Ziekte van Parkinson - Behandeling

De ziekte van Parkinson kan worden behandeld door het dopaminetekort in de hersenen aan te vullen of te compenseren. In de vroege stadia kunnen de symptomen vrijwel volledig verdwijnen door regelmatig gebruik van dopamine-receptoragonisten of de dopamineprecursor levodopa (L-DOPA).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomatische behandeling van de ziekte van Parkinson

Momenteel worden zowel standaard levodopapreparaten als preparaten met verlengde afgifte, die verschillen in de snelheid waarmee ze in de maag oplossen, gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Parkinson. Het openen van de pylorusklep maakt de weg vrij voor het geneesmiddel om de dunne darm te bereiken, waar het wordt opgenomen. De opname van levodopa in het bloed wordt verzekerd door een speciaal transportsysteem voor neutrale en aromatische aminozuren. Eiwitrijk voedsel kan de opname van levodopa vanuit de darm belemmeren. Levodopa passeert ook de bloed-hersenbarrière met behulp van een speciaal transportsysteem. Zo vertragen neutrale aminozuren niet alleen in de dunne darm, maar ook in het bloed de ophoping van levodopa in de hersenen.

In de vroege stadia van de ziekte van Parkinson hangt de therapeutische respons op levodopa weinig af van de snelheid waarmee levodopa in de hersenen wordt afgegeven, aangezien dopamine, gevormd uit eerder toegediend levodopa, zich ophoopt in de resterende dopaminerge uiteinden en naar behoefte wordt afgegeven. In een later stadium ontwikkelen patiënten fluctuaties, waarbij de toestand van de patiënt verbetert aan het begin van de dosis en de symptomen weer toenemen tegen het einde van de werking (het fenomeen van "end-of-dose exhaustion"). De verandering in het effect van levodopa in een laat stadium houdt kennelijk verband met een progressief verlies van presynaptische dopaminerge uiteinden. In het vroege stadium van de ziekte van Parkinson zijn de resterende dopaminerge uiteinden waarschijnlijk voldoende om de benodigde hoeveelheid dopamine op te slaan en deze af te geven in overeenstemming met de behoeften van neuronen. Naarmate de ziekte vordert, worden de dopaminerge uiteinden te schaars en kunnen ze de accumulatie van dopamine niet meer garanderen. Daarom weerspiegelt het klinische effect alleen de onmiddellijke werking van levodopa. Het fenomeen van "end-of-dose wear-off" wordt gekenmerkt door een afname van de werkingsduur van een enkele dosis, waardoor het effect van de vorige dosis pas aanhoudt bij aanvang van de volgende dosis. Na verloop van tijd worden de overgangen van een relatief gunstige toestand naar een toestand van immobiliteit steeds abrupter en plotselinger (het "on-off"-fenomeen). Naarmate de ziekte vordert, hangt de synaptische dopaminespiegel steeds meer af van de momentane levodopaspiegel in de hersenen, en dus van schommelingen in de levodopa- en aminozurenspiegel in het bloed. Zo treedt verslechtering van de toestand ("off") op tegen een achtergrond van een onvoldoende concentratie van het geneesmiddel in het bloed, en verbetering ("on") tegen een achtergrond van voldoende of te hoge concentraties van het geneesmiddel in het bloed. Als gevolg hiervan worden de schommelingen steeds duidelijker. De ontwikkeling van dyskinesieën wijst op een relatieve overdosis levodopa, die kan optreden doordat een klein aantal overlevende uiteinden de taak van het verwijderen van overtollig dopamine uit de synaptische spleet niet aankan. Een verhoogde gevoeligheid van postsynaptische receptoren voor dopamine en een verandering in de functionele toestand van postsynaptische striatale neuronen spelen mogelijk ook een rol.

Behandeling met levodopa verhoogt de biologische beschikbaarheid van dopamine in de hersenen. Omdat dopamine wordt gemetaboliseerd door MAO, kan dit gepaard gaan met een verhoogde vorming van vrije radicalen. Sommigen suggereren dat vrije radicalen de progressie van de ziekte kunnen versnellen, maar er is geen klinisch bewijs voor dit fenomeen. Sommige experts zijn van mening dat het moment van voorschrijven van levodopa zo lang mogelijk moet worden uitgesteld om de mogelijke schadelijke effecten van vrije radicalen te minimaliseren. Anderen adviseren juist om levodopa zo snel mogelijk toe te dienen om invaliditeit en mortaliteit te verminderen. Er worden momenteel prospectieve gecontroleerde studies uitgevoerd om dit probleem op te lossen.

Dopamine D1- en D2-receptoren spelen een sleutelrol bij de ziekte van Parkinson. Voor een optimaal antiparkinsoneffect is gelijktijdige stimulatie van beide typen receptoren nodig. De meest gebruikte dopaminereceptoragonisten – bromocriptine, pergolide, ropinirol, pramipexol – werken echter voornamelijk op D1-receptoren. Hoewel al deze geneesmiddelen effectief kunnen zijn als monotherapie bij de vroege fase van de ziekte van Parkinson, suggereren sommige gegevens dat ook enige stimulatie van D1-receptoren nodig is om een maximaal effect te bereiken.

Hoewel dopamine-D-receptoragonisten dyskinesieën verergeren die zich al onder invloed van levodopa hebben ontwikkeld, zijn er geen dyskinesieën of het "aan-uit"-fenomeen gemeld bij patiënten die alleen een dopamine-receptoragonist kregen. Of stimulatie van D1-receptoren noodzakelijk is voor het ontstaan van dyskinesieën blijft onduidelijk. Het is mogelijk dat bij patiënten die monotherapie met een D2-receptoragonist verdragen, de ziekte simpelweg nog niet het stadium heeft bereikt waarin dyskinesieën zich ontwikkelen. Tegelijkertijd hebben prospectieve gecontroleerde studies die de afgelopen jaren zijn uitgevoerd, aangetoond dat door de behandeling te starten met een dopamine-receptoragonist en vervolgens, indien nodig, een levodopa-medicijn toe te voegen, het mogelijk is de ontwikkeling van fluctuaties en dyskinesieën te vertragen.

Zelden verliezen patiënten hun respons op levodopa. Het mechanisme achter de ontwikkeling van resistentie tegen levodopa blijft onduidelijk, aangezien levodopa buiten de dopaminerge uiteinden in dopamine kan worden omgezet. Vaker wordt de behandeling beperkt door de ernstige bijwerkingen van levodopa.

Geneesmiddelen die de afgifte van dopamine bevorderen, de heropname ervan blokkeren of het metabolisme ervan blokkeren, kunnen ook nuttig zijn bij de ziekte van Parkinson. In sommige gevallen worden zelfs amfetamines gebruikt. Tricyclische antidepressiva zijn nuttig als adjuvante therapie. Monoamineoxidase B- en catechol-O-methyltransferaseremmers worden gebruikt om de werking van levodopa te versterken of te verlengen, vooral bij patiënten in een laat stadium met fluctuaties.

Het richten op andere (niet-dopaminerge) neurotransmittersystemen kan ook effectief zijn bij de ziekte van Parkinson. Muscarine-cholinerge receptorantagonisten vormen al jaren de hoeksteen van de behandeling van parkinsonisme, en geneesmiddelen zoals tritexyfenidyl en benzotropine zijn de meest gebruikte antiparkinsonmiddelen. Het gebruik van deze geneesmiddelen wordt meestal beperkt door hun bijwerkingen (verwardheid, droge mond, urineretentie), die vooral bij ouderen voorkomen.

Verbetering van de GABA-erge transmissie met benzodiazepinen kan nuttig zijn bij patiënten met paniekaanvallen die gepaard gaan met "end-of-dose wear-off" of "switch-off". Een andere aanpak die momenteel wordt ontwikkeld, zijn glutamaatreceptorantagonisten. Omdat glutamaat een neurotransmitter is in de corticostriatale, corticosubthalamische en subthalamofugale routes, kunnen glutamaatreceptorantagonisten sommige symptomen van parkinsonisme verminderen door hyperactiviteit in deze circuits te verminderen. Van de momenteel gebruikte geneesmiddelen heeft amantadine het vermogen om NMDA-receptoren te blokkeren. Hoewel de effectiviteit ervan beperkt is in het beginstadium, hebben recente studies aangetoond dat het de ernst van dyskinesieën kan verminderen bij patiënten met de ziekte van Parkinson in een laat stadium.

Preventieve behandeling van de ziekte van Parkinson

Preventieve (neuroprotectieve) therapie is gericht op het stoppen of vertragen van verder verlies van dopaminerge neuronen en hun uiteinden bij patiënten met klinisch manifeste ziekte van Parkinson of een preklinisch stadium daarvan. Verschillende klinische benaderingen zijn experimenteel ontwikkeld. Eén omvatte het blokkeren van MAO, omdat werd aangenomen dat dit enzym in staat is om exogene verbindingen om te zetten in toxische metabolieten. Een andere benadering was gericht op het verminderen van het aantal vrije radicalen in de hersenen, en een derde op het beperken van potentiële glutamaat-geïnduceerde excitotoxiciteit door NMDA-receptoren te blokkeren. Onderzoeken met selegiline, een selectieve MAO type B-remmer, en alfa-tocoferol, een antioxidant die vrije radicalen neutraliseert, hebben hun vermogen om de ziekteprogressie te vertragen niet bevestigd. Andere antioxidanten worden momenteel getest, omdat vitamine E de hersenen niet goed genoeg binnendringt.

Het vertragen van het verlies van dopaminerge terminalen door preventieve therapie zal het mogelijk maken de tijd waarin de patiënt goed reageert op symptomatische therapie aanzienlijk te verlengen. Functionele neuroimagingmethoden (PET, SPECT) hebben de afgelopen jaren aangetoond dat de snelheid van verlies van dopaminerge terminale markers in het striatum lager is met dopaminereceptoragonisten (bijv. ropinirol of pramipexol) dan met levodopa, maar aanvullend onderzoek is nodig om deze bevinding te bevestigen en de klinische relevantie ervan te bepalen.