesloten zijn.

Op de 25e dag na de operatie wordt de spalkkap verwijderd. Door de techniek van het vervaardigen van de spalkkap wordt het transplantaat al vanaf de eerste minuten na de transplantatie blootgesteld aan fysiologische belasting, wat een gunstig effect heeft op het botregeneratieproces rond de getransplanteerde tand en de bijbehorende trofie.

Röntgenfoto's die na een operatie met deze methode zijn gemaakt, tonen een geleidelijke bifurcatievorming, de vorming van een wortelholte, wortelgroei en enting van het transplantaat, voornamelijk van het parodontale type. Het contactoppervlak van de kroon van de getransplanteerde tand bereikt geleidelijk het niveau van het occlusale oppervlak van de aangrenzende tanden en komt in contact met de antagonisten.

Twee maanden na de operatie worden de eerste tekenen van een reactie van de pulpa op de werking van het apparaat voor elektro-odontodiagnostiek waargenomen. Geleidelijk aan naderen de indicatoren voor de elektrische prikkelbaarheid van de getransplanteerde tand die van de symmetrische tand en worden daaraan gelijk.

Volgens sommige auteurs wordt de gevoeligheid van een getransplanteerde tand niet veroorzaakt door het herstel van de pulpa, maar door de ingroei van de wortel van de tand in het kanaal en van bindweefsel en bot met zenuwuiteinden in de pulpakamer.

Op basis van observaties is vastgesteld dat de reden voor het niet-integreren van tanden in de regel een aanzienlijk overschot is van het volume van de nieuw gevormde alveole ten opzichte van het volume van de tandwortel. Dit deed zich bijvoorbeeld voor wanneer de geïmpacteerde tand zich dicht bij de alveole bevond die was ontstaan na de extractie van de tweede kies of de wortels ervan, waardoor beide holtes in het bot (ter plaatse van de tweede kies en de getransplanteerde verstandskies) onvermijdelijk samensmolten tot één holte, waarvan de afmetingen het volume van de tandwortel overschreden. Om dit te voorkomen, wordt aanbevolen om de geëxtraheerde geïmpacteerde tand gedurende 2 maanden in een conserverende vloeistof (100 ml isotone natriumchloride-oplossing en 10 ml 96% ethylalcohol) te leggen en deze in de koelkast te bewaren bij een temperatuur van 4-6 °C. Na 2 maanden vormt zich een holte-alveole in het jonge botweefsel dat is gevormd op de plaats van de vorige operatie en wordt de bewaarde tand hierin geplaatst. Een jaar na autotransplantatie, tegen de achtergrond van volledig klinisch welzijn, wordt een volledig of volledig herstel van het botweefsel rond de getransplanteerde tand waargenomen, en blijft de parodontale gap line slechts op bepaalde plaatsen onveranderd. Op andere plaatsen sluit het bot strak aan op de wortel van de tand.

In experimenten met autotransplantatie van rudimenten van de onderkaak (door de gelijknamige rudimenten onderling te verwisselen) stelde VN Zemchikov (1972) vast dat deze operatie meestal eindigt met hun engraftment en ontwikkeling, hoewel het chirurgische trauma dat de rudimenten oplopen tijdens de isolatie en transplantatie naar een nieuwe locatie hun morfogenese en het verloop van het mineraal- en eiwitmetabolisme tijdens de verdere ontwikkeling verstoort. Om de schadelijke effecten van dit trauma te verminderen, moet het getransplanteerde rudiment dichter bij de vaatzenuwbundel van de onderkaak worden gebracht, tot aan contact ermee.

Bij de ontwikkeling van de techniek voor het transplanteren van een geïmpacteerde tand in de tandboog benadrukten een aantal kaakchirurgen het belang van het verplaatsen van de tand naar de juiste positie zonder de vaat-zenuwbundel te scheuren. Ze merkten echter op dat dit alleen mogelijk is als de positie van de tand alleen verplaatsing van de kroon toelaat, terwijl de worteltop "in zijn oorspronkelijke positie" blijft. De voorgestelde operatie omvat het verwijderen van alleen de laag botweefsel tussen het compacte bot en de wortel van de tand die over de gehele lengte wordt verplaatst, waarna deze met een spalk in de bereikte positie wordt vastgezet. Hechtingen worden geplaatst aan de randen van de alveole rond de getransplanteerde tand. Deze delicate operatie, met behoud van het dunste vaatweefsel, kan alleen worden uitgevoerd door een zeer ervaren kaakchirurg die gespecialiseerd is in tandtransplantatie.

De plaats van de tandheelkundige autotransplantatie is ook van belang. Bij transplantatie in een natuurlijke alveole groeit deze gunstiger samen – afhankelijk van het parodontale type, en in een kunstmatige alveole – afhankelijk van het osteoïde type, d.w.z. een minder gunstig type, waarbij de levensvatbaarheid van de getransplanteerde tanden met 1-3 jaar afneemt; bovendien leidt het gebruik van dergelijke tanden (die volgens het osteoïde type zijn samengegroeid) als ondersteuning voor vaste prothesen tot progressieve resorptie van de wortels, terwijl bij het parodontale type fusie dergelijke veranderingen niet worden waargenomen.

[ 1 ], [ 2 ]

Allotransplantatie van tanden

Allotransplantatie van tanden is van groot praktisch belang en trekt daarom al lang de aandacht van experimentatoren en clinici.

Transplantatie van gebitselementen is geïndiceerd bij het optreden (of de aanwezigheid vanaf de geboorte) van defecten in de tandbogen bij kinderen die het kauwen en spreken belemmeren, niet in aanmerking komen voor orthodontische behandeling en de groei en ontwikkeling van de alveolaire processen dreigen te verstoren, in het bijzonder:

• als bij een kind met een gemengd of permanent gebit twee of meer aangrenzende tanden ontbreken of de rudimenten daarvan, die verloren zijn gegaan als gevolg van eerder opgelopen parodontitis of trauma, waarbij het alveolaire proces behouden is gebleven en er geen uitgesproken destructieve veranderingen daarin zijn;
• bij het ontbreken van grote kiezen in de onderkaak of de rudimenten daarvan bij jonge kinderen (6-8 jaar), wat een snelle ontwikkeling van deformatie van het alveolaire uitsteeksel met zich meebrengt, een vertraging in de ontwikkeling van de overeenkomstige kaakhelft;
• in geval van aangeboren adentie.

Op basis van de resultaten van experimentele studies die op dit gebied zijn uitgevoerd door verschillende auteurs (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky, enz.), kunnen de volgende conclusies worden getrokken:

1. de meest gunstige tijd voor het transplanteren van tandheelkundige rudimenten is de periode waarin deze al de hoofdstructuren bevatten zonder enige uitgesproken differentiatie of vorming;
2. het nemen van de basiselementen van de donor en de transplantatie ervan naar de ontvanger moeten worden uitgevoerd met strikte naleving van aseptische vereisten en met een poging om minimaal trauma aan het transplantaat te veroorzaken;
3. De getransplanteerde rudimenten moeten over hun gehele oppervlak in contact worden gebracht met de ontvangende weefsels, waardoor een sterke fixatie en voeding van de zak wordt gegarandeerd;
4. De rudimenten moeten tijdens hun gehele periode van innesteling en ontwikkeling met blinde hechtingen of lijm worden geïsoleerd van orale infecties.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantatie van tandwortels

Er zijn vijf soorten implantaten: subgingivaal, periostaal, interdentaal, intraossaal en gecombineerd. G.K.H. Fallashussel (1986) beschouwt subgingivale implantaten als een speciaal type en voegt een groep transossale implantaten toe, terwijl P. Telsch (1984) het passend acht om onderscheid te maken tussen gesloten en open implantaten: een gesloten implantaat is een implantaat dat volledig bedekt is met mesenchymaal weefsel (bijvoorbeeld een magneet), terwijl een open implantaat het epitheel penetreert. Daarnaast verdeelt J.G. Schwarz (1983) implantaten, afhankelijk van hun vorm, in schroefvormig, naaldvormig, cilindrisch, in de vorm van een natuurlijke tandwortel, plat en gecombineerd intraossaal-subperiostaal.

G. Strub (1983) identificeert vier verschillende soorten verbindingen tussen bot, weefsel en implantaat, afhankelijk van het materiaal:

1. botverbinding (bioglas, glaskeramiek);
2. botcontact (titanium, koolstof, aluminiumoxide keramiek);
3. omhulsel met bindweefsel (polymeren, acrylaten);
4. combinatie (alle niet-bioactieve materialen).

Afhankelijk van hun nabijheid tot anatomische structuren wordt onderscheid gemaakt tussen intraossale en subperiosteale implantaten.

Intraossale implantaten worden direct in het bot bevestigd, en subperiostaal implantaten liggen op het bot (rusten erop). De grootte en structuur van het bot bepalen de vorm en grootte van het implantaat. Intraossale implantaten hebben meestal de vorm van een schroef, cilinder, bracket of plaat.

Subperiostale implantaten, die de vorm van de alveolaire uitsteeksels van de kaak waarop ze geplaatst worden, overnemen, worden vervaardigd op basis van de afdruk die tijdens de eerste chirurgische ingreep is verkregen en tijdens de tweede operatie geplaatst. Het implantaat bestaat uit een inwendig (fixerend) deel en een uitwendig (ondersteunend) deel.

Op basis van de aard van de functie die ze vervullen, kunnen implantaten worden onderverdeeld in retentieve en ondersteunende implantaten. Ze zijn ontworpen om zowel uitneembare als niet-uitneembare prothesen te fixeren.

Implantaten in het voorste gedeelte van de onderkaak zijn uitsluitend bedoeld voor de stabilisatie van uitneembare prothesen bij volledige tandloosheid. Hiervoor worden meestal schroef- en bracketvormige implantaten gebruikt.

Voor distale ondersteuning van terminale defecten van de tandbogen zijn bladvormige structuren het meest geschikt. Deze kunnen op beide kaken worden gebruikt zonder risico op beschadiging van belangrijke anatomische structuren. De inbouw ervan is technisch eenvoudig en de implantaten zelf verdelen, mits correct geplaatst, de mechanische belasting gelijkmatig over het kaakbot. Dergelijke implantaten kunnen worden vervaardigd door te frezen uit titanium, gedeeltelijk voorzien van een titaniumpoedercoating.

Op basis van klinische en experimentele gegevens identificeert VV Los (1985) algemene en lokale indicaties en contra-indicaties voor het gebruik van intraossale implantaten. Implantatie kan worden uitgevoerd bij personen die, volgens de conclusie van een internist, geen systemische aandoeningen hebben die een trage wondgenezing veroorzaken.

Implantatie is gecontra-indiceerd bij parodontitis, bloedziekten, endocriene ziekten, allergische aandoeningen en verschillende soorten tumoren of tumorachtige formaties.

Lokale indicaties: aanwezigheid van een uitgesproken alveolaire kam in het gebied van de getrokken tanden, wanneer het mandibulaire kanaal en de luchtwegen zich op een afstand bevinden die de plaatsing van een intraossaal implantaat mogelijk maakt. Elke implantatie moet worden uitgevoerd met de verplichte toestemming van de patiënt. Het kan worden uitgevoerd bij mensen van alle leeftijden. Patiënten met een labiel zenuwstelsel krijgen 2-3 dagen voor de operatie kalmeringsmiddelen voorgeschreven.

Voorbereiding op tandheelkundige implantatie

De diagnostische modellen die in de beet worden vergeleken, bepalen de mogelijkheid om een prothese met ondersteuning op het implantaat en natuurlijke tanden te plaatsen. Indien nodig wordt het occlusale vlak uitgelijnd. Contactopnames in de mond geven inzicht in de toestand van het weefsel ter plaatse van de voorgestelde implantatie, de locatie van het mandibulaire kanaal en de sinus maxillaris.

Implantatietechniek volgens VV Los

Onder plaatselijke verdoving wordt met een oogheelkundig scalpel een incisie gemaakt langs het midden van de alveolaire kam tot aan het bot. De lengte hiervan is 1-1,5 cm, iets groter dan de grootte van het implantaat. De randen van de wond worden botweg gespreid totdat de alveolaire kam zichtbaar is. Vervolgens wordt het implantaat in de wond gepast om fouten te voorkomen bij het bepalen van de richting en lengte van het implantaat dat in het bot gepland is. Het bot wordt gesneden op basis van de grootte van het implantaat. Hiervoor worden hardmetalen of speciale boren gebruikt waarvan de diameter 0,1-0,2 mm kleiner is dan de transversale grootte van het implantaat.

In de meliodistale hoeken van de wond, loodrecht op de kam van de processus alveolaris en parallel aan de bestaande tanden die het defect begrenzen, worden perforatiegaten van 5-7 mm diep gemaakt. Door 3-4 gaten op één lijn met elkaar te verbinden, ontstaat een kant-en-klaar implantaatbed. De diepte ervan wordt gecontroleerd met een speciale sonde. Botoververhitting wordt uitgesloten door te werken met lage snelheden en door de botwond constant te irrigeren met een koude fysiologische oplossing.

Om metallose te voorkomen, wordt de wond gewassen, wordt het beschadigde bot afgeschraapt en worden botsplinters eruit gehaald met een straal zoutoplossing. Vervolgens wordt het implantaat tot aan de aanslag in de groef geplaatst en met lichte slagen van een chirurgische hamer door een mandrel in het bot geklemd. De juistheid van de operatie wordt aangegeven door:

1. Het implantaat is onbeweeglijk en stabiel in het bot.
2. Het intraossale deel bevindt zich onder de corticale plaat.
3. De nek bevindt zich ter hoogte van het beenvlies.
4. Het dragende element van het implantaat bevindt zich parallel aan de steuntanden.
5. Tussen het ondersteunende deel en de tegenoverliggende tanden zit een spleet van 2-3 mm.
6. Er wordt een afstand van 5-7 mm aangehouden tussen het mandibulaire kanaal en het implantaat of de luchtholte en het implantaat.

Op de plaatsen waar de flappen het sterkst gespannen staan, wordt de wond gehecht met polyamidedraad. De operatie duurt 30-40 minuten.

Patiënten wordt mondhygiëne aanbevolen: irrigatie met kamille-afkooksel met een kleine hoeveelheid waterstofperoxide, furaciline-oplossing, citral, kunstmatig lysozym (uit kippeneiwit). Na de operatie wordt een oraal pijnstiller voorgeschreven.

Een week na de operatie worden de hechtingen verwijderd en wordt er een controle-röntgenfoto gemaakt.

Een operatie aan de bovenkaak is gemakkelijker uit te voeren: daar is minder botweefsel aanwezig. Verder zijn er geen noemenswaardige verschillen tussen chirurgische ingrepen aan de boven- en onderkaak.

Postoperatieve radiografische controle na 5-7 dagen maakt het mogelijk om de correctheid van de implantaatpositie en de relatie met anatomische structuren te beoordelen en geeft inzicht in de resorptie en appositie van botweefsel. Normalisatie van de botdichtheid rond het implantaat geeft aan dat het proces van incorporatie van de structuur is voltooid. Onderzoek van het slijmvlies in het implantatiegebied maakt het mogelijk om de aan- of afwezigheid van ontstekingsverschijnselen te beoordelen.

In de overgrote meerderheid van de gevallen geneest de operatiewond primair, maar er bestaat altijd een risico op infectie in de mondholte. Om dit te voorkomen, wordt speciale aandacht besteed aan mondhygiëne.

Twee maanden na de operatie beginnen ze met het repareren van het tanddefect, dat aan één kant door een implantaat is beperkt. Voorwaarden hiervoor zijn de onbeweeglijkheid van het implantaat en de afwezigheid van ontstekingsverschijnselen in het omliggende slijmvlies.

Natuurlijke steuntanden die het defect beperken (bij voorkeur twee naast elkaar gelegen tanden) worden volgens de gebruikelijke methode bewerkt. Voor het maken van afdrukken wordt siliconenafdrukmateriaal gebruikt.

VV Los geeft de voorkeur aan gegoten protheses, omdat deze naar zijn mening betere medische en biologische eigenschappen hebben. Om de belasting van de steunelementen bij het modelleren van het tussenliggende deel van de brugprothese te verminderen, verkleint hij het kauwvlak met 1/3. Het tussenliggende deel mag niet langer zijn dan drie tanden. Na controle van het ontwerp wordt de brugprothese met cement aan de steunelementen bevestigd.

Na een zekere gewenningsperiode (1-2 weken langer dan normaal) geeft zo'n prothese, vastgezet op een implantaat en tanden, een volledig bevredigend functioneel effect.

Aan de Oekraïense Nationale Medische Universiteit heeft een groep auteurs een nieuwe methode ontwikkeld voor het chirurgisch inbrengen van intraossale cilindrische implantaten ('Methode voor het herstellen van frontale defecten van tandrijen'). Deze operatie bestaat uit twee fasen: de eerste fase bestaat uit de vorming van een kunstmatige kom in de alveolaire processus van de kaak, de tweede fase bestaat uit het inbrengen en vastzetten van het intraossale cilindrische implantaat.

Om overmatig botletsel en mogelijke complicaties als gevolg van oververhitting tijdens het boren te voorkomen, en om de indicaties voor implantatie bij een nauw alveolair proces (komt voor in 49,1% van de gevallen), uit te breiden, wordt de chirurgische voorbereiding als volgt uitgevoerd: onder lokale anesthesie wordt een rond gat met een diameter van 2,5-3,0 mm in het slijmvlies in het midden van het alveolaire proces gemaakt met een perforator, die 0,5 mm kleiner is dan de diameter van de implantaathals. Dit leidt ertoe dat na plaatsing van het implantaat het slijmvlies de hals strak omsluit en een epitheliale "manchet" vormt, waardoor het niet nodig is om weke delen te disseceren, hechtingen aan te brengen en vervolgens te verwijderen. Vervolgens wordt met behulp van botponsen achtereenvolgens, dankzij de verdichting van het sponsachtige bot, een kanaal gecreëerd waarin een expanderende pen wordt geklemd. Na twee weken wordt de 2e fase uitgevoerd: de expansiepen wordt verwijderd en er wordt een intraossaal kanaal gevormd met behulp van botponsen van de juiste maat, overeenkomend met de maat van het implantaat waarin het wordt geklemd.

Om te beslissen over de keuze van het implantaatontwerp, is het noodzakelijk rekening te houden met de morfofunctionele structuur van de processus alveolaris. Hiertoe hebben Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik en I. Ya. Voloshin (1998) de verticale structuurkenmerken van de processus alveolaris vóór de operatie bepaald met behulp van klinisch-instrumentele-radiologische methoden; GG Kryklyas, VA Lubenets en OI Sennikova (1998) hebben echter zeven varianten vastgesteld voor het horizontale reliëf van tandeloze processus alveolaris, zoals blootgelegd door de chirurg. Zij zijn daarom van mening dat de chirurg pas een beslissing kan nemen over de keuze van de implantaatstructuur nadat hij de kam van de processus alveolaris heeft blootgelegd en het reliëf ervan heeft bestudeerd.

Het gebruik van intraossale implantaten opent brede mogelijkheden voor tandprotheses met vaste brugstructuren die langdurig meegaan en het ontstaan van secundaire vervormingen in zowel de kaken als de tandbogen voorkomen.