Classificatie van longontsteking

In het verleden bestonden er verschillende succesvolle klinische classificaties van pneumonie, die voorzagen in een indeling op basis van de etiologie, klinische en morfologische variant van de pneumonie, lokalisatie en omvang van de laesie, ernst van het klinische beloop, aanwezigheid van ademhalingsfalen en andere complicaties.

Lange tijd werd in de huisartspraktijk een indeling van pneumonieën, voornamelijk op basis van klinische en morfologische principes, gehanteerd in lobaire (lobaire) en focale pneumonie (bronchopneumonie). Deze indelingen verschilden aanzienlijk in morfologische veranderingen in het longparenchym, pathogenese, klinische manifestaties en prognose. De laatste jaren zijn er echter nieuwe gegevens verzameld die erop wijzen dat een dergelijke indeling niet de volledige diversiteit aan klinische varianten van pneumonie weerspiegelt en, belangrijker nog, weinig informatief is voor de keuze van de optimale etiotrope therapie.

Zo werden significante kenmerken van het klinische beloop en de uitkomsten van de ziekte, veroorzaakt door intracellulaire pathogenen van pneumonie (Legionella, mycoplasma, chlamydia, enz.), gramnegatieve microflora, anaërobe bacteriën, enz., aangetoond. Significante kenmerken van aspiratiepneumonie, evenals pneumonie die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van immunodeficiëntie en andere bijkomende ziekten, werden beschreven. Zo werd de doorslaggevende betekenis van de etiologische factor aangetoond.

Volgens moderne concepten is de basis voor de classificatie van pneumonie het etiologische principe, dat de identificatie van de verwekker van pneumonie mogelijk maakt. Dit principe is het meest uitgebreid geïmplementeerd in de Internationale Statistische Classificatie van Ziekten, 10e herziening, 1992 (ICD-X).

Erkend moet echter worden dat het momenteel in de praktijk, niet alleen in ons land maar ook in het buitenland, praktisch onmogelijk is om pneumonie bij het eerste contact met de patiënt te identificeren. Bovendien bedraagt de betrouwbare identificatie van de verwekker van pneumonie in de komende 4-7 dagen na het begin van de ziekte, zelfs in een goed uitgerust gespecialiseerd ziekenhuis, gewoonlijk niet meer dan 60-70%, en in poliklinische settings - 10%. Niettemin dient een adequate en, indien mogelijk, individueel geselecteerde etiotrope therapie onmiddellijk aan de patiënt te worden voorgeschreven, direct na klinische of klinisch-radiologische bevestiging van de diagnose pneumonie.

Daarom heeft de classificatie van pneumonie, voorgesteld door de European Society of Pulmonologists en de American Thoracic Society en goedgekeurd door het Vijfde Nationale Congres over Respiratoire Ziekten (Moskou, 1995), de afgelopen 10 jaar algemene erkenning gekregen. Volgens deze classificatie worden er vier hoofdvormen van pneumonie onderscheiden, die elk worden gekenmerkt door een zeer specifiek spectrum van de meest waarschijnlijke verwekkers van pneumonie.

1. Een in de gemeenschap opgelopen longontsteking ontwikkelt zich buiten het ziekenhuis, in de thuissituatie, en is de meest voorkomende vorm van longontsteking.
2. Ziekenhuispneumonie (ziekenhuispneumonie, nosocomiale pneumonie) die zich niet eerder dan 48-72 uur na opname van de patiënt ontwikkelt. Deze vormen van pneumonie komen voor in 10-15% van alle gevallen van de ziekte, maar de mortaliteit loopt in sommige gevallen op tot 30-50% en hoger vanwege de bijzondere virulentie en resistentie van gramnegatieve microflora tegen antibacteriële therapie, wat de belangrijkste oorzaak is van deze vorm van pneumonie.
3. ‘Atypische’ pneumonieën zijn pneumonieën die worden veroorzaakt door intracellulaire (‘atypische’) pathogenen (Legionella, mycoplasma, chlamydia, enz.).
4. Longontsteking bij patiënten met immuundeficiëntie.

Ondanks alle conventionaliteit en interne inconsistentie van deze classificatie is het gebruik ervan in de klinische praktijk momenteel volledig gerechtvaardigd. De indeling van pneumonie in in de gemeenschap opgelopen pneumonie en in het ziekenhuis (nosocomiaal) opgelopen pneumonie biedt de praktiserende arts in de meeste gevallen namelijk de mogelijkheid om redelijker te zijn bij de keuze van de optimale antibacteriële behandeling, en dit direct na het verzamelen van de anamnese en het klinisch onderzoek van de patiënt.

Tegelijkertijd betwisten veel onderzoekers, niet ten onrechte, de legitimiteit van het apart benoemen van zogenaamde "atypische" pneumonieën als een aparte groep, aangezien deze laatste, voornamelijk veroorzaakt door intracellulaire pathogenen, zich zowel thuis (buiten het ziekenhuis) als in het ziekenhuis kunnen ontwikkelen. Daarom wordt in de huidige richtlijnen van de American and British Thoracic Societies (2001) aanbevolen de term "atypische" pneumonieën helemaal niet te gebruiken.

Aan de andere kant wordt er steeds vaker gediscussieerd over de wenselijkheid om andere soorten pneumonie te identificeren, waarvan het optreden verband houdt met een specifieke klinische situatie: aspiratie van maaginhoud, het gebruik van kunstmatige beademing, operaties, verwondingen, enz.

Naast het verifiëren van de etiologische factor, wordt in de moderne klinische classificatie van pneumonie veel belang gehecht aan de diagnose van de ernst van de pneumonie, de lokalisatie en omvang van de longschade, de diagnose van complicaties van pneumonie, wat een objectievere beoordeling van de ziekteprognose mogelijk maakt, de selectie van een rationeel programma voor complexe behandelingen en de identificatie van een groep patiënten die intensieve zorg nodig heeft. Het lijdt geen twijfel dat al deze rubrieken, samen met empirische of objectief bevestigde informatie over de meest waarschijnlijke verwekker van de ziekte, in de moderne classificatie van pneumonie zouden moeten worden opgenomen.

De meest volledige diagnose van longontsteking zou de volgende punten moeten omvatten:

• vorm van pneumonie (opgelopen in de gemeenschap, in het ziekenhuis opgelopen, pneumonie tegen de achtergrond van immuundeficiëntie, enz.);
• de aanwezigheid van aanvullende klinische en epidemiologische omstandigheden voor het optreden van longontsteking;
• etiologie van longontsteking (geverifieerde of vermoedelijke infectieuze agent);
• lokalisatie en omvang;
• klinische en morfologische variant van het beloop van pneumonie;
• ernst van de longontsteking;
• mate van ademhalingsfalen;
• aanwezigheid van complicaties.

Vanuit het oogpunt van de correcte interpretatie van klinische en radiologische symptomen is het ook belangrijk om aandacht te besteden aan het klinische en morfologische substraat van de ziekte: focale of lobaire pneumonie. Deze pneumonieën verschillen in hun klinische manifestaties en enkele kenmerken van etiologie en pathogenese. Er dient rekening mee te worden gehouden dat de termen "lobaire" en "lobaire" pneumonie geen synoniemen zijn in de strikte zin van het woord, aangezien schade aan een volledige longkwab (pleuropneumonie) in sommige gevallen het gevolg kan zijn van de vorming van focale samenvloeiende bronchopneumonie met schade aan meerdere segmenten. Aan de andere kant zijn er gevallen waarin lobaire pneumonie een abortief beloop heeft en eindigt met de bijbehorende schade aan slechts enkele segmenten van de longkwab.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Werkclassificatie van longontsteking

Op vorm

• Buiten het ziekenhuis (thuis)
• Intrahospitaal (ziekenhuis, nosocomiaal)
• Longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten

Op basis van etiologie (geverifieerde of vermoedelijke ziekteverwekker)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma soorten.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella-soorten
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaërobe bacteriën (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., enz.)
• Virussen
• Paddestoelen
• Andere ziekteverwekkers

Volgens de klinische en epidemiologische omstandigheden van voorkomen

• Aspiratie
• Vroege VAP
• Late VAP
• Postoperatief
• Posttraumatisch
• Tegen de achtergrond van COPD
• Tegen de achtergrond van alcoholisme
• Tegen de achtergrond van kwaadaardige gezwellen
• Tegen de achtergrond van immunodeficiëntietoestanden
• Bij personen jonger dan 25 jaar
• Bij personen ouder dan 60 jaar
• Andere opties

Volgens klinische en morfologische kenmerken

• Focaal (bronchopneumonie)
• Samenvloeiende focaal
• Lobar (lobair)
• Bilateraal (met aanduiding van lokalisatie en omvang)

Op basis van lokalisatie en omvang

• Totaal
• Delen (met vermelding van aandeel)
• Segmentaal (geeft het segmentnummer aan)

Naar ernst van het verloop

• Zwaar verloop
• Matige ernst
• Lichte stroming

Complicaties

• Ademhalingsfalen (acuut of chronisch) met indicatie van de graad
• Pleurale effusie
• Abcesvorming
• Infectieuze toxische shock
• Bloedvergiftiging
• Acute respiratory distress syndrome
• Andere complicaties

* - Uitgesloten zijn de zogenaamde "atypische" pneumonieën, waarvan de geldigheid momenteel wordt betwist

Hieronder staan enkele voorbeelden van het formuleren van een diagnose pneumonie, waarbij rekening wordt gehouden met alle rubrieken die in de werkclassificatie voorkomen.

Voorbeelden van diagnose

• In de gemeenschap opgelopen pneumokokkenbronchopneumonie met schade aan segmenten IX en X van de rechterlong, matige ernst, gecompliceerd door ademhalingsfalen graad II.
• Ziekenhuis (nosocomiaal) ventilatie-aspiratiepneumonie (verwekker - Pseudomonas aeruginosa) met schade aan de VIII-X segmenten van de rechterlong, ernstig beloop, gecompliceerd door exsudatieve pleuritis, infectieuze toxische shock en respiratoire insufficiëntie stadium III.
• Legionellapneumonie opgelopen in de gemeenschap, gelokaliseerd in de onderste kwab van de rechterlong (lobair), ernstig beloop, gecompliceerd door parapneumonische effusiepleuritis, infectieuze toxische shock en respiratoire insufficiëntie stadium III.
• In de gemeenschap opgelopen lobaire (croupeuze) pleuropneumonie met onbekende etiologie, gelokaliseerd in de onderste kwab van de rechterlong, matige ernst, gecompliceerd door respiratoir falen in stadium II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]