Behandeling van lage rugpijn

Lage rugpijn is een veelvoorkomend symptoom dat 80% van de West-Europese bevolking op enig moment in hun leven treft. Van de 1000 industriële werknemers kunnen er jaarlijks 50 niet werken vanwege lage rugpijn. In het Verenigd Koninkrijk gaan jaarlijks 11,5 miljoen werkdagen verloren door deze aandoening. 20 van de 1000 mensen worden jaarlijks door een huisarts geraadpleegd voor dit probleem, van wie 10-15% in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Minder dan 10% van de opgenomen patiënten ondergaat een operatie.

In de meeste gevallen verdwijnt rugpijn vanzelf: van degenen die een huisarts raadplegen, ervaart 70% verbetering binnen 3 weken, 90% binnen 6 weken, en dit is niet afhankelijk van de behandeling die de patiënt krijgt. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat rugpijn ook een symptoom kan zijn van een ernstige ziekte - een kwaadaardige tumor, een lokale infectie, compressie van het ruggenmerg of de staart van een paard - en dergelijke gevallen moeten natuurlijk snel worden gediagnosticeerd. De hoge leeftijd van de patiënt dwingt ons om klachten van rugpijn serieuzer te nemen. Zo werd volgens een onderzoek van patiënten van 20 tot 55 jaar die klaagden over rugpijn, slechts bij 3% een zogenaamde spinale pathologie (tumor, infectie, ontstekingsziekte) vastgesteld, vergeleken met 11% bij mensen jonger dan 20 jaar en 19% bij mensen ouder dan 55 jaar.

Behandeling van lage rugpijn omvat:

• behandeling van acute lage rugpijn;
• bedrust en lichaamsbeweging;
• fysieke factoren;
• geneesmiddelen;
• fysiotherapie en procedures;
• chirurgische ingreep;
• training in preventie van lage rugpijn.

De behandeling van lage rugpijn hangt voornamelijk af van de aard van de onderliggende aandoening. Er wordt onderscheid gemaakt tussen ongedifferentieerde en gedifferentieerde therapie.

Ongedifferentieerde therapie is gericht op het verminderen van het pijnsyndroom of de reacties van de patiënt op pijn en het elimineren van vegetatieve reacties. Deze therapie omvat: bedrust tot de pijn afneemt; lokale droge warmte; reflex-afleidende middelen (mosterdpleisters, cupping, zalven); oefentherapie, massage, vitaminetherapie, fysiotherapie, reflexologie, correctie van de psychische toestand.

Het belang van laboratoriumtests bij de differentiële diagnose van lage rugpijn

Afwijkingen	Mogelijke ziekten
Verhoogde ESR	Spondyloartritis, reumatische polymyalgie, kwaadaardige tumoren, tuberculose, osteomyelitis, abces
Verhoogde alkalische fosfataseactiviteit	Botmetastasen, ziekte van Paget, osteomalacie, primaire hyperparathyreoïdie
Pathologische piek op serumproteïne-elektroferogram	Myeloomziekte
Positieve bloedkweek	Sepsis met ontwikkeling van osteomyelitis of abces
Detectie van prostaatspecifiek antigeen	Prostaatkanker
HLA-B27-detectie	Spondyloartritis
Veranderingen in urinetesten	Nierziekten (stenen, tumoren, pyelonefritis), ziekte van Reiter
Positieve tuberculinetesten	Tuberculose van botten of ruggenmerg

Gedifferentieerde behandeling van lage rugpijn

Gedifferentieerde behandeling van lumbale pijn van vertebrogene aard is afhankelijk van de pathogene mechanismen. Complexe pathogene therapie is gericht op het aangetaste segment, eliminatie van spiertonische manifestaties en myogene triggerzones, haarden van neuromyo-osteofibrose, viscerale irritatiehaarden en autoallergische processen.

Bovendien moet de behandeling worden gedifferentieerd, afhankelijk van de fase van de ziekte. In de beginfase of tijdens exacerbatie is de behandeling gericht op het verminderen en vervolgens volledig elimineren van het pijnsyndroom. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor immobilisatie, decongestiva, desensibilisatie, krampstillers, therapeutische blokkades, speciale massagevormen en vitaminetherapie (neuroRubin). De belangrijkste plaats wordt ingenomen door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (topisch - gels, zalven; oraal en parenteraal - diclac) en spierverslappers - tolperisonhydrochloride (mydocalm) intramusculair 100 mg (1 ml) 2 keer per dag. Na parenterale toediening wordt 150 mg mydocalm 3 keer per dag oraal voorgeschreven.

Differentiële diagnose van lage rugpijn

Tekenen	Groepen van redenen
	Mechanisch	Ontstekingsremmend	Zacht weefsel	Focale infiltratieve
Begin	Variabel, vaak acuut	Subacuut	Subacuut	Geleidelijk
Lokalisatie	Diffuus	Diffuus	Diffuus	Focal
Symmetrie van het proces	Eenzijdig	Meestal bilateraal	Gegeneraliseerd	Unilateraal of middenlijn
Intensiteit	Variabele	Gematigd	Gematigd	Uitgedrukt
Neurologische symptomen	Kenmerkend	Nee	Nee	Meestal niet
Ochtendstijfheid	Tot 30 min	Meer dan 30 min	Variabele	Nee
Pijnreactie op rust	Verzwakking	Verdienen	Variabele	Nee (de pijn is constant)
Pijnreactie op fysieke activiteit	Verdienen	Verzwakking	Variabele	Nee (de pijn is constant)
Pijn 's nachts	Zwak, hangt af van de positie	Gematigd	Gematigd	Sterk
Systemische manifestaties	Nee	Kenmerkend	Nee	Mogelijk
Mogelijke ziekten	Osteochondrose, hernia/beschadigde tussenwervelschijf, wervelfractuur, spondylolisthesis	Spondyloartritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgie, myofasciaal syndroom, spier- en bandverrekking	Tumor, infectie van botten of zacht weefsel

Na het bereiken van de stationaire fase en de regressiefase krijgen andere methoden een prominente plaats, waarvan de meeste gerelateerd zijn aan fysiotherapie: manuele therapie, stretchen, tractietherapie, massage, diverse elektrotherapiemethoden, acupunctuur, lokale anesthesie, therapeutische gymnastiek, diverse revalidatieprogramma's: gedoseerde fysieke en rationele motoriek, het aanleren van een nieuw, individueel gekozen bewegingsregime aan de patiënt, het gebruik van verbanden, het gebruik van inlegzolen voor platvoeten. Al deze methoden worden gebruikt bij de behandeling van vergelijkbare aandoeningen, en welke van deze methoden de voorkeur verdient, wordt bepaald door de arts, die de methode kiest waar hij het meest geschikt voor is.

In verschillende stadia van de behandeling worden resorptiemiddelen en regeneratiestimulerende middelen, chondroprotectiva (teraflex), voorgeschreven. Veel auteurs bevelen het gebruik van antidepressiva gedurende de gehele behandeling aan, ongeacht de klinische manifestaties van de depressie.

Fouten: gebruik van ineffectieve behandelingen; onvoldoende gebruik van de tijd bij het werken met de patiënt; opioïden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgische behandeling van lage rugpijn

De vraag naar een chirurgische ingreep wordt in elk specifiek geval in overleg met artsen van verschillende specialismen bepaald: cardioloog, neuroloog, reumatoloog, orthopedist en neurochirurg.

Indicaties voor chirurgische behandeling van neurologische complicaties worden onderverdeeld in absolute en relatieve indicaties. Absolute indicaties voor chirurgische interventie zijn onder andere: acute compressie van de staart of het ruggenmerg, irreponabele hernia met volledige licorodynamische en myelografische blokkade. Relatieve indicaties zijn onder andere unilaterale of bilaterale pijn die niet reageert op conservatieve therapie en tot invaliditeit leidt.

Tekenen die kunnen wijzen op een prognostisch ernstige pathologie

Pijn veroorzaakt door fysieke activiteit en verdwijnend na rust is zelden kwaadaardig, en vice versa. Wisselende of bilaterale ischias, vooral indien gepaard gaand met sensorische symptomen of zwakte in de onderste ledematen of voeten, wijst op een staartlaesie bij paarden (urineproblemen ondersteunen dit ook).

Angstsymptomen kunnen ook bestaan uit pijngerelateerde beperking van de mobiliteit van de lumbale wervelkolom in alle richtingen, lokale botgevoeligheid bij palpatie, bilaterale neurologische "dropout", neurologische veranderingen die overeenkomen met de niveaus van meerdere wervelwortels tegelijk (vooral als de sacrale zenuwen betrokken zijn), bilaterale symptomen van spanning in de wervelwortel (bijvoorbeeld bij het symptoom van het gestrekte been omhoog). Een ESR-versnelling (meer dan 25 mm/u) is een vrij waardevolle screeningstest voor diverse ernstige aandoeningen.

Patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat er sprake is van compressie van het ruggenmerg of de cauda equina, of bij wie een verergering van unilaterale symptomen optreedt, dienen onmiddellijk te worden doorverwezen naar een specialist. Patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat ze kanker of een infectie hebben, dienen onverwijld naar een specialist te worden doorverwezen.

Behandeling voor "mechanische" lage rugpijn

De meeste mensen met rugpijn worden conservatief behandeld. Patiënten moeten rusten, horizontaal liggen of met een licht gestrekte rug, bij voorkeur op een harde matras (er kan een plank onder de matras worden gelegd). Het is noodzakelijk om belasting van de rug te vermijden: de patiënt moet voorzichtig uit bed komen, mag niet voorover buigen, voorover buigen, zich niet omhoog strekken en niet op lage stoelen zitten. Pijnstillers kunnen helpen de vicieuze cirkel van spierpijn en spasmen te doorbreken: bijvoorbeeld paracetamol tot 4 g/dag oraal, NSAID's, zoals naproxen 250 mg om de 8 uur oraal na de maaltijd, maar in acute stadia kunnen opioïden nodig zijn. Warmte helpt ook. Als spastische spiercontracties aanhouden, is het noodzakelijk om diazepam 2 mg om de 8 uur oraal te gebruiken. Fysiotherapie die in de acute fase van de ziekte wordt gebruikt, kan pijn en spierspasmen verlichten. De herstellende patiënt moet instructies krijgen over hoe hij moet opstaan en welke fysieke oefeningen hij moet doen om de rugspieren te versterken. Veel patiënten zoeken liever hulp bij specialisten in botpathologie of chiropractors, maar gebruiken meestal dezelfde behandelmethoden als fysiotherapeuten. Uit specifieke observaties blijkt dat manuele therapie ernstige pijn kan verlichten, maar het effect is meestal van korte duur. Als de pijn na twee weken niet verdwijnt, is een röntgenfoto, epidurale anesthesie of een korset nodig. Als de pijn later aanhoudt, kan het nodig zijn een specialist te raadplegen om de diagnose te verduidelijken, de effectiviteit van de behandeling te vergroten en vertrouwen te krijgen in uw eigen handelen.

Behandeling van kwaadaardige lage rugpijn

Wervelkolomtumoren

Dit kunnen tumoren zijn van het ruggenmerg, het meningeale membraan, de zenuwen of de botten. Ze kunnen het ruggenmerg comprimeren, wat de volgende symptomen veroorzaakt: pijn in de schoudergordel als de thoracale wervelkolom is aangetast; pijn in de lumbale regio als de tumor lager gelegen is; tekenen van schade aan de onderste motorische neuronen komen meestal overeen met het niveau van de laesie, en tekenen van schade aan de bovenste motorische neuronen en sensorisch defect bevinden zich op een lager niveau; darm- en blaasdisfunctie. De perifere zenuwfunctie kan verminderd zijn, wat gepaard gaat met pijn langs de aangetaste zenuw, zwakte van de spieren die door deze zenuw worden geïnnerveerd, onderdrukte reflexen en sensorische stoornissen in de gebieden die worden geïnnerveerd door de aangetaste ruggengraatwortels. Wanneer de paardenstaart betrokken is bij het pathologische proces, treden vaak urineretentie en zadelanesthesie op. Als de botten worden aangetast door het tumorproces, treden progressieve constante pijn en lokale botvernietiging op. Tumoren (vooral metastasen) tasten vaak spongieus bot aan, maar kleine focale laesies zijn meestal pas zichtbaar op röntgenfoto's als ten minste 50% van de botmassa is vernietigd. Omdat de pedicules van de wervelbogen uit spongieus bot bestaan, is een vroeg radiografisch teken van een tumor in de wervelkolom het symptoom van "verdwijning van deze pedicules". Spierspasmen komen vaak tot uiting, evenals lokale gevoeligheid van het aangetaste bot bij percussie. Inzakking van het bot kan leiden tot lokale misvorming, wat leidt tot compressie van het ruggenmerg of de zenuw. De diagnose kan worden bevestigd door isotopenscanning, botbiopsie en myelografie.

Pyogene infectie

Het is soms moeilijk om een diagnose van dit type te stellen, omdat er mogelijk geen gebruikelijke tekenen van infectie zijn (koorts, lokale palpatoire gevoeligheid, perifere leukocytose), maar de bezinkingssnelheid is vaak verhoogd. Pyogene infectie kan secundair zijn aan een primaire septische focus. Spierspasmen veroorzaken pijn en bewegingsbeperking. Ongeveer de helft van deze infecties wordt veroorzaakt door stafylokokken, maar Proteus, E. coli, Salmonella typhi en Mycobacterium tuberculosis kunnen ook de oorzaak zijn. Röntgenfoto's van de wervelkolom tonen verdunning of erosie van het bot, vernauwing van de gewrichtsruimte (in een of ander gewricht) en soms nieuwe botvorming onder het ligament. Botscans met technetium hebben de grootste diagnostische waarde voor deze pathologie. Behandeling: zoals bij osteomyelitis, plus bedrust, het dragen van een korset of gipsjas.

Tuberculose van de wervelkolom

Deze ziekte is momenteel vrij zeldzaam in West-Europa. Jongeren worden vaker getroffen. Er is pijn en bewegingsbeperking in de rug. De bezinkingsindex (ESR) is meestal verhoogd. In dit geval kan een abces en compressie van het ruggenmerg optreden. Tussenwervelschijven worden geïsoleerd of met betrokkenheid van de wervellichamen aan zowel de rechter- als linkerzijde aangetast; meestal wordt de voorste rand van de wervel als eerste aangetast. Röntgenfoto's tonen vernauwing van de aangetaste tussenwervelschijven en lokale osteoporose van de wervels, later wordt botdegeneratie vastgesteld, wat vervolgens leidt tot een wigvormige fractuur van de wervel. Als de thoracale wervelkolom is aangetast, kunnen paraspinale (paravertebrale) abcessen zichtbaar zijn op de röntgenfoto en wordt ook kyfose vastgesteld tijdens onderzoek van de patiënt. Bij schade aan de onderste thoracale of lumbale regio's kunnen abcessen ontstaan aan de zijkanten van de lumbale spier (psoasabces) of in de fossa iliaca. De behandeling bestaat uit chemotherapie tegen tuberculose met gelijktijdige drainage van het abces.

Prolaps (uitpuiling) van de schijf in centrale richting

Bij bilaterale ischias, perineale of zadelanesthesie en een verminderde stoelgang en blaasfunctie moet rekening worden gehouden met de noodzaak van een dringende neurochirurgische interventie.

Om verlamming van beide benen te voorkomen, is dringende decompressie noodzakelijk.