Voetmisvormingen bij systemische ziekten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Voetmisvormingen zijn kenmerkende verschijnselen van systemische ziekten van het bewegingsapparaat (SDMS).

ICD-10-codes

• Vraag 77.5 Dystrofische dysplasie.
• Vraag 77.7 Spondylo-epifysaire dysplasie.
• V77.8 Andere osteochondrodysplasie met groeistoornissen van de buisbeenderen en de wervelkolom.
• V77.9 Osteochondrodysplasie met groeistoornissen van de buisbeenderen en de wervelkolom, niet gespecificeerd.
• Vraag 79.6 Syndroom van Ehlers-Danlos.

Bij multipele epifysaire dysplasie, pseudoachondroplasie en late spondylo-epifysaire dysplasie zijn aangeboren functioneel significante afwijkingen zeldzaam.

Met de leeftijd nemen contracturen veroorzaakt door deformerende artrose van de enkel- en voetgewrichten toe, ontstaan valgus- of supinatieafwijkingen en neemt de afvlakking van de epifysen toe. Conservatieve behandeling omvat massage, oefentherapie, fysiotherapie, medicamenteuze behandeling van artrose, orthopedische positionering, het gebruik van ortheses en orthopedisch schoeisel. Bij aanhoudende afwijkingen die functionele stoornissen veroorzaken, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

Bij het Ehlers-Danlos-syndroom, het Larsen-syndroom, congenitale spondylo-epimetafysaire dysplasie, congenitale spondylo-epimetafysaire dysplasie, dystrofische dysplasie en congenitale voetafwijkingen worden bij de meeste patiënten waargenomen. Deze zijn meestal rigide en meer uitgesproken dan bij geïsoleerde orthopedische pathologie. Wat ze gemeen hebben, zijn progressieve botafwijkingen. Hoge frequentie van dislocaties en subluxaties in de gewrichten van de voet, bij epifysaire dysplasie - afvlakking van de epifysen. Ernstige osteoporose, degeneratieve-dystrofische veranderingen, snel toenemend bij immobilisatie, en gebruik van het Ilizarov-apparaat zijn typisch. Atypische aanhechting van de pees van de voorste scheenbeenspier aan de diafyse van het eerste middenvoetsbeen, wat leidt tot de ontwikkeling van recidief van adductie van het voorste gedeelte, wordt waargenomen bij 30% of meer van de patiënten. Het fenotypische polymorfisme van de spondylose is echter extreem breed; er zijn kinderen met minimale klinische manifestaties en helemaal geen voetafwijkingen. Deformaties bij verschillende spondyloses verschillen niet alleen aanzienlijk van niet-systemische afwijkingen, maar ook van elkaar en vereisen een andere behandelaanpak. In dit geval wordt niet prioriteit gegeven aan het herstel van verstoorde anatomische relaties en functies, maar aan het herstel van de ondersteuning van de voet.

Klompvoet bij dystrofische dysplasie

Karakteristieke kenmerken.

• Onderontwikkeling van de vork van het enkelgewricht, discrepantie tussen de grootte ervan en de grootte van het sprongbeen (Fig. 110-9).
• Anterieure subluxatie (luxatie) van het enkelgewricht.
• Accessoire wiggenbeenderen, bijkomende kernen van hun ossificatie; toename in grootte en vervorming van het eerste wiggenbeen.
• Ontwrichting van het eerste cuneometatarsale gewricht (tot 30%).
• Varusvoet, niet alleen veroorzaakt door subluxaties in de Chopart- en Lisfrancgewrichten, maar ook door progressieve varusdeformatie van de diafysen van de middenvoetsbeentjes met hun verdunning.
• Deltoïde misvorming van het eerste middenvoetsbeentje, verdikking van het proximale kootje van de eerste teen.
• Brachyfalangisme, symfalangisme, clinodactylie.
• Naarmate men ouder wordt, kunnen er subluxaties en ontwrichtingen in de metatarsofalangeale gewrichten ontstaan en deze verergeren.

Behandeling

Conservatieve behandeling van ernstige deformatie is niet effectief. Het is onmogelijk om de talus in de vork van het enkelgewricht te houden of de dislocatie in het eerste metatarsofalangeale gewricht te corrigeren. Bij gebruik van gefaseerde gipsafdrukken komt aseptische necrose van de talus vaak voor.

Bij relatief milde deformaties is een vroege tenoligamentocapsulotomie geïndiceerd met verplichte repositie van de dislocatie in het eerste metatarsofalangeale gewricht, modellerende resectie van het afgeschuinde gewrichtsvlak van het eerste wigvormige os en verplaatsing van de pees van de voorste tibiale spier. Bij ernstigere deformaties moet een tenoligamentocapsulotomie worden gecombineerd met het gebruik van het Ilizarov-apparaat, wat de mogelijkheid tot implementatie uitstelt tot de leeftijd van 2-2,5 jaar. Ernstige botdeformaties dwingen tot vroege resectie van de voetbeenderen. Immobilisatie na de operatie wordt uitgevoerd in een hypercorrectiepositie van 15-20°. Bij een anterieure dislocatie in het enkelgewricht en een deformatie van de talus is de operatie van keuze een vroege astragalectomie. Om recidief te voorkomen, is in alle gevallen een corrigerende lavsanoplastiek van de ligamenten langs de buitenzijde van de voet geïndiceerd. Vanaf 9-10 jaar is het raadzaam om vroegtijdig artrodese van het subtalaire gewricht en het Chopart-gewricht toe te passen.

Klompvoet bij het Larsen-syndroom

Karakteristieke kenmerken.

• Fusie van twee kernen waaruit in de postnatale periode het calcaneus ontstaat, wat resulteert in een matige vervorming ervan.
• Accessoire tarsale beenderen en hun ossificatiepunten.
• Subluxaties en dislocaties in de scapho-cuneiforme en intercuneiforme gewrichten, het Lisfranc-gewricht, die niet typisch zijn voor andere SZOD-gewrichten. De vorming van cavusdeformiteit treedt op als gevolg van dislocatie in het Lisfranc-gewricht.
• Spatelvormige misvorming van het distale kootje van de eerste vinger.
• Ontwrichtingen in de metatarsofalangeale gewrichten.

Behandeling

Vroegtijdige conservatieve behandeling is effectief bij milde vormen, zonder dislocaties in de middenvoetgewrichten, maar er is een verhoogd risico op het ontwikkelen van secundaire deformaties en aseptische necrose van de botten. Bij atypische aanhechting van de voorste tibialisspier (aangetoond met echografie) en dislocaties is chirurgische behandeling geïndiceerd, in ernstige gevallen met behulp van het Ilizarov-apparaat. Om recidieven van dislocaties, kenmerkend voor het Larsen-syndroom, na repositie te voorkomen, is het noodzakelijk de gewrichten te stabiliseren met de vorming van kunstmatige ligamenten.

Congenitale spondylo-epifysaire dysplasie, congenitale spondylo-epimetafysaire dysplasie

Bij VSED en VSEMD zijn ernstige en rigide klompvoeten en aangeboren grove botafwijkingen mogelijk die snel verergeren met de leeftijd. Kenmerkend zijn veranderingen in de metafysen van de korte tubulaire botten van de voet. Over het algemeen worden bij deze aandoeningen echter de distale delen van het skelet minder aangetast dan de proximale delen. Bij sommige vormen (pseudo-Morquiosyndroom) is er een zeer sterke verkorting van de middenvoetsbeentjes en vingerkootjes, waardoor de voeten een vierkante vorm krijgen.

Behandeling

Conservatieve behandeling van grove misvormingen van de voetbeenderen is niet erg effectief. Chirurgische behandeling combineert TLCT, het Ilizarov-apparaat, modellerende botresecties en transplantatie van de voorste scheenbeenspier. Stabilisatie van het bereikte resultaat door het vormen van kunstmatige ligamenten is geïndiceerd; bij misvormingen van de talus is een astragalectomie aangewezen. Mildere, functioneel onbeduidende misvormingen van de voeten behoeven geen chirurgische correctie.

Klompvoet bij het Ehlers-Danlos-syndroom

Een kenmerkend kenmerk is een combinatie van rigide vervormingen in sommige voetgewrichten en hypermobiliteit in andere. Bij meerdere gewrichtsletsels lijkt de klompvoet op een arthrogrypotische voet.

Behandeling

Gefaseerde gipsverbanden dienen vanaf de eerste levensweken te worden gebruikt. Er is echter een hoog risico op het ontwikkelen van een secundaire rockervoet, die zich zonder behandeling kan ontwikkelen tegen de achtergrond van statische belasting met onopgeloste deformatie. Daarom is gipsen volgens de Ponseti-methode met chirurgische correctie van de equinuscomponent geïndiceerd. De eerste tekenen van secundaire deformaties vereisen het staken van conservatieve therapie en chirurgische behandeling. Bij ernstige hypermobiliteit wordt peesverlenging gedoseerd aangepakt, in sommige gevallen wordt capsulotomie achterwege gelaten en wordt postoperatieve immobilisatie strikt uitgevoerd met de gemiddelde voetpositie. Door de inferioriteit van bindweefsel is het risico op het ontwikkelen van postgurnicket-neuropathieën en postoperatieve hematomen verhoogd.

Rockervoet bij het Zlers-Danlos syndroom

Rocker foot is vrijwel niet vatbaar voor conservatieve therapie. Gefaseerde gipsverbanden (vanaf de eerste levensmaand) maken gedeeltelijke correctie van abductie en dorsaalflexie van de voorvoet mogelijk, verminderen de spanning van de weke delen en verminderen het risico op necrose ervan tijdens een vroege chirurgische behandeling. Een open repositie van de talus in één fase is geïndiceerd, of, bij de meest ernstige deformiteiten, het gebruik van het Ilizarov-apparaat. Er is een verhoogd risico op secundaire deformiteiten met een uitgesproken hielcomponent, wat vereist dat de patiënt minstens eens per drie maanden door de apotheek wordt geobserveerd en orthopedisch schoeisel wordt gecorrigeerd.

Adductievoet

Deformatie komt vooral voor bij de mildste subklinische varianten van SZOD. Conservatieve behandeling is geïndiceerd bij afwezigheid van dislocaties in de tarsale gewrichten, atypische spieraanhechting en grove botdeformaties. In andere gevallen is vroege chirurgische behandeling geïndiceerd.

Gezien de relatieve zeldzaamheid van de verkleinde voet bij SZODA, evenals de complexiteit en het unieke karakter ervan, waardoor chirurgische correctie noodzakelijk is, wordt de behandeling uitgevoerd in gespecialiseerde instellingen met ervaring in de behandeling van dergelijke patiënten. Alle patiënten krijgen voor en na de operatie een medicamenteuze behandeling van osteoporose voorgeschreven, waaronder chondroprotectoren, angioprotectoren en geneesmiddelen die de weefselstofwisseling verbeteren. Na afloop van de gipsimmobilisatie en totdat de voet volledig is uitgegroeid, zijn het gebruik van orthopedische schoenen, regelmatige massagecursussen, oefentherapie, fysiotherapie en spabehandelingen geïndiceerd.

Poliklinische observatie vindt plaats met frequente controles – minstens eenmaal per zes maanden. Dit is vooral belangrijk bij hypermobiliteitssyndromen. Bij de beslissing over chirurgische behandeling van recidieven wordt primair rekening gehouden met het verband tussen de functionele insufficiëntie van de patiënt en deformaties van andere delen van het bewegingsapparaat. Matig ernstige recidieven die geen significante bewegingsmoeilijkheden veroorzaken, komen in de regel niet in aanmerking voor chirurgische correctie. Het is onmogelijk om een patiënt met SZODA volledig te genezen. Adequate behandeling maakt het echter mogelijk om bestaande deformaties aanzienlijk te corrigeren en de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]