Traumatisch hyphema: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Hyphema - de aanwezigheid van bloed in de voorste oogkamer. De hoeveelheid bloed kan microscopisch zijn (microhyphema), waarbij rode bloedcellen in het kamerwater alleen met biomicroscopie zichtbaar zijn, of het bloed bevindt zich in een laag in de voorste oogkamer.

Bij een totaal hyphema vult het bloed de gehele voorste oogkamer. Een totaal hyphema met gestold bloed wordt zwart en wordt achtpuntig genoemd. Traumatisch hyphema gaat gepaard met stomp of doordringend oogletsel. De meeste hyphema's verdwijnen geleidelijk vanzelf zonder gevolgen, maar herhaaldelijke bloedingen, verhoogde intraoculaire druk en verkleuring van het hoornvlies met bloed kunnen voorkomen.

Epidemiologie van traumatisch hyphema

Traumatisch hyphema treedt op bij stomp of penetrerend trauma. Traumatisch hyphema komt vaak voor bij jonge, actieve mannen, met een man-vrouwverhouding van ongeveer drie op één. Het risico op complicaties, zoals terugkerende bloedingen, ongecontroleerde verhoging van de intraoculaire druk of bloedverkleuring van het hoornvlies, neemt toe met toenemende hyphemagrootte. Een uitzondering vormen patiënten met sikkelcelhemoglobinopathie. Deze patiënten hebben een verhoogd risico op complicaties, ongeacht de grootte van de hyphema.

Tot 35% van de patiënten heeft last van terugkerende bloedingen. In de meeste gevallen ontwikkelt de terugkerende bloeding zich binnen 2-5 dagen na het letsel, is deze meestal ernstiger dan het eerdere hyphema en heeft een grotere kans op complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathofysiologie van traumatisch hyphema

Compressiekrachten door stomp trauma scheuren de iris en de bloedvaten van het corpus ciliare. Breuk van het corpus ciliare beschadigt de grote arteriële cirkel van de iris. Penetrerende wonden beschadigen de bloedvaten direct. Stolsels gestold bloed verstoppen de beschadigde bloedvaten. Herhaalde bloedingen treden op bij terugtrekking en lysis van deze stolsels. De intraoculaire druk stijgt scherp bij blokkade van het trabeculaire netwerk door rode bloedcellen, ontstekingscellen en andere organische stoffen. De intraoculaire druk stijgt ook bij pupilblokkade, een bloedstolsel in de voorste oogkamer of mechanische blokkade van het trabeculaire netwerk. Deze vorm van pupilblokkade treedt vaak op bij achtpuntshyfema - totaal gestold hyphema dat de circulatie van intraoculaire vloeistof belemmert. Een verstoorde circulatie van kamerwater leidt tot een daling van de zuurstofconcentratie in de voorste oogkamer en zwart worden van het stolsel.

Bij patiënten met sikkelcelziekte en andere aandoeningen worden rode bloedcellen stug en raken ze gemakkelijk vast in het trabeculaire netwerk wanneer sikkelcellen zich vormen, waardoor de intraoculaire druk zelfs bij kleine hyphema's toeneemt. Bij microvasculaire aandoeningen kunnen patiënten vasculaire occlusie en schade aan de oogzenuw ervaren bij een lage intraoculaire druk.

Symptomen van traumatisch hyphema

Patiënten hebben een traumatische voorgeschiedenis. Zorgvuldige vragen over het tijdstip en het mechanisme van het letsel zijn essentieel om de kans op verdere schade en de noodzaak van diepgaand onderzoek en behandeling in te schatten. Patiënten kunnen asymptomatisch zijn, met verminderde gezichtsscherpte, fotofobie en pijn. Verhoogde intraoculaire druk gaat soms gepaard met misselijkheid en braken. Er kunnen tekenen zijn van orbitatrauma of schade aan ander oogweefsel.

Diagnose van traumatisch hyphema

Biomicroscopie

Spleetlamponderzoek toont rode bloedcellen aan die in de voorste oogkamer circuleren, soms hyphema. Er kunnen tekenen zijn van trauma in andere structuren van het oog, zoals cataract, phacodenen, subconjunctivale bloedingen, vreemde voorwerpen, wonden, rupturen van de irissfincter of rupturen in het gebied van de iriswortel (iridodialyse).

Gonioscopie

Gonioscopie dient te worden uitgevoerd nadat het risico op recidiefbloedingen is verdwenen. Na verloop van tijd, 3 tot 4 weken na het letsel, kan de hoek intact blijken te zijn of, vaker, kan er een hoekrecessie worden vastgesteld. Cyclodialyse kan optreden.

Achterste pool

Aan de achterste pool kunnen tekenen van stomp of penetrerend trauma zichtbaar zijn. Netvlieskneuzing, choroïdale scheuren, netvliesloslating, intraoculaire vreemde voorwerpen of glasvochtbloeding kunnen aanwezig zijn. Onderzoek naar de sclerale inkeping dient te worden uitgesteld totdat het risico op recidiefbloedingen is geweken.

Speciale tests

Bij elke patiënt dient een echo-B-scan te worden gemaakt wanneer de achterste pool niet kan worden onderzocht. Indien tijdens het klinisch onderzoek een orbitafractuur of een intraoculair vreemd voorwerp wordt vastgesteld, wordt de patiënt doorverwezen voor een orbita-CT-scan.

Bij iedere zwarte of Spaanstalige patiënt, evenals bij patiënten met een complicerende familiegeschiedenis, dient een bloedtest of hemoglobine-elektroforese te worden uitgevoerd om vast te stellen of zij sikkelcelziekte hebben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van traumatisch hyphema

Het aangedane oog wordt afgedekt met een verband en de patiënt wordt met het hoofd omhoog op bed gelegd. Het is noodzakelijk om acetylsalicylzuur en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te vermijden; lokale cycloplegica en glucocorticoïden worden gebruikt. Om recidiefbloedingen te voorkomen, neemt de patiënt (oraal) aminocapronzuur en antifibrinolytica. Aminocapronzuur kan orthostatische hypotensie, misselijkheid en braken veroorzaken, dus het moet worden vermeden tijdens de zwangerschap en bij patiënten met hart-, lever- of nieraandoeningen. Bij verhoogde intraoculaire druk worden bètablokkers, α-adrenerge agonisten of koolzuuranhydraseremmers lokaal voorgeschreven. Miotica kunnen ontstekingen veroorzaken - deze mogen niet worden voorgeschreven. Daarnaast worden koolzuuranhydraseremmers oraal of intraveneus toegediend, met uitzondering van patiënten met sikkelcelziekte, omdat ze de pH van het intraoculaire vocht verhogen en zo de vorming van de sikkelvormige hemoglobine bevorderen. Dergelijke patiënten moeten zeer voorzichtig zijn bij het voorschrijven van hyperosmotische middelen, aangezien een verhoging van de bloedviscositeit leidt tot een toename van de concentratie van de pathologische vorm van hemoglobine.

Patiënten met een uitgebreid, niet-resoluut hyphema en een vroege cornea-imbibitie met bloed, evenals patiënten met een ongecontroleerde intraoculaire druk, wordt een operatie aanbevolen. Het tijdstip van de operatie om de intraoculaire druk te reguleren is individueel en afhankelijk van de patiënt. Een operatie is noodzakelijk voor patiënten met een normale oogzenuw met een intraoculaire druk van 50 mm Hg gedurende 5 dagen of meer dan 35 mm Hg gedurende 7 dagen. Patiënten met een afwijkende oogzenuw, cornea-endotheelpathologie, sikkelcelhemoglobinopathie of de bijbehorende verschijnselen vereisen een eerdere operatie. Daarnaast is een operatie geïndiceerd voor patiënten met sikkelcelanemie met een intraoculaire druk van meer dan 24 mm Hg en een duur van meer dan 24 uur.

Chirurgische ingrepen om hyphema te verwijderen omvatten lavage van de voorste oogkamer, het uitpersen van het bloedstolsel via een incisie in de limbus, of het verwijderen ervan met anterieure vitrectomie-instrumenten. Om herbloeding te voorkomen, wordt het stolsel binnen 4 tot 7 dagen na het letsel verwijderd. In de meeste gevallen wordt een milde filtering uitgevoerd om de intraoculaire druk te reguleren.