Speekselsecretiestoornis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een gevoel van droge mond - xerostomie, hyposalivatie (deze termen worden vaker gebruikt om aandoeningen van verminderde secretie aan te duiden zonder dat er experimenteel duidelijke klinische manifestaties zijn vastgesteld) - of overmatig speeksel (sialorroe, hypersalivatie) - is mogelijk bij zowel een neurogene secretiestoornis (organisch of psychogeen van aard) als bij verschillende somatische ziekten. Hypo- en hypersalivatie kunnen constant of paroxysmaal zijn; de ernst van de stoornis, evenals de mate van speekselvloed, hangt normaal gesproken af van de functionele toestanden van de hersenen in de slaap-waakcyclus. Het volume van de secretie tijdens de slaap is aanzienlijk lager, het neemt ook af bij gerichte aandacht. Bij het eten neemt de speekselproductie toe als gevolg van geconditioneerde en ongeconditioneerde reflexen. Ongeconditioneerde reflexen ontstaan door reuk-, smaak- en tastreceptoren. Gewoonlijk wordt er 0,5-2 liter speeksel per dag geproduceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korte fysiologie van speekselvloed en pathogenese van de aandoeningen ervan

De deelname van sympathische en parasympathische innervatie aan de regulatie van de speekselproductie is niet gelijk; de leidende rol ligt bij parasympathische mechanismen. Segmentale parasympathische innervatie wordt in de hersenstam vertegenwoordigd door secretoire speekselkernen (N.salivate rius sup. et inf.). Vanuit de hersenstam gaan parasympathische vezels naar de nervus glossopharyngeus VII en nervus IX, synaptisch onderbroken in respectievelijk het ganglion submandibulare en het ganglion oticus. De speekselklieren submandibulare en sublinguale ontvangen postganglionaire vezels van het ganglion submandibulare, en de parotisklieren - van het ganglion oticus. Sympathische postganglionaire vezels gaan naar het ganglion cervicale superior en eindigen in de vaten en secretoire cellen van alleen de speekselklieren submandibulare.

Sympathische en parasympathische innervatie van de speekselklieren hebben geen wederzijdse relatie, d.w.z. perifere sympathische activatie veroorzaakt geen perifere secretieonderdrukking. Elke secretieonderdrukking, bijvoorbeeld tijdens stress, wordt gemedieerd door centrale remmende effecten door de activering van efferente banen te verminderen. Afferente vezels maken deel uit van de zenuwen die de kauwspieren en smaakvezels innerveren. Normaal gesproken wordt reflexmatige speekselafscheiding uitgevoerd met een overwicht van parasympathische impulsen, wat een verhoogde speekselafscheiding en vasodilatatie veroorzaakt als onderdeel van het secretieproces. Mediatoren in de uiteinden van de parasympathische zenuwen zijn acetylcholine, vasoactief intestinaal polypeptide (VIP) en substantie P. Het effect van sympathische activatie wordt uitgevoerd door de mediator noradrenaline, terwijl er geen vochtmobilisatie plaatsvindt, maar de eiwitsamenstelling van speeksel verandert door verhoogde exocytose vanuit bepaalde cellen. Sympathische vezels eindigen voornamelijk in cellen die parasympathische innervatie ontvangen, wat een synergetisch effect oplevert. Hoewel sommige sympathische vezels de vaattonus reguleren, is dit grotendeels afhankelijk van onafhankelijke centrale controle en niet direct betrokken bij reflexmatige secretiemechanismen.

De reflexactiviteit van de speekselklieren kan veranderen wanneer een deel van de reflex verstoord raakt (het afferente, centrale of efferente deel) en ook wanneer het uitvoerende orgaan beschadigd raakt.

Onvoldoende afferentatie vanuit de kauwspieren verklaart xerostomie op oudere leeftijd en de symptomen die optreden bij een langdurig spaarzaam dieet. In ernstige gevallen is atrofie van de speekselklieren mogelijk.

Reflexmatige speekselvloed staat onder complexe controle van hogere hersengebieden, waarvan de invloed zich met name manifesteert in veranderingen in de speekselafscheiding, afhankelijk van de functionele toestand van de hersenen tijdens de slaap-waakcyclus. Voorbeelden van suprasegmentale invloeden op de speekselfunctie zijn psychogene hypo- en hypersalivatie, unilaterale onderdrukking van de speekselafscheiding bij hemisferische tumoren, de centrale werking van bloeddrukverlagende middelen en eetlustremmende middelen.

Schade aan de efferente vegetatieve routes verklaart xerostomie bij het progressief autonoom falensyndroom; een droge mond wordt eveneens veroorzaakt door farmacologische denervatie met anticholinergica. Schade aan het effectororgaan, namelijk de speekselklieren, veroorzaakt een droge mond bij het syndroom van Sjögren en xerostomie na radiotherapie. Een droge mond bij diabetes mellitus gaat gepaard met een afname van de speekselproductie als gevolg van hyperosmolaliteit van het plasma, en ook met polyurie.

Kwijlen is niet alleen mogelijk bij een verhoogde speekselproductie, maar ook wanneer de normale speekselafscheiding verstoord is. Zo veroorzaakt discoördinatie van de mondspieren kwijlen bij kinderen met cerebrale parese; subklinische slikstoornissen als gevolg van een verhoogde tonus van de axiale spieren kunnen leiden tot sialorrhea bij parkinsonisme (bij deze ziekte is echter een ander mechanisme mogelijk: activering van centrale cholinerge mechanismen); bij patiënten met het boulevardsyndroom wordt kwijlen veroorzaakt door een verstoring van de slikreflex.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Speekselvloed

Kwijlen kan optreden bij zowel een verhoogde als een normale speekselklierafscheiding; in dat geval vindt, afhankelijk van de overheersende activering van parasympathische of sympathische mechanismen, respectievelijk afscheiding van vloeibaar of dik speeksel plaats. De volgende bekendste vormen van speekselafscheiding kunnen worden onderscheiden.

Psychogene hypersalivatie

Zelden waargenomen. Treedt op zonder aanwijsbare oorzaak, zonder tekenen van organische schade aan het zenuwstelsel. De speekselvloed is soms dramatisch; de patiënt wordt gedwongen een potje te dragen om speeksel op te vangen. Psychoanamnese, demonstratieve kenmerken in de presentatie van het symptoom, de combinatie met andere functioneel-neurologische manifestaties of stigma's zijn belangrijk.

Door medicijnen veroorzaakte hypersalivatie

De meeste geneesmiddelen die de speekselvloed beïnvloeden, veroorzaken milde of matige xerotomie. Tegelijkertijd kan het gebruik van sommige geneesmiddelen gepaard gaan met een bijwerking in de vorm van speekselvloed. Een soortgelijk effect is beschreven met lithium en nitrazepam – een anticonvulsivum dat gebruikt wordt voor de behandeling van verschillende vormen van epilepsie. In het laatste geval ontwikkelt de speekselvloed zich als gevolg van een verstoring van de slikreflex. Het staken of verlagen van de dosering van het geneesmiddel kan overmatige speekselvloed meestal verhelpen.

[ 13 ], [ 14 ]

Overmatige speekselvloed bij parkinsonisme

De meest voorkomende vorm van overmatige speekselvloed, vaak gecombineerd met andere autonome stoornissen die kenmerkend zijn voor parkinsonisme (seborroe, tranenvloed), kan een van de vroege manifestaties van de ziekte zijn. Sialorrhea bij parkinsonisme is het meest uitgesproken 's nachts en in rugligging. In de regel vermindert het gebruik van antiparkinsonmedicatie (met name anticholinergica) de speekselvloed.

Kwijlen bij bulbair en pseudobulbair syndroom

Bij het bulbaire en pseudobulbaire syndroom van verschillende etiologieën (tumoren, syringobulbia, polio, vasculaire pathologie, degeneratieve aandoeningen) kan speekselvloed optreden, waarvan de mate afhangt van de ernst van de bulbaire aandoeningen. De speekselvloed kan overvloedig zijn (tot 600-900 ml/dag); het speeksel is dik. Patiënten worden gedwongen een zakdoek of handdoek voor hun mond te houden. De meeste auteurs verklaren sialorrhea als een verstoring van de slikreflex, waardoor speeksel zich ophoopt in de mondholte, hoewel irritatie van het bulbaire speekselcentrum ook mogelijk is.

Kwijlen bij patiënten met cerebrale parese

Het gaat gepaard met een discoördinatie van de mondspieren en moeite met het slikken van speeksel, wat het leven van patiënten vaak aanzienlijk compliceert.

Hypersalivatie bij somatische pathologie

Bij ulceratieve stomatitis, worminfecties en zwangerschapstoxicose wordt een verhoogde speekselafscheiding waargenomen.

Xerostomie, of droge mond

Xerostomie bij het syndroom van Sjögren

Een sterk uitgesproken, aanhoudende droogheid in de mond is een van de belangrijkste symptomen van het syndroom van Sjögren ("droog syndroom"). De ziekte verwijst naar een systemische auto-immuunziekte die vaker voorkomt bij vrouwen ouder dan 40 jaar. De speekselklieren in de parotis zwellen periodiek op. In dit geval gaat xerostomie gepaard met xeroftalmie, droogheid van het slijmvlies van de neus, maag en andere slijmvliezen, gewrichtsklachten en veranderingen in reactievermogen.

Door medicijnen geïnduceerde xerostomie

Het gebruik van medicijnen is de meest voorkomende oorzaak van speekselklierhypofunctie. Meer dan 400 medicijnen (anorexia, anticholinergica, antidepressiva, sedativa en hypnotica, antihistaminica, bloeddrukverlagende middelen, diuretica, enz.) kunnen dit effect veroorzaken. Meestal is er sprake van lichte tot matige droogheid in de mond, afhankelijk van de dosering, duur en wijze van inname. Hypofunctie van de speekselklieren is omkeerbaar.

Post-straling xerostomie

Waargenomen na bestraling van de speekselklieren tijdens radiotherapie voor hoofdtumoren.

Psychogene xerostomie

Een tijdelijk gevoel van droge mond bij bezorgdheid of in stressvolle situaties. Wordt meestal waargenomen bij angstige, emotioneel instabiele personen.

Een droge mond wordt ook wel beschreven bij depressieve toestanden (droogte wordt echter niet in verband gebracht met het gebruik van medicijnen).

Xerostomie bij acute voorbijgaande totale dysautonomie

In 1970 werd voor het eerst selectieve schade aan de vegetatieve (sympathische en parasympathische) vezels van infectieus-allergische aard met daaropvolgend herstel beschreven. Parasympathische disfunctie manifesteert zich, naast xerostomie, door verminderde traanscretie, gebrek aan pupilreactie op licht, verminderde activiteit van het maag-darmkanaal, detrusor van de urineblaas, wat leidt tot onvoldoende lediging, enz. Sympathische disfunctie manifesteert zich door onvoldoende verwijding van de pupillen in het donker, orthostatische hypotensie met flauwvallen, een statische hartslag, gebrek aan zweten, enz.

Xerostomie bij glossodynie

Bij 80% van de patiënten met glossodynie worden speekselvloedstoornissen waargenomen; meestal gaan deze stoornissen gepaard met hyposalivatie, wat de eerste manifestatie van de ziekte kan zijn (vóór de ontwikkeling van algverschijnselen). Een droge mond is meestal 's nachts een probleem.

Xerostomie bij aangeboren afwezigheid van speekselklieren

Aangeboren afwezigheid van speekselklieren is een zeldzame aandoening die soms gepaard gaat met een verminderde traanproductie.

Xerostomie door beperkt kauwen

Onvoldoende speekselvloed en een gevoel van droge mond kunnen optreden bij mensen die een dieet volgen en alleen gepureerd en vloeibaar voedsel eten, bijvoorbeeld na een kaakoperatie of bij ouderen. Bij langdurig volgen van een dergelijk dieet is atrofie van de speekselklieren mogelijk.

Xerostomie bij diabetes mellitus

Een droge mond kan een van de eerste verschijnselen van de ziekte zijn; dorst, toegenomen eetlust, polyurie en andere verschijnselen van diabetes komen tegelijkertijd voor.

Xerostomie bij gastro-intestinale ziekten

Hyposalivatie kan worden waargenomen bij chronische gastritis en hepatocholecystitis.

Hyposalivatie bij sommige focale hersenletsels

De speekselafscheiding bij hemisferische tumoren en hersenabcessen neemt af aan de kant van de laesie, terwijl er bij subtentoriële tumoren sprake is van bilaterale secretiesuppressie, meer uitgesproken aan de kant van de tumor. De meest uitgesproken secretiesuppressie wordt waargenomen bij patiënten met een ernstige aandoening, kennelijk als gevolg van de invloed van de tumor op de hersenstam. Volledige secretiesuppressie is een uiterst ongunstig prognostisch teken. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat de experimenteel vastgestelde afname van de speekselafscheiding in het klinische beeld een zeer bescheiden plaats inneemt tegen de achtergrond van macroscopische neurologische defecten.

Behandeling van speekselvloedstoornissen

De keuze van de therapie voor hypersalivatie en het effect ervan hangen grotendeels af van de vorm van hypersalivatie.

Bij door medicijnen veroorzaakte overmatige speekselvorming is doorgaans alleen het staken of verlagen van de dosis van het medicijn voldoende.

Bij psychogene hypersalivatie worden farmacologische middelen (kalmeringsmiddelen, antidepressiva - amitriptyline verdient de voorkeur, omdat het een anticholinerge werking heeft) en verschillende vormen van psychotherapie gebruikt; in het bijzonder is verbetering door hypnotherapie beschreven.

De speekselvloed bij parkinsonisme neemt doorgaans aanzienlijk af met antiparkinsontherapie (met name bij gebruik van anticholinergica in doseringen die kenmerkend zijn voor deze ziekte), maar is soms moeilijk te behandelen.

Er zijn speciale programma's ontwikkeld om kinderen te leren hoe ze speekselvloed bij kinderen met cerebrale parese kunnen corrigeren. In ernstige gevallen is een chirurgische behandeling geïndiceerd. Verschillende chirurgische behandelmethoden omvatten het verwijderen van de speekselklieren, het aanbrengen van puntjes op de speekselklieren, het transponeren van de speekselklieren en diverse procedures voor denervatie van de speekselklieren.

De behandeling van xerostomie kan gericht zijn op:

1. om de oorzaak van de hypofunctie van de speekselklieren weg te nemen (behandeling van de onderliggende ziekte bij het syndroom van Sjögren; verlaging van de dosis, verandering van het medicatieschema of stopzetting ervan; insulinetherapie bij diabetes mellitus; uitbreiding van het dieet, oefeningen waarbij de kauwspieren betrokken zijn bij deafferentatiexerostomie);
2. om de functie van de speekselklieren te stimuleren: pilocarpine (capsules van 5 mg eenmaal daags sublinguaal: bij deze dosering is er geen merkbaar effect op de bloeddruk en de hartslag); nicotinezuur (0,05-0,1 g 3 maal daags), vitamine A (50.000-100.000 IE/dag), kaliumjodide (0,5-1 g 3 maal daags als mengsel);
3. om de consistentie van speeksel te veranderen: bromhexine (1 tablet 3-4 keer per dag).

Als vervangende therapie worden de volgende middelen gebruikt: verschillende kunstmatig speekselpreparaten wanneer andere behandelvormen niet effectief zijn (vooral bij het syndroom van Sjögren en ernstige vormen van xerostomie na bestraling).