Behandeling van erectiestoornissen met medicijnen

De behandeling van erectiestoornissen (impotentie) heeft de volgende doelen: het bereiken van de kwaliteit van de erectie die nodig is voor een volledige geslachtsgemeenschap. De patiënt moet worden geïnformeerd over mogelijke methoden, hun effectiviteit en negatieve eigenschappen.

De behandeling moet etiologisch en pathogenisch zijn. Dit geldt in de eerste plaats voor diabetes mellitus, arteriële hypertensie en het metaboolsyndroom. Een stabiele genezing van erectiestoornissen (impotentie) kan worden verwacht bij psychogene erectiestoornissen (rationele psychotherapie), posttraumatische arteriogene impotentie bij jonge mannen en hormonale stoornissen (hypogonadisme, hyperprolactinemie).

Vaatchirurgie is geïndiceerd voor patiënten met occlusieve laesies van de slagaders die de bekkenorganen van bloed voorzien. Afbinden van de aderen die de zwellichamen draineren, wordt soms toegepast bij jonge patiënten met veneuze occlusiestoornissen.

De behandeling van impotentie die ontstaat door een tekort aan androgeen kan zeer effectief zijn, omdat de nieuwste generatie testosteronpreparaten de fysiologische concentraties van androgenen in het bloedserum herstelt.

In situaties waarbij een uitgebreid onderzoek de onderliggende ziekte niet aan het licht heeft gebracht, wordt de behandeling van erectiestoornissen uitgevoerd volgens bepaalde normen. Hierbij wordt rekening gehouden met de effectiviteit van de methode, veiligheid, invasiviteit, materiaalkosten en de tevredenheid van de patiënt.

Vóór aanvang van de behandeling wordt de patiënt erop gewezen dat het noodzakelijk is om factoren die een erectie negatief beïnvloeden (zie hierboven) uit te schakelen en zijn levensstijl en seksuele activiteit te normaliseren. Er dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid om medicijnen die de patiënt gebruikt en die een erectie negatief kunnen beïnvloeden, te annuleren of te vervangen.

Bij de behandeling van erectiestoornissen is het noodzakelijk dat men zich houdt aan het principe van stapsgewijze toepassing van therapeutische maatregelen.

Ziekenhuisopname is enkel geïndiceerd bij complexe invasieve onderzoeken en/of chirurgische ingrepen.

Behandeling van erectiestoornissen: eerstelijns

Orale medicijnen tegen impotentie: fosfodiësterase type 5-remmers.

De ontwikkeling en beschikbaarheid van fosfodiësterase type 5-remmers hebben de behandeling van erectiestoornissen radicaal veranderd. Hun werkingsmechanisme is als volgt: tijdens seksuele stimulatie komt stikstofmonoxide (NO) vrij uit de zenuwstructuren van de zwellichamen. Dit activeert het enzym guanylaatcyclase, wat leidt tot een toename van het gehalte aan cyclisch guanosinemonofosfaat in de cellen van de zwellichamen. Dit resulteert in een afname van het gehalte aan vrij calcium in gladde spiercellen, hun ontspanning, een sterke toename van de bloedstroom en een uitbreiding van de cellen van de zwellichamen. Door fosfodiësterase type 5 te blokkeren, dat betrokken is bij de afbraak van cyclisch guanosinemonofosfaat, helpen deze geneesmiddelen bij het ontwikkelen en behouden van een erectie tijdens seksuele activiteit.

Momenteel worden wereldwijd drie geneesmiddelen uit deze groep gebruikt: sildenafil, talalafil en vardenafil, verkrijgbaar in tabletvorm en verschillende doseringen. Hun onderscheidende kenmerk is hun hoge effectiviteit bij alle vormen van impotentie en hun goede verdraagbaarheid. Fosfodiësterase-5-remmers worden episodisch (naar behoefte) gebruikt gedurende een bepaalde tijd vóór de geslachtsgemeenschap, terwijl seksuele activiteit noodzakelijk is om het effect te laten optreden. De voordelen van sildenafil omvatten allereerst de grote ervaring met het gebruik ervan. Vardenafil onderscheidt zich door een snelle werking en een geringere afhankelijkheid van vet voedsel en alcohol. Een kenmerk van tadalafil is de werkingsduur: 36 uur.

Belangrijkste farmacokinetische parameters van fosfodiësterase type 5-remmers (gebaseerd op Amerikaanse productinformatie)

Parameter	Sildenafil (Viagra)	Tadalafil (Cialis)	Vardenafil (Levitra)
Tijd om maximale concentratie Tmax te bereiken		2	1
Halveringstijd T 1/2	4	17,5	4-5

Klinische werkzaamheid van fosfodiësterase type 5-remmers (EU Samenvatting van de Productkenmerken)

Indicator	Sildenafil	Tadalafil	Vardenafil
Begin van de werking, min	25	30	25
Duur van de werking, u	5	36	5
Positief effect %	66 (50-100 mg)	75 (20 mg)	65 (20 mg)
Dosisbereik, mg	25 100	20	5-20

In vergelijkbare onderzoeken merkte 84% van de patiënten een verbetering in het vermogen om een erectie te krijgen bij behandeling met sildenafil, 80% bij behandeling met vardenafil en 81% bij behandeling met tadalafil.

Apomorfine wordt naar behoefte sublinguaal toegediend in een dosis van 2-3 mg; het effect ontwikkelt zich binnen 10-20 minuten tegen de achtergrond van seksuele stimulatie. Het medicijn is relatief veilig, maar aanzienlijk minder effectief dan fosfodiësterase-5-remmers.

Yohimbinehydrochloride is een α2-adrenoreceptorblokker en kan de hemodynamiek en erectie van de penis activeren. Zowel episodisch als kuurgebruik is mogelijk. Een enkele dosis is 5 mg oraal, dagelijks - tot maximaal 15-20 mg.

Vacuümconstrictormethode

De essentie van de methode is het creëren van negatieve druk in de zwellichamen van de penis met behulp van een vacuümapparaat. Een verhoogde bloedstroom veroorzaakt een erectie. Om deze erectie te behouden, wordt een speciale compressiering op de basis van de penis geplaatst, waardoor de veneuze uitstroom wordt beperkt. Ongeveer 30% van de patiënten weigert de methode vanwege pijn, onderhuidse bloedingen, een moeilijke ejaculatie en verminderde gevoeligheid.

Psychoseksuele therapie

Wat de oorzaak van erectiestoornissen (impotentie) ook is, psychoseksuele therapie zou een verplicht onderdeel van de behandeling moeten zijn. In alle gevallen dient de arts zijn of haar invloed aan te wenden om de interpersoonlijke relaties van sekspartners te normaliseren of te verbeteren. Het is zeer wenselijk dat de sekspartner bij het behandelproces betrokken wordt, idealiter als co-therapeut.

Behandeling van impotentie: tweede lijn

Als orale medicatie en vacuümconstrictoren niet effectief zijn, kunnen intracaverneuze injecties met vasoactieve geneesmiddelen worden gebruikt. De effectiviteit van deze behandeling is ongeveer 85%. Verschillende geneesmiddelen kunnen worden gebruikt voor intracaverneuze toediening als monotherapie of in combinatie (alprostadil, fentolamine, papaverine). De startdosis alprostadil (prostaglandine E1) is 10 mcg, toegediend in een van de zwellichamen na oplossing in 1 ml natriumchloride (isotone natriumchloride-injectieoplossing 0,9%). Indien nodig kan de dosis worden verhoogd tot 20 mcg. Erectie treedt 5-15 minuten na toediening van het geneesmiddel op; de duur ervan is afhankelijk van de dosis, gemiddeld ongeveer 90 minuten. Na het selecteren van de dosering van het geneesmiddel en een passende training, wordt de patiënt overgeschakeld op auto-injecties met een frequentie van maximaal 2 keer per week.

Deze behandeling voor erectiestoornissen (impotentie) kent een aantal contra-indicaties en bijwerkingen. De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat hij een arts moet raadplegen als de erectie langer dan 4 uur aanhoudt. De erectie dient te worden verholpen door de zwellichamen te puncteren en bloed af te zuigen, en indien nodig door toediening van minimale doses adrenomimetica.

Behandeling van impotentie: derde lijn (penisprothese)

In gevallen waarbij medicamenteuze behandeling van erectiestoornissen niet effectief is of de patiënt aandringt op een radicale oplossing voor dit probleem, worden fallo-endoprothesen met een semi-rigide prothese of apparaten die een erectie simuleren, gebruikt.

Voor- en nadelen van verschillende methoden voor de behandeling van impotentie

Behandelingsmethode, medicijn	Voordelen	Gebreken
Fosfodiësterase-5-remmers	Hoge efficiëntie, eenvoudig te gebruiken	Gecontra-indiceerd bij inname van nitraten, interactie met voedsel en sommige medicijnen, relatief hoge prijs
Intra-avernosiale toediening van PGE-preparaten	Hoge efficiëntie (75-85%), geringe systemische bijwerkingen	De noodzaak van auto-injecties vereist speciale training, veroorzaakt pijn in de penis
Vacuümconstrictor-apparaten	Goedkoopste, geen systemische bijwerkingen	Onnatuurlijke erectie, veroorzaakt kleine bloedingen, zwelling van de huid van de penis, ejaculatiestoornis
Protheses	Zeer efficiënt	Vereist een operatie, onnatuurlijke erectie, infectieuze complicaties zijn mogelijk bij een mislukte operatie, het gebruik van andere methoden voor erectiestoornissen is onmogelijk, de kans dat de prothese binnen 5-10 jaar vervangen moet worden