Anosognosie

Een klinisch fenomeen waarbij een patiënt zijn gebrek ontkent (onderschat) en de symptomen van de ziekte negeert, wordt anosognosie genoemd. Een dergelijke afwijzing van iemands aandoening is een manier om aan de realiteit te ontsnappen. De moderne psychiatrie interpreteert anosognosie als een psychologisch verdedigingsmechanisme dat de patiënt helpt om te gaan met de gedachte aan de ziekte en eraan te wennen. Tegelijkertijd wordt het beschouwd als een pathologische aanpassing, aangezien de onwil om zichzelf als ziek te erkennen tijdige behandeling verhindert en er doorgaans grote inspanningen nodig zijn om het individu terug te brengen naar de realiteit en het besef van de ziekte. [ 1 ]

Anosognosie is ook een kenmerkend verschijnsel voor de directe omgeving van de patiënt, ongeacht het opleidingsniveau. Nabestaanden willen de ernstige ziekte van een dierbare niet accepteren en ontkennen het bestaan ervan, waarbij ze gedragsafwijkingen bij schizofrenie, epilepsie en andere psychische aandoeningen rechtvaardigen door de heersende omstandigheden, luiheid, excentriciteiten en een moeilijk karakter. Bij anosognosie ontstaat een onvermogen om voor de hand liggende feiten en pijnlijke manifestaties op te merken, ondanks het feit dat de patiënt over het algemeen vaak een algemene oriëntatie behoudt. [ 2 ]

Epidemiologie

Er zijn aanwijzingen dat vertegenwoordigers van het sterkere geslacht vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van anosognosie, wat niet verrassend is. Ze worden vaker gediagnosticeerd door specialisten in drugsverslaving, lopen hoofdletsel op, krijgen vaker beroertes en ontwikkelen ernstige psychische aandoeningen. Bovendien wordt aangenomen dat vrouwen het grootste deel van hun leven door oestrogenen worden beschermd tegen atherosclerose en beroertes, anders reageren op psychotraumatische gebeurtenissen (ze uiten hun emoties beter) en over het algemeen mobieler zijn. Dit alles vermindert het risico op het ontwikkelen van anosognosie bij de zwakkere helft van de mensheid. [ 3 ]

Het is ook bekend dat anosognosie als gevolg van een ischemische beroerte bij ongeveer een kwart van de patiënten in de vroege revalidatieperiode wordt waargenomen. Naarmate het herstel vordert, verdwijnen de symptomen.

Bij drugsverslaafde patiënten is dit klinische fenomeen bijna altijd aanwezig.

Anosognosie kan optreden na acuut hersenletsel zoals een beroerte of traumatisch hersenletsel, maar kan ook voorkomen bij andere aandoeningen die de hersenen beschadigen. Bij patiënten met een beroerte en hemiparese ligt de incidentie van anosognosie tussen de 10 en 18%.[ 4 ] De term anosognosie kan ook verwijzen naar het gebrek aan bewustzijn dat wordt gezien bij psychiatrische aandoeningen, waarbij patiënten psychiatrische symptomen ontkennen of bagatelliseren. Naar schatting heeft 50% van de patiënten met schizofrenie en 40% van de patiënten met een bipolaire stoornis anosognosie, of wat bekend staat als een slecht oordeel of gebrek aan inzicht in hun ziekte. Bij dementie lijkt 60% van de patiënten met een milde cognitieve stoornis [ 5 ] en 81% van de patiënten met de ziekte van Alzheimer een vorm van anosognosie te hebben: patiënten die aan deze aandoeningen lijden, ontkennen of bagatelliseren geheugenverlies. [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken anosognosie

Anosognosie is typisch voor mensen met een psychische aandoening en kan wijzen op een ernstige ziekte, zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis. In dit geval beseft de patiënt niet dat hij ziek is en protesteert hij actief tegen de voorgeschreven behandeling. Mensen met psychische aandoeningen ontwikkelen meestal een totale afwijzing van hun pijnlijke aandoening zonder dat daar bewijs voor is. Anosognosie bij patiënten ontwikkelt zich meestal onder invloed van de volgende factoren:

• progressieve achteruitgang van intelligentie en andere mentale functies, met name geheugenverlies (amnesie, dementie);
• acute psychose met desorganisatie van het bewustzijn, onvermogen om kritisch te evalueren en in het algemeen rationeel te denken;
• hysterische psychose;
• autopsychische desoriëntatie bij chronische psychose;
• allesverslindende onverschilligheid (apathie);
• verdoving van het bewustzijn, ongeacht de diepte, aangezien dit een hogere zenuwactiviteit beïnvloedt.

Anosognosie ontwikkelt zich vaak bij chronische alcoholisten en drugsverslaafden; ze willen zichzelf niet ziek noemen, negeren symptomen en weigeren behandeling. De meeste psychiaters schrijven dit fenomeen bij drugsverslaafden toe aan een defensieve reactie op informatie over de ontwikkeling van een aanhoudende verslaving. De erkenning hiervan schaadt het zelfrespect van de patiënt. Sommige onderzoekers associëren het onvermogen van alcoholisten (drugsverslaafden) tot kritisch zelfbeeld ook met de onbewuste activering van defensieve verdringing (ontkenning) van schuldgevoelens.

Volgens K. Jaspers is anosognosie bij alcoholisten en drugsverslaafden gebaseerd op hun pathologische zelfperceptie. Narcotische patiënten hebben een speciaal persoonlijkheidstype, hun aard wordt gekenmerkt door een pathologische aantrekking tot het gebruik van psychoactieve stoffen. De meeste alcoholisten en drugsverslaafden realiseren zich zelden dat ze ziek zijn en merken de symptomen van de ontwikkeling van pathologisch alcoholisme (narcotisering) niet op, vooral mentale. Deze groep heeft een mindset die alleen gericht is op het krijgen van de volgende dosis alcohol of drugs, waarvan de schade welbekend is, en verslaving eraan wordt beschouwd als een ondeugd. Anosognosie stelt je in staat de perceptie van verslaving te maskeren en niet bang te zijn voor de gevolgen, bij langdurig misbruik ontwikkelt zich een organisch psychosyndroom en op deze basis ontwikkelt zich een psychische stoornis. [ 8 ]

Afwijzing van de eigen ziekte ontwikkelt zich ook bij patiënten met schade aan het centrale zenuwstelsel van verschillende oorsprong. Risicofactoren: craniocerebraal trauma, infecties, intoxicatie, met name koolmonoxide of kwik, hypoxie, ischemie, beroertes, progressieve atherosclerose. Afhankelijk van de lokalisatie van de laesie herkennen patiënten met een volledig behouden navigatievermogen in een reële situatie hun fysieke beperkingen, blindheid of doofheid niet, denken ze dat hun verlamde ledematen bewegen, enz.

Bij somatische en somatopsychische patiënten wordt anosognosie waargenomen als een eerste symptoom van ziekten zoals kanker, aids, tuberculose, hepatitis, maagzweer en arteriële hypertensie. In deze gevallen beschouwen sommige onderzoekers een anosognostische houding ten opzichte van de ziekte als noodzakelijk voor het behoud van de psychische gezondheid.

Pathogenese

De pathogenese van anosognosie, gebaseerd op de bovengenoemde redenen, manifesteert zich op psychologisch niveau als een defensieve reactie van "ontkenning", beschouwd als een poging om nieuwe, ongewenste informatie te vermijden die indruist tegen de gevestigde ideeën van het individu over zichzelf. De patiënt minimaliseert de situatie die hem zorgen baart, bagatelliseert onbewust de betekenis ervan en vermijdt zo emotionele stress.

Mensen die risico lopen op het ontwikkelen van anosognosie zijn egocentrische personen met een verminderde neiging tot zelfkritiek en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde.

Het probleem van het niet accepteren van de eigen ziekte komt in veel aandoeningen voor, wordt bestudeerd en is nog niet eenduidig opgelost. Criteria voor een uniforme aanpak ervan en de manifestaties ervan (geheel of gedeeltelijk) zijn ook niet ontwikkeld, waardoor er geen statistieken over gevallen van anosognosie bestaan. [ 9 ]

Symptomen anosognosie

Anosognosie wordt waargenomen bij verschillende patiëntengroepen en zelfs bij familieleden van patiënten, waardoor de klinische manifestaties kwalitatief van aard zijn. De patiënt kan de aanwezigheid van symptomen van de ziekte ontkennen, kan toegeven dat hij ziek is, maar de schade die de ziekte heeft veroorzaakt ontkennen, of niet behandeld willen worden. De eerste tekenen manifesteren zich op verschillende manieren: de resultaten van diagnostische onderzoeken, tests en medische adviezen kunnen volledig worden genegeerd of in twijfel getrokken. Sommige patiënten kiezen voor de tactiek van afstand nemen of het volledig vermijden van contact met medisch personeel, in sommige gevallen tonen patiënten een denkbeeldige bereidheid tot samenwerking, die in feite uitmondt in stille sabotage en het niet naleven van aanbevelingen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen volledige en gedeeltelijke anosognosie. Onder de manifestaties van afstoting valt onderschatting van de ernst van de ziekte, onbewustheid van de aanwezigheid ervan, negeren van de manifestaties, eenvoudige volledige afstoting en afstoting met ficties en delirium. Deze manifestaties kunnen constant zijn of veranderen naarmate de pathologie zich ontwikkelt.

Alcoholische anosognosie manifesteert zich, net als drugsanosognosie, voornamelijk door een totale ontkenning van de ziekte en de daarmee gepaard gaande gedragsstoornissen en psychotische symptomen. Drugsverslaafden schuiven de verantwoordelijkheid voor het voortdurende misbruik van psychoactieve middelen en de daarmee gepaard gaande problemen vaak af op anderen (meestal naasten), een samenloop van omstandigheden, en vertonen vooral een volledig onvermogen om zichzelf kritisch te bekijken.

Complicaties en gevolgen

Anosognosie vormt een tegenwicht tegen de behandeling. Door de afstoting van de ziekte wordt het moment gemist waarop de patiënt de meest effectieve hulp kan krijgen. Dit gebeurt vaak in de beginfase van ernstige ziekten, wanneer er nog geen merkbaar ongemak of pijn is, wat de illusie van welzijn voedt. In principe zijn er grote inspanningen van medisch personeel nodig om de patiënt de situatie nuchter te laten beoordelen en maatregelen te nemen om zijn gezondheid, en vaak ook zijn leven, te behouden.

Diagnostics anosognosie

Ten eerste moet de patiënt een ziekte hebben. Dan valt er iets te ontkennen. Ten tweede heeft hij volgens artsen en familieleden geen haast om zich te laten behandelen, omdat hij zijn ziekte negeert of het gevaar ervan niet adequaat inschat.

In principe wordt de diagnose gesteld op basis van gesprekken met de patiënt, soms meerdere keren.

Om de meest voorkomende gevallen, zoals alcoholische anosognosie, te beoordelen, zijn vragenlijsten ontwikkeld waarmee de houding van de patiënt ten opzichte van zijn ziekte kan worden beoordeeld, of het nu gaat om een gebrek aan kennis of desalniettemin om een volledige of gedeeltelijke ontkenning ervan. De vragenlijst duurt ongeveer een half uur, de antwoorden worden in punten beoordeeld en geïnterpreteerd volgens de instructies.

Patiënten na een beroerte ondergaan ook diverse tests, met name de "Executive Functions Impairment Questionnaire". Bij het afnemen van deze test worden de antwoorden van de patiënt over zijn/haar mogelijkheden vergeleken met die van de observator. De vragenlijst omvat vier schalen: twee - subjectieve en objectieve beoordeling van de fysieke mogelijkheden, twee - mentale.

In principe wordt de diagnose van anosognosie in welke vorm dan ook gesteld door neuropsychologisch onderzoek of klinische interviews met de patiënt.

Bijna altijd wordt neuroimaging van de hersenen (computer- of magnetische resonantietomografie met of zonder angiografie) uitgevoerd om de aanwezigheid van organische schade aan de structuren vast te stellen. [ 10 ], [ 11 ]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van anosognosie komt neer op het bepalen van het type:

• destructief, uitgedrukt in afwijzing van de ziekte en regressie, gekenmerkt door maximaal vervormde ideeën over de ziekte en zichzelf;
• matig destructief, waarbij een deel van de informatie over de ziekte begrepen mag worden;
• constructief, wanneer de informatie over de ziekte door de patiënt begrepen kan worden.

Behandeling anosognosie

Anosognosie bij somatische patiënten vereist over het algemeen psychotherapeutische behandeling, bij psychiatrische patiënten vaak medicamenteuze behandeling van de psychiatrische aandoening. Medicijnen worden voorgeschreven afhankelijk van de toestand van de patiënt. Vaak verandert de houding van de patiënt ten opzichte van de ziekte nadat de symptomen van psychose zijn verlicht.

De behandeling van alcohol- en drugsanosognosie bestaat uit psychotherapeutische hulp, vaak gezinstherapie, in combinatie met therapie voor drugsverslaving.

Bij organische hersenschade, na verwondingen en beroertes, is soms een chirurgische behandeling vereist.

In bijzonder ernstige en gevaarlijke gevallen voor de patiënt en de maatschappij wordt gedwongen ziekenhuisopname toegepast, hoewel het hoofddoel van de behandeling van anosognosie het besef van de patiënt van zijn ziekte en de noodzaak van behandeling is. De aanpak is in alle gevallen individueel. [ 12 ], [ 13 ]

Het voorkomen

Ontkenning van de eigen ziekte is bij veel ziekten een beschermende reactie, dus preventieve maatregelen kunnen zeer algemeen zijn. Het handhaven van een hoog niveau van geestelijke en lichamelijke gezondheid, bevorderd door levensstijl, voeding en het vermijden van slechte gewoonten, minimaliseert het risico op ernstige pathologieën.

Daarnaast zou een breed publiek bewustzijn van het feit dat tijdige en deskundige medische zorg veel ernstige ziekten kan genezen die in een vergevorderd stadium ongeneeslijk worden, een rol moeten spelen.

Prognose

Totale anosognosie is prognostisch ongunstiger dan de mildere vormen. Veel hangt af van de ziekte waarbij het klinische fenomeen zich heeft gevormd. De gunstigste prognose geldt voor intellectueel intacte mensen, bij wie de afwijzing van de ziekte optrad als een beschermende reactie op nieuwe stressvolle informatie.