Beenmerg trepanobiopsy

De instrumentele methode om biomateriaal te extraheren voor verdere histologische evaluatie wordt "trepanobiopsie" genoemd. Dit is een diagnostische procedure die helpt bij het identificeren van veel ziekten, waaronder leukemie. Trepanobiopsie is niet zomaar een punctie, want het maakt het mogelijk om een voldoende hoeveelheid trepanobiopsie te nemen zonder de integriteit van het orgaan te schenden.

Trepanobiopsie wordt voornamelijk voorgeschreven om beenmergstructuren en de borstklier te onderzoeken. Indien nodig kunnen tijdens de manipulatie cystische neoplasmata worden verwijderd.

Is een trepaanbiopsie pijnlijk?

Pijn is het eerste waar een patiënt zich op voorbereidt voor de ingreep. De verwachting van pijn schrikt velen af: het verhoogt de lichamelijke stress en een trepanobiopsie is bijzonder moeilijk – vooral psychologisch. Artsen zeggen echter dat dit type diagnostiek weinig traumatisch is, hoewel vrij complex. Door lokale anesthesie kan een trepanobiopsie zo pijnloos mogelijk worden uitgevoerd. Licht ongemak kan alleen in de eerste seconden van de manipulatie worden ervaren.

Nadat de pijnstillers zijn uitgewerkt en de behandeling bijna is afgelopen, kan de pijn even terugkomen, maar ook deze zal snel verdwijnen. Om er zeker van te zijn dat de onaangename sensaties niet terugkeren, is het belangrijk om alle adviezen van de arts met betrekking tot de revalidatieperiode op te volgen. Indien nodig kunnen extra pijnstillers worden ingenomen.

Indicaties voor de procedure

Hematologen schrijven een trepaanbiopsie voor om de volgende aandoeningen te diagnosticeren:

• ernstige bloedarmoede;
• erythremie, polycythaemie met een significante toename van het gehalte aan erythrocyten;
• Langerhanscelhistiocytose;
• kwaadaardige tumoren met een hoog risico op uitzaaiingen in het beenmerg.

Daarnaast is een trepaanbiopsie geïndiceerd als iemand aanzienlijk gewichtsverlies heeft, koorts van onbekende oorzaak, ernstige en langdurige hyperhidrose of een sterke afname van de immuniteit.

Oncologen schrijven een trepanobiopsie voor om de dynamiek van chemotherapie te bepalen: het onderzoek wordt tweemaal uitgevoerd, vóór de start van de behandeling en na afloop ervan. Een andere indicatie is het klinische beeld van een hiv-infectie.

Een trepaanbiopsie kan ook worden aanbevolen als de gebruikelijke verwijdering van biomateriaal met behulp van een dunne naald geen nauwkeurig resultaat oplevert.

Over het algemeen zijn de meest voorkomende indicaties voor een trepaanbiopsie:

• bloedarmoede die niet reageert op standaardbehandelingsmethoden;
• uitgesproken verstoringen van het bloedbeeld;
• overtollig hemoglobine en rode bloedcellen in het bloed;
• ernstige afwijking van de norm van het gehalte aan leukocyten en bloedplaatjes in het bloed; [ 1 ]
• constante hoge temperatuur, frequente infectieuze pathologieën, plotseling en uitgesproken gewichtsverlies, huiduitslag in de mondholte, vergrote lymfeklieren;
• monitoring van de behandeling van leukemie;
• diagnostiek van thesaurimosen;
• histiocytose;
• longkanker, kleincellige longkanker; [ 2 ], [ 3 ]
• verdenking op lymfoom vanwege de onmogelijkheid om de lymfeklieren te onderzoeken;
• een sterke daling van de immuniteit met een constant hoge temperatuur;
• oncopathologieën met waarschijnlijke beenmergmetastasen; [ 4 ]
• cytopenie van onbekende oorsprong;
• hemoblastosen, botkanker;
• beenmerg sarcoïdose: [ 5 ]
• multipel myeloom;
• secundaire schade aan het rode beenmerg;
• histoplasmose bij patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom; [ 6 ]
• toezicht op beenmergtransplantatieoperaties.

Bij kinderen wordt een trepaanbiopsie gebruikt om de volgende pathologieën te diagnosticeren:

• Ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin-lymfomen; [ 7 ]
• Ewing-sarcoom;
• late stadia van neuroblastoom of retinoblastoom; [ 8 ]
• rhabdomyosarcoom.
• Een borstkliertrepaanbiopsie kan worden voorgeschreven:
• bij verdachte tepelafscheiding, verdichting of veranderingen in het uiterlijk van de tepels;
• wanneer er zonder enige reden zweren en scheuren ontstaan;
• bij mastopathie, fibroadenoom, mastitis, cysteuze formaties om het risico op kwaadaardige transformatie te bepalen of om de dynamiek van de pathologie te volgen.

Trephinebiopsie bij aplastische anemie

Aplastische anemie is een pathologie waarbij beenmergstructuren bij mensen stoppen met de productie van de belangrijkste bloedcellen in voldoende hoeveelheden: erytrocyten, leukocyten en trombocyten. De ziekte omvat bloedarmoede en aplasie van de hematopoëse, gepaard gaande met remming van de bloedcelproductie.

Aplastische anemie wordt beschouwd als een zeldzame ziekte. Het wordt bevestigd door een klinisch bloedonderzoek, dat een daling van de rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes aantoont. De definitieve diagnose wordt echter alleen gesteld door onderzoek van een beenmergmonster, afgenomen via een trepaanbiopsie van de crista iliaca. Dergelijke diagnostiek is nodig om andere, meer waarschijnlijke oorzaken van bloedceldeficiëntie uit te sluiten, zoals leukemie, myelodysplastische syndromen en myelofibrose.

Trepanobiopsie maakt het ook mogelijk om aplastische anemie te onderscheiden van congenitale Fanconi-anemie. Dit is noodzakelijk, aangezien de behandelingsmethoden voor deze aandoeningen fundamenteel verschillen. Naast biopsie worden ook andere specifieke onderzoeken gebruikt voor differentiële diagnostiek, met name de DEB-test.

Voorbereiding

Drie tot vier dagen vóór de trepaanbiopsie moet u geen alcohol drinken en geen bloedverdunnende medicijnen innemen (bijvoorbeeld acetylsalicylzuur).

U dient uw arts vooraf te informeren over eventuele allergische reacties en de aanwezigheid van elektronische implantaten.

Een paar dagen voor de ingreep moet u bloed laten prikken om de stolling te beoordelen en ontstekingsprocessen in het lichaam uit te sluiten. De volgende ochtend, op de dag van de ingreep, dient u een zeer licht ontbijt te nuttigen. U mag niet veel drinken.

Als de patiënt zich duidelijk ernstige zorgen maakt, is het raadzaam om, na overleg met een arts, het voorgeschreven kalmeringsmiddel in te nemen.

Als er een beenmergpunctie (trepaanbiopsie) gepland staat, moet u de arts vooraf vertellen of u in het verleden botoperaties of fracturen heeft gehad (vooral van de bekkenbeenderen of de wervelkolom).

De manipulatie wordt meestal 's ochtends of in de eerste helft van de dag uitgevoerd. Er is geen verdere speciale voorbereiding nodig. Indien nodig zal de arts de patiënt vragen om enkele dagen voor de ingreep een fluorografie en/of elektrocardiografie te ondergaan.

Trephine biopsienaald

De naalden die voor een trepaanbiopsie worden gebruikt, kunnen verschillen, afhankelijk van hun doel. Het belangrijkste instrument voor het isoleren van een biopsiekern tijdens beenmergdiagnostiek is een hulpstilet in de vorm van een "lepel" of "lepel". In de loop der tijd hebben fabrikanten van dergelijke naalden een eenvoudige en zeer effectieve methode ontwikkeld voor het losmaken van een biopsiekern. Zoals reeds aangegeven, bevat de naald een inbrengstilet. Bij het uitvoeren van een trepaanbiopsie wordt de stilet van de naald verwijderd en wordt er een holle stilet in geplaatst, die de benodigde beenmergbiopsie bevat. Een kleine inkeping langs het lichaam van de stilet houdt dit materiaal vast en "geeft" het mee als u de naald 360° draait. Een dergelijk mechanisme helpt breuk en losraken van de biopsie te voorkomen. Het materiaal wordt moeiteloos losgemaakt en heeft voldoende volume en hoogte. Deze methode is minimaal invasief en vrijwel pijnloos, in tegenstelling tot het eerder gebruikte wiebelen van het instrument. [ 9 ]

Het ontwerp en de functionaliteit van moderne trephine-biopsienaalden zorgen voor:

• minimalisatie van pijn en trauma;
• het verkrijgen van biomateriaal van hoge kwaliteit, onvervormd, niet los, in de vereiste hoeveelheid;
• de mogelijkheid om onder verschillende omstandigheden een biopsie te nemen, zelfs bij verweking van het bot.

Techniek trepanobiopsies

Voor trepanobiopsie worden speciale instrumenten gebruikt, zoals een brede handgreep, een naald met een stilet en een canule. De naald kan verschillen, afhankelijk van het gebied waar de naald wordt aangebracht en de dikte van de onderhuidse vetlaag van de patiënt.

De standaardduur van een dergelijke manipulatie, zoals een beenmergpunctie, is ongeveer 20-25 minuten. Indien nodig wordt de haargroei in het operatiegebied geschoren. Lokale anesthesie wordt gebruikt, soms in combinatie met algehele sedatie. Algemene anesthesie wordt minder vaak toegepast.

De huid in het punctiegebied wordt gedesinfecteerd en verdoofd. Vervolgens wordt de naald met een heen-en-weergaande, draaiende beweging in het gewenste gebied gebracht. Er wordt een kolom biomateriaal uit de huid gehaald, dat vervolgens wordt overgebracht in formaline. Het blootgestelde gebied wordt opnieuw gedesinfecteerd en er wordt een steriel verband aangelegd. De uitslag van de trepanobiopsie kan, afhankelijk van de situatie, binnen enkele uren of weken bekend zijn.

Trepanobiopsie van tumoren verwijst naar punctiemethoden voor het diagnosticeren van een patiënt: een biopsie in de vorm van weefsel of cellen wordt verwijderd voor daaropvolgend laboratoriumonderzoek. Dergelijke diagnostiek is verplicht voor het stellen van een diagnose als er een vermoeden bestaat van oncologische pathologie. Trepanobiopsie helpt bij het evalueren en analyseren van de structurele samenstelling van het biologische materiaal. De procedure is niet alleen noodzakelijk voor het stellen van een diagnose, maar ook voor het verder bepalen van de behandelingstactieken. Aangezien het behandelingsregime voor oncologische pathologie universeel complexe chemotherapie, radiotherapie en chirurgische ingrepen omvat, worden voorafgaand diagnostische studies in de vorm van cytologische of histologische analyse noodzakelijkerwijs uitgevoerd, die het type neoplasma kunnen identificeren. [ 10 ]

Een borstkliertrepaanbiopsie kan gedeeltelijke of volledige resectie van de pathologische laesie inhouden, waardoor deze procedure vaak wordt gerekend tot de categorie chirurgische ingrepen. Een speciale naald, bestaande uit een staaf en een mesje, wordt gebruikt om biologisch materiaal te verwijderen. Deze naald heeft een flexibele canule en een mandrijn. Eerst wordt een kleine scalpelsnede gemaakt, waarin de canule wordt ingebracht. Nadat de gewenste diepte is bereikt, wordt de mandrijn verwijderd. Vervolgens verwijdert de chirurg het pathologische neoplasma met behulp van de staaf en het mesje. [ 11 ]

Beenmergpunctiebiopsie voor lymfoom omvat het verwijderen van biomateriaal uit één of twee punten in het darmbeen. De manipulatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie en is verplicht voor alle patiënten, behalve patiënten met stadium I of IIa Hodgkin-lymfoom. [ 12 ]

Bottrepanobiopsie is opgenomen in de verplichte lijst van diagnostiek voor patiënten met non-Hodgkinlymfomen, ongeacht de immunomorfologie van de ziekte. Dit komt doordat non-Hodgkinlymfomen het beenmerg kunnen aantasten zonder overeenkomstige leukemische tekenen in het bloed en aspiraat. [ 13 ] Trepanobiopsie wordt voorgeschreven om het stadium van de ziekte correct te bepalen, voor een competente keuze van behandelingstactieken. De procedure wordt uitgevoerd in het gebied van de iliacale botten met daaropvolgende immunohistochemische analyse van het biomateriaal. [ 14 ]

Een trepaanbiopsie van het darmbeen duurt langer dan bijvoorbeeld dezelfde procedure in het borstkliergebied. De manipulaties kunnen tot een uur duren. De patiënt gaat op een behandelbank liggen. De chirurg behandelt de beoogde punctieplaats met een antiseptische oplossing, brengt een naald in en verwijdert de staaf. Met behulp van schroefbewegingen wordt de canule tot de vereiste diepte ingebracht om het materiaal te verwijderen. Vervolgens wordt het monster afgenomen. Een trepaanbiopsie van het femur kan gepaard gaan met het inbrengen van een elektrocoagulator, waarmee de wanden van het wondkanaal kunnen worden behandeld. De stroom wordt gelijktijdig toegediend met het uittrekken van de naald. Deze methode helpt bloedingen en de mogelijke verspreiding van kwaadaardige structuren door de bloedsomloop te voorkomen. Er hoeven geen hechtingen te worden aangebracht: het punctiegebied wordt afgedekt met een steriel verband. [ 15 ]

Een trepaanbiopsie van een lymfeklier wordt voorgeschreven door een oncoloog of hematoloog bij verdenking op kwaadaardige processen, mononucleosis, ontstekingsziekten of tuberculose. Het verkregen materiaal wordt naar het laboratorium gestuurd. De uitslag kan binnen enkele dagen tot twee weken bekend zijn. Meestal worden vergrote en verdichte lymfeklieren in de lies, hals, oksel of boven het sleutelbeen onderzocht.

Percutane levertrepaanbiopsie wordt voorgeschreven bij diffuse en focale leverpathologieën. Diffuse pathologieën zijn chronische hepatitis van virale en niet-virale oorsprong. Focale pathologieën zijn goedaardige of kwaadaardige (primaire of secundaire) tumoren in de lever. Vóór de procedure voert de arts een echografie uit om de punctieplaats nauwkeurig te bepalen. Na de behandeling van de huid dient de arts anesthesie toe, verricht een punctie en neemt de benodigde hoeveelheid biopt af. De patiënt ligt op zijn rug met zijn rechterhand achter zijn hoofd. Nadat het materiaal is afgenomen, wordt de patiënt gevraagd zijn adem in te houden en enkele seconden stil te staan. Na de procedure blijft de patiënt nog 1-2 uur in de kliniek: er wordt een ijspakking op de punctieplaats aangebracht, waarna een controle-echografie wordt uitgevoerd om de toestand van het orgaan na diagnose te beoordelen. Als alles in orde is, mag de patiënt naar huis.

Een biopsie en trepaanbiopsie van de prostaatklier worden aan alle patiënten voorgeschreven bij verdenking op prostaatkanker. De resultaten van een dergelijk onderzoek bepalen niet alleen de behandelmethode, maar ook de prognose voor de patiënt. Vóór de ingreep wordt via de anus een verdovingsmiddel in het rectum geïnjecteerd (vaak een speciale lidocaïnegel). Na 6-8 minuten wordt een echografiesensor, voorzien van een spuitmondje voor het inbrengen van een naald, in het rectum ingebracht: met behulp hiervan worden de te manipuleren punten bepaald. Een dergelijke trepaanbiopsie wordt meestal goed verdragen, slechts af en toe wordt er licht ongemak ervaren. Belangrijk: vóór het onderzoek is het noodzakelijk om de darmen te reinigen met een klysma. De ingreep wordt uitgevoerd op een lege maag en na de ingreep worden antibiotica voorgeschreven om ontstekingen in de prostaat (prostatitis, orchidepididymitis) te voorkomen.

Contra-indicaties voor de procedure

Er zijn verschillende bekende contra-indicaties voor trepanobiopsie, waarvan de overgrote meerderheid voorwaardelijk is (de procedure is pas mogelijk nadat ze zijn uitgesloten):

• zwangerschap, menstruatie en lactatie (voor borstkliertrepaanbiopsie);
• allergische gevoeligheid voor de middelen die voor anesthesie gebruikt moeten worden;
• koortsachtige toestand;
• ontstekingshaarden, abcessen, eczeemuitslag in het gebied van de beoogde punctie;
• de aanwezigheid in het lichaam van kunstmatige pacemakers en andere apparaten die de hartactiviteit coördineren;
• acute pijn in de wervelkolom en schouders;
• onvoldoende bloedstolling;
• acute infectieziekten.

Als de patiënt de dag vóór de ingreep bloedverdunnende medicijnen gebruikt, neemt het risico op bloedingen na een trepanobiopsie sterk toe. Om dit risico te verkleinen, is het noodzakelijk om ten minste 24-48 uur vóór het onderzoek volledig te stoppen met het innemen van dergelijke medicijnen. Indien dit niet gebeurt, is de manipulatie verboden.

Trepanobiopsie wordt niet voorgeschreven aan oudere patiënten, noch aan patiënten met gedecompenseerde nier-, hart- of leverinsufficiëntie, of aan patiënten met diabetes mellitus in een vergevorderd stadium. De procedure kan problematisch zijn bij patiënten met ernstige obesitas.

In sommige gevallen wordt een trepaanbiopsie niet voorgeschreven, niet vanwege contra-indicaties, maar omdat het niet geschikt is. Bijvoorbeeld als de manipulatie het leven van een persoon niet verbetert of verlengt, of als de resultaten geen invloed hebben op de reeds voorgeschreven behandeling.

Normale prestaties

Het biologische materiaal dat tijdens een trepanobiopsie wordt verwijderd, kan enkele dagen of weken lang worden onderzocht. In noodgevallen kunnen de resultaten binnen enkele uren worden verkregen. Na bestudering van de verkregen informatie trekt de arts een conclusie over de aanwezigheid of afwezigheid van oncologie, de structurele kenmerken van de weefsels en het type kwaadaardig proces. [ 16 ]

Over het algemeen zijn de resultaten meestal als volgt:

• norm: kwaadaardige cellen zijn afwezig, alle indicatoren vallen binnen de norm;
• de aanwezigheid van niet-kankerachtige veranderingen zonder bevestiging van een oncologisch proces;
• goedaardig tumorproces zonder kwaadaardige weefselgroei;
• bevestigd kwaadaardig proces met een vastgesteld stadium en type van pathologie.

De weefsels die tijdens de trepanobiopsie worden verkregen, worden op verschillende manieren onderzocht, zoals histologisch en cytologisch onderzoek, wat helpt bij het beoordelen van de ontwikkeling van cellen. Ze worden in het laboratorium bestudeerd en het aantal onrijpe deeltjes wordt berekend. Tijdens histochemische diagnostiek wordt de activiteit van enzymen bepaald, hun hoeveelheid beoordeeld, de botarchitectuur en de activiteit van osteocyten en osteoblasten bestudeerd. Een belangrijk diagnostisch teken is een verandering in de botstructuur, wat duidt op een pathologisch proces. Bovendien is het tijdens de procedure mogelijk om metastasen, vasculaire pathologieën, enz. op te sporen. [ 17 ], [ 18 ]

De specialist beschrijft alle ontvangen informatie in een speciaal rapport. Op basis daarvan wordt de juiste therapie voorgeschreven. In sommige gevallen is het nodig om een herhaalde trepanobiopsie uit te voeren, bijvoorbeeld om indicaties te vergelijken, bepaalde punten te verduidelijken of de dynamiek van de behandeling te beoordelen. [ 19 ]

Complicaties na de procedure

Als een trepaanbiopsie door een gekwalificeerde specialist wordt uitgevoerd, zijn ernstige gevolgen meestal uitgesloten. Tot de standaard natuurlijke postprocedurele verschijnselen behoren soms de volgende:

• duizeligheid, misselijkheid;
• lichte bloeding uit de wond;
• lichte zwelling, ongemak in het manipulatiegebied.

Al deze verschijnselen verdwijnen vanzelf na verloop van tijd.

Ernstigere complicaties komen slechts in zeldzame gevallen voor. Bij geïsoleerde patiënten kan de wond geïnfecteerd raken, kan er een ontstekingsproces ontstaan, kan de temperatuur stijgen en kan er pathologische afscheiding optreden. In dergelijke situaties is het dringend noodzakelijk om een arts te raadplegen.

Gevolgen na de ingreep

Trepanobiopsie is een chirurgische ingreep, zij het minimaal invasief. Daarom is het onmogelijk om volledig te garanderen dat er geen negatieve gevolgen na de ingreep zullen optreden, hoewel deze relatief zeldzaam zijn.

Pijn na een trepaanbiopsie wordt bij bijna alle patiënten waargenomen: het gaat om een lichte, voorbijgaande pijn die geen gevaar vormt voor de gezondheid en alleen verband houdt met mechanische weefselschade. Als deze pijn ernstig is, kan dit te wijten zijn aan een zenuwbeschadiging: in een dergelijke situatie is het raadzaam een arts te raadplegen.

Als het operatiegebied niet correct wordt behandeld of de behandelend arts niet gekwalificeerd is, kunnen er bloedingen optreden en kunnen er purulente processen ontstaan. Schade aan vaten en zenuwen van groot kaliber is ook mogelijk. [ 20 ]

Een lichte zwelling in de prikplaats is toegestaan, maar dit is normaal en verdwijnt binnen enkele dagen.

Zorg na de procedure

Bij de verzorging van de prikplek moeten de volgende aanbevelingen worden opgevolgd:

• Het verband mag pas de dag na de ingreep verwijderd worden.
• U mag pas 24 uur na de ingreep douchen. De prikplek mag niet krachtig worden afgewreven met een washandje of handdoek: afspoelen met warm water en droogdeppen met een zachte, schone handdoek is voldoende. Als er geen afscheiding is, hoeft u het verband niet opnieuw aan te brengen.
• Als er zwelling of een hematoom in de prikplaats optreedt, is het noodzakelijk om gedurende de eerste 1-2 dagen een ijspakking, gewikkeld in een handdoek, ongeveer 10 minuten meerdere keren per dag aan te brengen. Zwelling en hematoom verdwijnen meestal vanzelf na een paar dagen (tot een week).
• Als er bloed uit de wond komt, moet u een strak verband aanleggen. Als het bloeden toeneemt of niet stopt, moet u uw arts raadplegen.
• Na een borstkliertrepaanbiopsie is het belangrijk dat u een goed passende bh draagt die uw borsten goed ondersteunt.
• Gedurende 3 tot 4 dagen mag u geen gewichten heffen of intensieve lichamelijke oefeningen doen (zoals hardlopen).
• U mag geen bad nemen, niet zwemmen in een zwembad en ook geen badhuis of sauna bezoeken.
• Als u pijn ervaart, kunt u een paracetamoltablet innemen. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen als pijnstiller wordt afgeraden, omdat deze bloedingen kunnen veroorzaken.

U moet zeker uw arts bellen als:

• het prikgebied wordt groter;
• er is sprake van een bloeding die niet gestopt kan worden;
• De prikplek werd rood, de temperatuur steeg en er verschenen andere tekenen van infectie en vergiftiging.

Beoordelingen

Patiënten die al een trepanobiopsie hebben ondergaan, hoeven zich geen zorgen te maken over deze diagnose. Omdat de manipulatie onder lokale anesthesie plaatsvindt, verdwijnt de gevoeligheid in het punctiegebied en voelt de patiënt vrijwel niets.

Complicaties na een trepanobiopsie zijn zeldzaam en de patiënt kan na het onderzoek zijn normale leven hervatten. Ziekenhuisopname is niet nodig; de patiënt gaat direct naar huis. Indien er ongewenste vegetatieve reacties optreden (duizeligheid, misselijkheid, ademhalingsmoeilijkheden, bewustzijnsvermindering, tachycardie), dient u enige tijd onder medisch toezicht te blijven totdat de toestand stabiliseert.

Het belangrijkste is dat u zich vooraf geen zorgen maakt, neem indien nodig kalmeringsmiddelen en bereid u voor op een positief resultaat.

Trepanobiopsie is een relatief zeldzame diagnostische methode die alleen in sommige medische en oncologische centra wordt toegepast. Meestal hanteren artsen de gebruikelijke biopsiemethode. Trepanobiopsie moet worden uitgevoerd door gekwalificeerde specialisten. Bij het kiezen van een kliniek moet u daarom niet alleen letten op de prijs en de kwaliteit van de dienstverlening, maar ook op de ervaring en kwalificaties van de artsen, de gebruikte apparatuur en natuurlijk op positieve patiëntbeoordelingen.