Behandeling van bloedneuzen

Het doel van de behandeling van neusbloedingen

Bloedneuzen stoppen.

Medicamenteuze behandeling van neusbloedingen

De meest voorkomende oorzaak van neusbloedingen bij volwassenen is arteriële hypertensie. Neusbloedingen treden meestal op tegen de achtergrond van een hypertensieve crisis, waarvoor hypotensietherapie vereist is.

Terugkerende neusbloedingen bij hypertensie treden op als gevolg van het chronische DIC-syndroom en een relatief tekort aan plasmastollingsfactoren veroorzaakt door erythrocytose - polycytemie (d.w.z. een tekort aan stollingsfactoren per eenheid bloedcellen), wat leidt tot de vorming van losse erytrocytentrombi, die gemakkelijk worden afgestoten bij het verwijderen van tampons uit de neusholte. Om deze aandoeningen te corrigeren, is intraveneuze infuustoediening van bloedplaatjesaggregatieremmers en hemodilutiemiddelen noodzakelijk: actovegin (400 mg per 200 ml 0,9% natriumchloride-oplossing of 250 ml infuusoplossing), pentoxifylline (100 mg per 200 ml 0,9% natriumchloride-oplossing), rheomacrodex (200 ml). Bij aanhoudende, terugkerende neusbloedingen kan transfusie van vers ingevroren plasma en bloedstollingsfactor VIII worden voorgeschreven. Toediening van een 5%-oplossing van aminocapronzuur is bij deze groep patiënten gecontra-indiceerd.

De belangrijkste methode voor de behandeling van hemofiele bloedingen is substitutietherapie. Factor VIII is labiel en wordt praktisch niet bewaard in geconserveerd bloed en natuurlijk plasma. Alleen bloedproducten die zijn bereid onder omstandigheden die de conservering van VIII garanderen, komen in aanmerking voor substitutietherapie.

Het geneesmiddel van eerste keus voor de behandeling van massale bloedingen bij patiënten met hemofilie is het geneesmiddel eptacog alfa geactiveerd, een recombinante VIIa-bloedstollingsfactor.

Dit geneesmiddel bindt zich in farmacologische doses aan een grote hoeveelheid weefselfactor en vormt een eptacog-weefselfactorcomplex, wat de initiële activering van factor X versterkt. Bovendien kan eptacog alfa, in aanwezigheid van calciumionen en anionische fosfolipiden, factor X op het oppervlak van geactiveerde bloedplaatjes activeren, waardoor het de stollingscascade "omzeilt". Dit maakt het een universeel hemostatisch middel. Eptacog alfa werkt alleen op de plaats van de bloeding en veroorzaakt geen systemische activering van het bloedstollingsproces. Het is verkrijgbaar als poeder voor de bereiding van een injectievloeistof. Na verdunning wordt het geneesmiddel intraveneus toegediend gedurende 2-5 minuten als bolusinjectie. De dosis van het geneesmiddel is 3-6 KED/kg lichaamsgewicht. Het geneesmiddel wordt elke 2 uur toegediend tot het klinische effect begint. Bijwerkingen: koude rillingen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, bloeddrukveranderingen, roodheid, jeuk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor eiwitten van koeien, muizen en hamsters. Gebruik dit middel tijdens de zwangerschap bij vitale indicaties. Gevallen van overdosering en geneesmiddelinteracties zijn niet geïndiceerd.

De behandeling van trombocytopenie dient strikt pathogenisch te zijn; onder verworven trombocytopenieën komen immuunlaesies die glucocorticoïden vereisen het meest voor. De dagelijkse dosis prednisolon is 1 mg/kg lichaamsgewicht, verdeeld over 3 doses. Na normalisatie van het aantal bloedplaatjes wordt de dosis glucocorticoïden verlaagd totdat de hormoonbehandeling volledig is stopgezet.

Vervangingstherapie voor trombocytopenisch hemorragisch syndroom omvat transfusie van bloedplaatjesmassa. Indicaties voor transfusie van bloedplaatjesmassa worden door de arts bepaald op basis van de dynamiek van het klinische beeld. Bij afwezigheid van spontane bloedingen en vooruitzichten op geplande chirurgische ingrepen is een laag, zelfs kritisch, bloedplaatjesgehalte (minder dan 30 x 10 ⁹ /l) geen indicatie voor transfusie van bloedplaatjesmassa. Indien neusbloedingen tegen de achtergrond van trombocytopenie niet binnen 1 uur kunnen worden gestopt, is transfusie van 15-20 doses bloedplaatjesmassa noodzakelijk (1 dosis bloedplaatjesmassa bevat 10 ⁸ bloedplaatjes), ongeacht het aantal bloedplaatjes in de analyse.

Aminocapronzuur in relatief kleine doses (0,2 g/kg of 8-12 g per volwassen patiënt per dag) vermindert bloedingen bij veel disaggregatietrombocytopathieën, versterkt de reactie van de afgifte van intraplasmatische factoren en verkort de tijd van capillaire bloedingen. Het hemostatische effect van aminocapronzuur wordt niet alleen verklaard door het stimulerende effect op de bloedplaatjesfunctie en het remmende effect op de fibrinolyse, maar ook door andere effecten - normaliserende effecten op de permeabiliteit en weerstand van capillairen, remming van de Hageman-factor en de kallikreïnebrug tussen factor XII en factor VII. Dit verklaart blijkbaar het feit dat aminocapronzuur bloedingen vermindert, niet alleen bij kwalitatieve defecten van bloedplaatjes, maar ook bij trombocytopenie. Behandeling met dit geneesmiddel is niet geïndiceerd bij aanwezigheid van macrohemaguarne en DIC-syndroom. Het geneesmiddel wordt intraveneus toegediend via infuus, 100 ml van een 5-6% oplossing.

Cyclische aminozuren, aminomethylbenzoëzuur en tranexaminezuur, hebben farmacotherapeutische effecten die vergelijkbaar zijn met die van aminocapronzuur. Deze geneesmiddelen verminderen microcirculatiebloedingen (neusbloedingen, baarmoederbloedingen) aanzienlijk. Tranexaminezuur is het meest gebruikte middel. Het wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 500-1000 mg, viermaal daags. Bij ernstige bloedingen wordt 1000-2000 mg van het geneesmiddel, verdund in 0,9% natriumchlorideoplossing, intraveneus toegediend via een jetstream. De dosering en toedieningsweg worden vervolgens bepaald op basis van de klinische situatie en de laboratoriumparameters van het bloedstollingsproces.

Bij trombocytopathische en trombocytopenische bloedingen wordt ztamzilaat gebruikt. Het medicijn heeft vrijwel geen effect op het aantal en de functie van bloedplaatjes, maar verhoogt de weerstand van het endotheelcelmembraan en corrigeert zo secundaire vasopathie tegen de achtergrond van bloedplaatjeshemostasestoornissen. Ztamzilaat wordt gewoonlijk oraal voorgeschreven in een dosis van 0,5 g 3-4 keer per dag; bij ernstige neusbloedingen wordt een intraveneuze injectie van een 12,5%-oplossing van 2 ml 2 keer per dag voorgeschreven; een dosisverhoging tot 4 ml (3-4 keer per dag) is ook toegestaan.

Bij neusbloedingen veroorzaakt door leverschade (inclusief alcohol) is het noodzakelijk om het vitamine K-tekort te compenseren. Een tekort aan vitamine K-afhankelijke factoren vereist intensieve therapie vanwege de snelle progressie van de ziekte. Een goed effect wordt bereikt door transfusie van donorplasma of intraveneuze toediening van concentraat van vitamine K-afhankelijke factoren. Tegelijkertijd wordt menadionnatriumbisulfiet voorgeschreven in een dosis van 1-3 mg. Behandeling met dit medicijn alleen is niet voldoende, aangezien het effect op de K-afhankelijke factoren na 10 uur begint en hun merkbare stijging pas na 16-24 uur optreedt, en de verbetering van de protrombinewaarden pas na 48-72 uur na aanvang van de behandeling optreedt. Daarom is bij aanhoudende bloedingen altijd transfusietherapie vereist.

Bij ernstige bloedingen als gevolg van het gebruik van indirecte anticoagulantia worden plasmatransfusies in grote hoeveelheden uitgevoerd (tot 1,0-1,5 l per dag, verdeeld over 2-3 doses). De dosis menadionnatriumbisulfiet wordt verhoogd tot 20-30 mg per dag (in ernstige gevallen tot 60 mg). De werking van menadionnatriumbisulfiet wordt versterkt door prednisolon (tot 40 mg per dag). Vitamine P-, ascorbinezuur- en calciumpreparaten zijn in deze gevallen niet effectief.

In geval van bloedingen veroorzaakt door een overdosis natriumheparine, is het noodzakelijk om de dosis hiervan te verlagen of 1-2 injecties over te slaan en vervolgens te stoppen, waarbij de dosis geleidelijk wordt verlaagd. Daarnaast kan intraveneus een 1%-oplossing van protaminesulfaat worden voorgeschreven in een dosis van 0,5-1 mg per 100 IE natriumheparine.

Tijdens de behandeling met streptokinase of urokinase kunnen neusbloedingen optreden met een snelle daling van de fibrinogeenspiegel in het bloed tot onder 0,5-1,0 g/l. In deze gevallen moet, wanneer de behandeling met streptokinase wordt gestaakt, natriumheparine worden voorgeschreven en moet vers ingevroren plasma, dat een aanzienlijke hoeveelheid plasminogeen en antitrombine III bevat, worden toegediend ter vervanging. Een dergelijke behandeling vereist dagelijkse controle van de antitrombine III-spiegel in het bloed.

Calciumpreparaten worden ook gebruikt om de hemostase te verbeteren, omdat de aanwezigheid van Ca ²⁺ -ionen noodzakelijk is voor de omzetting van protrombine in trombine, de polymerisatie van fibrine en de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes. Calcium is echter in voldoende hoeveelheden in het bloed aanwezig voor de bloedstolling. Zelfs bij hypocalciëmische convulsies worden de bloedstolling en de bloedplaatjesaggregatie niet verstoord. In dit opzicht heeft de introductie van calciumzouten geen invloed op de stollingseigenschappen van het bloed, maar vermindert het de permeabiliteit van de vaatwand.

[ 1 ], [ 2 ]

Technieken om neusbloedingen te stoppen

Allereerst is het noodzakelijk om de patiënt te kalmeren en hem te bevrijden van alle voorwerpen die zijn nek en lichaam afknellen (stropdas, riem, strakke kleding), en hem een halfzittende houding aan te nemen. Leg vervolgens een ijspakking of koud water op de neusbrug en een warmtekussen bij zijn voeten. Bij lichte neusbloedingen vanuit het voorste deel van het neustussenschot van een van de neushelften, brengt u een wattenstaafje met een 3% waterstofperoxideoplossing in en knijpt u gedurende enkele minuten met uw vingers in de neusvleugels. Als de lokalisatie van het bloedende bloedvat nauwkeurig is vastgesteld (met behulp van een puntig pulserende "fontein"), wordt dit bloedvat, na toediening van anesthesie met een 3-5% oplossing van dicaïne gemengd met enkele druppels adrenaline (1:1000), dichtgeschroeid (cauterisatie) met de zogenaamde lapis "parel", elektrocauterisatie of YAG-neodymiumlaser; cryodestructie kan ook worden toegepast. De "parel" wordt als volgt gemaakt: zilvernitraatkristallen worden verzameld op het uiteinde van een aluminiumdraad en voorzichtig verhit boven een spirituslamp tot ze smelten en een ronde kraal vormen, die stevig vastgelast is aan het uiteinde van de aluminiumdraad. Cauterisatie wordt alleen uitgevoerd aan de zijkant van het bloedende bloedvat; indien deze procedure echter noodzakelijk is en om perforatie van het neustussenschot te voorkomen, wordt deze niet eerder dan 5-8 dagen na de eerste cauterisatie uitgevoerd. Na de cauterisatie mag de patiënt zich niet inspannen, zijn neus snuiten of zelfstandig mechanische ingrepen uitvoeren op de korstjes die zich op het neustussenschot hebben gevormd. Na de cauterisatie worden wattenstaafjes gedrenkt in vaselineolie, carotolin of duindoornolie 2-3 keer per dag in de neusholte ingebracht.

Als de kromming van het neustussenschot of de neusrug een belemmering vormt voor het stoppen van neusbloedingen, is voorlopige resectie van het misvormde deel mogelijk. Vaak wordt voor een radicale stop van neusbloedingen gekozen voor exfoliatie van het slijmvlies met het perichondrium en het doorsnijden van de vaten van het neustussenschot. Indien een bloedende poliep in het neustussenschot wordt vastgesteld, wordt deze samen met het onderliggende kraakbeen verwijderd.

Om neusbloedingen te stoppen, wordt vaak een voorste, achterste of gecombineerde neustamponade gebruikt.

Een voorste neustamponade wordt toegepast in gevallen waarbij de lokalisatie van de bron van de bloeding duidelijk is (de voorste delen van het neustussenschot) en het stoppen van neusbloedingen met eenvoudige methoden niet effectief is.

Er bestaan verschillende methoden voor een voorste neustamponade. Hiervoor heeft u gaasjes van 1-2 cm breed en van verschillende lengte (van 20 cm tot 1 m) nodig, gedrenkt in vaseline en een breedspectrum antibioticum, neusspiegels van verschillende lengtes, een neus- of oorpincet, en een oplossing van cocaïne (10%) of dicaine (5%) gemengd met een paar druppels adrenalinechloride (1:1000) voor de toediening van anesthesie.

De methode van Mikulich

Een 70-80 cm lange tampon wordt in de neusholte ingebracht in de richting van de choana en strak in de vorm van lussen gelegd. Het voorste uiteinde van de tampon wordt om een propje watten gewikkeld, waardoor een "anker" ontstaat. Daaroverheen wordt een sling-achtig verband aangebracht. Wanneer het verband doordrenkt is met bloed, wordt het teruggeplaatst zonder de tampon te verwijderen. Het nadeel van dit type tamponnade is dat het achterste uiteinde van de tampon de keelholte kan binnendringen en een kokhalsreflex kan veroorzaken. Als het in het strottenhoofd terechtkomt, kan dit wijzen op een verstopping.

Lawrence-Likhachev-methode

Het is een verbeterde versie van Mikulichs methode. Aan het uiteinde van de tampon wordt een draadje vastgemaakt, dat samen met het voorste uiteinde van de tampon aan de buitenkant blijft en aan het anker vastzit. Dit voorkomt dat de achterkant van de tampon in de keelholte glijdt. AG Likhachev verbeterde Lawrences methode door voor te stellen om de achterkant van de tampon in de achterste delen van de neus te trekken en zo niet alleen te voorkomen dat deze in de neuskeelholte valt, maar ook om de neustampon in de achterste delen te comprimeren.

VI Voyachek's methode

Een lustampon wordt tot de volledige diepte in een van de neushelften ingebracht, waarbij de uiteinden buiten blijven. Korte (inbreng)tampons worden achtereenvolgens in de ontstane lus ingebracht tot de volledige diepte van de neusholte, zonder ze te plooien. Zo worden meerdere inbrengtampons in de holte geplaatst, waardoor de lustampon uit elkaar wordt geduwd en druk wordt uitgeoefend op het weefsel van de binnenkant van de neus. Deze methode kan als de meest milde worden beschouwd, omdat het verwijderen van de inbrengtampons niet gepaard gaat met het "afscheuren" van het neusweefsel, maar plaatsvindt in de omgeving van andere tampons. Voordat de lustampon wordt verwijderd, wordt de binnenkant ervan gespoeld met een verdovingsmiddel en een 3%-oplossing van waterstofperoxide, waardoor deze, na enige blootstelling, gemakkelijk kan worden verwijderd door aan de zijkant te trekken.

Bij een voorste neustamponade worden de tampons 2-3 dagen ingehouden, waarna ze worden verwijderd en de tamponade indien nodig wordt herhaald. Gedeeltelijke verwijdering van de tampon (of tampons bij de Voyachek-methode) is ook mogelijk om ze los te maken en de daaropvolgende verwijdering pijnlozer te maken.

De methode van Seiffert. R. Seiffert en latere auteurs stelden een mildere methode voor van anterieure neustamponade, waarbij een rubberen ballonnetje in de bloedende helft werd opgeblazen (bijvoorbeeld een vinger van een chirurgische handschoen, vastgebonden aan een metalen of rubberen buisje met een vergrendeling), waardoor alle neusholtes werden gevuld en de bloedende vaten werden dichtgedrukt. Na 1-2 dagen werd de lucht uit het ballonnetje gelaten en als de bloeding niet terugkeerde, werd het ballonnetje verwijderd.

Als de voorste neustamponade niet effectief is, wordt een achterste neustamponade toegepast.

Achterste neustamponade

Een posterieure neustamponade wordt vaak uitgevoerd in noodsituaties wanneer een patiënt hevig bloedt uit de mond en beide neushelften, waardoor de procedure bepaalde vaardigheden van de arts vereist. De methode werd ontwikkeld door J. Belloc (1732-1870), een vooraanstaand Frans chirurg die een speciale gebogen buis voor een posterieure neustamponade voorstelde, waarin zich een lange flexibele mandrel met een knop aan het uiteinde bevindt. De buis met de mandrel wordt door de neus ingebracht tot in de choanae, en de mandrel wordt in de mond geduwd. Vervolgens worden de draden van de tampon aan de knop van de mandrel vastgemaakt en worden de buis samen met de mandrel en de draden uit de neus verwijderd; wanneer aan de draden wordt getrokken, wordt de tampon in de nasofarynx ingebracht. Tegenwoordig wordt een rubberen Nelaton urologische katheter gebruikt in plaats van de Belloc-buis. Deze methode bestaat tot op de dag van vandaag in een aangepaste vorm.

Voor een achterste neustamponade worden een Nelaton #16 rubberen katheter en een speciaal neus-keelholtetampon van dicht opeengepakt parallellepipedumvormig gaas gebruikt, kruislings vastgebonden met twee sterke, dikke zijden draden van 60 cm lang, die na het aanmaken van de tampon vier uiteinden vormen. De gemiddelde tamponmaat voor mannen is 2 x 3,7 x 4,4 cm, voor vrouwen en adolescenten 1,7 x 3 x 3,6 cm. De grootte van een individuele tampon komt overeen met twee samengevouwen vingerkootjes van de wijsvingers. De neus-keelholtetampon wordt gedrenkt in vaselineolie en, na het uitknijpen van de vaseline, wordt deze bovendien gedrenkt in een antibiotische oplossing.

Na het aanbrengen van anesthesie op het slijmvlies van de overeenkomstige helft van de neusholte, wordt de katheter erin gebracht tot het uiteinde achter het zachte gehemelte in de keelholte verschijnt. Het uiteinde van de katheter wordt met een tang uit de mondholte getrokken en twee draadjes van de tampon worden er stevig aan vastgemaakt, die met behulp van de katheter via de neus naar buiten worden gebracht. De tampon wordt in de mondholte gebracht door lichtjes aan de draadjes te trekken. Met de middelvinger van de linkerhand wordt de tampon achter het zachte gehemelte ingebracht en tegelijkertijd met de rechterhand aan de draadjes naar de choanae getrokken. Bij het inbrengen van de tampon moet ervoor worden gezorgd dat het zachte gehemelte niet meekrult in de neuskeelholte, anders kan necrose optreden. Nadat het neus-keelholtetampon stevig in de openingen van de choanae is bevestigd, houdt de assistent de draadjes strak en voert de arts een anterieure neustamponade uit volgens VI Voyachek. Een anterieure neustamponade mag echter niet worden uitgevoerd. In dat geval worden de draadjes met drie knopen vastgezet op een gaasanker, stevig bevestigd aan de neusgaten. Twee andere draadjes die uit de mondholte komen (of één, als de tweede is afgeknipt), in een ontspannen positie, worden met plakband aan de jukbeenstreek bevestigd. Deze draadjes dienen later om het tampon te verwijderen, wat meestal na 1-3 dagen gebeurt. Indien nodig kan het tampon nog 2-3 dagen in de neus-keelholte blijven, onder dekking van antibiotica, maar in dat geval neemt het risico op complicaties door de sputumbuis en het middenoor toe.

Het tampon wordt als volgt verwijderd. Eerst wordt het anker verwijderd door de draadjes door te knippen die het op zijn plaats houden. Vervolgens worden de inbrengtampons uit de neusholte verwijderd door deze te spoelen met een 3% waterstofperoxideoplossing. Na verwijdering wordt de lustampon van binnenuit rijkelijk gedrenkt in waterstofperoxide en enige tijd vastgehouden om hem te doordrenken en de verbinding met het neusslijmvlies los te maken. Vervolgens wordt de holte van de inbrengtampon gedroogd met een droog, dun gaasje en gespoeld met een 5% dicaïne-oplossing en een paar druppels adrenalinehydrochloride-oplossing (1:1000). Na 5 minuten, waarbij de lustampon nog steeds met waterstofperoxide wordt gedrenkt, wordt deze voorzichtig verwijderd. Nadat u zich ervan heeft vergewist dat de bloeding niet is hervat (als de bloeding gering is, wordt deze gestelpt met waterstofperoxide, adrenaline-oplossing, enz.), gaat u verder met het verwijderen van de neus-keelholtetampon. Trek in geen geval hard aan de draadjes die uit de mondholte komen, aangezien dit het zachte gehemelte kan beschadigen. Het is noodzakelijk om, onder visuele controle, de draad die uit de neuskeelholte hangt stevig vast te pakken en naar beneden te trekken, de tampon in de keel te trekken en deze snel te verwijderen.

Bij hemopathieën van verschillende etiologieën zijn neustamponade en cauterisatie van bloedende vaten vaak niet effectief. In deze gevallen bevelen sommige auteurs aan om tampons te weken in paarden- of antidifterieserum, gaaszakjes met een hemostatische spons of fibrinefilm in de neusholte te plaatsen in combinatie met röntgenbestraling van neus en milt, eenmaal per drie dagen, in totaal drie keer. Als de hierboven beschreven technieken niet effectief zijn, wordt overgegaan tot afbinding van de a. carotis externa en, in extreme gevallen, bij vitale indicaties, tot afbinding van de a. carotis interna, wat gepaard gaat met ernstige neurologische complicaties (hemiplegie) en zelfs overlijden op de operatietafel.

Voorspelling

De prognose is over het algemeen gunstig.

[ 3 ]