Acute ernstige astma

Acuut ernstig astma is een ernstig bronchospasme bij een patiënt met een voorgeschiedenis van astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt acute ernstige astma?

• Voorgeschiedenis van astma en eerdere spoedopnames in het ziekenhuis.
• Infecties van de luchtwegen.
• Uitlokkende factoren zoals stress, kou, lichaamsbeweging, roken en allergenen.
• Te vroeg geboren baby's of baby's met een laag geboortegewicht.

Wat zijn de symptomen van acute ernstige astma?

Acute ernstige astma wordt klinisch uitgedrukt door de volgende symptomen:

• Piek-expiratoir debiet (PEFR) < 33-50% van beste of voorspelde waarde, SpO2 < 92%, HR 120 bpm (< 5 jaar) of > 130 bpm (2-5 jaar), RR > 30 bpm (> 5 jaar) of > 50 bpm (2-5 jaar), betrokkenheid van hulpspieren bij het ademen.

Levensbedreigende astma: Een van de volgende situaties bij een patiënt met acute ernstige astma:

• PEFR < 33% van beste of voorspeld, SpO2 < 92% of PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normale PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hypotensie, vermoeidheid, verwardheid of coma, stille longvelden, cyanose, verminderde ademhalingsinspanning.

Bijna fatale astma:

• verhoogde PaCO2 en/of behoefte aan mechanische beademing
• Verwardheid of slaperigheid, maximale betrokkenheid van de hulpspieren bij het ademhalen, uitputting, SpO2 < 92% in de lucht, HR 140 bpm, onvermogen om te spreken.

Hoe wordt acuut ernstig astma herkend?

• SpO2, PEFR of FEV1 (>5 jaar).
• Indien de toestand kritiek is: bloedgassen, röntgenfoto van de borstkas, plasma-theofyllinegehalte.

Differentiële diagnose

Piepende ademhaling kan ook andere oorzaken hebben:

• bronchiolitis of kroep; o aspiratie van een vreemd voorwerp - asymmetrie bij auscultatie;
• epiglottitis - zeer zeldzaam na introductie van het vaccin tegen Haemophilus influenza B;
• longontsteking - kan zowel de voornaamste oorzaak van piepen zijn als een trigger voor een astma-aanval;
• tracheomapie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Onmiddellijke actie

Acuut ernstig astma:

• salbutamol 10 inhalaties via een dispenser en adapter ± gezichtsmasker of salbutamol-inhalator (2,5-5 mg);
• prednisolon oraal 20 mg (2-5 jaar), 30-40 mg (> 5 jaar) of hydrocortison intraveneus 4 mg/kg;
• salbutamol, elke 30 min herhalen, ipratropiumbromide 250 mcg toevoegen via inhalator, elke 20-30 min.

Levensbedreigende astma:

• onmiddellijk salbutamol-inhalator 2,5-5 mg;
• ipratropiumbromide-inhalator 250 mcg;
• hydrocortison intraveneus 4 mg/kg;
• bronchusverwijders elke 20-30 minuten;
• adrenaline subcutaan 10 mcg/kg (oplossing 0,01 ml/kg 1:1000; of 0,1 ml/kg 1:10.000).

Verder beheer

• Indien er verbetering optreedt, SpO2 controleren, prednisolon oraal inhaleren elke 3-4 uur gedurende 3 dagen, overbrengen naar een gespecialiseerde afdeling.
• Als de aandoening ondanks de behandeling verergert:
  • intraveneuze salbutamol, titrerend op basis van effect, tot 15 mcg/kg gedurende 10 min, daarna infusie van 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofylline: oplaaddosis 5 mg/kg, daarna intraveneuze infusie 1 mg/kg/u;
  • blijf elke 20 minuten inademen;
  • overweeg het gebruik van adrenaline (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • magnesiumsulfaat intraveneus 40 mg/kg (maximaal 2 g).
• Indien het ademhalingsfalen verergert: intuberen, beademen en overbrengen naar de kinder-IC.

Bijzondere overwegingen

• Bij ernstig astma met een zeer hoge luchtwegdruk, een verlaagd ademvolume en capnografische curvesprongen kan mechanische beademing moeilijk zijn.
• Manuele beademing met een systeem met lage compliantie kan nodig zijn, maar bewaking van de luchtwegdruk, met name de inspiratoire druk, is essentieel. Een luchtwegdruk tot 30-40 cm H2O kan nodig zijn. Verhoogde druk wijst op de noodzaak van maximaal gebruik van bronchusverwijders.
• Alle inhalatieanesthetica veroorzaken bronchiale relaxatie en kunnen nuttig zijn bij ernstige aanvallen. Het gebruikte gasmengsel moet zorgvuldig worden verwijderd.
• Deze kinderen zijn meestal gedehydrateerd, dus de inductie van anesthesie voor intubatie dient vooraf te gaan aan een kristalloïde infusie van 20 ml/kg. Langzame toediening heeft de voorkeur, maar snelle inductie kan nodig zijn bij niet-nuchtere patiënten. Propofol en ketamine zijn ideaal.
• Piekstroom bij kinderen: Dit is een eenvoudige methode om luchtwegobstructie te meten, waarmee de matige tot ernstige ernst van de ziekte kan worden vastgesteld. De meting wordt uitgevoerd met een standaard Wright piekstroommeter.