Behandeling van giftige slangenbeten: tegengif

Algemene aanpak voor de behandeling van beten van giftige slangen

Onmiddellijk na de beet moet het slachtoffer zich van de slang verwijderen naar een veilige afstand of naar die afstand worden verplaatst. Het slachtoffer moet spanning vermijden, kalmeren, warm houden en snel naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit worden gebracht. De gebeten ledemaat moet worden geïmmobiliseerd in een functionele positie onder het niveau van het hart, verwijder alle ringen, horloges en knellende kleding. Om de verspreiding van gif tijdens immobilisatie te voorkomen, moet de ledemaat worden samengedrukt (bijvoorbeeld met een drukcirkelvormig verband); dit kan worden gebruikt bij koraalslangbeten, maar wordt niet aanbevolen in de Verenigde Staten, waar de meeste beten van groefkopadders zijn. Compressie van de ledemaat kan in dit geval arteriële ischemie en necrose veroorzaken. Eerstehulpverleners moeten de bovenste luchtwegen en de ademhaling openhouden, O ₂ toedienen, intraveneuze toegang tot de intacte ledemaat tot stand brengen en ervoor zorgen dat het slachtoffer zo snel mogelijk naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit wordt vervoerd. De voordelen van andere prehospitale interventies (bijvoorbeeld tourniquets, orale afzuiging van gif met of zonder incisie, cryotherapie, elektrische schok) zijn onbewezen en kunnen schadelijk zijn en de noodzakelijke behandeling vertragen. Reeds aangelegde tourniquets kunnen echter, indien er geen risico op ischemie van de ledematen bestaat, tijdens het transport van de patiënt naar het ziekenhuis blijven zitten totdat vergiftiging is uitgesloten of een definitieve behandeling is gestart.

Op de spoedeisende hulp moet de aandacht gericht zijn op de doorgankelijkheid van de luchtwegen, de ademhalingsstatus en de cardiovasculaire status. De omtrek van de ledematen moet bij aankomst worden gemeten en vervolgens elke 15 tot 20 minuten totdat de vergroting is gestopt; het is nuttig om de randen van de lokale zwelling te markeren met een permanente marker om de progressie van lokale manifestaties van de vergiftiging te beoordelen. Voor alle niet-triviale ratelslangbeten is een volledig bloedbeeld (inclusief bloedplaatjes), stollingsprofiel (bijv. protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd, fibrinogeen), fibrineafbraakproducten, urineonderzoek en serumelektrolyten, ureumstikstof en creatinine nodig. Bij matige tot ernstige vergiftiging moeten patiënten bloedgroepbepalingen en kruisproeven ondergaan, een ECG, een thoraxfoto en een CPK-test, meestal elke 4 uur gedurende de eerste 12 uur en daarna dagelijks of naar behoefte. Bij beten van een koraalslang met neurotoxisch gif is het noodzakelijk om de zuurstofsaturatie in het bloed te controleren, de beginparameters en de dynamiek van functionele longtesten te bepalen (bijvoorbeeld piekstroom, vitale capaciteit van de longen).

Alle slachtoffers van ratelslangenbeten moeten gedurende ten minste 8 uur na de beet nauwlettend medisch worden geobserveerd. Patiënten zonder duidelijke tekenen van vergiftiging kunnen binnen 8 uur na adequate wondverzorging worden ontslagen. Slachtoffers van koraalslangenbeten moeten ten minste 12 uur worden geobserveerd, met bijzondere aandacht voor de mogelijkheid van ademhalingsverlamming. Vergiftiging, aanvankelijk als matig ingeschat, kan binnen enkele uren ernstig worden. Zonder constante observatie en passende behandeling kan de patiënt overlijden.

De behandeling kan bestaan uit ademhalingsondersteuning, benzodiazepinen tegen agitatie, opioïde analgetica tegen pijn, vochtvervanging en vasopressoren tegen shock. De meeste coagulopathieën reageren op voldoende hoeveelheden neutraliserend antigif. Bloedtransfusies (bijv. gewassen rode bloedcellen, vers ingevroren plasma, cryoprecipitaat, bloedplaatjes) kunnen nodig zijn, maar dienen pas te worden toegediend nadat de patiënt voldoende antigif heeft gekregen. Tracheostomie is geïndiceerd bij trismus, laryngospasme of overmatige speekselproductie.

Tegengif

Bij matige en ernstige vergiftiging speelt, naast een agressieve symptomatische behandeling, de keuze van het juiste antidotum een belangrijke rol.

Bij de behandeling van ratelslangvergiftigingen is het paardenantidotum vervangen door het polyvalente immuun-FAb-antidotum voor schapen tegen addergif (gezuiverde FAb-IgG-fragmenten zijn afkomstig van schapen die geïmmuniseerd zijn met ratelslangengif). De werkzaamheid van het paardenantidotum is tijds- en dosisafhankelijk; het is het meest effectief binnen 4 uur na de beet en neemt na 12 uur af, hoewel het coagulopathie kan voorkomen bij toediening na 24 uur. Volgens recente gegevens is de werking van het polyvalente immuun-FAb-antidotum tegen addergif noch tijds- noch dosisafhankelijk en kan het zelfs 24 uur na de beet nog effectief zijn. Het is ook veiliger dan het paardenantidotum. Het kan echter nog steeds vroege reacties (cutaan of anafylactisch) en late overgevoeligheidsreacties (serumziekte) veroorzaken. Serumziekte ontwikkelt zich bij 16% van de patiënten binnen 1-3 weken na toediening van het FAb-antidotum. Dosis - 4-6 flesjes met gereconstitueerd polyvalent immuun FAb-antidotum tegen het gif van de adderfamilie, opgelost in 250 ml 0,9% natriumchloride-oplossing, langzaam toegediend met een snelheid van 20-50 ml/uur gedurende de eerste 10 minuten. Indien er geen ongunstige reacties optreden, wordt de rest toegediend in het volgende uur; dezelfde dosis kan indien nodig worden herhaald om coagulopathie te behandelen of fysiologische parameters te corrigeren. Voor kinderen wordt de dosis niet verlaagd (d.w.z. de dosis wordt niet aangepast aan het lichaamsgewicht of de lengte). Door de omtrek van het aangedane ledemaat te meten op 3 punten proximaal van de beetplaats en de expanderende rand van het oedeem elke 15-30 minuten te meten, kan worden besloten of aanvullende doses moeten worden toegediend. Zodra het oedeem niet meer toeneemt, wordt de inhoud van 2 flesjes, opgelost in 250 ml van een 0,9% natriumchlorideoplossing, toegediend na 6, 12 en 18 uur om te voorkomen dat er opnieuw oedeem in de ledematen ontstaat en dat andere effecten van het gif optreden.

Bij beten van de waterslang kan de dosis worden verlaagd. Bij beten van koperkopslangen en dwergratelslangen is antigif meestal niet nodig, behalve voor kinderen, ouderen en patiënten met bepaalde ziekten (bijvoorbeeld diabetes en coronaire hartziekten).

Bij koraalslangbeten wordt paardentegengif toegediend in een dosis van 5 flesjes bij vermoeden van vergiftiging en nog eens 10-15 flesjes bij tekenen van vergiftiging. De dosering is gelijk voor volwassenen en kinderen.

In gevallen waarin een paardenantidotum vereist is, is het bepalen van de gevoeligheid voor paardenserum door middel van huidtesten twijfelachtig. Huidtesten hebben geen voorspellende waarde voor het ontwikkelen van onmiddellijke overgevoeligheidsreacties, en een negatieve huidtest sluit de mogelijkheid van een dergelijke reactie niet volledig uit. Als de huidtest echter positief is en de vergiftiging ledematen of levensbedreigend is, worden H1- en H2-receptorantagonisten toegediend op een intensivecareafdeling die is voorbereid op de behandeling van anafylactische shock vóór gebruik van het antigif. Vroege pseudoanafylactische reacties op het antigif komen vaak voor, meestal als gevolg van te snelle toediening. De infusie wordt tijdelijk stopgezet en epinefrine, H2- en H3-receptorantagonisten en intraveneuze vloeistoffen worden toegediend, afhankelijk van de ernst van de reactie. Het antigif wordt meestal hervat in een lagere concentratie door verdunning en met een lagere snelheid. Serumziekte kan 7-21 dagen na de behandeling optreden en manifesteert zich als koorts, huiduitslag, malaise, urticaria, gewrichtspijn en vergrote lymfeklieren. Serumziekte wordt behandeld met H1-receptorblokkers en een verkorte kuur met orale glucocorticoïden.

[ 1 ], [ 2 ]

Aanvullende maatregelen

Patiënten hebben tetanusprofylaxe nodig op basis van hun immunologische voorgeschiedenis. Infectie van slangenbeten is zeldzaam en antibiotica worden alleen gebruikt als er klinische verschijnselen optreden. Indien nodig worden cefalosporinen van de eerste generatie (bijv. oraal cefalexine, intraveneus cefazoline) of breedspectrumpenicillines (bijv. oraal amoxicilline + [clavulaanzuur], intraveneus ampicilline + [sulbactam]) voorgeschreven. De keuze van antibiotica dient vervolgens te worden gebaseerd op de resultaten van wondkweken.

Bijtwonden moeten net als alle andere wonden worden behandeld: schoongemaakt en het bijtgebied moet worden afgedekt met een aseptisch verband. Bij beten aan de ledemaat wordt deze in een functionele positie geïmmobiliseerd, gespalkt en opgetild. De wond wordt dagelijks onderzocht, ontsmet en het verband wordt vervangen. Chirurgisch debridement van blaren, bloedblaasjes of oppervlakkige necrose wordt uitgevoerd op de 3e-10e dag (meerdere stappen kunnen nodig zijn). Steriele bubbelbaden en andere fysiotherapeutische procedures kunnen worden voorgeschreven voor wonddebridement. Fasciotomie voor compartimentsyndroom is zelden vereist, maar wordt gebruikt wanneer de druk in de interfasciale ruimte binnen een uur hoger wordt dan 30 mm Hg, vaataandoeningen veroorzaakt en niet afneemt bij een verandering van de positie van de ledemaat, intraveneuze toediening van mannitol in een dosis van 1-2 g/kg of bij inname van een tegengif. Motoriek, spierkracht, gevoel en de diameter van de ledemaat moeten gedurende 2 dagen na de beet worden gecontroleerd. Om contracturen te voorkomen, wordt de immobilisatie vaak onderbroken door periodes van lichte oefeningen, waarbij passieve naar actieve bewegingen wordt overgegaan.

In de Verenigde Staten zijn regionale antigifcentra en dierentuinen uitstekende bronnen van informatie over gevallen van menselijke slangenbeten, zelfs als de slang niet endemisch is in het gebied. Deze instellingen beheren een lijst van artsen die zijn opgeleid in de behandeling van slangenbeten, en een gids, gepubliceerd en periodiek bijgewerkt door de American Zoo and Aquarium Association en de American Association of Poison Control Centers, catalogiseert de locatie en hoeveelheid van flesjes antigif voor alle bekende en beschikbare giftige slangen, evenals de meer exotische soorten.

[ 3 ]