Hartritmestoornissen bij kinderen en hun behandeling

Een relatief veel voorkomende oorzaak van circulatiestoornissen in de kindergeneeskunde is de ontwikkeling van verschillende soorten hartritmestoornissen - aritmie bij kinderen. Het is bekend dat de pacemakercellen van de sinusknoop (SA-knoop) de grootste impulsgenererende activiteit vertonen, wat de bron is van impulsvorming of eerste-orde-automatisme.

Pacemakercellen in de atria, de atrioventriculaire (AV) overgang en het His-systeem worden aangeduid als automatismecentra van de tweede en derde orde. Normaal gesproken worden ze onderdrukt door impulsen afkomstig van de sinusknoop, maar onder bepaalde omstandigheden kunnen ze een leidende rol spelen, wat leidt tot hartritmestoornissen en een verminderde pompfunctie. Dit is de reden waarom aritmieën AHF kunnen veroorzaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van hartritmestoornissen bij kinderen

Wanneer aritmie bij kinderen optreedt, klagen ze over een verhoogde hartslag, angst en zwakte. Niet alleen het hartritme is verstoord, maar ook de bloedcirculatie (verlaagde bloeddruk, microcirculatiestoornissen). Aritmie bij kinderen wordt vaak per ongeluk ontdekt tijdens een medisch onderzoek, omdat patiënten geen pijn ervaren. Bijzondere aandacht wordt besteed aan aritmieën die gepaard gaan met circulatiefalen, hypoxische encefalopathie (bijvoorbeeld in de vorm van Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen met een volledig AV-blok). Stabiele, seriële ventriculaire extrasystolen (bigeminie, trigeminie), AV- en ventriculaire tachycardie, ventrikelfibrilleren en -flutter, en tachyforme atriumfibrillatie hebben ook een significant effect op de bloedcirculatie.

Welke soorten hartritmestoornissen komen bij kinderen voor?

Er bestaat nog geen algemeen aanvaarde classificatie van aritmie bij kinderen, maar men kan de classificatie van AP Meshkov (1996) gebruiken, die twee groepen onderscheidt op basis van de bron van de impulsgeneratie:

1e groep - nomotope aritmieën bij kinderen (vanuit de SA-knoop):

• sinustachycardie,
• sinusbradycardie.

Groep 2 - extrasytopische aritmieën bij kinderen (andere bronnen van impulsen):

• passief (vervangt de afwezigheid van impulsen van de SA-knoop):
  • langzaam AV-ritme,
  • langzaam idiopathisch (ventriculair) ritme;
• actief (manifesteert zich, naast impulsen van de SA-knoop, op competitieve wijze):
• versnelde ectopische ritmes die afkomstig zijn uit verschillende delen van het hart,
  • extrasystole en parasystole,
  • atriumfibrilleren en flutter,
  • ventriculaire fibrillatie en flutter.

Aritmieën bij kinderen van de 1e groep treden meestal op als gevolg van veranderingen in de autonome regulatie van het hart (neurosen, stress, enz.), daarom worden ze ook functionele aritmieën genoemd. De tweede groep houdt verband met de organische aard van aritmieën die gepaard gaan met toxische, inflammatoire of morfologische schade aan het hart. Organische aritmieën omvatten ritmestoornissen bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW), het SA-knoopzwaktesyndroom en andere vormen van premature ventriculaire excitatie. Bij hun ontstaan spelen extra (shuntende) paden voor impulsgeleiding van de atria naar de ventrikels die de SA-knoop omzeilen (Kent, James, enz. - er zijn er in totaal 6) een belangrijke rol. ECG-tekens van deze anomalieën zijn een verkorting van het PQ-segment < 0,09 s, de aanwezigheid van een sigmagolf op het opstijgende been met verbreding van het ARS-complex en een afname of inversie van de T-golf.

Behandeling van aritmie bij kinderen

Het bepalen van de pols helpt bij het diagnosticeren van hartritmestoornissen, maar een nauwkeurige diagnose is alleen mogelijk door het vastleggen en analyseren van het ECG.

Bij kinderen wordt onderscheid gemaakt tussen paroxysmale en chronische aritmieën. Onder paroxysmale ritmestoornissen verstaan we een plotseling optredende en verdwijnende stoornis. Een kenmerkend kenmerk van paroxysmale supraventriculaire tachycardie (PVT) is de aanwezigheid van een correct gepositioneerde P-golf en een smalle (< 0,12 s) QRS-golf op het ECG. De diagnose wordt gesteld als er meer dan 3 complexen met een hartslag van 120 tot 300 per minuut op het ECG te zien zijn. Sinus-PVT wordt vaker bij kinderen waargenomen. Bij AV-nodale PNT kunnen de P-golven vóór het complex liggen (2Я8 (de bron van het ritme bevindt zich in het bovenste deel van de AV-knoop), ermee samensmelten of erop volgen (respectievelijk in het middelste en onderste deel van de knoop). Alleen bij PNT zijn reflextherapiemethoden effectief (ijs op de wang, unilaterale irritatie van de carotissinus, reflex van Aschner, reflex van Valsalva - persen, braken). Bètablokkers zijn effectief bij intraveneuze toediening via een langzame straal. Novocainamide (in een dosis van 5 mg/kg) met mesaton (0,1 ml per levensjaar; niet meer dan 1 ml in totaal) kan worden gebruikt om mogelijke arteriële hypotensie te voorkomen.

Cordarone kan worden gebruikt in een dosering van 8-10 mg/kg/dag, verdeeld over 2-3 doses oraal gedurende 5-6 dagen, met daaropvolgende dosisverlaging met een factor 2. Tijdens de toediening en 15-20 dagen na stopzetting van cordarone komen aanvallen van paroxysmale tachycardie niet meer voor. Helaas heeft dit medicijn een aantal bijwerkingen die langdurig gebruik beperken (bijvoorbeeld het ontstaan van fibroserende alveolitis, hypothyreoïdie of thyrotoxicose).

Hartglycosiden (digoxine in een verzadigingsdosis van 0,05 mg/kg, fractioneel toegediend gedurende 24-36 uur) worden gebruikt voor de behandeling van supraventriculaire tachycardie bij kinderen. Digoxine wordt meestal voorgeschreven nadat een supraventriculaire tachycardie-aanval gedurende enkele dagen of weken met antiaritmica is gestopt. Het gebruik ervan is het meest geïndiceerd bij zuigelingen met een lage initiële bloeddruk en een verminderde myocardcontractiliteit. Bij pasgeborenen is de verzadigingsdosis digoxine lager: 0,01-0,03 mg/kg.

Het effect van anti-aritmische behandeling wordt versterkt door toediening van kaliumpreparaten aan kinderen in de vorm van een polariserend mengsel, asparkam, en vervolgens niet-steroïde anabole middelen (kaliumorotaat, riboxine), evenals het gebruik van sedatieve therapie, neurometabolische middelen (piracetam, aminalon, pyriditol, fenibut, enz.) bij aanwezigheid van vegetatieve-vasculaire dystonie bij patiënten.

Bij herhaalde en frequente aanvallen van PNT moet men overgaan tot elektropulstherapie en chirurgische vernietiging van de aanvullende geleidingsbanen in de hartspier.

Hartglycosiden en verapamil (finoptin, enz.) zijn gecontra-indiceerd bij het WPW-syndroom en andere vormen van premature ventriculaire contractie.

Supraventriculaire extrasystolen onderscheiden zich ook van ventriculaire extrasystolen door de aanwezigheid van de P-golf. Extrasystolen die vaker dan 6-15 keer per minuut voorkomen, vereisen een gerichte behandeling. Hiervoor worden Obzidan (0,1 mg/kg intraveneus via jetstream) of Finoptin (0,1 mg/kg intraveneus via jetstream), kaliumpreparaten en sedativa gebruikt.

Ventriculaire extrasystolen worden gekenmerkt door de afwezigheid van de P-golf en verlengde (> 0,12 s) QRS-complexen. Ze kunnen monotopisch zijn; ook alloritmieën (bigeminie, trigeminie), polyfocale en salvo-extrasystolen behoren hiertoe. Patiënten hebben noodtherapie met lidocaïne nodig (1-2 mg/kg wordt toegediend als bolus, vervolgens 2 mg/kg per uur via infuus). Bij tolerantie voor lidocaïne wordt elektropulstherapie voorgeschreven, gevolgd door toediening van cordarone (2-3 mg/kg via infuus, vervolgens oraal).

Ventriculaire paroxysmale tachycardie (VPT) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid op het ECG van 3 of meer verbrede (> 0,12 s) vervormde QRS-complexen zonder een voorafgaande of gesuperponeerde P-golf op het QRS-complex. Bidirectionele en fusiforme (pirouette) vormen van VPT kunnen worden waargenomen. Lidocaïne is het meest effectief; mexitil, rhythmilene, cordarone of novocaïnamide kunnen worden gebruikt. Indien dit niet effectief is, wordt elektropulstherapie voorgeschreven, aangezien bij het uitblijven van ritmeconversie onvermijdelijk aritmogene collaps en longoedeem ontstaan. Hartglycosiden zijn niet geïndiceerd voor de behandeling van VPT.

Paroxysmaal atriumfibrilleren (PAF) wordt veroorzaakt door atriumflutter (220-350 slagen per minuut) of flikkering (> 350 slagen per minuut) en een onafhankelijk, langzamer ritme van de ventrikels. Afhankelijk van de frequentie van de ventriculaire contracties worden brady-, normo- en tachyforme vormen van PA onderscheiden. Bij atriumflutter vertoont het ECG een afzonderlijk, regelmatig ritme van P-golven in plaats van P-golven, wat het optreden van een impuls in het atrium weerspiegelt, en het periodiek optreden van QRS-complexen die al dan niet geassocieerd zijn met de T-golf. Het ventriculaire ritme kan regelmatig of onregelmatig zijn. Bij atriumfibrilleren wordt klinisch gezien een "hartdelirium" met een pulsdeficiëntie in de periferie waargenomen. Er zijn geen P-golven op het ECG, de duur van de RR varieert.

Volgens MA Shkolnikova et al. (1999) wordt digoxine gebruikt bij de behandeling van MPA (met name bij tachyforme MPA) in combinatie met antiaritmica van subgroep 1a (kinidine, novocaïnamide, kinilentine, ajmaline) of 1c (ritmonorm, flecaïnide). Anapriline, finoptine, amiodaron en sotalol worden gebruikt om het ventrikelritme te reguleren bij chronische vormen van atriumfibrilleren bij kinderen. Bij bradyforme MPA is het gebruik van antiaritmica en hartglycosiden strikt niet geïndiceerd.

Van groot belang is het gebruik van membraanstabiliserende (cytochroom C, polariserende mengsels - kalium, glucose), antioxidanten (dimefosfon, aevit, enz.) en neurometabolische (Trental, co-enzymen, cavinton, cinnarizine, nootropica, enz.) geneesmiddelen die de neurovegetatieve en metabole mechanismen van aritmie beïnvloeden. De bijzondere effectiviteit van dimefosfon (100 mg/kg per dag) intraveneus via infuus (kuurduur 10-14 dagen) in de complexe behandeling van aritmie bij kinderen werd opgemerkt door LA Balykova et al. (1999).

Algemene principes voor de behandeling van aritmie:

• etiotrope behandeling van aritmie bij kinderen, waaronder psychotherapie, kalmeringsmiddelen voor neuroses, geneesmiddelen die de neurovegetatieve regulatie stabiliseren, evenals behandeling van ziekten die organische schade veroorzaken (myocarditis, myocardischemie, reuma, intoxicatie, infecties, enz.);
• basisbehandeling van hartritmestoornissen bij kinderen, wat betekent dat de elektrolytenbalans (vooral kalium-natrium) en de energiebalans (panangine, polariserend mengsel, kaliumorotaat, enz.) in de cardiomyocyten worden hersteld;
• geneesmiddelen die behoren tot verschillende groepen anti-aritmica.

1. natriumkanaalblokkers of membraandepressiva (subgroep 1a - kinidine, novocaïnamide. 1b - lidocaïne. 1c - etacizine, enz.);
2. bètablokkers die de sympathische werking op het hart beperken (propranolol, cordanum, trazicor, enz.);
3. geneesmiddelen die de repolarisatiefase en de duur van het actiepotentiaal verlengen (cordapon, enz.);
4. calciumantagonisten (veragtamil, diltiazem, enz.);
5. geneesmiddelen met gemengde werking (ritmonorm, bonnecor, enz.).

Bradycardie wordt geregistreerd bij een hartslag > 60 per minuut. Het kan voorkomen bij gezonde volwassenen en adolescenten. In de pathologie wordt bradycardie onderscheiden door de bron van het automatisme:

1. Sinus: myogeen, neurogeen.
2. Vervangend idiopathisch of AV-ritme.
3. Ventriculair ritme: sinoatriale blokkade 2:1 (II graad), volledige AV-blokkade (III graad).

Bij sinusbradycardie is er altijd een positieve P-golf vóór het QRS-complex op het ECG. Neurogene sinusbradycardie wordt waargenomen bij autonome disfunctie, gastro-intestinale aandoeningen en meningitis en gaat gepaard met een duidelijke ademhalingsritmestoornis (een verhoogde hartslag wordt gedetecteerd tijdens het inademen en een verlaagde hartslag tijdens het uitademen). Bij myogene bradycardie met myocardschade is er geen verband met de ademhalingscyclus of het inhouden van de adem. Naast myocardontsteking (in het verleden of heden) kan myogene bradycardie ook worden veroorzaakt door toxische effecten van geneesmiddelen. Bij een polsslag van minder dan 40 slagen per minuut is de kans op sinusbradycardie laag.

Bij de behandeling van sinusbradycardie wordt atropine gewoonlijk gebruikt in een dosis van 0,05-0,1 ml van een 0,1% oplossing per levensjaar (niet meer dan 0,7 ml per injectie), subcutaan of intraveneus; het kan ook oraal worden voorgeschreven (1 druppel per levensjaar). Belladonna-extract, becarbon en besalol kunnen ook worden gebruikt. Bellaspon en belloid mogen niet worden voorgeschreven.

Vervangende bradycardie, zoals AV-ritme, kan optreden bij het sick-sinussyndroom. Een SA-blokkade 2:1 op het ECG wordt weergegeven door het ritmisch verlies van elk 2e complex van de pulmonalisslagaderblokkade met behoud van één P-golf op een strikt gedefinieerd interval.

Een volledig AV-blok gaat gepaard met twee onafhankelijke ritmes: een frequenter ritme van de atria (P-golf) en een zeldzaam ritme van de ventrikels. Er zijn geen patronen in de relatie tussen de P- en QRS-golven.

Een stabiel hartblok gepaard gaande met Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen (bewustzijnsverlies, convulsies) en bradycardie van ventriculaire oorsprong is een indicatie voor het gebruik van een endocardiale pacemaker. In de preoperatieve periode kan het vereiste hartminuutvolume worden gehandhaafd met dobutamine, isadrine, soms adrenaline, en ook met behulp van een transoesofageale pacemaker. Hetzelfde behandelregime wordt gebruikt voor het sick-sinussyndroom gepaard gaande met bradycardie.

De kans op een anti-aritmisch effect bedraagt bij de meeste anti-aritmica 50%. Alleen bij enkele klinische vormen van aritmie bedraagt de kans 90-100%.

Alle antiaritmica voor de behandeling van aritmie bij kinderen zijn gecontra-indiceerd bij AHF stadium III, SA-blok, AV-blok graad II en III en het sick-sinussyndroom. In deze gevallen worden cardiotonica, M-anticholinergica (atropine) en pacemakers gebruikt. Bovendien kunnen antiaritmica die glycosiden bevatten zelf een aritmogeen effect veroorzaken, dat zich vaak ontwikkelt tegen de achtergrond van hypokaliëmie en ernstige myocardschade (inflammatoire of toxisch-metabole genese).