Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Behandeling van nasale bloedingen
Laatst beoordeeld: 23.04.2024
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Het doel van de behandeling van nasale bloeden
Bloedneus stoppen.
Geneesmiddelen tegen epistaxis
De meest voorkomende oorzaak van nasale bloedingen bij volwassenen is arteriële hypertensie. Nasale bloedingen komen meestal voor tegen een achtergrond van hypertensieve crisis, waarvoor de benoeming van een antihypertensieve therapie vereist is.
Terugkerende neusbloedingen essentiële hypertensie ontstaan door de aanwezigheid van DIC en chronische relatief tekort aan stollingsfactoren bloedplasma gevolg erythrocytose - polycytemie (d.w.z. Gebrek aan coagulatiefactoren per eenheid bloed cellen) resulteert in de vorming van losse stolsels erytrocyten. Gemakkelijk afscheuren bij het verwijderen van tampons uit de neusholte. Om deze aandoeningen te corrigeren moet infuus antiplatelet agentia en middelen verschaffen hemodilution: aktovegin (400 mg per 200 ml 0,9% natriumchloride-oplossing en 250 ml infusievloeistof) {pentoxifylline 100 mg per 200 ml 0,9% natriumchloride chloride), reomacrodex (200 ml). Bij aanhoudende, terugkerende neusbloedingen, kunnen een vers bevroren plasma en VIII-coagulatiefactor worden toegediend. De introductie van een 5% -oplossing van aminocapronzuur voor deze groep patiënten is gecontraïndiceerd.
De belangrijkste methode voor de behandeling van hemofiele bloedingen is substitutietherapie. Opgemerkt moet worden dat de VIII-factor labiel is en praktisch niet geconserveerd in ingeblikt bloed en natief plasma.Daarom zijn voor hemorragie alleen hemopreparaties bereid met inachtneming van dergelijke omstandigheden waaronder conservering wordt verschaft geschikt.
Het middel bij uitstek voor de behandeling van massale bloedingen bij patiënten met hemofilie is de drug etkakog alpha activated - recombinant VIIa stollingsfactor.
Dit medicijn in farmacologische doses is geassocieerd met een grote hoeveelheid weefselfactor, waardoor een complex van eptactor-weefselfactor wordt gevormd, dat de aanvankelijke activering van de X-factor versterkt. Bovendien kan eptakog alfa bij aanwezigheid van calciumionen en anionische fosfolipiden Factor X activeren geactiveerde bloedplaatjesoppervlak stelt "omzeilen" coagulatiecascade, dat het een universeel hemostatisch middel maakt. Eptakog alfa werkt alleen in de richting van bloedingen en veroorzaakt geen systemische activering van het proces van bloedstolling. Het is verkrijgbaar in poedervorm voor de bereiding van injectie-oplossingen. Na verdunning wordt het geneesmiddel 2-5 minuten intraveneus toegediend als een bolusinjectie. De dosis van het medicijn is 3-6 KED / kg lichaamsgewicht. Het medicijn wordt elke 2 uur toegediend tot het begin van het klinische effect. Bijwerkingen: koude rillingen, hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte, veranderingen in bloeddruk, roodheid, jeuk. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor eiwitten van koeien, muizen en hamsters. Tijdens de zwangerschap, afspraak voor het leven. Gevallen van overdosering en geneesmiddelinteractie zijn niet geïndiceerd.
Behandeling van trombocytopenie moet strikt pathogenetisch zijn, van de verworven trombocytopenie zijn er meestal immuunafwijkingen die de benoeming van glucocorticoïden vereisen. De dagelijkse dosis prednisolon is 1 mg / kg lichaamsgewicht: het is verdeeld in 3 verdeelde doses. Na de normalisatie van het aantal bloedplaatjes beginnen de dosis glucocorticoïden te verminderen tot de volledige afschaffing van hormonen.
De vervangende therapie van trombocytopenisch hemorragisch syndroom suggereert een transfusie van de bloedplaatjesmassa. Indicaties voor transfusie van de bloedplaatjesmassa worden door de arts bepaald op basis van de dynamiek van het ziektebeeld. Bij afwezigheid van spontane bloeden en chirurgische planningsperspectief laag, zelfs kritische niveau van bloedplaatjes (minder 30h10 9 / l) dient niet als indicatie voor transfusie van bloedplaatjes. Als het bloeden uit de neus trombocytopenie niet kan worden gestopt gedurende 1 uur. Noodzakelijke pour 15-20 doses bloedplaatjes (trombocyten I dosis bevat 10 8 bloedplaatjes), ongeacht het aantal bloedplaatjes in de assay.
Aminocapronzuur in relatief kleine doses (0,2 g / kg of 8,12 g per volwassen patiënt per dag) vermindert bloeding in vele dizagregatsionnyh trombotsitopaty verhoogt de afgiftereactie intracytoplasmatische factoren vermindert de capillaire bloeden. Hemostatic effect aminocapronitril uit te leggen niet alleen de stimulerende werking op de bloedplaatjes functie en remmend effect op fibrinolyse, audio en andere effecten - het normaliseren effect op de capillaire permeabiliteit en weerstand, remming van Hageman factor en kallikreïne brug tussen XII en factor VII. Dit verklaart, blijkbaar, het feit dat aminocapronzuur bloeden vermindert, niet alleen met kwalitatieve bloedplaatjesdefecten, maar ook met trombocytopenie. Behandeling met dit medicijn is niet geïndiceerd in aanwezigheid van macrogemgrany en DIC-syndroom. Het medicijn wordt intraveneus toegediend in 100 ml 5-6% oplossing.
Vergelijkbaar met farmacotherapeutische effecten van aminocapronzuur hebben cyclische aminozuren: aminomethylbenzoëzuur, tranexaminezuur. Deze medicijnen verminderen de bloeding van het type microcirculatie (nasaal, uteriene bloedingen) aanzienlijk. De meest voorkomende was tranexaminezuur. Het wordt 4 maal per dag 500-1000 mg voorgeschreven. In het geval van massale bloeding, wordt 1000-2000 mg van het geneesmiddel verdund in een 0,9% natriumchloride-oplossing intraveneus geïnjecteerd. In de toekomst worden de dosis en de wijze van toediening van het geneesmiddel bepaald door de klinische situatie en laboratoriumparameters van het bloedstollingsproces.
Bij trombocytopathische en trombocytopenische bloeding wordt ztamzilate gebruikt. Het medicijn heeft vrijwel geen effect op het aantal en de functie van bloedplaatjes, maar verhoogt de weerstand van het membraan van endotheliocyten, waardoor secundaire vasopathie wordt gecorrigeerd tegen de achtergrond van van plaatjes afgeleide hemostase. Gewoonlijk benoemen of nomineren ztatzilat binnen 0,5 g 3-4 keer per dag; met massale nasale bloeding, intraveneuze vloeistof injectie van 12,5% oplossing van 2 ml 2 maal per dag wordt voorgeschreven, en een verhoging van de dosis tot 4 ml (3-4 keer per dag) is ook toegestaan.
Bij nasale bloeding als gevolg van leverbeschadiging (inclusief alcoholisme) is het noodzakelijk om het tekort aan vitamine K te compenseren. Een tekort aan K-vitamine-afhankelijke factoren vereist intensieve therapie vanwege de snelle progressie van de ziekte. Een goed effect wordt bereikt door transfusie van het donorplasma of door intraveneuze toediening van K-vitamine-afhankelijk concentraat. Gelijktijdig wordt de toediening van menadion natriumbisulfiet in een dosis van 1-3 mg voorgeschreven. Behandeling met deze drug slechts onvoldoende vanwege het effect ervan op het niveau van de K-factoren vitaminozavisimyh begint na 10 uur en hun duidelijke toename optreedt na 16-24 uur en de verbetering prothrombine-test -. Alleen 48-72 uur na de start van de behandeling. Daarom is voor doorlopende bloedingen altijd transfusietherapie vereist.
Wanneer massale bloeden veroorzaakt door ontvangst van indirecte anticoagulantia, plasmatransfusie producten in grote hoeveelheden (tot 1,0-1,5 liter per dag 2-3 uur e.), Verhogen van de dosis menadion natriumbisulfiet tot 20-30 mg per dag ( ernstige gevallen - tot 60 mg). De werking van menadion natriumbisulfiet wordt versterkt door prednisolon (tot 40 mg per dag). Vitamine P, ascorbinezuur en calciumpreparaten zijn in deze gevallen niet effectief.
In geval van een bloeding veroorzaakt door een overdosis heparine-natrium, is het noodzakelijk om de dosis van de laatste te verlagen of 1-2 injecties over te slaan en vervolgens te annuleren, waarbij de dosis geleidelijk wordt verlaagd. Samen met dit kan toediening van een 1% -oplossing van protaminesulfaat intraveneus in een dosis van 0,5-1 mg voor elke 100 IU natriumheparine worden voorgeschreven.
Bij het behandelen van streptokinase of urokinase kunnen neusbloedingen optreden met een snelle daling van fibrinogeen in het bloed van minder dan 0,5-1,0 g / l. In deze gevallen, met de annulering van streptokinase, is het noodzakelijk om natriumheparine en een infusie toe te dienen met het vervangende doel van vers bevroren plasma, dat een aanzienlijke hoeveelheid plasminogeen en antitrombine III bevat. Een dergelijke therapie vereist een dagelijkse controle van het antitrombine III-gehalte van het bloed.
Om de hemostase te verbeteren, worden ook calciumpreparaten gebruikt, omdat de aanwezigheid van Ca 2+ -ionen noodzakelijk is voor de omzetting van protrombine in trombine, fibrinepolymerisatie en aggregatie van bloedplaatjes en adhesie. Calcium in het bloed is echter aanwezig in hoeveelheden die voldoende zijn voor bloedcoagulatie. Zelfs met hypocalcemische convulsies worden bloedstolling en aggregatie van bloedplaatjes niet geschonden. In dit opzicht heeft de introductie van calciumzouten geen invloed op de coagulatie-eigenschappen van bloed, maar vermindert de doorlaatbaarheid van de vaatwand.
[Methoden om nasale bloedingen te stoppen
Allereerst moet de patiënt gerust te stellen en verlichting hem alle aanscherping zijn hals en romp objecten (band, riem, halsketting), geven een half-zittende positie. Zet dan een luchtbel op de achterkant van zijn neus met ijs of koud water en aan de voeten van een verwarmingsmatras. Mits kleine neusbloedingen van de voorste delen van de nasale septum van de neus van een van de helften wordt ingebracht wattenstaafje met 3% waterstofperoxideoplossing en gecomprimeerde vingers neusgaten enkele minuten. Indien de localisatie is ingesteld nauwkeurig bloeding vat (op een punt pulserende "fountain"), na toepassing anesthesie dikaina 3-5% oplossing in een mengsel met een paar druppels epinefrine (1: 1000), het vat pal (cauterisatie) lyapisnoy zogenaamde "jewel" elektrische cauterisatie of YAG-niodim laser; het is ook mogelijk om de methode van cryodestruction te gebruiken. Maak "parel" als volgt: de punt van aluminiumdraden winnen zilvernitraatkristallen en zachtjes verwarmd op hun alcohol-lamp vlam te smelten en de vorming van een afgeronde korrel, die stevig priplavlyaetsya het einde van de aluminiumdraad. Cauterisatie wordt enkel uitgevoerd aan de zijde van het bloedende vat, maar indien nodig, deze procedure en, anderzijds, de vorming van het nasale septum perforatie is niet eerder dan na de eerste 5-8 dagen na het dichtschroeien uitvoeren, worden voorkomen. Na cauterisatie patiënt mag niet gespannen, blaas je neus, en leveren hun eigen mechanische belasting van de korst gevormd op de wand van de neus. Na brandijzer in de neusholte 2-3 keer per dag, stok wattenstaafjes gedrenkt in vloeibare paraffine, of karotolin duindoornolie.
Als de kromming van het septum van de neus of de top ervan een belemmering vormt om het neerslaan van de neus te stoppen, is een voorlopige resectie van het vervormde deel daarvan mogelijk. Vaak, voor de radicale stop van nasale bloeden toevlucht tot onthechting van het slijmvlies met perichondrium en snijden van de bloedvaten van het septum van de neus. Als de aanwezigheid van een bloedende poliep van het septum wordt bepaald, wordt deze samen met het onderliggende kraakbeen verwijderd.
Om te stoppen met nasale bloedingen wordt vaak gebruik gemaakt van de anterieure, posterieure of gecombineerde tamponnade van de neus.
Een voorste tamponnade van de neus wordt gebruikt in gevallen waar de lokalisatie van de bron van de bloeding duidelijk is (anterieure secties van het neusvlies) en het stoppen van de nasale bloeding door eenvoudige methoden niet effectief is.
Er zijn verschillende manieren om anterieure tamponnades van de neus te krijgen. Voor de toepassing vereist geïmpregneerd met vaseline olie en breed-spectrum antibioticum gaasjes 1-2 cm van verschillende lengte (van 20 cm tot 1 m), nasale spiegels van verschillende lengten, nasale of oor tang, cocaïne-oplossing (10%) en tetracaïne (5 %) in een mengsel met verschillende druppels adrenalinechloride (1: 1000) voor applicatie-anesthesie.
Methode van Mikulich
Een tampon met een lengte van 70-80 cm in de richting van de choana wordt ingebracht in de neusholte en dicht op elkaar gelegd in de vorm van lussen. Het voorste uiteinde van de tampon is gewikkeld op een watje dat een "anker" vormt. Hierboven legt u een slingerend verband op. Wanneer de verbanden doordrenkt zijn van bloed, worden ze vervangen zonder de tampon te verwijderen. Het nadeel van dit type tamponade is dat het achterste uiteinde van de tampon in de keelholte kan doordringen en een braakreflex kan veroorzaken, en als het in het strottenhoofd terechtkomt, tekenen van zijn obstructie.
De weg van Lawrence - Likhachev
Het is een verbeterde methode van Mikulich. Aan het binneneinde van de tampon is verbonden draad, dat buiten blijft met het voorste einde van de tampon en het anker is bevestigd, waardoor slippen van het achtereinde van de tampon in de keelholte voorkomen. A.G.Lihachev betere manier om Lawrence die voorgesteld om het achtereinde van de tampon draai aan de achterkant van de neus, en dus niet beletten te vallen in de nasofarynx, maar ook aan de neus tamponade afdichting achter in zijn ruggengraat.
Methode V.Voyachek
In een van de helften van de neus op zijn volledige diepte, wordt een luszwabber ingevoegd, de einden van die buiten blijven. In de resulterende lus worden korte (ingebrachte) tampons consequent in de volledige diepte van de neusholte ingebracht zonder ze in plooien te verzamelen. Zo worden er verschillende inlegtampons in de holte geplaatst, waardoor een lus-uitstrijkje wordt verlengd en druk op de weefsels van de binnenste neus wordt uitgeoefend. Deze methode kan worden toegeschreven aan de meest sparende, omdat de daaropvolgende verwijdering van de insertietampons niet gepaard gaat met hun "losraken" van de weefsels van de neus, maar optreedt in de omgeving van andere tampons. Voordat het lusstaafje wordt verwijderd, wordt het binnenoppervlak ervan geïrrigeerd met een verdovingsmiddel en een 3% -oplossing van waterstofperoxide, waardoor het na enige blootstelling gemakkelijk kan worden verwijderd door tractie voorbij het laterale uiteinde.
Met de voorste tamponade van de neus worden tampons gedurende 2-3 dagen bewaard, waarna ze worden verwijderd, zo nodig wordt de tamponade herhaald. Het is ook mogelijk om de tampon (of tampons onder de methode van Voyachek) gedeeltelijk te verwijderen om ze te ontspannen en pijnloosder te verwijderen.
De manier waarop Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert) en later door andere auteurs voorgesteld een zachte manier naar voren neus tamponade, bestaat daarin dat de helft van het bloeden opgeblazen balg (b.v. Een vinger van een chirurgische handschoen die is gebonden aan het metaal of rubber slang met een vergrendeling), die alle neusgangen vulde en de bloedende bloedvaten kneep. Na 1-2 dagen werd lucht uit de ballon vrijgegeven en als het bloeden niet werd hervat, werd het verwijderd.
Als de voorste tamponnade van de neus niet effectief is, wordt een achterste tamponnade van de neus uitgevoerd.
Achterste tamponnade van de neus
Vaak wordt de rugtamponade van de neus uitgevoerd bij een spoedbehandeling van de patiënt met zware bloedingen uit de mond en beide helften van de neus, dus de procedure vereist van de arts bepaalde vaardigheden. De ontwikkelde methode Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - grote Franse chirurg, die de achterkant van de neus tamponade speciale gekromde buis die zich in een lange flexibele stilet met een knop aan het einde voorgesteld. De buis met de doorn wordt door de neus naar de Khoan geïnjecteerd en de mandrone wordt in de mond geduwd. Dan, om de mandrons te binden, worden de draden van de tampon bevestigd en wordt de buis, samen met de doorn, samen met de draden uit de neus gehaald; bij het trekken van de draden wordt de tampon in de nasopharynx ingebracht. In plaats van de Belloc-buis wordt een neurale neurale katheter gebruikt. Deze methode is gewijzigd tot op de dag van vandaag.
Voor de achterkant van de neus tamponade vereist rubber katheter Nelatona № 16 en speciale nasofaryngeaal uitstrijkje van dicht gepakte gaas in de vorm van een parallellepipedum gebonden dwars twee sterke dikke zijdedraad lengte 60 cm, vormen na vervaardiging van de tampon 4 door. De gemiddelde afmetingen van een tampon voor mannen 2x3,7x4,4 cm voor vrouwen en tieners 1,7x3x3,6 zien. De maatvoering van de tampon overeenkomt met elkaar gevouwen I distale falanx vingers. Nasofaryngeale swab geïmpregneerd met vloeibare paraffine en na knijpen de laatste zijn verder geïmpregneerd met een antibiotische oplossing.
Na het aanbrengen van de anesthesie van het slijmvlies van de overeenkomstige helft van de neusholte, wordt de katheter erin gedreven totdat zijn einde in de keelholte verschijnt als gevolg van het zachte verhemelte. Het uiteinde van de katheter wordt door de forceps uit de mondholte getrokken en verbindt er stevig twee touwtjes van de tampon aan, die met behulp van een katheter door de neus worden geleid. Met een zachte slok, wordt een tampon in de mond ingebracht. Met behulp van de tweede vinger van de linkerhand wordt een tampon getriggerd door de zachte lucht en tegelijkertijd getrokken door de rechterhand door de draden naar de hoan. Het is dus nodig om te kijken, dat bij het inbrengen van een tampon, samen met hem of hem, het zachte gehemelte niet in een nasopharynx is gewikkeld, anders kan necrose ontstaan. Nadat de nasofaryngeale tampon strak is bevestigd aan de gaten van de Khohan, houdt de assistent de snaren in een gespannen positie en de arts houdt de voorste tamponade van de neus vast, maar aan VI Voyachek. De anterieure tamponnade van de neus kan echter niet worden uitgevoerd. In dit geval worden de filamenten bevestigd met drie knopen op het gaasanker, stevig bevestigd aan de neusgaten. De andere twee draden die uit de mond komen (of één, als de tweede wordt afgesneden) worden in een niet-gespannen positie met een hechtpleister aan het jukbeen bevestigd. Deze draden zullen later dienen om de tampon te verwijderen, die meestal na 1-3 dagen wordt uitgevoerd. Indien nodig kan de tampon gedurende nog eens 2-3 dagen worden bewaard in de nasopharynx onder de "dekking" van antibiotica, maar in dit geval neemt het risico op complicaties van de buis en het middenoor toe.
Het verwijderen van de tampon wordt als volgt uitgevoerd. Verwijder eerst het anker door de bevestigingsdraden door te snijden. Verwijder vervolgens de insertietampons uit de neusholte en irrigeer deze met 3% waterstofperoxideoplossing. Na het verwijderen, is het lusuitstrijkje van binnenuit overvloedig geïmpregneerd met waterstofperoxide en wordt het een tijdje vastgehouden om het te laten weken en de verbinding van het neusslijmvlies los te maken. Droog vervolgens het droge gaasje droog de holte van het inbrengzwabber en irrigeer het met 5% oplossing van dicaïne en enkele druppels van de oplossing van adrenalinehydrochloride (1: 1000). Na 5 minuten, terwijl u de lust-tampon met waterstofperoxide blijft vegen, verwijdert u deze voorzichtig. Overtuigd dat het bloeden niet werd hervat (bij een kleine bloeding werd het gestopt met waterstofperoxide, adrenaline-oplossing, enz.), En ging verder met het verwijderen van de nasofaryngeale tampon. In geen geval kan het sterk worden getrokken door de draden die uit de mondholte komen, omdat het mogelijk is om het zachte gehemelte te verwonden. Het is noodzakelijk om de draad, hangend aan de nasopharynx, onder de controle van het zicht, stevig vast te pakken en naar beneden te trekken met een neergaande beweging, het wattenstaafje in de farynx te trekken en het snel te verwijderen.
Met hemopathieën van verschillende etiologieën zijn tamponnering van de neus en dichtschroeien van de bloedende bloedvaten vaak niet effectief. In deze gevallen raden sommige auteurs geïmpregneerde doekjes paard of difterie serum, ingebracht in de neusholte met gaas zakken hemostatische spons of fibrine film in samenhang met bestraling van röntgenstralen van de neus en de milt, eenmaal per drie dagen, slechts 3 keer. Wanneer de hierboven beschreven inefficiëntie technieken die hun toevlucht nemen tot externe halsslagader ligatie en in extreme gevallen, om gezondheidsredenen - de interne halsslagader ligatie, met ernstige neurologische complicaties (hemiplegie), en zelfs de dood op de operatietafel.