Behandeling van arteriële hypertensie

De behandeling van arteriële hypertensie in verband met de nieren kent een aantal algemene bepalingen waarop de behandeling van essentiële arteriële hypertensie is gebaseerd en die hun betekenis behouden:

• een dieet volgen met weinig zout en cholesterolverhogende voedingsmiddelen;
• stopzetting van medicijnen die de ontwikkeling van arteriële hypertensie veroorzaken;
• vermindering van overtollig lichaamsgewicht;
• het verminderen van alcoholconsumptie;
• meer fysieke activiteit;
• stoppen met roken.

Strikte natriumbeperking is van bijzonder belang voor nefrologische patiënten. De dagelijkse consumptie van keukenzout bij renale arteriële hypertensie dient beperkt te worden tot 5 g/dag. Gezien het hoge natriumgehalte in kant-en-klare voedingsmiddelen (brood, worst, conserven, enz.) elimineert dit vrijwel het gebruik van extra keukenzout bij het koken. Enige uitbreiding van het zoutregime is alleen toegestaan bij continu gebruik van thiazide- en lisdiuretica.

Behandeling van arteriële hypertensie, of antihypertensieve therapie, omvat het bereiken van de "streefdruk". In dit verband worden de volgende kwesties besproken: de snelheid waarmee de arteriële bloeddruk wordt verlaagd, de tactiek van antihypertensieve behandeling tegen de achtergrond van pathogenetische therapie van de belangrijkste nierziekte, de keuze van het optimale medicijn en het gebruik van combinaties van antihypertensiva.

Tegenwoordig wordt het als bewezen beschouwd dat één enkele maximale verlaging van de hoge bloeddruk niet meer dan 25% van het oorspronkelijke niveau mag bedragen om de nierfunctie niet te beïnvloeden.

De behandeling van arteriële hypertensie bij chronische nierziekten vereist de combinatie van antihypertensieve therapie en pathogenetische behandeling van de onderliggende ziekte. Pathogenetische therapieën voor nierziekten: glucocorticoïden, ciclosporine, heparine, dipyridamol, epoëtine alfa (bijv. erytropoëtine) kunnen zelf de bloeddruk beïnvloeden, waarmee rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven ervan in combinatie met antihypertensiva.

Bij patiënten met renale arteriële hypertensie stadium 1 en 2 kunnen glucocorticoïden de bloeddruk verhogen als toediening ervan niet resulteert in een uitgesproken diuretisch en natriuretisch effect, wat doorgaans wordt waargenomen bij patiënten met aanvankelijk sterke natriumretentie en hypervolemie. Een verhoogde bloeddruk is een contra-indicatie voor toediening van hoge doses glucocorticoïden, behalve in geval van snel progressieve glomerulonefritis.

Het gelijktijdig gebruiken van NSAID's en bloeddrukverlagende medicijnen kan het effect van deze medicijnen neutraliseren of hun effectiviteit aanzienlijk verminderen.

Bij ernstig nierfalen (SCF minder dan 35 ml/min) moet heparine in combinatie met antihypertensiva met grote voorzichtigheid worden gebruikt vanwege het risico op het ontstaan van hypotensie.

De keuze van antihypertensiva en de selectie van de meest geschikte middelen voor de behandeling van renale arteriële hypertensie zijn gebaseerd op verschillende principes. Het geneesmiddel moet:

• hoge efficiëntie (blokkering van sleutelmechanismen in de ontwikkeling van arteriële hypertensie; normalisatie van het hartminuutvolume en OPS; beschermend effect op de doelorganen);
• veiligheid (afwezigheid van ernstige bijwerkingen; duur van de hoofdwerking, afwezigheid van “ontwenningssyndroom”);
• betrouwbaarheid (geen verslaving, behoud van basiseigenschappen gedurende een lange periode);
• de mogelijkheid om het te combineren met andere bloeddrukverlagende medicijnen en hun werking te versterken.

Antihypertensiva

Momenteel wordt arteriële hypertensie behandeld met de volgende groepen antihypertensiva:

• ACE-remmers;
• angiotensine II-receptorblokkers;
• calciumkanaalblokkers;
• bètablokkers;
• diuretica;
• alfablokkers.

Centraal werkende geneesmiddelen (methyldopa, clonidine) vervullen een ondersteunende rol en worden momenteel nog maar zelden gebruikt.

Van de genoemde groepen geneesmiddelen behoren geneesmiddelen die de vorming en de werking van angiotensine II kunnen blokkeren (respectievelijk ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers) tot de eerste keus. Deze groepen geneesmiddelen voldoen aan alle eisen voor antihypertensiva en hebben tegelijkertijd nefroprotectieve eigenschappen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Angiotensine-converterende enzymremmers

De geneesmiddelen van deze groep blokkeren ACE, dat enerzijds inactief angiotensine I omzet in een krachtige vasoconstrictor (angiotensine II) en anderzijds kinines (weefselvasodilaterende hormonen) vernietigt. Farmacologische remming van dit enzym blokkeert hierdoor de systemische en orgaansynthese van angiotensine II en bevordert de accumulatie van kinines in de bloedsomloop en de weefsels. Klinisch manifesteren deze effecten zich door een sterke daling van de bloeddruk, die gebaseerd is op de normalisatie van de algemene en lokaal-renale perifere weerstand; en een correctie van de intraglomerulaire hemodynamiek, die gebaseerd is op de expansie van de efferente nierarteriole, de belangrijkste toedieningsplaats van lokaal-renaal angiotensine II.

De laatste jaren is de nefroprotectieve rol van ACE-remmers bewezen door het verminderen van de productie van cellulaire factoren die bijdragen aan de processen van sclerose en fibrose.

Angiotensine-converterende enzymremmers

Internationale niet-gepatenteerde naam	Handelsnaam	Dosering en toedieningsfrequentie
Captopril	Capoten	75-100 mg in 3 doses
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg in 1-2 doses
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg eenmaal
Perindopril	Prestarium	4-8 mg eenmaal daags
Cilazapril	Inhibase	5 mg eenmaal daags
Fosinopril	Monopril	10-20 mg eenmaal
Quinapril	Accupro	20-40 mg eenmaal
Trandolapril	Hopten	2-4 mg eenmaal
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg eenmaal
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg eenmaal

Afhankelijk van het tijdstip van eliminatie uit het lichaam worden ACE-remmers van de eerste generatie onderscheiden (captopril met een halfwaardetijd van minder dan 2 uur en een hemodynamische werkingsduur van 4-5 uur). De halfwaardetijd van ACE-remmers van de tweede generatie is 11-14 uur; de hemodynamische werkingsduur is meer dan 24 uur. Om een optimale concentratie van het geneesmiddel in het bloed gedurende de dag te behouden, moet captopril 4 keer per dag worden ingenomen en moeten andere ACE-remmers één keer (soms twee keer per dag) worden ingenomen.

Het effect van alle ACE-remmers op de nieren is vrijwel hetzelfde. Bij een aanvankelijk behouden nierfunctie verhogen ze bij langdurig gebruik (maanden, jaren) de nierdoorbloeding, veranderen ze niet of verlagen ze licht de serumcreatininespiegel, maar verhogen ze de SCF. Bij patiënten met beginnend en matig nierfalen heeft langdurige behandeling met geneesmiddelen die zijn aangepast aan de ernst van het nierfalen een gunstig effect op de nierfunctie (de serumcreatininespiegel daalt, de SCF stijgt, het begin van terminaal nierfalen wordt uitgesteld).

Bij ernstig nierfalen (SCF < 30 ml/min) is voorzichtigheid en constante controle vereist. Een stijging van de serumcreatininespiegel met meer dan 30% van de oorspronkelijke waarde en de ontwikkeling van hyperkaliëmie (meer dan 5,5-6,0 mmol/l) als reactie op de behandeling van arteriële hypertensie met ACE-remmers, die niet verdwijnen na dosisverlaging, vereisen stopzetting van het geneesmiddel.

ACE-remmers hebben de eigenschap dat ze de intrarenale hemodynamiek corrigeren, intrarenale hypertensie en hyperfiltratie verminderen en de ernst van proteïnurie verminderen.

Een noodzakelijke voorwaarde voor het optreden van de bloeddrukverlagende en antiproteïnurie-eigenschappen van ACE-remmers is een strikte natriumbeperking in de voeding. Een verhoogde zoutconsumptie leidt tot het verlies van de bloeddrukverlagende en antiproteïnurie-eigenschappen van de geneesmiddelen.

Er zijn verschillende risicofactoren voor een stabiele achteruitgang van de nierfunctie bij het gebruik van ACE-remmers: oudere en seniele patiënten (de dosering ACE-remmers moet worden verlaagd), ernstige systemische atherosclerose, diabetes mellitus en ernstig hartfalen.

Complicaties en bijwerkingen kunnen optreden bij het voorschrijven van ACE-remmers. Bij nierziekten omvatten gevaarlijke complicaties bij het gebruik van geneesmiddelen een verhoging van de serumcreatininespiegel, gepaard gaande met een daling van SCF, en hyperkaliëmie. De basis van de dynamische verstoring van de stikstofafscheidende functie van de nieren wanneer deze worden voorgeschreven, is de expansie van de efferente arteriolen van de nierglomeruli, wat leidt tot een verlaging van de intraglomerulaire druk en filtratie. In de regel herstelt de verstoring van de intrarenale hemodynamiek zich vanzelf in de eerste week van het geneesmiddelgebruik. Een stijging van de creatininespiegel binnen 2-3 maanden na aanvang van de behandeling, die 25-30% van de initiële waarde bereikt, vereist stopzetting van het geneesmiddel.

Hoest en hypotensie komen vaak voor bij het gebruik van ACE-remmers. Hoest kan zowel in de beginfase van de behandeling als 20-24 maanden na het begin optreden. Het hoestmechanisme is gekoppeld aan de activering van kininen en prostaglandinen. De reden voor het stoppen van medicatie wanneer hoest optreedt, is een aanzienlijke verslechtering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Na het stoppen van de medicatie verdwijnt de hoest binnen enkele dagen. Een ernstigere complicatie is hypotensie. Het risico hierop is hoger bij patiënten met congestief hartfalen, vooral bij ouderen.

Relatief vaak voorkomende complicaties bij behandeling met ACE-remmers zijn hoofdpijn en duizeligheid. Deze complicaties vereisen in de regel geen stopzetting van de behandeling.

In de nefrologische praktijk is het gebruik van ACE-remmers gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

• de aanwezigheid van stenose van de nierarteriën van beide nieren;
• de aanwezigheid van stenose van de nierslagader van één enkele nier (ook van een getransplanteerde nier);
• combinatie van nierpathologie met ernstig hartfalen;
• ernstig chronisch nierfalen als gevolg van langdurige behandeling met diuretica;
• zwangerschap, aangezien het gebruik ervan in het tweede en derde trimester kan leiden tot foetale hypotensie, misvormingen en hypotrofie.

Het gebruik van ACE-remmers bij de genoemde nierziekten kan gecompliceerd worden door een stijging van het bloedcreatinine, een daling van de glomerulaire filtratie en zelfs het ontstaan van acuut nierfalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Angiotensine II-receptorblokkers

Het effect van angiotensine II op doelcellen wordt bereikt door de interactie van het hormoon met receptoren, waarvan de belangrijkste angiotensine II-receptoren van type 1 en 2 zijn. De functies van deze receptoren zijn direct tegengesteld: stimulatie van type 1-receptoren verhoogt de bloeddruk en verergert nierfalen, terwijl stimulatie van type 2-receptoren het tegenovergestelde effect heeft. Farmacologische blokkade van ATI-receptoren zorgt er dan ook voor dat de bloeddruk daalt en beperkt de invloed van factoren die bijdragen aan de progressie van nierfalen.

Selectieve angiotensine II-receptorblokkers type 1 goedgekeurd voor klinisch gebruik

Internationale niet-gepatenteerde naam	Handelsnaam	Dosering en toedieningsfrequentie
Irbesartan	Goedkeuren	75-300 mg eenmaal
Valsartan	Diovan	80-160 mg eenmaal
Losartan	Kozaar	25-100 mg eenmaal
Candesartan	Atacand	4-16 mg eenmaal
Eprosartan	Teventen	300-800 mg eenmaal
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg eenmaal

Alle klinische en nefroprotectieve eigenschappen van angiotensine II-receptorblokkers (ARB's) zijn vergelijkbaar met die van ACE-remmers. De geneesmiddelen verlagen effectief de bloeddruk, corrigeren de intraglomerulaire hemodynamiek, verbeteren de nierbloedtoevoer, verminderen proteïnurie en vertragen de progressie van nierfalen. Om de effecten van ARB's te bereiken, is ook een lage zoutbalans noodzakelijk. Dit was bepalend voor de afgifte van het geneesmiddel Gizaar, dat losartan bevat, in een dosis van 50 mg in combinatie met hydrochloorthiazide in een dosis van 12,5 mg.

In tegenstelling tot ACE-remmers accumuleren kinines bij gebruik van ARB's niet in het bloed, wat het ontstaan van hoest als gevolg van de bijwerkingen van het medicijn uitsluit. Tegelijkertijd kan een verhoging van de creatinine- en kaliumspiegel in het bloedserum optreden om dezelfde redenen als bij het gebruik van ACE-remmers. De aanpak van de arts bij het optreden van deze complicaties mag daarom niet verschillen van de aanpak bij het gebruik van ACE-remmers. Risicogroepen voor een verminderde nierfunctie en contra-indicaties voor het voorschrijven van beide groepen geneesmiddelen verschillen ook niet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Calciumkanaalblokkers

Het mechanisme van de bloeddrukverlagende werking van calciumantagonisten hangt samen met verwijding van de arteriolen en een afname van een verhoogd TPR als gevolg van de remming van de opname van Ca ²⁺ -ionen in de cel en de blokkade van het vasoconstrictieve effect van endotheline.

Volgens de moderne classificatie zijn er drie groepen calciumantagonisten:

• fenylalkylaminen (verapamil);
• dihydropyridines (nifedipine);
• benzothiazepinen (diltiazem).

Ze worden prototypemedicijnen genoemd, of langzame calciumantagonisten van de eerste generatie. Alle drie de groepen prototypemedicijnen zijn qua bloeddrukverlagende werking vergelijkbaar, d.w.z. het effect van nifedipine in een dosis van 30-60 mg/dag is vergelijkbaar met dat van verapamil in een dosis van 240-480 mg/dag en diltiazem in een dosis van 240-360 mg/dag.

In de jaren 80 verschenen calciumantagonisten van de tweede generatie. Hun belangrijkste voordelen zijn een langdurige werking, goede verdraagbaarheid en weefselspecificiteit.

Handelsnamen en doseringen van calciumantagonisten

Internationale niet-gepatenteerde naam	Handelsnaam	Dosering en toedieningsfrequentie
Nifedipine	Corinfar, cordafen, adalat	30-40 mg in 3-4 doses
Nifedipine-retard	Adalat-S	20-40 mg eenmaal
Felodipine	Plendil	5-10 mg eenmaal
Amlodipine	Norvask	5-10 mg eenmaal
Verapamil	Isoptin SR	240-480 mg eenmaal
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg tweemaal daags

Qua bloeddrukverlagende werking vormen calciumantagonisten een groep zeer effectieve geneesmiddelen. Hun voordelen ten opzichte van andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen zijn onder meer hun uitgesproken antisclerotische (de geneesmiddelen beïnvloeden het lipoproteïnespectrum van het bloedserum niet) en antiaggregerende eigenschappen. Deze eigenschappen maken ze tot de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van ouderen.

Calciumantagonisten hebben een gunstig effect op de nierfunctie: ze verhogen de nierdoorbloeding en veroorzaken natriurese. Verapamil en diltiazem verminderen intraglomerulaire hypertensie, terwijl nifedipine deze niet beïnvloedt of juist een verhoging van de intraglomerulaire druk bevordert. Verapamil, diltiazem en hun derivaten hebben daarom de voorkeur onder de geneesmiddelen in deze groep voor de behandeling van renale arteriële hypertensie. Alle calciumantagonisten hebben een nefroprotectief effect door een afname van nierhypertrofie, remming van het metabolisme en mesangiale proliferatie, wat de progressie van nierfalen vertraagt.

Bijwerkingen worden meestal geassocieerd met het gebruik van kortwerkende dihydropyridine-calciumantagonisten. Deze groep geneesmiddelen heeft een werkingsduur van 4-6 uur en een halfwaardetijd van 1,5 tot 4-5 uur. Gedurende een korte periode varieert de concentratie nifedipine in het bloedserum sterk - van 65-100 tot 5-10 ng/ml. Een dergelijk farmacokinetisch profiel met een piekstijging van de concentratie van het geneesmiddel in het bloed leidt tot een korte bloeddrukdaling en een aantal neurohumorale reacties (afgifte van catecholamines, activering van het RAAS en andere stresshormonen). Deze kenmerken bepalen de aanwezigheid van de belangrijkste bijwerkingen bij het gebruik van geneesmiddelen: tachycardie, aritmie, "steal"-syndroom met verergering van angina pectoris, blozen en andere symptomen van hypercatecholaminemie, die ongunstig zijn voor zowel de hart- als de nierfunctie. De veiligheid van het gebruik van deze medicijnen tijdens de vroege zwangerschap is nog niet vastgesteld.

Geneesmiddelen met verlengde afgifte zorgen voor een constante concentratie van het geneesmiddel in het bloed gedurende een lange periode. Ze hebben daarom geen last van de hierboven genoemde bijwerkingen en kunnen worden aanbevolen voor de behandeling van nefrogene arteriële hypertensie.

Verapamil kan bradycardie, atrioventriculair blok en, in zeldzame gevallen (bij gebruik van hoge doses), atrioventriculaire dissociatie veroorzaken. Ook kan constipatie optreden. Calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd bij hypotensie. Verapamil mag niet worden voorgeschreven bij atrioventriculaire geleidingsstoornissen, sick-sinussyndroom of ernstig hartfalen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bètablokkers

Het mechanisme van hun bloeddrukverlagende werking hangt samen met een afname van de omvang van het hartminuutvolume, remming van de reninesecretie door de nieren, een afname van OPS en de afgifte van noradrenaline uit de uiteinden van postganglionaire sympathische zenuwvezels, met een afname van de veneuze instroom naar het hart en het circulerende bloedvolume.

Handelsnamen en doseringen van bètablokkers

Internationale niet-gepatenteerde naam	Handelsnaam	Dosering en frequentie van toediening
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anapriline, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80-640 mg in 2-4 doses 80-320 mg in 2-4 doses 120-400 mg in 2-4 doses 10-60 mg in 3-4 doses 100-200 mg in 1-2 doses
Metoprolol Betaxolol Talinolol Carvedilol Bisoprolol	Betaloc, egiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100-200 mg in 2-3 doses 5-20 mg in 1-2 doses 150-600 mg in 1-3 doses 25-100 mg in 1-2 doses 2,5-10 mg eenmaal daags

Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-selectieve bètablokkers (die zowel bèta1- als bèta2-adrenoreceptoren blokkeren) en cardioselectieve bètablokkers, die voornamelijk bèta1-adrenoreceptoren blokkeren. Sommige bètablokkers (oxprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) hebben een sympathicomimetische werking, waardoor ze gebruikt kunnen worden bij hartfalen, bradycardie en bij patiënten met bronchiale astma.

Afhankelijk van de werkingsduur worden bètablokkers ingedeeld in kortwerkend (propranolol, oxprenolol, metoprolol, acebutolol), middellangwerkend (pindolol) en langwerkend (atenolol, betaxolol, bisoprolol).

Belangrijke voordelen van deze groep geneesmiddelen zijn hun anti-angineuze werking, het vermogen om het ontstaan van een hartinfarct te voorkomen en het verminderen of vertragen van de ontwikkeling van myocardiale hypertrofie.

De geneesmiddelen uit deze groep remmen de nierbloedtoevoer niet en veroorzaken geen afname van de nierfunctie. Bij langdurige behandeling met SCF blijven de diurese en natriumuitscheiding binnen de initiële waarden. Bij behandeling met hoge doses geneesmiddelen wordt RAAS geblokkeerd en kan hyperkaliëmie ontstaan.

Bijwerkingen van bètablokkerbehandeling:

• sinusbradycardie (hartslag minder dan 50 slagen per minuut);
• arteriële hypotensie;
• verergering van het linkerventrikelfalen;
• atrioventriculair blok van verschillende gradaties;
• verergering van bronchiale astma of andere chronische obstructieve longziekten;
• ontwikkeling van hypoglykemie, vooral bij patiënten met labiele diabetes mellitus;
• verergering van claudicatio intermittens en het syndroom van Raynaud;
• ontwikkeling van hyperlipidemie;
• In zeldzame gevallen wordt seksuele disfunctie waargenomen.

Bètablokkers zijn gecontra-indiceerd bij:

• acuut hartfalen;
• uitgesproken sinusbradycardie;
• ziek sinussyndroom;
• atrioventriculair blok II en III graad;
• bronchiale astma en ernstige broncho-obstructieve ziekten.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretica

De geneesmiddelen in deze groep zijn ontworpen om natrium en water uit het lichaam te verwijderen. De essentie van de werking van alle diuretica is het blokkeren van de natriumreabsorptie en het consequent verminderen van de waterreabsorptie wanneer natrium het nefron passeert.

Het bloeddrukverlagende effect van natriuretica is gebaseerd op een afname van het circulerende bloedvolume en het hartminuutvolume door het verlies van een deel van het uitwisselbare natrium en een afname van de OPS door een verandering in de elektrolytensamenstelling van de arteriole wanden (natriumproductie) en een afname van hun gevoeligheid voor vasoactieve bloeddrukverhogende hormonen. Bovendien kunnen diuretica bij gecombineerde therapie met bloeddrukverlagende geneesmiddelen het natriumretentie-effect van het hoofdmedicijn tegengaan, het bloeddrukverlagende effect versterken en tegelijkertijd een enigszins uitgebreid zoutregime mogelijk maken, waardoor het dieet beter te verdragen is voor patiënten.

Voor de behandeling van renale arteriële hypertensie bij patiënten met een intacte nierfunctie zijn de meest gebruikte diuretica die welke op de distale tubuli werken: een groep thiazidediuretica - hydrochlorothiazide (hypothiazide, adelfan-ezidrex) en thiazide-achtige diuretica - indapamide (arifon).

De behandeling van arteriële hypertensie wordt uitgevoerd met lage doses hydrochlorothiazide (12,5-25 mg eenmaal daags). Het geneesmiddel wordt onveranderd via de nieren uitgescheiden. Het heeft de eigenschap de SCF te verlagen, daarom is het gebruik ervan gecontra-indiceerd bij nierfalen (serumcreatininegehalte boven 210 mmol/l, SCF lager dan 30 ml/min).

Door zijn lipofiele eigenschappen accumuleert indapamide selectief in de vaatwand en heeft het een lange halfwaardetijd (18 uur). De bloeddrukverlagende dosis van het geneesmiddel is 2,5 mg eenmaal daags. Het werkingsmechanisme van het bloeddrukverlagende effect is gekoppeld aan het vermogen om de productie van prostacycline te stimuleren en zo een vaatverwijdend effect te veroorzaken, en aan het vermogen om het gehalte aan vrij intracellulair calcium te verlagen, wat zorgt voor een lagere gevoeligheid van de vaatwand voor de werking van bloeddrukverhogende aminen. Het diuretisch effect van het geneesmiddel treedt op bij inname van hoge therapeutische doses (tot 40 mg indapamide per dag).

Voor de behandeling van renale arteriële hypertensie bij patiënten met een verminderde nierfunctie en diabetes mellitus worden diuretica gebruikt die inwerken op het gebied van de lis van Henle, oftewel lisdiuretica. Van de lisdiuretica zijn furosemide (Lasix), ethacrynezuur (Uregit) en bumetanide (Burinex) de meest gebruikte middelen in de klinische praktijk.

Furosemide heeft een sterk natriuretisch effect. Parallel aan het natriumverlies neemt bij gebruik van furosemide de uitscheiding van kalium, magnesium en calcium uit het lichaam toe. De werkingsduur van het geneesmiddel is kort (6 uur), het diuretisch effect is dosisafhankelijk. Het geneesmiddel kan de SCF verhogen en is daarom geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met nierfalen. Furosemide wordt voorgeschreven in doses van 40-120 mg/dag oraal, intramusculair of intraveneus tot 250 mg/dag.

Van alle bijwerkingen van diuretica is hypokaliëmie de meest significante, die het meest uitgesproken is bij gebruik van thiazidediuretica. Correctie van hypokaliëmie is vooral belangrijk bij patiënten met arteriële hypertensie, aangezien kalium zelf de bloeddruk helpt verlagen. Wanneer het serumkaliumgehalte daalt tot onder 3,5 mmol/l, dienen kaliumbevattende geneesmiddelen te worden toegevoegd. Andere bijwerkingen zijn onder andere hyperglykemie (thiazidediuretica, furosemide), hyperurikemie (meer uitgesproken bij gebruik van thiazidediuretica), het ontstaan van gastro-intestinale disfunctie en erectiestoornissen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfablokkers

Van deze groep bloeddrukverlagende medicijnen zijn prazosine en, meest recent, een nieuw medicijn, doxazosine (bijvoorbeeld cardura) de meest gebruikte.

Prazosine is een selectieve antagonist van postsynaptische alfa1-adrenoreceptoren. De bloeddrukverlagende werking van het geneesmiddel gaat gepaard met een directe afname van OPS. Prazosine verwijdt het veneuze bed en vermindert de preload, wat het gebruik ervan in combinatietherapie bij patiënten met hartfalen rechtvaardigt.

Het bloeddrukverlagende effect van prazosine na orale inname treedt na 0,5-3 uur op en houdt 6-8 uur aan. De halfwaardetijd van het geneesmiddel is 3 uur en het wordt uitgescheiden via het maagdarmkanaal. Een dosisaanpassing is daarom niet nodig bij nierfalen. De therapeutische aanvangsdosis prazosine is 0,5-1 mg per dag. Binnen 1-2 weken wordt de dosis verhoogd tot 3-20 mg per dag (verdeeld over 2-3 doses). De onderhoudsdosis is 5-7,5 mg per dag. Prazosine heeft een gunstig effect op de nierfunctie: het verhoogt de nierdoorbloeding en de glomerulaire filtratie. Het geneesmiddel heeft hypolipidemische eigenschappen en heeft weinig effect op de elektrolytensamenstelling. Deze eigenschappen dragen bij aan de benoeming van het geneesmiddel bij chronisch nierfalen. Bijwerkingen zijn onder meer orthostatische hypotensie, duizeligheid, slaperigheid, een droge mond en impotentie.

Doxazosine (bijvoorbeeld cardura) lijkt qua structuur op prazosine, maar heeft een langetermijneffect. Het medicijn verlaagt de TPS aanzienlijk en heeft uitgesproken anti-atherogene eigenschappen (verlaagt het totale cholesterol-, LDL- en VLDL-cholesterolgehalte en verhoogt het HDL-cholesterolgehalte). Het medicijn heeft geen negatief effect op de koolhydraatstofwisseling. Deze eigenschappen maken doxazosine tot het middel van eerste keuze voor de behandeling van arteriële hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus. Doxazosine heeft, net als prazosine, een gunstig effect op de nierfunctie, wat het gebruik ervan bij patiënten met renale arteriële hypertensie in het stadium van nierfalen bepaalt. Bij inname van het medicijn treedt de piekconcentratie in het bloed op na 2-4 uur; de halfwaardetijd bedraagt 16-22 uur. De therapeutische dosering van het medicijn bedraagt 1-16 mg eenmaal daags. Bijwerkingen zijn onder andere duizeligheid, misselijkheid en hoofdpijn.

De bovengenoemde moderne antihypertensiva zijn het meest effectief bij de behandeling van renale arteriële hypertensie. Elk van de gepresenteerde geneesmiddelen in monotherapie zorgt echter slechts bij de helft van de nefrologische patiënten voor normalisatie van de bloeddruk. Deze situatie wordt voornamelijk verklaard door de eigenaardigheden van de pathogenese van renale arteriële hypertensie, die een aantal onafhankelijke factoren omvat, waardoor de mogelijkheid tot correctie alleen wordt bepaald bij gebruik van een combinatie van antihypertensiva met verschillende werkingsmechanismen. Verschillende combinaties van geneesmiddelen zijn mogelijk: bijvoorbeeld een ACE-remmer, een AT1-receptorantagonist, een bètablokker met een diureticum; een dihydropyridine-calciumantagonist in combinatie met een bètablokker, enz.

Bij renale arteriële hypertensie met behoud van de nierfunctie kan een combinatie van twee bloeddrukverlagende middelen worden gebruikt. Indien de correctie van de bloeddruk niet effectief is, kan de behandeling worden versterkt door een derde middel toe te dienen. Bij een verminderde nierfunctie wordt echt succes behaald met een combinatie van drie, soms vier bloeddrukverlagende middelen. Deze combinaties moeten noodzakelijkerwijs een diureticum bevatten om een zoutarm regime te creëren voor optimale werking van de bloeddrukverlagende middelen.

Concluderend kan worden opgemerkt dat de behandeling van arteriële hypertensie bij nierziekten, die leidt tot de remming van de progressie van nierfalen en de verlenging van de levensduur van patiënten vóór dialyse, wordt bevestigd door de gegevens van de “evidence-based medicine”.

[ 42 ], [ 43 ]