Behandeling van longontsteking bij kinderen

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Consultaties bij andere specialisten zijn niet geïndiceerd. Een uitzondering hierop is het ontstaan van longcomplicaties (consultatie met een chirurg is vereist).

Indicaties voor ziekenhuisopname

Indicaties voor ziekenhuisopname bij longontsteking bij kinderen en adolescenten: ernstig beloop van de ziekte, alsmede de aanwezigheid van risicofactoren voor een ongunstig beloop van de ziekte (modificerende risicofactoren).

Longontsteking wordt als ernstig beschouwd als:

• het kind jonger is dan 3 maanden (ongeacht de ernst en de omvang van het proces);
• leeftijd van een kind jonger dan 3 jaar met lobaire pneumonie:
• 2 of meer longkwabben zijn aangetast (ongeacht de leeftijd);
• er is sprake van pleuravocht (ongeacht de leeftijd);
• Er bestaat een vermoeden van een longabces.

Risicofactoren voor een ongunstig beloop van longontsteking zijn onder meer de volgende aandoeningen bij kinderen:

• ernstige encefalopathie;
• leeftijd tot één jaar en de aanwezigheid van intra-uteriene infectie;
• hypotrofie graad II-III;
• aangeboren afwijkingen, met name afwijkingen van het hart en de grote bloedvaten;
• chronische longziekten, waaronder bronchopulmonale dysplasie, bronchiale astma, hart- en vaatziekten, nierziekten (nefritis), oncohematologische ziekten;
• immuundeficiëntietoestanden.

Andere risicofactoren zijn onder meer het onvermogen om thuis de juiste zorg te bieden en alle medische voorschriften op te volgen - sociaal achtergestelde gezinnen, slechte sociale en leefomstandigheden (slaapzalen, vluchtelingenkampen, intern ontheemden, enz.), religieuze overtuigingen van de ouders en veranderende sociale factoren.

De indicatie voor ziekenhuisopname op de intensive care is, ongeacht of het kind risicofactoren heeft, een vermoeden van longontsteking bij aanwezigheid van de volgende symptomen:

• kortademigheid van meer dan 80 per minuut bij kinderen in het eerste levensjaar en van meer dan 60 per minuut bij kinderen ouder dan één jaar;
• terugtrekking van de halsslagader tijdens de ademhaling van het kind;
• kreunende ademhaling, verstoring van het ademhalingsritme (apneu, hijgen);
• tekenen van acuut cardiovasculair falen;
• oncontroleerbare hyperthermie of progressieve hypothermie;
• verminderd bewustzijn, stuiptrekkingen.

Indicatie voor ziekenhuisopname op een chirurgische afdeling of op een afdeling met de mogelijkheid tot het leveren van adequate chirurgische zorg is het ontstaan van longcomplicaties (metapneumonische pleuritis, pleuraal empyeem, longdestructie, enz.).

Niet-medicamenteuze behandeling van longontsteking bij kinderen

Voor de duur van de koorts wordt bedrust voor het kind voorgeschreven en moet het een normaal dieet volgen.

Bij in het ziekenhuis opgelopen en ernstige in de gemeenschap opgelopen pneumonie wordt speciale aandacht besteed aan de effectiviteit van de ademhalingsfunctie, met name aan pulsoximetriemetingen. Het is aangetoond dat het niveau van zuurstofsaturatie (S _a 0 ₂ ), gelijk aan of lager dan 92 mm Hg, een voorspeller is van een ongunstige prognose van de ziekte. In dit opzicht is een afname van S _a 0 ₂ van minder dan 92 mm Hg een indicatie voor zuurstoftherapie met welke methode dan ook. Bijvoorbeeld door het kind in een zuurstoftent te plaatsen, een zuurstofmasker of neuskatheters te gebruiken of door kunstmatige beademing van de longen uit te voeren, met name onder verhoogde druk. Het belangrijkste is om een verhoging van de zuurstofsaturatie te bereiken en de toestand van de patiënt te stabiliseren.

Medicamenteuze behandeling van longontsteking bij kinderen

De belangrijkste behandelmethode voor longontsteking is onmiddellijke (indien longontsteking wordt vastgesteld of vermoed bij een ernstige aandoening van een kind) antibacteriële therapie, die empirisch wordt voorgeschreven. Daarom moet de arts kennis hebben van de etiologie van longontsteking bij verschillende leeftijdsgroepen, zowel bij in de gemeenschap opgelopen longontsteking als bij ziekenhuispneumonie, en bij verschillende vormen van immunodeficiëntie.

Indicatie voor het wijzigen van het antibioticum/de antibiotica: uitblijven van klinisch effect binnen 36-72 uur, evenals het optreden van bijwerkingen van het/de voorgeschreven geneesmiddel(en). Criteria voor uitblijven van effect: aanhoudende lichaamstemperatuur boven 38 °C en/of verslechtering van de toestand van het kind, en/of toenemende veranderingen in de longen of pleuraholte; bij Chlamydia- en Pneumocystis-pneumonie: toenemende kortademigheid en hypoxemie.

Het is belangrijk om te onthouden dat bij aanwezigheid van risicofactoren voor een ongunstige prognose bij patiënten met in de thuissituatie opgelopen of in het ziekenhuis opgelopen pneumonie, evenals bij patiënten met immunodeficiëntie, een fulminant beloop van de pneumonie kenmerkend is en dat infectieuze toxische shock, DIC-syndroom en overlijden vaak optreden. Daarom wordt het voorschrijven van antibacteriële middelen uitgevoerd volgens het de-escalatieprincipe, d.w.z. dat er wordt begonnen met antibiotica met een zo breed mogelijk werkingsspectrum, gevolgd door een overgang naar antibacteriële middelen met een smaller werkingsspectrum.

Antibiotische therapie voor in de gemeenschap opgelopen longontsteking

Gezien de specifieke etiologie van pneumonie bij kinderen in de eerste zes maanden van hun leven, zijn de medicijnen van eerste keuze, zelfs bij milde pneumonie, amoxicilline (amoxicilline + clavulaanzuur) of cefalosporine van de tweede generatie (cefuroxim of cefazoline). Bij pneumonie die optreedt bij een normale of subfebriele temperatuur, met name in aanwezigheid van een obstructief syndroom en tekenen van vaginale chlamydia bij de moeder, kan men denken aan pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis. In deze gevallen is het raadzaam om onmiddellijk een antibioticum uit de macrolidegroep (azitromycine, roxitromycine of spiramycine) oraal voor te schrijven. Men moet rekening houden met de mogelijkheid van het ontwikkelen van pneumonie door Pneumocystis carinii bij prematuren. Bij verdenking op pneumocystose wordt aan het kind co-trimoxazol voorgeschreven in combinatie met antibiotica. Als de pneumocysteuze oorzaak van de pneumonie wordt bevestigd, wordt er alleen overgestapt op co-trimoxazol. Het kind krijgt dit dan minimaal 3 weken.

De voorkeursmedicijnen bij ernstige pneumonie, pneumonie gecompliceerd door de aanwezigheid van modificerende factoren of met een hoog risico op een ongunstige prognose zijn remmerbeschermde amoxicilline in combinatie met aminoglycosiden of cefalosporinen van de derde of vierde generatie (ceftriaxon, cefotaxim, cefepim) in monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van de ziekte, carbapenems (imipenem vanaf de eerste levensmaand, imipenem en meropenem vanaf de tweede levensmaand). Indien stafylokokken de oorzaak van de ziekte vermoeden of bevestigen, is linezolid of vancomycine geïndiceerd (afhankelijk van de ernst van de ziekte), afzonderlijk of in combinatie met aminoglycosiden.

Alternatieve geneesmiddelen, vooral bij destructieve processen in de longen, kunnen linezolid, vancomycine en carbapenems zijn.

Keuze van antibacteriële geneesmiddelen bij kinderen in de eerste zes maanden van hun leven met in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Vorm van longontsteking	Medicijnen van keuze	Alternatieve therapie
Lichte typische longontsteking	Amoxicilline + clavulaanzuur of tweede generatie cefalosporinen	Cefalosporinen II en III generatie als monotherapie
Ernstige typische longontsteking	Amoxicilline + clavulaanzuur + aminoglycoside of cefalosporines van de derde of vierde generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden Linezolid of vancomycine als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden Carbapenems	Linezolid Vancomycin Carbapenems
Atypische longontsteking	Een antibioticum uit de macrolidegroep	-
Atypische longontsteking bij een te vroeg geboren baby	Co-trimoxazol	-

Op de leeftijd van 6-7 maanden tot 6-7 jaar worden bij de keuze van de eerste antibacteriële therapie 3 groepen patiënten onderscheiden:

• patiënten met een lichte longontsteking die geen modificerende factoren hebben of die modificerende factoren van sociale aard hebben;
• patiënten met ernstige longontsteking en patiënten met beïnvloedende factoren die de prognose van de ziekte verslechteren;
• patiënten met ernstige longontsteking met een hoog risico op een ongunstige uitkomst.

Voor patiënten van de eerste groep (met een milde longontsteking en zonder beïnvloedbare factoren) is het het meest raadzaam om orale antibacteriële middelen voor te schrijven. Amoxicilline, amoxicilline + clavulaanzuur of tweedegeneratie-cefuroxim (axetine) cefalosporine kan worden gebruikt. In sommige gevallen (gebrek aan vertrouwen in het opvolgen van de instructies, een vrij ernstige toestand van het kind met weigering van ziekenhuisopname door de ouders, en andere vergelijkbare situaties) is een stapsgewijze therapie echter gerechtvaardigd, waarbij parenterale behandeling wordt toegediend gedurende de eerste 2-3 dagen en vervolgens, wanneer de toestand van de patiënt verbetert of stabiliseert, hetzelfde antibioticum oraal wordt voorgeschreven. Amoxicilline + clavulaanzuur kan worden voorgeschreven, maar wordt intraveneus toegediend, wat thuis lastig is. Daarom wordt cefuroxim vaker intramusculair en cefuroxim (axetine) oraal toegediend.

Naast bètalactamantibiotica kan behandeling met macroliden worden uitgevoerd. Gezien de etiologische relevantie van Haemophilus influenzae (tot 7-10%) bij kinderen in deze leeftijdsgroep, is azitromycine, dat inwerkt op H. influenzae, echter het eerste keus middel voor empirische behandeling. Andere macroliden kunnen alternatieve geneesmiddelen zijn voor deze groep patiënten in geval van intolerantie voor bètalactamantibiotica of ineffectiviteit bij pneumonie veroorzaakt door atypische pathogenen - M. pneumoniae, C. pneumoniae (wat vrij zeldzaam is op deze leeftijd). Bovendien worden, indien de eerste keus middelen niet effectief zijn, cefalosporinen van de derde generatie als alternatief gebruikt.

Patiënten in de tweede groep (met ernstige pneumonie en pneumonie met modificerende factoren, met uitzondering van sociale pneumonie) krijgen parenterale toediening van antibiotica of een stapsgewijze toedieningsmethode. De voorkeursmedicijnen (afhankelijk van de ernst en prevalentie van het proces, de aard van de modificeerbare factoren) zijn amoxicilline + clavulaanzuur, cefuroxim of ceftriaxon, cefotaxim. Alternatieve geneesmiddelen als de initiële therapie niet effectief is, zijn cefalosporinen van de derde of vierde generatie, carbapenems. Macroliden worden zelden gebruikt bij deze groep patiënten, aangezien de overgrote meerderheid van de pneumonieën veroorzaakt door atypische pathogenen niet ernstig is.

Patiënten met een hoog risico op een ongunstige uitkomst en ernstige purulent-destructieve complicaties zijn geïndiceerd voor de voorschrijving van antibacteriële therapie volgens het de-escalatieprincipe, waarbij linezolid als startmedicijn wordt gebruikt, alleen of in combinatie met een aminoglycoside of een combinatie van een glycopeptide met aminoglycosiden, of een cefalosporine van de derde of vierde generatie met een aminoglycoside. Alternatieve therapie: carbapenems, ticarcilline + clavulaanzuur.

Selectie van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking bij kinderen van 6-7 maanden tot 6-7 jaar oud

Vorm van longontsteking	Medicijn van keuze	Alternatieve therapie
Lichte longontsteking	Amoxicillin Amoxicilline + clavulaanzuur Cefuroxim Azitromycine	Macroliden van de generatie cefalosporinen II
Ernstige longontsteking en longontsteking in aanwezigheid van modificerende factoren	Amoxicilline + clavulaanzuur Cefuroxim of ceftriaxon Cefotaxim	Cefalosporinen van de derde of vierde generatie, alleen of in combinatie met een aminoglycoside Carbapenems
Ernstige longontsteking met een hoog risico op een slechte afloop	Linezolid alleen of in combinatie met een aminoglycoside Vancomycine alleen of in combinatie met een aminoglycoside Cefepime alleen of in combinatie met een aminoglycoside	Carbapenems Ticarcilline + clavulaanzuur

Bij de keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor longontsteking bij kinderen ouder dan 6-7 jaar en adolescenten worden 2 groepen patiënten onderscheiden:

• met lichte longontsteking;
• met ernstige longontsteking waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk is, of met longontsteking bij een kind of adolescent met modificerende factoren.

De antibiotica van eerste keuze voor de eerste groep patiënten (met milde pneumonie) zijn amoxicilline en amoxicilline + clavulaanzuur (oraal) of macroliden. Alternatieve antibiotica zijn cefuroxim (axetine) of doxycycline (oraal), of macroliden indien eerder amoxicilline of amoxicilline + clavulaanzuur is voorgeschreven.

De antibiotica van eerste keuze voor patiënten uit de tweede groep (met ernstige pneumonie die ziekenhuisopname vereist, of met pneumonie bij kinderen en adolescenten met modificerende factoren) zijn amoxicilline + clavulaanzuur of cefalosporinen van de eerste generatie. Alternatieve antibiotica zijn cefalosporinen van de derde of vierde generatie. Macroliden verdienen de voorkeur bij intolerantie voor bètalactamantibiotica en bij pneumonie die vermoedelijk veroorzaakt wordt door M. pneumoniae en C. pneumoniae.

Keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van longontsteking bij kinderen en adolescenten (7-18 jaar)

Vorm van longontsteking	Medicijn van keuze	Alternatieve therapie
Lichte longontsteking	Amoxicillin Amoxicilline + clavulaanzuur Macroliden	Macroliden Cefuroxim Doxycycline
Ernstige longontsteking, longontsteking bij kinderen en adolescenten met modificerende factoren	Amoxicilline + clavulaanzuur Cefalosporinen van de tweede generatie	Cefalosporinen generatie III of IV

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibacteriële therapie voor ziekenhuispneumonie

De keuze van antibacteriële therapie voor ziekenhuispneumonie wordt aanzienlijk beïnvloed door het feit dat deze ziekte gekenmerkt wordt door een razendsnel beloop met frequente fatale afloop. Daarom is bij ernstige ziekenhuispneumonie en VAP het de-escalatieprincipe van de geneesmiddelenselectie absoluut gerechtvaardigd. Bij milde en relatief ernstige ziekenhuispneumonie begint de behandeling met geneesmiddelen die qua werkingsspectrum het meest geschikt zijn.

Zo kan een kind met een lichte of relatief ernstige ziekenhuispneumonie op de therapeutische afdeling amoxicilline + clavulaanzuur oraal voorgeschreven krijgen, indien de toestand van de patiënt dit toelaat, of intraveneus. Bij ernstige pneumonie is het geïndiceerd om cefalosporinen van de derde (cefotaxim, ceftriaxon) of vierde generatie (cefepime) of ticarcilline + clavulaanzuur (timentine) voor te schrijven. Al deze antibiotica werken goed tegen S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae en S. pneumoniae, oftewel tegen de meest voorkomende verwekkers van ziekenhuispneumonie op de therapeutische afdeling. Bij een vermoeden van een lichte stafylokokken-ziekenhuispneumonie kan oxacilline als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden worden voorgeschreven. Maar als er een vermoeden bestaat van een ernstige stafylokokkenpneumonie, vooral destructief, of als een dergelijke diagnose al is gesteld, dan wordt linezolid of vancomycine voorgeschreven als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden.

Premature zuigelingen in de tweede fase van de borstvoeding die een ziekenhuispneumonie hebben ontwikkeld, met het vermoeden van Pneumocystis-pneumonie (gekenmerkt door een subacuut beloop, bilaterale longschade, kleine focale infiltratieve veranderingen in de longen, ernstige hypoxemie), krijgen co-trimoxazol voorgeschreven, parallel aan antibiotica. Indien de diagnose Pneumocystis-ziekenhuispneumonie wordt gesteld, wordt de behandeling gedurende ten minste 3 weken met alleen co-trimoxazol uitgevoerd.

Oncohematologische patiënten (in gevallen waarbij de ziekte acuut begint, met een stijging van de temperatuur en het optreden van kortademigheid en vaak hoesten) krijgen cefalosporinen van de derde generatie met antipseudomonas effect voorgeschreven. Alternatieve therapie - carbapenems (tienam, meropenem) of ticarcilline + clavulaanzuur. Bij verdenking op stafylokokkenpneumonie in het ziekenhuis, met name bij afwezigheid van hoest, bij aanwezigheid van kortademigheid, de dreiging van longdestructie met de vorming van blaren en/of pleuraal empyeem, wordt linezolid of vancomycine voorgeschreven, hetzij als monotherapie, hetzij in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van de aandoening.

Schimmelpneumonie in het ziekenhuis bij oncohematologische patiënten wordt meestal veroorzaakt door Aspergillus spp. Daarom wordt bij oncohematologische patiënten met dyspneu, naast een thoraxfoto, ook een CT-scan van de longen gemaakt. Bij de diagnose van ziekenhuispneumonie door Aspergillus spp. wordt amfotericine B in oplopende dosering voorgeschreven. De behandelingsduur is minimaal 3 weken, maar de therapie is in de regel langer.

Bij patiënten op chirurgische afdelingen of brandwondenafdelingen wordt ziekenhuispneumonie meestal veroorzaakt door Ps. aeruginosa, op de tweede plaats in frequentie - K. pneumoniae en E. coli, Acenetobacter spp. en andere. S. aureus en epidermidis worden zelden gedetecteerd, soms worden ook anaëroben gedetecteerd, die vaker geassocieerd worden met Ps. aeruginosa, K. pneumoniae en E. coli. Daarom is de keuze van antibiotica ongeveer dezelfde als bij oncohematologische patiënten met ziekenhuispneumonie. Cefalosporinen van de derde generatie met antipseudomonale werking (ceftazidim) en vierde generatie (cefepim) in combinatie met aminoglycosiden worden voorgeschreven. Alternatieve therapie is carbapenemtherapie (taenam, meropenem) of ticarcilline + clavulaanzuur, hetzij als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van het proces. Bij verdenking op stafylokokken-ziekenhuispneumonie wordt linezolid of vancomycine voorgeschreven, hetzij als monotherapie, hetzij in combinatie met aminoglycosiden, afhankelijk van de ernst van het proces. Metronidazol is geïndiceerd voor anaërobe pneumonie.

Het ontwikkelen van ziekenhuispneumonie bij patiënten op de intensive care vereist hetzelfde antibioticaspectrum als bij chirurgische en brandwondenpatiënten. Tegelijkertijd is de etiologie van ziekenhuispneumonie bij late VAP exact hetzelfde. Daarom zou de antibacteriële therapie dezelfde moeten zijn als bij patiënten op chirurgische en brandwondenafdelingen. De belangrijkste etiologische factor is Ps. aeruginosa.

Bij vroege VAP zijn de etiologie van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie en het bijbehorende spectrum van antibacteriële therapie afhankelijk van de leeftijd van het kind. Hetzelfde geldt voor in de gemeenschap opgelopen pneumonie.

Doses van de meest voorkomende antibiotica, hun toedieningswegen en frequentie van toediening

Antibioticum

Doses

Toedieningsroutes

Frequentie van toediening

Penicilline en zijn derivaten

Benzylpenicillin	Kinderen jonger dan 12 jaar 100.000-150.000 U/(kg x dag) Voor kinderen vanaf 12 jaar 2-3 g/dag 3-4 keer per dag	Ik/m, IV	3-4 keer per dag
Ampicillin	Kinderen jonger dan 12 jaar 50-100 mg/kg/dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 2-4 g om de 6 uur	Ik/m, IV	3-4 keer per dag
Amoxicillin	Kinderen jonger dan 12 jaar 25-50 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar: 0,25-0,5 g om de 8 uur.	Binnen	3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	Kinderen jonger dan 12 jaar 20-40 mg/(kg x dag) (voor amoxicilline) Voor kinderen ouder dan 12 jaar met een lichte longontsteking: 0,625 g om de 8 uur of 1 g om de 12 uur	Binnen	2-3 keer per dag
Amoxicilline + clavulaanzuur	Kinderen jonger dan 12 jaar 30 mg/(kg x dag) (voor amoxicilline) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1,2 g om de 8 of 6 uur	Ik/V	2-3 keer per dag
Oxacilline	Kinderen jonger dan 12 jaar 40 mg/(kg x dag) 4-12 g/dag	Ik/V, ik/M	4 keer per dag
Ticarcilline + clavulaanzuur	100 mg/(kgxdag)	Ik/V	3 keer per dag

Cefalosporinen I en II generatie

Cefazoline	Kinderen jonger dan 12 jaar 60 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g om de 8 uur	Ik/m, IV	3 keer per dag
Cefuroxim (cefuroximnatrium)	Kinderen jonger dan 12 jaar 50-100 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar: 0,75-1,5 g om de 8 uur	Ik/m, IV	3 keer per dag
Cefuroxim (Axetine)	Kinderen jonger dan 12 jaar 20-30 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar: 0,25-0,5 g om de 12 uur.	Binnen	2 keer per dag

Cefalosporinen van de derde generatie

Cefotaxim	Kinderen jonger dan 12 jaar 50-100 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar: 2 g om de 8 uur	Ik/m, IV	3 keer per dag
Ceftriaxon	Kinderen jonger dan 12 jaar 50-75 mg/(kg x dag) Voor kinderen vanaf 12 jaar 1-2 g eenmaal daags	Ik/m, IV	1 keer per dag
Cefoperazon + sulbactam	Kinderen jonger dan 12 jaar 75-100 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g om de 8 uur	Ik/V, ik/M	Eén zraz per dag
Ceftazidim	Kinderen jonger dan 12 jaar 50-100 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar: 2 g om de 8 uur	Ik/m, IV	2-3 keer per dag

Cefalosporinen (5e generatie)

Cefepime

Kinderen jonger dan 12 jaar 100-150 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1-2 g om de 12 uur

Ik/V

3 keer per dag

Carbapenems

Imipenem	Kinderen jonger dan 12 jaar 30-60 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,5 g om de 6 uur	V/m Ik/V	4 keer per dag
Meropenem	Kinderen jonger dan 12 jaar 30-60 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1 g om de 8 uur	Ik/m, IV	3 keer per dag

Glycopeptiden

Vancomycin

Kinderen jonger dan 12 jaar 40 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 1 g om de 12 uur

Ik/m, IV

3-4 keer per dag

Oxazolidinonen

Linezolid

Kinderen jonger dan 12 jaar 10 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 10 mg/(kg x dag) 2 maal daags

Ik/m, IV

3 keer per dag

Aminoglycosiden

Gentamicine	5 mg/(kgxdag)	Ik/m, IV	2 keer per dag
Amikacine	15-30 mg/(kg x dag)	Ik/m, IV	2 keer per dag
Netilmicine	5 mg/(kgxdag)	Ik/m, IV	2 keer per dag

Macroliden

Erytromycine	Kinderen jonger dan 12 jaar 40-50 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g om de 6 uur	Binnen	4 keer per dag
Spiramycine	Kinderen jonger dan 12 jaar 15.000 eenheden/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 500.000 IE om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag
Roxithromycine	Kinderen jonger dan 12 jaar 5-8 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag
Azitromycine	Kinderen jonger dan 12 jaar 10 mg/(kg x dag) op de 1e dag, daarna 5 mg/(kg x dag) gedurende 3-5 dagen Voor kinderen ouder dan 12 jaar, 0,5 g eenmaal daags (dagelijks)	Binnen	1 keer per dag
Claritromycine	Kinderen jonger dan 12 jaar 7,5-15 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,5 g om de 12 uur	Binnen	2 keer per dag

Tetracyclines

Doxycycline	Kinderen van 8-12 jaar 5 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,5-1 g elke 8-12 uur	Binnen	2 keer per dag
Doxycycline	Kinderen van 8-12 jaar 2,5 mg/(kg x dag) Voor kinderen ouder dan 12 jaar 0,25-0,5 g om de 12 uur	Ik/V	2 keer per dag

Antibacteriële geneesmiddelen van verschillende groepen

Co-trimoxazol (trimethoprim + sulfamethoxazol)	20 mg/(kg/dag) (volgens trimethoprim)	Binnen	4 keer per dag
Metronidazol	Kinderen jonger dan 12 jaar 7,5 mg/(kg x dag) Kinderen ouder dan 12 jaar 0,5 g om de 8 uur	IV, mondeling	3-4 keer per dag
Amfotericine B	Begin met 100.000-150.000 IE, verhoog geleidelijk met 50.000 IE per toediening om de 3 dagen tot 500.000-1.000.000 IE	Ik/V	1 keer in 3-4 dagen
Fluconazol	6-12 mg/(kg x dag)	IV, mondeling	1 keer per dag

Tetracyclines worden alleen gebruikt bij kinderen ouder dan 8 jaar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibacteriële therapie bij patiënten met immunodeficiëntie

Bij patiënten met immunodeficiëntie begint de empirische therapie voor pneumonie met cefalosporinen van de derde of vierde generatie of vancomycine in combinatie met aminoglycosiden. Naarmate de etiologie van de ziekte is opgehelderd, wordt de therapie voortgezet, bijvoorbeeld als de pneumonie wordt veroorzaakt door Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, enz.), S. aureus of Streptococcus pneumoniae. Co-trimoxazol (20 mg/kg trimethoprim) wordt voorgeschreven als pneumocystose wordt vastgesteld. Fluconazol wordt voorgeschreven voor candidiasis of amfotericine B voor andere mycosen. Bij pneumonie door Mycobacterium tuberculosis worden het antibioticum rifampicine en andere tuberculosebestrijdende middelen voorgeschreven. Bij pneumonie door virussen, zoals cytomegalovirus, wordt ganciclovir voorgeschreven. Als het om het herpesvirus gaat, wordt aciclovir voorgeschreven, enz.

Keuze van antibacteriële geneesmiddelen voor longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten

Aard van immunodeficiëntie	Etiologie van longontsteking	Geneesmiddelen voor therapie
Primaire cellulaire immunodeficiëntie	Pneumocystis carinii Schimmels van het geslacht Candida	Co-trimoxazol 20 mg/kg als trimethoprim Fluconazol 10-12 mg/kg of Amfotericine B in 8 oplopende doses, beginnend met 150 E/kg en tot 500 of 1000 E/kg
Primaire humorale immunodeficiëntie	Enterobacteriën (K. pneumoniae, E. coli, enz.) Stafylokokken (S. aureus, epidermidis, enz.) Pneumokokken	Cefalosporinen van de III of IV generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden Linezolid of vancomycine als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden Amoxicilline + clavulaanzuur als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden
Verworven immunodeficiëntie (HIV-geïnfecteerde, AIDS-patiënten)	Pneumocystis Cytomegalovirussen Herlesvirussen Mycobacterium tuberculosis Candida-schimmels	Co-trimoxazol 20 mg/kg volgens trimethoprim Ganciclovir Acyclovir Rifampicine en andere geneesmiddelen tegen tuberculose Fluconazol 10-12 mg/kg of Amfotericine B in toenemende doses
Neutropenie	Gram-negatieve enterobacteriën Schimmels van het geslacht Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporinen van de derde of vierde generatie als monotherapie of in combinatie met aminoglycosiden Amfotericine B in toenemende doses

De duur van de antibioticakuur hangt af van de effectiviteit, de ernst van het proces, de complicaties van de pneumonie en de premorbide achtergrond van het kind. De gebruikelijke duur van de kuur voor buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is 6-10 dagen en wordt 2-3 dagen voortgezet nadat een stabiel effect is bereikt. Gecompliceerde en ernstige pneumonie vereist doorgaans een antibioticakuur van 2-3 weken.

De duur van de antibacteriële therapie voor ziekenhuispneumonie is minimaal 3 weken. Indicatie voor het staken van de antibacteriële therapie is de afwezigheid van klinische manifestaties van de ziekte, met verplichte röntgencontrole.

Bij patiënten met immuundeficiëntie duurt de behandeling met antibacteriële geneesmiddelen minimaal 3 weken, maar kan langer zijn.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunocorrectietherapie

Aanbevelingen voor de toediening van immunocorrigerende geneesmiddelen bij de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie zijn nog in ontwikkeling. De indicaties voor de toediening van vers ingevroren plasma en immunoglobuline voor intraveneuze toediening zijn het meest onderzocht. Deze zijn geïndiceerd in de volgende gevallen:

• kinderen jonger dan 3 maanden;
• de aanwezigheid van modificerende factoren, met uitzondering van sociale factoren, bij ernstige longontsteking;
• hoog risico op ongunstige uitkomst van longontsteking:
• gecompliceerde longontsteking, vooral destructief.

Vers ingevroren plasma in een dosis van 20-30 ml/kg wordt intraveneus toegediend via infuus, ten minste driemaal daags of om de dag, afhankelijk van de ernst van de ziekte. Standaardimmunoglobulinen voor intraveneuze toediening (imbioglobuline, intraglobine, octagam, enz.) worden zo vroeg mogelijk voorgeschreven, op de eerste of tweede dag van de behandeling; toegediend in de gebruikelijke therapeutische doses (500-800 mg/kg), ten minste twee- tot driemaal daags of om de dag. In dit geval is het wenselijk om de IgG-spiegel in het bloed van de patiënt met meer dan 800 mg% te verhogen, en in het bloed van pasgeborenen met meer dan 600 mg%. Bij destructieve pneumonie is toediening van immunoglobulinepreparaten voor intraveneuze toediening, die IgG en IgM (pentaglobine) bevatten, geïndiceerd.

Ziekenhuispneumonie wijst er al op dat kinderen die er ziek van zijn geworden, secundaire of, minder vaak, primaire immuundeficiëntie hebben. Daarom is de indicatie voor immunocorrigerende therapie juist het feit zelf van ziekenhuispneumonie. Daarom is vervangende immunotherapie met vers ingevroren plasma en immunoglobulinen voor intraveneuze toediening een verplichte methode voor de behandeling van ziekenhuispneumonie (samen met antibacteriële therapie). Vers ingevroren plasma wordt eenmaal daags of eenmaal per 2-3 dagen intraveneus toegediend (in totaal 3-5 keer, afhankelijk van de ernst van de aandoening). Immunoglobulinen voor intraveneuze toediening worden zo vroeg mogelijk voorgeschreven, op de 1e-3e dag van de behandeling. Bij ziekenhuispneumonie, met name ernstige gevallen, is toediening van immunoglobulinepreparaten die IgG en IgM (pentaglobine) bevatten geïndiceerd.

Syndroomtherapie

Rehydratatie bij pneumonie dient volledig te zijn. Hyperhydratatie bij pneumonie, met name bij parenterale toediening van vocht, treedt gemakkelijk op door een verhoogde afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH). Daarom wordt bij milde en ongecompliceerde pneumonie orale rehydratatie toegepast in de vorm van het drinken van sappen, thee, mineraalwater en rehydron.

Indicaties voor infusietherapie: exicose, collaps, microcirculatiestoornissen, DIC-syndroom. Het toegediende vloeistofvolume bedraagt 30-100 ml/kg (bij exicose 100-120 ml/kg). Gebruik voor infusietherapie een 10% glucose-oplossing met toevoeging van Ringer-oplossing, evenals een rheopolyglucine-oplossing in een dosering van 20-30 ml/kg.

Hoestonderdrukkers zijn een van de belangrijkste vormen van symptomatische therapie en spelen een belangrijke rol bij de behandeling van longontsteking. Van de hoestonderdrukkers zijn mucolytica de voorkeursgeneesmiddelen. Deze verdunnen de bronchiale secreties goed door de structuur van het slijm te veranderen. Mucolytica worden inwendig en via inhalatie gedurende 3-10 dagen gebruikt. Ambroxol (ambrohexal, ambrobene, enz.), acetylcysteïne (ACC), broomhexine en carbocysteïne worden gebruikt.

Lazolvan (ambroxol) - oplossing voor orale toediening en inhalatie.

Mucolytisch middel. Heeft een secretomotorische, secretolytische en expectorerende werking. Lazolvan maakt sputum vloeibaar door de sereuze cellen van de klieren van het bronchiale slijmvlies te stimuleren, normaliseert de verstoorde verhouding tussen sereuze en muceuze componenten van sputum en stimuleert de vorming van surfactant in de alveoli en bronchiën. Activeert hydrolyserende enzymen en verhoogt de afgifte van lysosomen uit Clara-cellen, verlaagt de viscositeit van sputum en de adhesieve eigenschappen ervan. Verhoogt de motorische activiteit van de trilhaartjes van het trilhaarepitheel en verhoogt het mucociliaire transport van sputum. Verhoogt de penetratie van amoxicilline, cefuroxicam, erytromycine en doxycycline in bronchiale secreties.

Indicaties voor gebruik: acute en chronische aandoeningen van de luchtwegen met het vrijkomen van viskeus sputum: acute en chronische bronchitis, longontsteking, chronische obstructieve longziekte, bronchiale astma met moeite met het ophoesten van sputum, bronchiëctasieën.

Toedieningswijze en dosering: 2 ml oplossing bevat 15 mg ambroxolhydrochloride (1 ml = 25 druppels). Voor inhalatie: kinderen jonger dan 6 jaar - 1-2 inhalaties van 2 ml per dag. Volwassenen en kinderen ouder dan 6 jaar: 1-2 inhalaties van 2-3 ml oplossing per dag. Voor orale toediening: kinderen jonger dan 2 jaar: 1 ml (25 druppels) 2 keer per dag, van 2 tot 6 jaar: 1 ml (25 druppels) 3 keer per dag, ouder dan 6 jaar: 2 ml (50 druppels) 2-3 keer per dag. Volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar: aan het begin van de behandeling, 4 ml 3 keer per dag.

Een andere symptomatische therapie is koortsverlagende therapie, die wordt voorgeschreven bij koorts boven 39,5 °C, koortsstuipen en metapneumonische pleuritis, vaak gecompliceerd door hoge koorts. Momenteel beperkt de lijst met koortsverlagende middelen die bij kinderen worden gebruikt zich tot paracetamol en ibuprofen. Deze worden afzonderlijk of in combinatie met antihistaminica van de eerste generatie (promethazine, chloropyramine) voorgeschreven.

Paracetamol wordt oraal of rectaal voorgeschreven in een dosering van 10-15 mg/kg per dag, verdeeld over 3-4 doses. Ibuprofen wordt ook oraal voorgeschreven in een dosering van 5-10 mg/kg per dag, verdeeld over 3-4 doses. Promethazine (pipolfen) wordt oraal voorgeschreven aan kinderen jonger dan 3 jaar in een dosering van 0,005 g eenmaal daags, aan kinderen jonger dan 5 jaar in een dosering van 0,01 g eenmaal daags, aan kinderen ouder dan 5 jaar in een dosering van 0,03-0,05 g eenmaal daags; of chloropyramine (suprastin) wordt oraal voorgeschreven in dezelfde dosering (kinderen jonger dan 3 jaar in een dosering van 0,005 g, kinderen jonger dan 5 jaar in een dosering van 0,01 g, kinderen ouder dan 5 jaar in een dosering van 0,03-0,05 g eenmaal daags).

Bij temperaturen boven 40 °C wordt een lytisch mengsel gebruikt, bestaande uit chloorpromazine (aminazine) in een dosis van 0,5-1,0 ml van een 2,5%-oplossing, en promethazine (pipolfen) in een oplossing van 0,5-1,0 ml. Het lytische mengsel wordt eenmalig intramusculair of intraveneus toegediend. In ernstige gevallen wordt metamizolnatrium (analgine) aan het mengsel toegevoegd in de vorm van een 10%-oplossing in een dosering van 0,2 ml per 10 kg lichaamsgewicht.

Chirurgische behandeling van longontsteking bij kinderen

Een punctie wordt uitgevoerd bij een longabces, synpneumonische pleuritis, pyopneumothorax en pleuraal empyeem.

Prognose voor longontsteking

De overgrote meerderheid van de longontstekingen verdwijnt spoorloos, hoewel het 1 tot 2 maanden duurt voordat het infiltraat is afgebroken.

Als een longontsteking niet op de juiste wijze of niet tijdig wordt behandeld (vooral bij kinderen met chronische longziekten zoals cystische fibrose, ontwikkelingsstoornissen en andere), kunnen er segmentale of lobaire pneumosclerose en bronchiale misvormingen in het aangetaste gebied ontstaan.

Bij een gunstige prognose manifesteert longontsteking die in de vroege kinderjaren is opgelopen zich als aanhoudende longfunctiestoornissen en de vorming van chronische longpathologie bij volwassenen.