Behandeling van craniocerebraal trauma

De behandeling van craniocerebrale trauma begint al op de plaats van het ongeval. Maar voordat de patiënt wordt getransporteerd, is het noodzakelijk om de luchtweg open te houden en externe bloedingen te stoppen. Het is vooral belangrijk om verplaatsingen van de botstructuren van de wervelkolom of andere botten te vermijden, die schade aan het ruggenmerg en de bloedvaten kunnen veroorzaken. De noodzakelijke immobilisatie van de gehele wervelkolom wordt verschaft door middel van een cervicale bevestigingskraag en een solide lange afscherming totdat de stabiliteit van de gehele stekel wordt bevestigd door een geschikt onderzoek met visualiseringswerkwijzen. Na het eerste snelle neurologische onderzoek zou pijnverlichting moeten worden verlicht door opioïde analgetica met een korte werking (bijvoorbeeld fentanyl).

In een ziekenhuis na een snel eerste onderzoek binnen een paar uur, is het vaak noodzakelijk om neurologische gegevens (SHKG, pupilrespons), bloeddruk, pols en lichaamstemperatuur op te slaan, aangezien elke achteruitgang een dringende actie vereist. De resultaten van herhaalde CT- en SCG-beoordeling stellen ons in staat om de ernst van de laesie te classificeren, waardoor de behandeling in de juiste richting kan worden georiënteerd.

De hoeksteen van de behandeling van craniocerebraal trauma is het handhaven van normale gasuitwisseling in de longen en volledige bloedtoevoer naar de hersenen om secundaire beroertes te voorkomen. Actieve vroege behandeling van hypoxie, hypercapnie, arteriële hypotensie en verhoogde intracraniale druk helpt secundaire complicaties voorkomen. Andere complicaties die moeten worden onthouden en die voorkomen moeten worden, zijn onder meer hyperthermie, hyponatriëmie, hyperglykemie en vochtonbalans in het lichaam.

De normale bloedtoevoer naar de hersenen bloeden tegen beschadiging handhaven (buitenste of binnenste) lang moeten snel worden gestopt, intravasculaire volume moet tevens de respectieve oplossingen (0,9% natriumchlorideoplossing, soms bloedtransfusie) vullen. De introductie van hypotone oplossingen (vooral 5% glucose-oplossing) is gecontra-indiceerd vanwege de overmaat aan vrij water in hen. Hyperthermie moet ook worden gecorrigeerd.

Behandeling van craniocerebrale trauma van milde mate

Beschadigingen van milde graad (volgens GCG) worden waargenomen bij 80% van de patiënten met CCI, afgeleverd op de afdeling spoedeisende hulp. Indien het verlies van bewustzijn was kort en het was niet, als de vitale functies stabiel zijn, de snelheid van de CT, normale cognitieve en neurologische toestand, dan zijn deze patiënten kunnen naar huis worden ontslagen met aanbevelingen voor de familieleden van de behoefte van de binnenlandse surveillance van de getroffen binnen 24 uur. Familieleden gewaarschuwd de noodzaak om de patiënt terug te brengen naar het ziekenhuis bij het optreden van: verminderd bewustzijn; focale neurologische symptomen; verhoogde hoofdpijn; braken of verminderde cognitieve functie.

Patiënten die minimale of geen neurologische veranderingen hebben, maar kleine veranderingen in CT hebben, moeten in het ziekenhuis worden opgenomen, dergelijke patiënten worden getoond met follow-up en herhaalde CT.

Behandeling van craniocerebrale trauma van matige en ernstige ernst

Een gemiddelde graad van schade wordt waargenomen bij gemiddeld 10% van de patiënten met craniocerebraal trauma dat wordt afgeleverd op de eerste hulpafdeling. Ze hebben vaak geen intubatie en kunstmatige beademing nodig (bij afwezigheid van andere verwondingen) of bewaking van de intracraniale druk. Vanwege de mogelijkheid van verslechtering, moeten deze patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis en worden geobserveerd, zelfs bij afwezigheid van veranderingen in CT.

Ernstige schade wordt vastgesteld bij 10% van de patiënten met craniocerebraal trauma dat wordt afgeleverd op de eerste hulpafdeling. Ze worden opgenomen in het ziekenhuis op de intensive care-afdeling. Aangezien respiratoire beschermende reflexen meestal onderdrukt worden en de intracraniale druk verhoogd wordt, zijn deze patiënten geïntubeerd, terwijl ze maatregelen nemen om de intracraniale druk te verminderen. Het is noodzakelijk om dynamisch te observeren met het gebruik van de ShCG en de pupilreactie, herhaalde CT, te bepalen.

Verhoogde intracraniale druk

Patiënten met craniocerebraal trauma die de openheid of ventilatie van de luchtwegen moeten handhaven, worden via de mond geïntubeerd, omdat bij intubatie door de neus de kans op verhoogde intracraniale druk hoger is. Om de toename van de intracraniale druk met intubatie door deze methode te minimaliseren, moeten geschikte geneesmiddelen worden gebruikt, sommige specialisten adviseren bijvoorbeeld intraveneuze lidocaïne in een dosis van 1,5 mg / kg gedurende 1-2 minuten vóór de spierverslappers. Als spierverslapper wordt suksamethoniumchloride gewoonlijk intraveneus in een dosis van 1 mg / kg gebruikt. Een goede keuze voor inleidende anesthesie is etomidaat, omdat het effect ervan op de bloeddruk minimaal is (de dosis voor volwassenen is 0,3 mg / kg of 20 mg voor een volwassene van gemiddelde grootte, bij kinderen 0,2-0,3 mg / kg). Als alternatief, als er geen arteriële hypotensie is en de ontwikkeling ervan onwaarschijnlijk is, is propofol beschikbaar, bij intubatie wordt het gebruikt in een dosis van 0,2 tot 1,5 mg / kg.

De toereikendheid van oxygenatie en ventilatie wordt bepaald door de gassamenstelling van de bloed- en pulsoxymetrie (indien mogelijk ook de concentratie van CO2 aan het einde van uitademing). Het doel is om een normale p (38-42 mm Hg) te behouden. In het verleden werd profylactische hyperventilatie (p 25 tot 35 mm Hg) aanbevolen. Ondanks het feit dat lage p de intracraniale druk vermindert als gevolg van vernauwing van cerebrale vaten, vermindert dit op zijn beurt de intracerebrale bloedtoevoer en kan ischemie veroorzaken. In dit opzicht wordt hyperventilatie alleen in de eerste uren gebruikt om verhoogde intracraniale druk te bestrijden, die niet gecorrigeerd kan worden met andere methoden, alleen tot p van 30 tot 35 mm Hg. En voor een korte tijd.

Patiënten met ernstig craniocerebraal trauma die geen eenvoudige commando's uitvoeren, vooral die met CT-afwijkingen, zijn aanbevolen dynamische monitoring en controle van intracraniale druk en MTD. Het belangrijkste doel is om de intracraniale druk <20 mmHg te handhaven. En MTD tot 50-70 mm Hg. Versterk de veneuze uitstroom uit de hersenen (waardoor de intracraniale druk wordt verlaagd) door het hoofdeinde van het bed naar 30 ° te brengen en het hoofd van de patiënt in de middelste lijn te plaatsen. Als er een ventriculaire katheter is geïnstalleerd, helpt CSF-drainage ook om de intracraniale druk te verminderen.

Preventie van agitatie, overmatige spieractiviteit (bijvoorbeeld in geval van delier) en pijn helpen ook om verhoogde intracraniale druk te voorkomen. Voor sedatie is de kans groter dat volwassenen propofol gebruiken, vanwege de snelle ontwikkeling en snelle stopzetting van het effect ervan (een dosis van 0,3 mg / kg per uur continu intraveneus, getitreerd tot 3 mg / kg per uur), toediening van bolusladingen is niet nodig. Een mogelijk neveneffect is arteriële hypotensie. Voor sedatie worden ook benzodiazepines gebruikt (bijv. Midazolam, lorazepam). Antipsychotica vertragen het ontwaken, dus als het mogelijk is, moeten ze worden vermeden. In delirium kan haloperidol gedurende meerdere dagen worden gebruikt. Als delirium wordt vertraagd, kunnen trazodon, gabapentine, valproïnezuurpreparaten of quetiapine worden gebruikt, hoewel het niet duidelijk is wat deze geneesmiddelen beter zijn dan haloperidol. Soms zijn spierverslappers nodig; in dergelijke gevallen is het nodig om adequate sedatie te bieden, omdat het onder deze omstandigheden klinisch onmogelijk is om de prikkelbaarheid te beoordelen. Voor adequate analgesie zijn opioïde analgetica vaak vereist.

Het is noodzakelijk om het normale volume circulerend bloed en de osmolariteit ervan te handhaven, hoewel een lichte toename van het laatste is toegestaan (het streefplasmamosmolaliteitsniveau ligt tussen 295 en 320 mOsm / kg). Intraveneuze osmotische diuretica (bijv. Mannitol) worden voorgeschreven om de intracraniale druk te verminderen en de osmolaliteit van het bloedplasma te handhaven. Deze maat dient echter te worden overgelaten aan patiënten van wie de toestand verslechtert, evenals in de pre-operatieve periode voor patiënten met hematomen. Een 20% oplossing van mannitol wordt toegediend in een dosis van 0,5-1,0 g / kg gedurende 15-30 minuten, waarbij de dosis van 0,25-0,5 g / kg zo vaak wordt herhaald als vereist door de klinische situatie (gewoonlijk tot 6 tijd voor 8 uur). Dit vermindert de intracraniale druk gedurende enkele uren. Mannitol moet met grote zorgvuldigheid worden gebruikt bij patiënten met ernstige coronaire hartaandoeningen, hart- en nierinsufficiëntie of veneuze congestie in de longen, omdat mannitol het intravasculaire volume zeer snel kan verhogen. Omdat osmotische diuretica de uitscheiding van vocht ten opzichte van Na ⁺ -ionen verhogen , kan langdurig gebruik van mannitol leiden tot waterverarming en hypernatriëmie. Furosemide in een dosis van 1 mg / kg intraveneus helpt ook om de totale hoeveelheid vocht in het lichaam te verminderen, vooral als het nodig is om de tijdelijke hypervolemie die gepaard gaat met het gebruik van mannitol te vermijden. De water- en elektrolytenbalans moet worden gecontroleerd, in de eerste plaats bij gebruik van osmotische diuretica. 3% zoutoplossing wordt bestudeerd als een alternatief middel voor het regelen van de intraoculaire druk.

Hyperventilatie (dwz p _een C0 ₂ 30 tot 35 mm Hg) kan nodig zijn gedurende een zeer korte periode waarin verhoogde intracraniale druk niet op de standaardbehandeling reageert. Een alternatieve methode voor de behandeling van craniocerebrale trauma, die gepaard gaat met een ongepatchte hoge intracraniale druk, is decompressie craniotomie. Tijdens deze ingreep wordt de schedelflap (die vervolgens wordt teruggebracht) verwijderd en de durale plastiek uitgevoerd, waardoor de zwelling zich buiten de schedel kan verspreiden.

Een andere manier om craniocerebrale trauma's te behandelen is pentobarbital coma. Die wordt geïnduceerd door toediening van pentobarbital in een dosis van 10 mg / kg gedurende 30 minuten, daarna 5 mg / kg per uur tot 3 doses, gevolgd door 1 mg / kg per uur. De dosis kan worden gecontroleerd door de burst van EEG-activiteit te vertragen, die constant moet worden gecontroleerd. Arteriële hypotensie ontwikkelt zich vaak, de behandeling bestaat uit het injecteren van een vloeistof of, indien nodig, vasopressoren.

De effectiviteit van curatieve systemische hypothermie is niet bewezen. Glucocorticoïden voor het bewaken van intra-arteriële druk zijn nutteloos. In een recente internationale studie was er een verslechtering in de uitkomst van hun gebruik.

Behandeling van craniocerebrale trauma en convulsieve syndroom

Langdurige convulsies, die hersenbeschadiging kunnen verergeren en de intracraniale druk verhogen, moeten worden voorkomen en zo snel mogelijk worden onderdrukt wanneer ze zich voordoen. Patiënten met significante structurele schade (bijvoorbeeld grote blauwe plekken of blauwe plekken, hersenletsel, gebroken schedelbreuken) of <10 punten volgens de ShCG, anticonvulsiva kunnen profylactisch worden voorgeschreven. Bij gebruik van fenytoïne wordt een oplaaddosis van 20 mg intraveneus toegediend (met een maximale snelheid van niet meer dan 50 mg / min om bijwerkingen van cardiovasculaire effecten zoals hypotensie en bradycardie te voorkomen). De startdosis voor volwassenen is 2 - 2,7 mg / kg 3 keer per dag; kinderen hebben meer nodig: tot 2 mg per dag 2 mg / kg. Om een dosis te selecteren, meet u de concentratie van het geneesmiddel in het bloedplasma. De duur van de behandeling varieert en is afhankelijk van het soort schade en EEG-resultaten. Als er tijdens de week geen aanvallen zouden zijn, moeten anticonvulsiva worden geannuleerd, omdat hun belang voor het voorkomen van aanvallen in de toekomst niet is vastgesteld. Onderzoek naar nieuwe anticonvulsiva wordt voortgezet.

Behandeling van craniocerebraal trauma met een schedelbreuk

Gesloten fracturen van de schedel zonder vertekening vereisen geen specifieke behandeling. Bij depressieve fracturen is chirurgische interventie soms geïndiceerd voor de verwijdering van botfragmenten, ligatie van beschadigde bloedvaten van de hersenschors, herstel van de dura mater en behandeling van hersenweefsel. Bij open fracturen is een chirurgische behandeling aangewezen. Het gebruik van profylaxe van antibiotica is dubbelzinnig vanwege de beperkte hoeveelheid gegevens over de effectiviteit ervan en in verband met het probleem van de opkomst van antibioticaresistente stammen van micro-organismen.

Chirurgische behandeling van craniocerebraal trauma

Bij intracraniale hematomen wordt het gemorste bloed operatief geëvacueerd. Snelle evacuatie van het hematoom kan de verplaatsing en compressie van de hersenen voorkomen of elimineren. Vele hematomen vereisen echter geen chirurgische interventie, inclusief intracerebrale hematomen van kleine omvang. Patiënten met kleine subdurale hematomen kunnen ook vaak zonder operatie worden behandeld. Indicaties voor chirurgische behandeling zijn:

• verplaatsing van de hersenen vanaf de mediaanlijn met meer dan 5 mm;
• compressie van basale stortbakken;
• progressie van neurologische symptomen.

Bij chronisch subduraal hematoom kan chirurgische drainage vereist zijn, maar de urgentie ervan is aanzienlijk lager dan bij acuut subduraal hematoom. Grote of arteriële hematomen worden operatief behandeld en kleine veneuze epidurale hematomen kunnen dynamisch worden waargenomen met behulp van CT.