Bronchiale astma bij ouderen: symptomen en behandeling

Bronchiale astma bij ouderen komt vaker voor dan algemeen wordt gedacht en gaat gepaard met hogere ziekenhuisopnames en sterftecijfers in vergelijking met jongere patiënten. Oorzaken zijn onder meer late diagnose, comorbiditeit, polyfarmacie en fouten bij de inhalatietechniek. Daarom moeten behandelstrategieën rekening houden met leeftijdsgebonden veranderingen, cognitieve en motorische beperkingen en geneesmiddelinteracties. [1]

Veroudering van het ademhalingsstelsel leidt tot verminderde longelasticiteit, remodellering van de luchtwegen en toegenomen obstructie, wat astma maskeert als chronische obstructieve ziekte en de interpretatie van spirometrie compliceert. De behandeling van deze patiënten vereist een systematische aanpak: ontstekingsbestrijding combineren met training in inhalatietechniek en correctie van risicofactoren. [2]

De huidige GINA benadrukt dat alle volwassenen en ouderen met astma een regime nodig hebben dat een geïnhaleerde glucocorticosteroïde bevat, zelfs voor zeldzame symptomen, om het risico op ernstige exacerbaties te verminderen. Voor velen is een on-demand en baseline-strategie met budesonide en formoterol geschikt, maar de keuze van het apparaat en de dosis hangt af van leeftijd en vaardigheidsniveau. [3]

Epidemiologie

Het percentage patiënten ouder dan 65 jaar met astma neemt toe als gevolg van de vergrijzing en een betere herkenning van de ziekte. Ouderen hebben een hogere kans op ziekenhuisopname en langere ziekenhuisopnames, evenals een hoger risico op overlijden tijdens een exacerbatie. Dit vereist een vroege verwijzing naar een specialist en individuele therapie. [4]

Astma dat laat optreedt bij ouderen, manifesteert zich vaak met een ernstiger beloop en een slechtere respons op standaarddoses geïnhaleerde steroïden vanwege de vaste obstructieve component en comorbiditeiten. In populatiegebaseerde gegevens is er bij een aanzienlijk deel van de oudere patiënten sprake van overlap met chronische obstructieve longziekte. [5]

Redenen

Bij ouderen wordt astma vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren: leeftijdsgebonden dysregulatie van de immuunrespons, eerdere blootstelling aan inhalatie via het werk en thuis, virale infecties en chronische neusontsteking. In tegenstelling tot astma bij kinderen is atopie niet altijd uitgesproken, waardoor de nadruk verschuift naar objectieve tests en schommelingen in de luchtstroom. [6]

De toename van de vaste component van de obstructie wordt geassocieerd met remodellering van de bronchiale wand en verminderde elastische terugslag, wat deels de lagere reversibiliteit en frequente gemengde fenotypes bij chronische obstructieve aandoeningen verklaart. Dit is belangrijk om te overwegen bij het kiezen van de therapie en de verwachtingen van de bronchusverwijdende test. [7]

Risicofactoren

Belangrijke risicofactoren voor ernstige ziekte bij ouderen zijn onder meer een voorgeschiedenis van roken, obesitas, onderliggende hart- en vaatziekten, gastro-oesofageale refluxziekte, chronische rhinosinusitis en lage fysieke activiteit. Polyfarmacie verhoogt het risico op interacties en bijwerkingen, met name die gerelateerd aan het cardiovasculaire systeem en de geestelijke gezondheid. [8]

Fouten bij de inhalatietechniek komen vaker voor bij ouderen als gevolg van handartrose, verminderde inhalatiekracht, cognitieve stoornissen en coördinatieproblemen. Dit houdt direct verband met verlies van symptoomcontrole en toegenomen exacerbaties, maar kan worden gecorrigeerd met gerichte training en de juiste keuze van het apparaat. [9]

Pathogenese

Leeftijdsgerelateerde veranderingen in de immuniteit verschuiven de balans richting neutrofiele ontsteking en een verminderde respons op geïnhaleerde steroïden bij sommige patiënten, terwijl eosinofiele ontsteking een significante bijdrage blijft leveren in significante subgroepen. Dit verklaart de rol van fenotypering van eosinofielen in het bloed en analyse van de uitgeademde stikstofoxidefractie bij de selectie van achtergrondtherapie. [10]

Een verminderde elasticiteit van de longen en de vernietiging van intrapulmonale structuren versterken de dynamische ineenstorting van de kleine luchtwegen, waardoor de behoefte aan langwerkende bronchusverwijders en de juiste keuze van een spacer of een doserings-aerosolregime toeneemt. [11]

Symptomen

De klassieke symptomen blijven bestaan: piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, nachtelijk ontwaken en verergerende kortademigheid bij inspanning. Bij ouderen komen kortademigheid en vermoeidheid echter vaker voor, en kan piepende ademhaling afwezig zijn, wat leidt tot onderschatting van de ernst. Daarom zijn objectieve tests en follow-up belangrijk. [12]

Gelijktijdig hartfalen, atriumfibrilleren, obesitas en reflux verstoren het klinische beeld en maskeren de werkelijke activiteit van astma. Een alomvattende benadering van de symptomen, rekening houdend met comorbiditeiten en geneesmiddelinteracties, is noodzakelijk. [13]

Vormen en stadia

Bij ouderen komen laat optredende, ernstige, aanhoudende en gefixeerde obstructieve fenotypes vaker voor. Bovendien is er vaak sprake van overlap tussen astma en chronische obstructieve aandoeningen, wat een combinatie weerspiegelt van reversibele en aanhoudende obstructie met ontstekingsverschijnselen. De behandelstrategie dient het principe te volgen van astma zoals het is, aangevuld met elementen van de behandeling van chronische obstructieve aandoeningen indien geïndiceerd. [14]

De stapsgewijze controle volgens GINA blijft relevant: een gepersonaliseerde cyclus van beoordeling - aanpassing - evaluatie, terwijl bij ouderen de nadruk ligt op de inhalatietechniek, de keuze van het apparaat en de regelmatige herbeoordeling van het risico op exacerbaties. [15]

Complicaties en gevolgen

Ouderen lopen een hoger risico op ernstige exacerbaties, ziekenhuisopnames en overlijden. Dit wordt beïnvloed door comorbiditeiten, late diagnose en slechte therapietrouw bij inhalatietherapie. Het verminderen van de frequentie van exacerbaties levert een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de prognose. [16]

Bijwerkingen van de therapie komen vaker voor. Geïnhaleerde steroïden verhogen het risico op orale candidiasis, blauwe plekken en longontsteking bij sommige patiënten, vooral bij hoge doses, terwijl systemische steroïden geassocieerd worden met fracturen, diabetes en psychiatrische effecten. Dit dicteert het principe van de minimale effectieve dosis en de-escalatie met stabiele controle. [17]

Diagnostiek

De basisprincipes omvatten spirometrie met een reversibiliteitstest, piekflowmetrie, beoordeling van symptoomvariabiliteit, bloedeosinofielen en fractionele stikstofmonoxide in uitgeademde lucht, indien beschikbaar. Vanwege de vaste obstructiecomponent en veroudering van de longen kan de reversibiliteitsgraad lager zijn dan bij jongere personen; een combinatie van klinische symptomen en functionele dynamiek helpt echter de diagnose te bevestigen. [18]

Het is belangrijk om alternatieve en coëxistente aandoeningen uit te sluiten: hartfalen, chronische obstructieve longziekte, stembanddisfunctie en door medicijnen veroorzaakte hoest. Indien overlap wordt vermoed, worden de kenmerken van beide entiteiten en de GINA- en GOLD-richtlijnen gebruikt om de juiste aanpak te bepalen. [19]

Tabel 1. Aanwijzingen voor astma, chronische obstructieve longziekte en hun overlap bij ouderen

Teken	Meer voor astma	Meer voor chronische obstructieve longziekte	Overlap is waarschijnlijk
Debuut	Op elke leeftijd, ook na 60 jaar	Na vele jaren roken	Symptomen van beide groepen
Omkeerbaarheid van de obstructie	Uitgedrukt	Beperkt	Gedeeltelijk omkeerbaar
Allergie, eosinofilie	Vaak	Minder vaak	Mogelijk
Röntgenstraling en gasdiffusie	Meestal zonder significant emfyseem	Frequent emfyseem	Gemengde tekens [20]

Differentiële diagnose

Astma bij ouderen moet worden onderscheiden van chronische obstructieve longziekte, hartfalen, aspiratie, bronchiëctasieën en stembanddisfunctie. Een combinatie van spirometrie, reversibiliteitsonderzoek, echocardiografie en, indien nodig, computertomografie (CT) helpt bij het identificeren van de onderliggende oorzaken en het selecteren van een behandeling. [21]

Overlap tussen astma en chronische obstructieve longziekte is geen aparte diagnose, maar een nuttige klinische beschrijving. In dergelijke gevallen dient de behandeling een geïnhaleerde steroïde te omvatten om het risico op astma-exacerbaties te verminderen, plus optimalisatie van bronchusverwijding en risicofactormodificatie. [22]

Behandeling van ouderen: wat te veranderen en hoe te versterken

GINA 2024 Basisprincipes: Alle patiënten krijgen een regime met een geïnhaleerde steroïde, waarbij indien nodig en als uitgangswaarde prioriteit wordt gegeven aan regimes op basis van budesonide en formoterol. De stappen worden geleidelijk verhoogd, met regelmatige beoordeling van de inhalatietechniek en therapietrouw, evenals risicofactormanagement voor exacerbaties. [23]

Selectie en training van apparaten. Met de leeftijd nemen de inhalatiekracht en coördinatie af, dus worden handmatige dosisinhalatoren met een spacer, droge poederinhalatoren met lage weerstand of soft-mistapparaten individueel geselecteerd, met verplichte training in de techniek aan de hand van een checklist en hertraining bij elk bezoek. Het is bewezen dat dit fouten vermindert en de controle verbetert. [24]

Wanneer en waarmee moet de behandeling worden geïntensiveerd? Indien de controle met lage en gemiddelde doses van een geïnhaleerde steroïde niet onder controle is, wordt een combinatie met een langwerkende bèta-agonist overwogen. Bij frequente exacerbaties en eosinofilie wordt de toevoeging van een langwerkend anticholinergicum of biologische therapie na fenotypering overwogen. Gegevens tonen een acceptabele werkzaamheid en veiligheid van biologische middelen aan, zelfs bij oudere patiënten met een juiste selectie. [25]

Minimaliseren van de steroïdebelasting. Hoge doses geïnhaleerde steroïden en systemische behandelingen bij ouderen gaan gepaard met risico's op longontsteking, fracturen en glucose-onevenwichtigheden. Daarom hebben regimes met de laagst effectieve dosis, snelle de-escalatie nadat de controle is bereikt, en preventie van complicaties de voorkeur. [26]

Tabel 2. Snel algoritme voor het aanpassen van de therapie bij een oudere patiënt met astma

Scenario	Acties
Veelvuldige inhalatiefouten, chaotische inname	Checklist training, apparaatwissel, afstandhouder, circuitvereenvoudiging
Nachtelijke symptomen en frequente symptomen bij lage doses	Schakel indien nodig over op een combinatie met een langwerkende bèta-agonist of een budesonide/formoterol-regime
Frequente exacerbaties met eosinofilie	Voeg een langwerkend anticholinergicum toe en overweeg biologische therapie na fenotypering
Bijwerkingen van steroïden	Dosisverlaging, de-escalatie, preventie van complicaties, zoeken naar alternatieven

Comorbiditeiten en interacties. Overweeg bètablokkers, sedativa, anticholinergica, anticoagulantia en antidepressiva. Beoordeel de impact op de bronchiale tonus, hartslag, valrisico en cognitieve functie. Het behandelplan moet worden afgestemd met een cardioloog en een huisarts. [27]

Preventie

Primaire preventie omvat het stoppen met roken en meeroken, het beheersen van blootstelling thuis en op het werk, vaccinaties tegen griep en pneumokokken, en het handhaven van fysieke activiteit en lichaamsgewicht. Deze maatregelen verminderen de frequentie van exacerbaties en verbeteren de kwaliteit van leven van ouderen. [28]

Secundaire preventie omvat regelmatige training in inhalatietechniek, vereenvoudigde behandelingsregimes, een schriftelijk actieplan voor exacerbaties, controle op therapietrouw en het beoordelen van geneesmiddelinteracties bij elk bezoek. Dit is vooral belangrijk bij patiënten met cognitieve stoornissen en polyfarmacie. [29]

Voorspelling

Met de juiste diagnose, de juiste keuze van het apparaat en training bereiken de meeste oudere patiënten een stabiele controle, verminderen ze het risico op exacerbaties en kunnen ze hun dagelijkse activiteiten behouden. Een belangrijke bepalende factor voor de uitkomst is de frequentie van exacerbaties en ziekenhuisopnames, die kan worden verminderd door middel van strategieën voor ontstekingsbeheersing. [30]

Een slechte prognose wordt geassocieerd met een laat begin, een vaste obstructie, frequent gebruik van systemische steroïden, een hoge comorbiditeit en inhalatiefouten. Proactief management en gepersonaliseerde therapie verbeteren de overleving en de kwaliteit van leven. [31]

Veelgestelde vragen

• Hoe verschilt astma bij ouderen van astma bij jongeren?

Een laat begin komt vaker voor, er is een grotere vaste obstructieve component, comorbiditeit en het risico op bijwerkingen is hoger. Een zorgvuldigere selectie van het apparaat en training in de techniek zijn vereist. [32]

• Welke inhalator is het beste voor een oudere persoon?

Een techniek waarbij de patiënt de techniek consequent uitvoert. Doseeraerosolen met afstandhouders en zachte nevelapparaten zijn vaak geschikt, maar een persoonlijke vaardigheidstest en hertraining zijn cruciaal. [33]

• Hebben ouderen biologische medicijnen nodig?

Ja, bij ernstige eosinofiele of allergische astma is biologische therapie, na fenotypering, zelfs bij oudere patiënten effectief met de juiste selectie en monitoring. [34]

• Wat moet u doen als astma en symptomen van chronische obstructieve longziekte (COPD) samen voorkomen?

Behandel astma met verplichte geïnhaleerde steroïden en optimaliseer de bronchodilatatie en de risicofactoren volgens de principes van beide strategieën. [35]

Bijlage. Tabel 3. Apparaatselectie voor een oudere patiënt

Beperking	Waar u op moet letten bij het kiezen	Praktische oplossingen
Lage inspiratoire kracht	Droogpoederinhalator is mogelijk niet effectief	Overweeg een dosisaerosol met een afstandhouder of een zachte nevel
Artritis, zwakke grijpkracht	Moeilijkheden met persen en coördineren	Gemakkelijk te starten apparaten, aerosolactivator-opzetstukken
Cognitieve beperking	Complexe meerstapsapparaten zijn niet geschikt	Vereenvoudiging van het diagram, pictogrammen, betrokkenheid van het gezin, regelmatige bijscholing
Veelvoorkomende technische fouten	Hoog risico op verlies van controle	Persoonlijke training, controlelijst bij elk bezoek [36]