Behandeling van trofische ulcera

Om een stabiel positief therapeutisch effect te bereiken, is het juister om de taak van het behandelen van niet alleen en niet zozeer een ulceratieve afwijking als de onderliggende ziekte die tot de vorming ervan leidde, te bepalen. Succesvolle implementatie van deze taak creëert gunstige voorwaarden voor het genezen van de patiënt. Een complexe, gedifferentieerde behandeling van trofische ulcera met effect op de etiologische en pathogenetische mechanismen van ulcerogenese is noodzakelijk. Afhankelijk van de oorzaak van ulcera, de ontwikkeling van verschillende pathogenetische syndromen en complicaties bij complexe therapie, worden vele behandelingsmethoden gebruikt.

Planning van de behandeling van veneuze ulcera dient te gaan van het feit dat in de meeste gevallen een lange geschiedenis van de onderliggende ziekte. De zeer ontwikkeling van zweren - een betrouwbare teken van decompensatie van de onderliggende pathologie en de "verwaarlozing" van de ziekte. Afhankelijk van de ernst van de onderliggende ziekte en metgezel, klinisch beloop en pathologische veranderingen op het gebied van de zweer aan de arts kunnen verschillende taken. Het resultaat van de behandeling is aanhoudende genezing van het ulceratieve defect; de tijdelijke sluiting met een hoog risico op herhaling; verkleining; verlichting van acute ontstekingsverschijnselen op het gebied van zweren; zuivering van de wond door necrose; stopzetting van de progressie van ulceratieve laesies en de vorming van nieuwe ulcera. In sommige gevallen is de afschaffing van de zweer heeft geen vooruitzichten en bovendien is het waarschijnlijk niet alleen om de zweren te redden, maar ook de verdeling ervan met de ontwikkeling van diverse complicaties. Deze situatie doet zich bij aandoeningen met een slechte uitkomst (kwaadaardige maagzweer, ulceratieve gebreken in bepaalde bindweefselziekten, leukemie, stralingsletsels en al.), Of onder ongunstige gedurende de onderliggende ziekte (arterieel en gemengd lesies bij onmogelijkheid vasculaire reconstructie, uitgebreide "senile" zweren, enz.).

Alle huidzweren zijn geïnfecteerd. De rol van de besmettelijke factor in de pathogenese van zweren niet volledig gedefinieerd is, maar vond dat microflora ulcerogenesis kan ondersteunen, en in sommige gevallen veroorzaakt de ontwikkeling van invasieve infecties en andere complicaties (erysipelas, cellulitis, limfangiita et al.). De meest frequent geïsoleerd van zweren Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. Bij ischemie, met dekubitalnyh, diabetische zweer defect hoge bestendigheid detecteren anaërobe flora. Antibioticum behandeling van trofische zweren toegediend in aanwezigheid van zweren met klinische tekenen van wondinfectie, gevolgd door lokale (overvloedige purulente of sero-purulente afscheiding, necrose, perifocal inflammatie) en systemische ontstekingsreactie en bij periultseroznyh infectieuze complicaties (cellulitis, erysipelas, flegmone) . De effectiviteit van antibioticatherapie in deze situaties is klinisch bewezen. Als een empirische behandeling met antibiotica voorgeschreven cefalosporines 3-4-generatie fluoroquinolonen. In aanwezigheid van factoren die predisponeren voor de ontwikkeling van anaerobe infecties, de behandeling van trofische zweren omvatten anti-anaërobe middelen (metronidazol, lincosamiden beschermde penicillinen et al.). Indien klinische symptomen van infectie met Pseudomonas beschouwd als de drugs van keuze ceftazidime, sulperazon, amikacine, carbapenems (meropenem en thienyl), ciprofloxacine. Correctie behandeling wordt uitgevoerd na het verkrijgen van bacteriologische gegevens van de definitie van de microflora van de gevoeligheid van de resultaten voor antibiotica uitgevoerd. Annuleren mogelijk na behandeling met antibiotica resistente verlichting van lokale en systemische tekenen van infectie ontsteking en zweren in de omschakelstap II van wondgenezing. Benoeming van de antibacteriële behandeling van veneuze ulcera bij patiënten met ongecompliceerde vormen in de meeste gevallen, is niet gerechtvaardigd, omdat het niet de genezing tijd van zweren verminderen, maar het leidt tot een verandering in de samenstelling van de microbiële stammen en de ontwikkeling van het fokken bestand tegen de meeste antibiotica.

Een van de belangrijkste taken bij de behandeling van trofische ulcera is de verbetering van de microcirculatie, die wordt bereikt door middel van farmacotherapie. Voor dit doel worden hemorheologisch actieve geneesmiddelen gebruikt die verschillende factoren van bloedcoaguleerbaarheid beïnvloeden, adhesie van bloedplaatjes en leukocyten en hun schadelijke effect op het weefsel voorkomen. Klinische studies hebben de effectiviteit bestemming synthetische analogen van prostaglandine E2 (alprostadil) en pentoxifylline (in een dosering van 1200 mg) met de microcirculatie stoornissen bevestigd. Deze behandeling van veneuze ulcera aanbevelen referentie ter behandeling van arteriële zweren en zweren die ontstond tegen de achtergrond van systemische ziekten van het bindweefsel en veneuze zweren, zijn niet vatbaar voor conventionele therapie met flebotonikov en compressietherapie.

Fysieke effecten worden veelvuldig gebruikt bij de behandeling van trofische ulcera. Op dit moment is er een breed arsenaal aan moderne fysiotherapeutische procedures beschikbaar die een gunstig effect hebben op de genezingsprocessen van trofische ulcera van verschillende genese. Fysiotherapeutische behandeling verbetert de microcirculatie in weefsels, draagt bij aan de stimulatie van reparatieve processen, heeft ontstekingsremmende, anti-oedeemwerking en een aantal andere effecten. Tegelijkertijd hebben de meeste fysiotherapietechnieken geen bewijsbasis op basis van gerandomiseerde klinische onderzoeken en daarom is hun doel empirisch.

Bij de behandeling van trofische zweren gebruikt momenteel verschillende werkwijzen en middelen, waaronder hyperbare zuurstof, ultraviolette bestraling, laserbestraling bloed, hirudotherapy, plasmaferese, lymphosorption en andere werkwijzen voor ontgifting, immunomodulatoren en andere methoden die geen goede klinische praktijk geweest. Vanuit het oogpunt van evidence-based medicine, kunnen ze niet worden gebruikt als standaard behandelingsmethoden.

Lokale behandeling van trofische ulcera is een van de belangrijkste therapeutische gebieden. Wonden van welke oorsprong dan ook zijn verenigd in hun biologische genezingswetten, die genetisch bepaald zijn. In dit opzicht zijn de algemene behandelprincipes uniform voor wonden van elke etiologie, en de therapeutische tactieken van lokale effecten hangen af van de fase van het wondproces en de kenmerken ervan bij een bepaalde patiënt. Het is duidelijk dat er geen universele verbanden zijn. Alleen een gedifferentieerde aanpak en directionele effecten op de wond proces in verschillende stadia van de behandeling van maagzweren, rekening houdend met de individuele kenmerken van hun stroom kan het belangrijkste doel te bereiken - om zich te ontdoen van zweer van de patiënt, soms bestaande gedurende enkele maanden of een jaar. Medische kunst, betreffende de behandeling van veneuze ulcera, is een grondig begrip van de processen die in de wond in alle stadia van de genezing en het vermogen om te reageren op veranderingen die optreden tijdens het wondgenezingsproces adequate correctie van medische tactieken.

De optimale keuze van verbandmiddelen om zweren te behandelen, blijft een van de belangrijkste aspecten die de positieve uitkomst van de ziekte grotendeels bepalen. Met de ontwikkeling van ulceratieve huidlaesies, moet het verband een aantal belangrijke functies vervullen, zonder te observeren welke genezing van het ulceratieve defect moeilijk of onmogelijk is:

• bescherm de wond tegen verontreiniging door zijn microflora;
• onderdrukking van de vermenigvuldiging van micro-organismen in het getroffen gebied;
• de basis van de maagzweer in natte toestand houden, waardoor het drogen ervan wordt voorkomen;
• een matig absorberend effect hebben, verwijder overtollige wond die afneembaar is, wat anders leidt tot maceratie van de huid en activering van de wondmicroflora, terwijl de wond niet wordt gedroogd;
• zorg voor een optimale gasuitwisseling van de wond;
• pijnloos worden verwijderd, zonder de weefsels te traumatiseren.

In de eerste fase van het wondproces is de lokale behandeling van trofische ulcera ontworpen om de volgende problemen op te lossen:

• onderdrukking van infectie in de wond;
• activeringsprocessen van afstoting van niet-levensvatbare weefsels;
• evacuatie van wondinhoud met absorptie van producten van microbieel en weefselverval.

Volledige zuivering van ulcus necrotisch weefsel, de hoeveelheid en aard van de ontlading, de eliminatie van perifocal ontsteking verminderen wond microflora obsemenonnosti onder het kritische niveau (minder dan 105 CFU / ml), de verschijning van de overgang granulaten gewikkeld fase II, indien nodig:

• zorgen voor optimale omstandigheden voor de groei van granulatieweefsel en migratie van epitheelcellen;
• reparatieve processen stimuleren;
• bescherm het huiddefect tegen secundaire infecties.

De fysisch-chemische omstandigheden waarin genezing plaatsvindt, hebben een significant effect op het normale verloop van herstelprocessen. Het werk van een aantal onderzoekers heeft het bijzondere belang aangetoond van een vochtige omgeving voor het zelfreinigen van de wond, de proliferatie en migratie van epitheliale cellen. Er is vastgesteld dat met een voldoende hoeveelheid water in de extracellulaire matrix een losser fibreus weefsel ontstaat met de daaropvolgende vorming van een minder grof maar meer permanent litteken.

Een van de eenvoudigste en tegelijkertijd handige classificaties van zweren (chronische wonden) wordt beschouwd als hun scheiding op basis van kleur. Onderscheid de wond "zwart", "geel" (als de wonden - "grijs" of "groen" in het geval van Pseudomonas-infectie), "rood" en "wit" ("roze"). Het uiterlijk van de wond, beschreven door de kleurschaal, bepaalt redelijk betrouwbaar het stadium van het wondproces, stelt u in staat om de dynamiek ervan te evalueren en een programma voor lokale wondbehandeling te ontwikkelen. De "zwarte" en "gele" wonden komen dus overeen met de 1e fase van het wondproces, maar in het eerste geval worden meestal droge necrose en ischemie van weefsels opgemerkt, en in het tweede geval nat. De aanwezigheid van een "rode" wond geeft de overgang van het wondproces naar de tweede fase aan. De "witte" wond geeft de epithelisatie van het wonddefect aan, wat overeenkomt met fase III.

Bij de behandeling van trofische ulcera van welke oorsprong dan ook, zijn interactieve verbanden die geen actieve chemische, cytotoxische additieven bevatten en de creatie van een vochtige omgeving in de wond mogelijk hebben gemaakt, effectief gebleken. De effectiviteit van de meeste interactieve verbanden is vrij hoog en heeft een solide bewijsbasis voor de meeste verbanden die momenteel worden gebruikt.

In het stadium van exsudatie is de belangrijkste taak om het exsudaat te verwijderen en de maagzweer te verwijderen uit etterig-necrotische massa's. Indien mogelijk wordt het toilet van het zwerende oppervlak meerdere keren per dag vastgehouden. Hiertoe wordt de spons gewassen met een zoute zeepoplossing onder stromend water, waarna de zweer geïrrigeerd wordt met een antiseptische oplossing en afgevoerd. Om de uitdroging van de huid rond de maagzweer te voorkomen, wordt het vochtinbrengende crème (babycrème, aftershavecrème met vitamine F, enz.) Aangebracht. In het geval van maceratie van de huid, zalven, lotions of bouten die salicylaten bevatten (diprosalic, whitewash, zinkoxide, enz.) Worden daarop aangebracht.

In aanwezigheid van een trofische zweer, wat een droge, strak gefixeerde schurft ("zwarte" wond) is, dient de behandeling te worden gestart met het gebruik van hydrogelverband. Deze verbanden kunnen snel een volledige afbakening van necrose bereiken, een dichte korst rehydrateren met een afstoting ervan uit het wondbed. Hierna is het eenvoudig om mechanische necrotische weefsels te verwijderen. Het gebruik van een occlusief of semi-occlusief verband verbetert het genezende effect en bevordert snellere sekwestratie van necrose. Het gebruik van hydrogels is gecontra-indiceerd in de aanwezigheid van weefselischemie vanwege het risico van activering van wondinfectie.

In het stadium van de "gele" wond is de keuze van middelen voor lokale behandeling van trofische ulcera uitgebreider. In deze fase wordt vooral gebruikt drainage absorptiemiddelen met proteolytische enzymen, "Tender-vet 24", hydrogels, zalven in water oplosbare base, alginaten en anderen. Selectie van het verband betekent in deze fase van wondgenezing afhankelijk van de mate van de wond uitzweten, massieve necrose en fibrineuze overlapping, infectie-activiteit. Met voldoende lokale en systemische antibiotica van ontstekingsproces snel genoeg toegelaten verwerping activeert de droge en natte necrose, dichte fibrine films weergegeven granulering.

Tijdens de proliferatiefase wordt de hoeveelheid verbanden verlaagd tot 1-3 per week om traumatisering van gevoelig granulatieweefsel en het opkomende epitheel te voorkomen. In deze fase, voor de sanering van een zwerende ondergrond, is het gebruik van agressieve antiseptica (waterstofperoxide, enz.) Gecontra-indiceerd, de voorkeur wordt gegeven aan het wassen van de wond met een isotone natriumchloride-oplossing.

Wanneer het stadium van de "rode" wonden wordt bereikt, wordt de vraag van de opportuniteit van plastic sluiting van het ulceratieve defect opgelost. Na beëindiging van de huid plastie behandeling worden voortgezet onder de verbanden, die in staat zijn een vochtig milieu te handhaven die nodig zijn voor het normale verloop van herstelprocessen, alsmede tegen trauma en granuleren tegelijkertijd voorkomen dat de activering van wondinfectie zijn. Hiertoe geneesmiddelen uit de groep van hydrogels en hydrocolloïden, alginaten, bioafbreekbare wondverbanden gebaseerd op collageen en anderen. Een vochtige omgeving die door deze middelen bijdraagt tot een goede migratie van epitheliale cellen die uiteindelijk leiden tot epithelialisatie van de zweer.

Principes van chirurgische behandeling van trofische ulcera

Bij elk type interventie voor zweren op de onderste ledematen, verdienen regionale anesthesiewegen de voorkeur, met behulp van spinale, epidurale of geleidende anesthesie. In omstandigheden van adequate controle van centrale hemodynamica creëren deze anesthesiemethoden optimale mogelijkheden voor interventies van elke duur en complexiteit met een minimum aantal complicaties in vergelijking met algemene anesthesie.

Een maagzweer met massieve, diepe necrose-brandpunten moet bovendien operatief worden behandeld, waarbij een mechanische verwijdering van het niet-levensvatbare substraat wordt uitgevoerd. Indicaties voor chirurgische behandeling van een purulente necrotische focus bij trofische ulcera:

• de aanwezigheid van uitgebreide diepe necrose van weefsels die achterblijven in de wond ondanks adequate antibacteriële en topische behandeling van trofische ulcera;
• ontwikkeling van acute purulente complicaties die dringend chirurgisch ingrijpen vereisen (necrotische cellulitis, fasciitis, tendovaginitis, purulente artritis, enz.);
• de noodzaak om lokale necrotische weefsels te verwijderen, meestal resistent tegen lokale therapie (met necrotische tendinitis, fasciitis, contact-osteomyelitis, enz.);
• de aanwezigheid van een uitgebreid ulceratief defect, dat adequate analgesie en sanitaire voorzieningen vereist.

Contra-indicatie voor chirurgische behandeling met trofische zweren dient ischemie weefsel dat wordt waargenomen bij patiënten met arteriële en gemengde ulcus defect op de achtergrond van chronische vernietiging ziekten van de onderste ledematen slagaders, diabetes mellitus, bij patiënten met congestief hartfalen en anderen. Het uitvoeren van interventie in deze patiëntengroep impliceert naar plaatselijke progressie van ischemische veranderingen en leidt tot uitbreiding van de zweer. Mogelijkheid necrectomy alleen mogelijk na toestemming aanhoudende ischemie, de klinisch of instrumentaal bevestigd (transcutane zuurstofspanning> 25-30 mm Hg). Het is niet nodig om toevlucht te nemen tot necrectomy en in gevallen waarin de zweer defect net begint vorm en stromen nemen onderwijssoort natte necrose. Dergelijke interferentie onder ernstige lokale microcirculatie verstoringen vergemakkelijkt niet alleen het begin van zuivering zweer necrose, maar ook leidt vaak tot de activering van de destructieve processen en uitbreiding van de eerste fase van de wondgenezing. In deze situatie is het raadzaam om een verloop van conservatieve en anti-vasculaire therapie en nadat de afbakening van necrose en oedeem van ischemische aandoeningen lokaal geproduceerde niet-levensvatbaar weefsel excisie voeren.

Gerandomiseerde studies vergelijken van de effectiviteit van necrectomy (debridmenta) en conservatieve autolitisch wondreiniging, niet significant blijkt de superioriteit van een of andere methode. De meeste buitenlandse onderzoekers geven de voorkeur aan een conservatieve behandeling van deze wonden onder verschillende soorten verband, ongeacht het tijdschema voor het bereiken van het resultaat. Ondertussen, sommige deskundigen geloven dat de debridement van necrotische zweren, uitgevoerd op het getuigenis en binnen de vereiste tijd, sterk versnelt het proces van het reinigen van de wond defect snel verlicht de symptomen van systemische en lokale ontstekingsreactie, vermindert de pijn en economisch rendabeler dan de lange termijn, en in sommige gevallen van niet succesvol gebruik van lokale behandeling van trofische ulcera.

Chirurgische behandeling van zweren van de onderste extremiteiten bestaat doorgaans uit het verwijderen van alle necrotisch weefsel ongeacht volume stippellijn soort ziek weefsel. In het gebied van het gewrichtskapsel, neurovasculaire bundels, sereuze holten necrectomy volume mag voorzichtiger om schade te voorkomen. Een grondig hemostase door coagulatie van schepen of hechtdraad ligaturen die 2-3 dagen worden verwijderd. Wondoppervlak is behandeld met een antiseptische oplossing. De meest effectieve sanering van de zweer werd waargenomen bij de toepassing van andere methoden wondbehandeling gebruikt antiseptische pulserende straal vacuüm ultrasone cavitatie, de oppervlaktebehandeling van peptische CO2 laserbundel. De bediening wordt overlapt op de wond gaas geïmpregneerd met 1% oplossing yodopiron of povidon-jood, hetgeen wenselijk is bovenop het gaas atraumatische wondbedekking te zetten ( «Jelonet», «Branolind», «INADINE», «Parapran" et al.), Welke doorlaten deze eigenschappen maken dressings eerste dressing na de operatie is vrijwel pijnloos.

Bij de overgang van het wondproces naar fase II verschijnen gunstige omstandigheden voor het gebruik van chirurgische behandelingsmethoden, gericht op een vroege sluiting van het ulceratieve defect. De keuze van de methode van chirurgische interventie hangt af van vele factoren die verband houden met de algemene toestand van de patiënt, het type en de aard van het klinische verloop van de onderliggende ziekte en ulceratieve afwijking. Deze factoren bepalen grotendeels de tactiek van de behandeling. Trofische ulcera met een oppervlakte van meer dan 50 cm2 hebben een zwakke neiging tot spontane genezing en zijn in de meerderheid onderhevig aan plastic sluiting. De lokalisatie van zelfs een kleine zweer op het ondersteunende oppervlak van de voet of in de functioneel actieve zones van de gewrichten maakt chirurgische behandelingsmethoden tot een prioriteit. In het geval van een arteriële zweer van het onderbeen of de voet, is de behandeling praktisch niet te bevoordelen zonder voorafgaande vasculaire reconstructie. In een aantal gevallen wordt de behandeling van huidzweren alleen uitgevoerd met behulp van conservatieve behandelingsmethoden (zweren bij patiënten met bloedziekten, systemische vasculitis, met ernstige psychosomatische toestand van de patiënt, enz.).

Operatieve behandeling van trofische ulcera is verdeeld in drie soorten chirurgische ingrepen.

• Behandeling van veneuze ulcera, ter ulceratie pathogenetische mechanismen die activiteiten omvatten, wat leidt tot een afname van veneuze hypertensie en elimineren van pathologische veno-veneuze reflux (phlebectomy, subfascial ligatie perforerende venen et al.); revascularisatieoperaties (endarterectomie, verschillende soorten rangeren, angioplastiek, stenting, enz.); neurorafie en andere interventies op het centrale en perifere zenuwstelsel; osteonekrektomiyu; excisie van een tumor, etc.
• Behandeling van trofische ulcera direct gericht op de zweer zelf (huidplastiek):
  • autodermoplastie met excisie of zonder excisie van zweren en littekenweefsel;
  • excisie van de zweer met sluiting van het defect met behulp van plastic door lokale weefsels met behulp van acute dermotensie of gedoseerd strekken van weefsels; verschillende soorten Indiase huidplastieken; eilandjes, glijdende en geïnterdigesteerde huidtransplantaten;
  • kunststof zweren met behulp van weefsel uit verre gebieden van het lichaam tijdelijk (Italiaanse dermepenthesis, plastic Filatov stam) of een vast pedikel (transplantatieweefsel complexen van microvasculaire anastomose);
  • Gecombineerde methoden van huidplastiek.
• Gecombineerde operaties die pathogenetisch combineren
  • Interventies en dermale plastische chirurgie uitgevoerd op een bepaald moment of op een moment
  • persoonlijke volgorde.

In de buitenlandse pers, die om verschillende redenen gewijd is aan de behandeling van chronische wonden, domineert de conservatieve oriëntatie van de behandeling, die kennelijk verband houdt met de aanzienlijke invloed van bedrijven die verbanden maken. Logisch de behoefte werkwijzen redelijke combinatie van conservatieve therapie en chirurgische behandeling, de plaats en aard worden bepaald individueel op basis van de conditie van de patiënt, het klinisch verloop van de onderliggende ziekte en ulceratieve proces. Lokale behandeling van veneuze zweren en andere werkwijzen voor conservatieve therapie moet worden beschouwd als een belangrijke stap ter voorbereiding wond en omgevende weefsels naar de pathogenese gerichte operatie mogelijk met de sluiting van een defect in een van de bekende werkwijzen van de huid plastie. Huidimplantaten moeten worden gebruikt bij het verwachten van een significante vermindering van de duur van de behandeling, verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt, cosmetische en functionele resultaten. In die gevallen waarin de kunststof een wond of defect is niet onmogelijk (klein defect gebied in staat zichzelf te genezen in een korte tijd een fase van wondgenezing, patiënten weigeren werking, zware somatische pathologie et al.), De behandelde wonden alleen conservatieve methoden. In deze situatie speelt conservatieve behandeling, inclusief een adequaat geselecteerde lokale behandeling van trofische ulcera, een leidende rol.