Augmentin bij keelpijn: wanneer wordt het voorgeschreven en hoe verloopt de behandeling?

Acute tonsillofaryngitis is een ontsteking van de amandelen en de keelholte. Het wordt meestal veroorzaakt door virussen, die niet effectief zijn tegen antibiotica en het risico op bijwerkingen verhogen. Bacteriële oorzaken worden meestal geassocieerd met groep A bèta-hemolytische streptokokken. Het is belangrijk om een virale infectie te onderscheiden van een streptokokkeninfectie en alleen antibiotica voor te schrijven als een bacteriële infectie is bevestigd of sterk wordt vermoed. [1]

De diagnose omvat klinische waarschijnlijkheidsscores, zoals de gemodificeerde Centor-index of FeverPAIN, en laboratoriumbevestiging met een snelle streptokokkenantigeentest of keelkweek. Een positieve test wijst op de noodzaak van antibacteriële therapie, terwijl een negatieve test symptomatische behandeling aangeeft. [2]

Zelfs in gevallen van bevestigde streptokokkeninfectie blijven fenoxymethylpenicilline of amoxicilline de voorkeursgeneesmiddelen, omdat ze zeer doelgericht, effectief en veilig zijn. Het onnodig verbreden van het spectrum verhoogt het risico op bijwerkingen en vermindert het percentage behandelingsfalen niet. [3]

Antibiotica verkorten de duur van keelpijn met ongeveer 1 dag en verminderen het risico op vroege purulente complicaties en zeldzame immuuncomplicaties, zoals acuut reuma. Dit geldt niet voor virale vormen, waar antibiotica geen baat hebben. [4]

Tabel 1. Wanneer is het gerechtvaardigd om een antibioticum voor te schrijven bij acute tonsillopharyngitis?

Situatie	Wat te doen
Positieve snelle streptokokkentest of positieve kweek	Een antibioticum voorschrijven
Hoge klinische waarschijnlijkheid volgens Centor of FeverPAIN en onvermogen om te testen	Overweeg antibiotica of een uitgesteld voorschrift op basis van klinisch oordeel
Lage klinische waarschijnlijkheid, negatieve test	Alleen symptomatische therapie
Vermoedelijke complicatie, zoals een peritonsillair abces	Spoedeisende beoordeling en antibiotische therapie volgens protocollen

Bron: Richtlijnen voor de klinische praktijk bij keelpijn en streptokokkenfaryngitis. [5]

Plaats van amoxicilline plus clavulaanzuur

Amoxicilline plus clavulaanzuur is een combinatie van aminopenicilline en een bètalactamaseremmer. Het is actief tegen bètalactamase-producerende stammen en breidt het werkingsspectrum uit dat verder reikt dan wat nodig is voor typische ongecompliceerde streptokokkenkeelpijn. Daarom blijven fenoxymethylpenicilline of amoxicilline de eerstelijnsbehandeling bij geïsoleerde streptokokkentonsillofaryngitis. [6]

De combinatie is geschikt in klinische situaties waarbij een gemengde flora met bètalactamasen waarschijnlijk betrokken is, zoals recidiverende tonsillitis, gelijktijdige acute bacteriële sinusitis, otitis media, stomatogene processen of het mislukken van een voorlopige kuur met amoxicilline ondanks naleving van het regime. De keuze moet altijd in overeenstemming zijn met de lokale epidemiologie en de principes van antimicrobiële waakzaamheid. [7]

Er is niet aangetoond dat brederspectrumtherapie het percentage mislukte behandelingen vermindert in vergelijking met smalspectrumtherapie bij ongecompliceerde streptokokkenfaryngitis, maar het verhoogt wel het risico op diarree en candidiasis. Daarom moet een bredere dekking worden gerechtvaardigd door specifieke indicaties. [8]

Als besloten wordt om amoxicilline plus clavulaanzuur te gebruiken, moeten de dosering, de duur en de nier- en leverfunctie strikt worden nageleefd om het risico op bijwerkingen te minimaliseren. [9]

Tabel 2. Eerstelijnsmedicijnen en de plaats van amoxicilline plus clavulaanzuur

Klinisch scenario	Medicijn van keuze	Alternatief voor intolerantie	Opmerking
Bevestigde ongecompliceerde streptokokkenfaryngitis	Fenoxymethylpenicilline of amoxicilline	Cefalexine of cefadroxil bij intolerantie zonder anafylaxie; clindamycine of een macrolide bij echte allergie	Smal spectrum heeft de voorkeur
Terugkerende tonsillitis of gelijktijdige acute bacteriële sinusitis of otitis media	Amoxicilline plus clavulaanzuur	Volgens indicaties, alternatieven volgens lokale protocollen	Uitbreiding van het spectrum is gerechtvaardigd
Mislukking van de amoxicillinebehandeling met bevestigde therapietrouw	Amoxicilline plus clavulaanzuur	Volgens de lezingen	Sluit andere oorzaken uit

Bronnen: CDC, IDSA, nationale en regionale richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica.[10]

Doseringsschema's voor volwassenen

Voor volwassenen en adolescenten met een gewicht van 40 kg of meer wordt doorgaans een van de twee equivalente regimes gebruikt: 875 mg plus 125 mg om de 12 uur of 500 mg plus 125 mg om de 8 uur. De keuze van het regime is gebaseerd op de ernst van de infectie, de verdraagbaarheid en bijkomende factoren. [11]

Bètalactamtherapie voor streptokokkenfaryngitis duurt doorgaans tien dagen, wat het risico op recidief en complicaties vermindert. De kuur moet worden afgemaakt, zelfs als de symptomen al snel verbeteren. [12]

In ernstige gevallen, frequente recidieven of betrokkenheid van de bijholten, kan een frequenter doseringsschema gerechtvaardigd zijn. De beslissing wordt genomen door de arts, rekening houdend met lokale protocollen en de verdraagbaarheid. [13]

Bij een verminderde nierfunctie worden de doseringen aangepast en wordt de dosis van 875 mg plus 125 mg vermeden als de glomerulaire filtratiesnelheid lager is dan 30 ml per minuut. Monitoring van de nierfunctie en bijwerkingen is vooral belangrijk bij ouderen. [14]

Tabel 3. Doses voor volwassenen bij de keuze voor amoxicilline plus clavulaanzuur

Regeling	Dosis	Veelheid	Typische duur
Standaard	875 mg plus 125 mg	Elke 12 uur	10 dagen
Alternatief	500 mg plus 125 mg	Elke 8 uur	10 dagen
Nierfalen, glomerulaire filtratiesnelheid 10-30 ml per minuut	500 mg of 250 mg	Elke 12 uur	Op ernst
Nierfalen, glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 10 ml per minuut	500 mg of 250 mg	Elke 24 uur	Op ernst

Bron: officiële instructies en paragraaf over dosisaanpassingen bij patiënten met nierinsufficiëntie. [15]

Doseringen voor kinderen

Voor kinderen van 3 maanden en ouder wordt de dosering berekend op basis van het lichaamsgewicht. De standaarddosering bedraagt 25-45 mg/kg amoxicilline per dag, verdeeld over 2 doses om de 12 uur, of 20-40 mg/kg amoxicilline per dag, verdeeld over 3 doses om de 8 uur. De maximale dagelijkse dosis mag de dosis voor volwassenen niet overschrijden. [16]

Bij recidiverende tonsillitis zijn "lage" doseringen acceptabel, terwijl bij gecombineerde infecties van de bovenste luchtwegen, zoals middenoorontsteking of acute bacteriële sinusitis, vaak "hoge" doseringen worden gebruikt, waarbij de nadruk ligt op de pneumokokkendekking. De arts maakt de keuze op basis van lokale gevoeligheidsgegevens. [17]

Voor kinderen met een gewicht van 40 kg of meer worden de doseringen voor volwassenen gebruikt. Voor formuleringen met een vaste verhouding moet de juiste doseringsvorm worden gekozen, en er moet rekening mee worden gehouden dat verschillende tabletten en kauwbare vormen niet onderling uitwisselbaar zijn. [18]

De behandelingsduur voor streptokokkenfaryngitis bij kinderen bedraagt eveneens tien dagen, tenzij anders voorgeschreven door het lokale protocol. Het voltooien van de kuur vermindert het risico op recidief en complicaties. [19]

Tabel 4. Geschatte doses voor kinderen op basis van lichaamsgewicht

Lichaamsgewicht	Dagelijkse dosis amoxicilline om de 12 uur	Een voorbeeld van een indeling in receptie
10 kg	250-450 mg per dag	125-225 mg tweemaal
20 kg	500-900 mg per dag	250-450 mg tweemaal
30 kg	750-1350 mg per dag	375-675 mg tweemaal
40 kg en meer	Zie doseringen voor volwassenen	Volgens volwassen schema's

Bronnen: officiële instructies en nationale gegevens over dosering bij kinderen. [20]

Contra-indicaties, waarschuwingen en dosisaanpassingen

Gecontra-indiceerd bij ernstige overgevoeligheidsreacties op penicillines en andere bètalactamantibiotica, evenals bij patiënten met een voorgeschiedenis van cholestatische geelzucht of leverfunctiestoornissen in verband met het gebruik van een combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur. Indien er tekenen van een onmiddellijke allergische reactie optreden, stop dan met het gebruik van het geneesmiddel en verleen spoedeisende hulp. [21]

Dosisaanpassing is noodzakelijk bij ernstig nierfalen. Patiënten met een glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 30 ml/min mogen de dosis van 875 mg plus 125 mg niet voorgeschreven krijgen. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen dient men voorzichtig te zijn en de parameters te controleren. [22]

Zeldzame maar ernstige huidreacties, zoals het Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse, geneesmiddelreactie met eosinofilie en systemische manifestaties, en acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose, moeten in overweging worden genomen. Indien er huiduitslag met systemische manifestaties optreedt, dient het gebruik van het geneesmiddel te worden gestaakt. [23]

Er bestaat een risico op door geneesmiddelen veroorzaakte leverbeschadiging, wat vaker voorkomt bij oudere mannen en bij langdurig gebruik. De schade is meestal omkeerbaar, maar er zijn ernstige gevallen met langdurige geelzucht gemeld. Het is belangrijk om de baten-risicoverhouding te evalueren, vooral bij gebrek aan duidelijke indicaties voor een breedspectrumregime. [24]

Tabel 5. Voor wie is het geneesmiddel gecontra-indiceerd en wanneer is een dosisaanpassing noodzakelijk?

Situatie	Actie
Echte allergie voor penicillines of ernstige reactie op andere bètalactams	Niet voorschrijven
Pre-existente cholestatische geelzucht als gevolg van de combinatietherapie met amoxicilline/clavulaanzuur	Niet voorschrijven
Glomerulaire filtratiesnelheid lager dan 30 ml per minuut	Vermijd dosering van 875 mg plus 125 mg, pas dosering aan
Leverfunctiestoornis	Met voorzichtigheid gebruiken, in de gaten houden

Bron: Officiële instructies en database over door medicijnen veroorzaakte leverbeschadiging. [25]

Geneesmiddelinteracties

De combinatie kan de protrombinetijd verlengen bij gelijktijdig gebruik met orale anticoagulantia. Monitoring van de internationale genormaliseerde ratio en, indien nodig, aanpassing van de anticoagulantiadosis is vereist. [26]

Gelijktijdig gebruik met allopurinol verhoogt het risico op huiduitslag. Combinatie met probenecide wordt niet aanbevolen vanwege de verhoogde amoxicillineconcentraties. [27]

De uitgebreide gegevens over de impact op de werkzaamheid van orale hormonale anticonceptiva zijn gemengd. Een gerandomiseerde studie toonde geen significant effect op de internationale genormaliseerde ratio bij patiënten die warfarine gebruikten bij afwezigheid van infectie, en er is onvoldoende bewijs voor een afname van de anticonceptieve werkzaamheid bij de meeste antibiotica, inclusief deze combinatie. In de praktijk wordt aanvullende anticonceptie aanbevolen bij ernstige diarree of braken. [28]

Bij het uitvoeren van laboratoriumtests zijn vals-positieve uitslagen voor bepaalde immunologische tests mogelijk. Hiermee wordt rekening gehouden bij de interpretatie van de tests. [29]

Tabel 6. Belangrijkste interacties en tactieken

Drug of situatie	Mogelijk effect	Wat te doen
Orale anticoagulantia	Verlenging van de protrombinetijd	Monitoring en dosisaanpassing van anticoagulantia
Allopurinol	Verhoogd risico op huiduitslag	Vermijd combinatie of observeer zorgvuldig
Probenecide	Verhoogde concentratie amoxicilline	Niet combineren
Orale anticonceptiva	Theoretisch verminderde effectiviteit bij darmstoornissen	Aanvullende anticonceptie bij braken of diarree

Bron: Officieel etiket van het geneesmiddel en interactiebeoordelingen.[30]

Bijwerkingen en veiligheid

De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, misselijkheid, buikpijn, huiduitslag en candidiasis. In zeldzame gevallen ontwikkelt zich ernstige diarree geassocieerd met clostridioïden, waardoor onmiddellijke stopzetting van het geneesmiddel en specifieke behandeling vereist zijn. [31]

Er zijn beschrijvingen van door geneesmiddelen veroorzaakte leverbeschadiging met cholestatische geelzucht. De veranderingen zijn meestal reversibel, maar het herstel kan langer duren. Het risico is hoger bij ouderen en bij langdurig gebruik. [32]

Ernstige huidreacties, zoals het Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse, zijn uiterst zeldzaam maar potentieel gevaarlijk. De ontwikkeling van progressieve huiduitslag, koorts en slijmvlieslaesies is een reden om het gebruik van het geneesmiddel onmiddellijk te staken en medische hulp in te roepen. [33]

Bij patiënten met infectieuze mononucleosis veroorzaakt het gebruik van aminopenicillines vaak een algemene huiduitslag, zodat het medicijn in dergelijke gevallen niet wordt aanbevolen. [34]

Tabel 7. Bijwerkingen en patiëntgedrag

Reactie	Typischheid	Wat te doen
Lichte diarree	Vaak	Drinkregime, observatie
Ernstige diarree met bloed of koorts	Zelden	Raadpleeg onmiddellijk een arts en stop met het innemen van het medicijn.
Jeukende uitslag, gezwollen lippen, ademhalingsmoeilijkheden	Zelden	Stop onmiddellijk met het innemen van het medicijn en bel de hulpdiensten.
Verdonkering van de urine, vergeling van de huid	Zelden	Stop met het nemen van dit medicijn en laat uw lever testen.

Bron: Officieel etiket en veiligheidsprofiel.[35]

Efficiëntie, duur, preventie van complicaties

Bij bevestigde streptokokkeninfecties verminderen bètalactams de symptomen en verminderen ze het risico op complicaties, waaronder reumatische koorts. Een smal spectrum is echter te verkiezen, aangezien breedspectrumtherapieën het risico op falen niet verminderen, maar eerder bijwerkingen veroorzaken. [36]

De aanbevolen behandelingsduur met orale bètalactamantibiotica is 10 dagen voor zowel kinderen als volwassenen. De behandeling mag niet zonder overleg worden stopgezet, zelfs niet als de symptomen eerder verdwijnen. [37]

Bij frequente terugvallen en mislukte behandelingen is het belangrijk om de naleving van het regime te evalueren, dragerschap uit te sluiten, gelijktijdige infectiehaarden in de bijholten en de mondholte te overwegen en de tactiek te heroverwegen, rekening houdend met de lokale gevoeligheid. [38]

Het voorkomen van complicaties omvat het tijdig starten van de behandeling na bevestiging van de diagnose en het volledig doorlopen van de behandeling, waardoor het risico op peritonsillair abces en ontstekingscomplicaties na een streptokokkeninfectie wordt verminderd. [39]

Tabel 8.

Stap	Actie
1	Beoordeel de klinische waarschijnlijkheid van een virale infectie met behulp van een schaal en symptomen
2	Voer een snelle streptokokkentest en kweek uit indien nodig.
3	Indien dit bevestigd wordt, schrijf dan gedurende 10 dagen een smalle bètalactam voor. Indien er sprake is van intolerantie, overweeg dan alternatieven.
4	Overweeg amoxicilline plus clavulaanzuur alleen indien duidelijk geïndiceerd.
5	Houd de symptomen en de tolerantie in de gaten en voltooi de kuur

Bronnen: CDC, NICE, IDSA. [40]

Veelgestelde vragen

Is het veilig om een combinatietherapie "voor de zekerheid" te starten bij keelpijn zonder onderzoek?
Nee. De meeste gevallen zijn viraal. Antibiotica versnellen het herstel van een virale oorzaak niet en verhogen het risico op bijwerkingen. De diagnose moet worden bevestigd door onderzoek of kweek. [41]

Hoeveel dagen moet ik het innemen?
Voor bètalactams bij streptokokkenfaryngitis is de aanbevolen kuur 10 dagen voor zowel kinderen als volwassenen. Het niet volledig afmaken van de kuur verhoogt het risico op recidief en verspreiding van de infectie. [42]

Wat kan in plaats daarvan worden gebruikt bij penicilline-allergieën?
Bij afwezigheid van anafylaxie kan cefalexine of cefadroxil worden overwogen. Bij echte allergieën wordt clindamycine of een macrolide aanbevolen, gezien de toenemende resistentie tegen macroliden. [43]

Moet een macrolide "voor de zekerheid" worden gebruikt?
Nee. Het combineren van klassen zonder indicatie verhoogt de risico's en verbetert de uitkomsten bij standaard tonsillitis niet. De medicijnselectie moet gericht en goed onderbouwd zijn. [44]