Behandeling van hersenletsel

De behandeling van traumatisch hersenletsel begint op de plaats van het ongeval. Voordat de patiënt wordt vervoerd, is het echter noodzakelijk om de luchtwegen open te houden en uitwendige bloedingen te stoppen. Het is vooral belangrijk om verplaatsing van de botstructuren van de wervelkolom of andere botten te voorkomen, aangezien dit schade aan het ruggenmerg en de bloedvaten kan veroorzaken. De noodzakelijke immobilisatie van de gehele wervelkolom wordt uitgevoerd met een cervicale kraag en een stijf longschild totdat de stabiliteit van de gehele wervelkolom is bevestigd door middel van passend onderzoek, inclusief beeldvormende methoden. Na een eerste snel neurologisch onderzoek dient de pijn te worden verlicht met kortwerkende opioïde pijnstillers (bijv. fentanyl).

In het ziekenhuis moeten, na een snel eerste onderzoek, neurologische gegevens (GCS, pupilrespons), bloeddruk, pols en lichaamstemperatuur gedurende enkele uren frequent worden geregistreerd, aangezien elke verslechtering onmiddellijke actie vereist. De resultaten van herhaalde CT- en GCS-onderzoeken zullen de ernst van het letsel classificeren, wat zal helpen bij het bepalen van de juiste behandeling.

De hoeksteen van de behandeling van traumatisch hersenletsel is het handhaven van een normale gasuitwisseling in de longen en een adequate bloedtoevoer naar de hersenen om secundaire beroertes te voorkomen. Een agressieve vroege behandeling van hypoxie, hypercapnie, arteriële hypotensie en verhoogde intracraniale druk helpt secundaire complicaties te voorkomen. Andere complicaties om op te letten en te voorkomen zijn hyperthermie, hyponatriëmie, hyperglykemie en een verstoorde vochtbalans.

Om de normale bloedtoevoer naar de hersenen te behouden in geval van een bloeding door letsel (uitwendig of inwendig), moet deze bloeding snel worden gestopt. Ook moet het intravasculaire volume snel worden aangevuld met geschikte oplossingen (0,9% natriumchloride-oplossing, soms bloedtransfusie). Het toedienen van hypotone oplossingen (met name 5% glucose-oplossing) is gecontra-indiceerd vanwege de overmaat aan vrij water. Hyperthermie moet ook worden gecorrigeerd.

Behandeling van licht traumatisch hersenletsel

Licht letsel (GCS) wordt waargenomen bij 80% van de patiënten met TBI die op de spoedeisende hulp worden opgenomen. Als het bewustzijnsverlies kort of afwezig was, de vitale functies stabiel zijn, de CT-scan normaal is en de cognitieve en neurologische status normaal zijn, kunnen dergelijke patiënten naar huis worden ontslagen met instructies voor familieleden om de toestand van de patiënt thuis 24 uur te controleren. Familieleden wordt geadviseerd de patiënt terug te sturen naar het ziekenhuis bij: verminderd bewustzijn; focale neurologische symptomen; verergerende hoofdpijn; braken of verslechtering van de cognitieve functie.

Patiënten met minimale of geen neurologische veranderingen, maar kleine veranderingen op de CT-scan, dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen en ter observatie te worden geobserveerd en moeten opnieuw een CT-scan ondergaan.

Behandeling van matig tot ernstig traumatisch hersenletsel

Matig letsel komt voor bij gemiddeld 10% van de patiënten met traumatisch hersenletsel die zich melden op de spoedeisende hulp. Intubatie en beademing (bij afwezigheid van ander letsel) of intracraniële drukbewaking zijn vaak niet nodig. Vanwege de kans op verslechtering dienen deze patiënten echter in het ziekenhuis te worden opgenomen en geobserveerd, zelfs als de CT-scans normaal zijn.

Ernstig letsel wordt waargenomen bij 10% van de patiënten met traumatisch hersenletsel die op de spoedeisende hulp worden opgenomen. Ze worden opgenomen op de intensive care. Omdat de beschermende reflexen van de luchtwegen meestal onderdrukt zijn en de intracraniële druk verhoogd is, worden deze patiënten geïntubeerd en worden er maatregelen genomen om de intracraniële druk te verlagen. Dynamische observatie met behulp van GCS en bepaling van de pupilreactie, en herhaalde CT-scans zijn noodzakelijk.

Verhoogde intracraniële druk

Patiënten met traumatisch hersenletsel die luchtwegbeheer of mechanische beademing nodig hebben, worden oraal geïntubeerd, omdat nasale intubatie gepaard gaat met een hoger risico op verhoogde intracraniale druk. Om het risico op verhoogde intracraniale druk tijdens intubatie met deze methode te minimaliseren, moeten geschikte medicijnen worden gebruikt. Sommige experts bevelen bijvoorbeeld intraveneuze lidocaïne aan in een dosis van 1,5 mg/kg, 1-2 minuten vóór toediening van spierverslappers. De meest gebruikte spierverslapper is suxamethoniumchloride in een dosis van 1 mg/kg intraveneus. Etomidaat wordt beschouwd als een goede keuze voor inductie van anesthesie, omdat het effect op de bloeddruk minimaal is (de dosis voor volwassenen is 0,3 mg/kg of 20 mg voor een volwassene van gemiddelde grootte; bij kinderen - 0,2-0,3 mg/kg). Als alternatief, als er geen hypotensie is en het onwaarschijnlijk is dat deze zich ontwikkelt, is propofol beschikbaar en wordt dit tijdens intubatie gebruikt in een dosis van 0,2 tot 1,5 mg/kg.

De adequaatheid van de zuurstofvoorziening en ventilatie wordt beoordeeld aan de hand van de bloedgassamenstelling en pulsoximetrie (indien mogelijk ook de CO2-concentratie aan het einde van de ademhaling). Het doel is om een normale p (38-42 mm Hg) te handhaven. In het verleden werd profylactische hyperventilatie aanbevolen (p van 25 tot 35 mm Hg). Hoewel een lage p de intracraniële druk verlaagt door vernauwing van de cerebrale vaten, vermindert dit op zijn beurt de intracraniële bloedtoevoer en kan ischemie veroorzaken. In dit verband wordt hyperventilatie alleen in de eerste uren gebruikt om een verhoogde intracraniële druk te bestrijden die niet met andere methoden kan worden gecorrigeerd, tot een p van 30 tot 35 mm Hg en gedurende een korte tijd.

Bij patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel die geen eenvoudige instructies opvolgen, met name patiënten met afwijkende CT-scans, wordt dynamische observatie en monitoring van de intracraniële druk en IVD aanbevolen. Het belangrijkste doel is om de intracraniële druk <20 mmHg en de IVD tot 50-70 mmHg te handhaven. De veneuze uitstroom uit de hersenen (waardoor de intracraniële druk afneemt) kan worden vergroot door het hoofdeinde van het bed tot 30° te verhogen en het hoofd van de patiënt in de middenlijn te positioneren. Indien een ventriculaire katheter aanwezig is, zal drainage van CSF ook helpen de intracraniële druk te verlagen.

Het voorkomen van agitatie, overmatige spieractiviteit (bijv. bij delirium) en pijn helpt ook verhoogde intracraniële druk te voorkomen. Propofol wordt het vaakst gebruikt voor sedatie bij volwassenen vanwege de snelle werking en remissie (0,3 mg/kg/uur intraveneus continu, getitreerd tot 3 mg/kg/uur); toediening van een oplaadbolus is niet nodig. Hypotensie is een mogelijke bijwerking. Benzodiazepinen (bijv. midazolam, lorazepam) worden ook gebruikt voor sedatie. Antipsychotica vertragen het ontwaken en dienen indien mogelijk te worden vermeden. Haloperidol kan enkele dagen worden gebruikt bij delirium. Bij langdurig delirium kunnen trazodon, gabapentine, valproaat of quetiapine worden gebruikt, hoewel het niet duidelijk is waarom deze middelen beter zijn dan haloperidol. Spierverslappers kunnen soms nodig zijn; in dergelijke gevallen moet adequate sedatie worden toegepast, aangezien het onmogelijk zal zijn om de opwinding onder deze omstandigheden klinisch te beoordelen. Vaak zijn opioïde pijnstillers nodig voor een adequate pijnbestrijding.

Het normale circulerende bloedvolume en de osmolariteit dienen te worden gehandhaafd, hoewel een lichte verhoging van de osmolariteit acceptabel is (de beoogde plasma-osmolariteit is 295 tot 320 mOsm/kg). Intraveneuze osmotische diuretica (bijv. mannitol) worden gegeven om de intracraniële druk te verlagen en de plasma-osmolariteit te handhaven. Deze maatregel dient echter te worden gereserveerd voor patiënten met een verslechterende toestand en voor patiënten met hematomen in de preoperatieve periode. Een 20%-oplossing van mannitol wordt toegediend in een dosis van 0,5-1,0 g/kg gedurende 15-30 minuten, herhaald in een dosis van 0,25-0,5 g/kg zo vaak als de klinische situatie vereist (meestal tot 6 keer gedurende 8 uur). Dit verlaagt de intracraniële druk gedurende enkele uren. Mannitol dient met grote voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige coronaire hartziekte, hart- of nierfalen of pulmonale veneuze congestie, aangezien mannitol het intravasculaire volume snel kan vergroten. Omdat osmotische diuretica de vochtuitscheiding verhogen ten opzichte van Na ⁺ -ionen, kan langdurig gebruik van mannitol leiden tot waterdepletie en hypernatriëmie. Furosemide 1 mg/kg intraveneus kan ook het totale lichaamsvochtgehalte verlagen, vooral als de voorbijgaande hypervolemie die gepaard gaat met mannitol moet worden vermeden. De vocht- en elektrolytenbalans moet worden bewaakt, vooral bij gebruik van osmotische diuretica. Een 3% zoutoplossing wordt onderzocht als alternatief voor het reguleren van de intracraniële druk.

Hyperventilatie (d.w.z. CO2 _p 30 tot 35 mmHg) kan gedurende een zeer korte periode nodig zijn wanneer verhoogde intracraniële _druk niet reageert op standaardbehandeling. Een alternatieve behandeling voor traumatisch hersenletsel met hardnekkige hoge intracraniële druk is decompressieve craniotomie. Deze procedure omvat het verwijderen van een botlap uit de schedel (die vervolgens wordt teruggeplaatst) en het uitvoeren van een dura materplastiek, waardoor de zwelling zich buiten de schedel kan verspreiden.

Een andere methode voor de behandeling van traumatisch hersenletsel is pentobarbitalcoma. Coma wordt geïnduceerd door pentobarbital toe te dienen in een dosis van 10 mg/kg gedurende 30 minuten, vervolgens 5 mg/kg per uur gedurende maximaal 3 doses, en vervolgens 1 mg/kg per uur. De dosis kan worden aangepast door de toename van de EEG-activiteit, die constant moet worden gecontroleerd, te vertragen. Arteriële hypotensie ontwikkelt zich vaak; de behandeling bestaat uit het toedienen van vocht of, indien nodig, vasopressoren.

De effectiviteit van therapeutische systemische hypothermie is niet bewezen. Glucocorticoïden voor intracraniale drukcontrole zijn nutteloos. Een recente internationale studie vond slechtere resultaten bij gebruik ervan.

Behandeling van traumatisch hersenletsel en convulsiesyndroom

Langdurige aanvallen, die hersenletsel kunnen verergeren en de intracraniële druk kunnen verhogen, moeten worden voorkomen en onmiddellijk worden behandeld als ze optreden. Bij patiënten met significante structurele schade (bijv. grote kneuzingen of hematomen, hersenletsel, ingedeukte schedelfracturen) of een GCS <10, kunnen anticonvulsiva profylactisch worden toegediend. Wanneer fenytoïne wordt gebruikt, wordt een oplaaddosis van 20 mg intraveneus toegediend (met een maximale snelheid van 50 mg/min om cardiovasculaire bijwerkingen zoals hypotensie en bradycardie te voorkomen). De onderhoudsdosis voor volwassenen is 2-2,7 mg/kg driemaal daags; kinderen hebben een hogere dosis nodig: tot 5 mg/kg tweemaal daags. De plasmaconcentraties van het geneesmiddel worden gemeten om de dosis aan te passen. De behandelingsduur varieert en is afhankelijk van het type letsel en de EEG-resultaten. Als er een week lang geen aanvallen zijn geweest, moeten anticonvulsiva worden gestaakt, aangezien hun waarde voor het voorkomen van toekomstige aanvallen niet is vastgesteld. Onderzoek naar nieuwe anticonvulsiva is gaande.

Behandeling van traumatisch hersenletsel met schedelfractuur

Gesloten schedelfracturen zonder verplaatsing vereisen geen specifieke behandeling. Bij depressieve fracturen is chirurgische interventie soms geïndiceerd om botfragmenten te verwijderen, beschadigde bloedvaten van de hersenschors af te binden, de dura mater te herstellen en hersenweefsel te behandelen. Bij open fracturen is chirurgische behandeling geïndiceerd. Het gebruik van antibiotische profylaxe is ambigu vanwege de beperkte hoeveelheid gegevens over de effectiviteit ervan en het probleem van de opkomst van antibioticaresistente stammen van micro-organismen.

Chirurgische behandeling van traumatisch hersenletsel

Bij intracraniële hematomen wordt het gemorste bloed operatief verwijderd. Snelle verwijdering van het hematoom kan verplaatsing en compressie van de hersenen voorkomen of elimineren. Veel hematomen, waaronder kleine intracerebrale hematomen, vereisen echter geen chirurgische ingreep. Patiënten met kleine subdurale hematomen kunnen vaak ook niet-operatief worden behandeld. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn onder andere:

• verplaatsing van de hersenen vanaf de middenlijn met meer dan 5 mm;
• compressie van de basisreservoirs;
• progressie van neurologische symptomen.

Chronisch subduraal hematoom kan chirurgische drainage vereisen, maar de urgentie is veel lager dan bij acute gevallen. Grote of arteriële hematomen worden operatief behandeld, terwijl kleine veneuze epidurale hematomen dynamisch kunnen worden waargenomen met behulp van CT.