Behandeling van trofische zweren

Om een stabiel positief therapeutisch effect te bereiken, is het juister om niet alleen en niet zozeer het ulcusdefect te behandelen, maar de onderliggende ziekte die tot het ontstaan ervan heeft geleid. Een succesvolle uitvoering van deze taak creëert gunstige omstandigheden voor het herstel van de patiënt. Een uitgebreide, gedifferentieerde behandeling van trofische ulcera met impact op de etiologische en pathogenetische mechanismen van ulcerogenese is noodzakelijk. Afhankelijk van de oorzaak van het ulcus, het ontstaan van verschillende pathogene syndromen en complicaties, worden er in complexe therapieën veel behandelmethoden gebruikt.

Bij het plannen van de behandeling van trofische ulcera moet men ervan uitgaan dat de anamnese van de onderliggende ziekte in de meeste gevallen lang duurt. De ontwikkeling van de ulcera zelf is een betrouwbaar teken van decompensatie van de onderliggende pathologie en "verwaarlozing" van de ziekte. Afhankelijk van de ernst van de onderliggende en bijkomende ziekten, de kenmerken van het klinische beloop en pathomorfologische veranderingen in het gebied van het ulceradefect, kan de arts verschillende taken uitvoeren. Het resultaat van de behandeling is een stabiele genezing van het ulceradefect; tijdelijke sluiting met een goede prognose voor het risico op recidief; afname van de omvang; verlichting van acute ontstekingsverschijnselen in het ulceragebied; reiniging van de wond van necrose; stopzetting van de progressie van ulceratieve laesies en de vorming van nieuwe ulcera. In sommige gevallen is er geen uitzicht op eliminatie van het ulceradefect en is er bovendien een grote kans op niet alleen het behoud van de ulcera, maar ook op uitbreiding ervan met de ontwikkeling van diverse complicaties. Deze situatie doet zich voor bij ziekten met een ongunstige prognose (kwaadaardige ulcera, ulceratieve defecten bij sommige bindweefselziekten, leukemie, stralingsschade, enz.) of bij een ongunstig beloop van de onderliggende ziekte (arteriële en gemengde letsels wanneer vasculaire reconstructie onmogelijk is, uitgebreide “seniele” ulcera, enz.).

Alle huidzweren zijn geïnfecteerd. De rol van de infectieuze factor in de pathogenese van zweren is nog niet volledig vastgesteld, maar er is vastgesteld dat microflora de ulcerogenese kan ondersteunen en in sommige gevallen de ontwikkeling van invasieve infecties en andere complicaties (erysipelas, cellulitis, lymfangitis, enz.) kan veroorzaken. Staphylococcus aureus, enterobacteriën en Pseudomonas aeruginosa worden het vaakst geïsoleerd uit zweren. In het geval van ischemie van de ledematen, decubitus en diabetische ulceratieve defecten wordt consistent een anaërobe flora gedetecteerd. Antibacteriële behandeling van trofische zweren wordt voorgeschreven bij aanwezigheid van zweren met klinische manifestaties van wondinfectie, vergezeld van lokale (overvloedige purulente of sereus-purulente afscheiding, necrose, perifocale ontsteking) en systemische ontstekingsveranderingen, evenals in het geval van periulcereuze infectieuze complicaties (cellulitis, erysipelas, flegmon). De effectiviteit van antibacteriële therapie in deze situaties is klinisch bewezen. Als empirische antibacteriële therapie worden cefalosporinen van de 3e of 4e generatie en fluorochinolonen voorgeschreven. Bij aanwezigheid van factoren die predisponeren tot het ontstaan van een anaërobe infectie omvat de behandeling van trofische ulcera antianaërobe geneesmiddelen (metronidazol, lincosamiden, beschermde penicillines, enz.). Bij klinische tekenen van een pseudomonasinfectie zijn ceftazidim, sulperazon, amikacine, carbapenems (meropenem en tienam) en ciprofloxacine de voorkeursmedicijnen. De therapie wordt aangepast na het verkrijgen van bacteriologische gegevens en het bepalen van de gevoeligheid van de microflora voor antibacteriële geneesmiddelen. Stopzetting van de antibacteriële therapie is mogelijk na aanhoudende verlichting van lokale en systemische tekenen van infectieuze ontsteking en overgang van het ulcus naar stadium II van het wondproces. Het voorschrijven van antibacteriële behandeling van trofische ulcera bij patiënten met ongecompliceerde vormen is in de meeste gevallen niet gerechtvaardigd, omdat dit de genezingstijd van de ulcera niet verkort, maar leidt tot een verandering in de microbiële samenstelling en de ontwikkeling van een selectie van stammen die resistent zijn tegen de meeste antibacteriële geneesmiddelen.

Een van de belangrijkste taken bij de behandeling van trofische ulcera is het verbeteren van de microcirculatie, wat bereikt wordt met behulp van farmacotherapie. Hiervoor worden hemorheologisch actieve geneesmiddelen gebruikt die inwerken op verschillende bloedstollingsfactoren, waardoor de adhesie van bloedplaatjes en leukocyten en hun schadelijke effect op weefsels worden voorkomen. Klinische studies hebben de effectiviteit bevestigd van het voorschrijven van synthetische analogen van prostaglandine E2 (alprostadil) en pentoxifylline (in een dagelijkse dosis van 1200 mg) bij microcirculatiestoornissen. Deze behandeling van trofische ulcera wordt momenteel erkend als standaardbehandeling voor arteriële ulcera, ulcera die zijn ontstaan tegen de achtergrond van systemische bindweefselziekten, en veneuze ulcera die niet vatbaar zijn voor conventionele therapie met flebotonica en compressietherapie.

Methoden met fysieke impact worden veel gebruikt bij de behandeling van trofische ulcera. Momenteel is er een breed scala aan moderne fysiotherapeutische procedures beschikbaar die een gunstig effect hebben op de genezingsprocessen van trofische ulcera van verschillende oorsprong. Fysiotherapeutische behandeling verbetert de microcirculatie in weefsels, bevordert de stimulatie van herstelprocessen, heeft een ontstekingsremmende, anti-oedeemwerking en een aantal andere effecten. Tegelijkertijd hebben de meeste fysiotherapeutische methoden geen evidence-based gerandomiseerde klinische studies, waardoor hun toepassing empirisch is.

Bij de behandeling van trofische ulcera worden momenteel veel verschillende methoden en middelen gebruikt, waaronder hyperbare oxygenatie, ultraviolette bestraling, laserbestraling van het bloed, hirudotherapie, plasmaferese, lymfosorptie en andere detoxificatiemethoden, het gebruik van immunomodulatoren en andere methoden die geen hoogwaardige klinische studies hebben ondergaan. Vanuit het oogpunt van evidence-based medicine kunnen deze methoden niet als standaardbehandelingsmethoden worden gebruikt.

Lokale behandeling van trofische ulcera is een van de belangrijkste therapiegebieden. Wonden van elke oorsprong hebben uniforme biologische genezingswetten, die genetisch bepaald zijn. In dit opzicht zijn de algemene behandelprincipes hetzelfde voor wonden van elke etiologie, en de behandelmethode voor lokale actie hangt af van de fase van het wondproces en de kenmerken ervan bij een specifieke patiënt. Het is duidelijk dat universele verbanden niet bestaan. Alleen een gedifferentieerde aanpak en gerichte actie op het wondproces in verschillende stadia van de ulcerbehandeling, rekening houdend met de individuele kenmerken van hun beloop, maakt het mogelijk het hoofddoel te bereiken: de patiënt verlossen van een ulcusdefect dat soms meer dan een maand of een jaar bestaat. De kunst van een arts die trofische ulcera behandelt, bestaat uit een diepgaand begrip van de processen die zich in de wond afspelen in alle stadia van de genezing, en zijn vermogen om snel te reageren op veranderingen in het verloop van het wondproces met adequate correctie van de behandelmethode.

De optimale keuze van het verband dat gebruikt wordt voor de behandeling van ulcera blijft een van de belangrijkste factoren die grotendeels bepalend is voor de positieve uitkomst van de ziekte. Wanneer ulceratieve huidlaesies ontstaan, moet het verband een aantal belangrijke functies vervullen, zonder welke genezing van het ulceradefect moeilijk of onmogelijk is:

• de wond beschermen tegen besmetting door microflora;
• de proliferatie van micro-organismen in het getroffen gebied onderdrukken;
• Houd de basis van de zweer vochtig om uitdroging te voorkomen;
• hebben een matige absorberende werking, verwijderen overtollige wondafscheiding, die anders tot maceratie van de huid en activering van de wondmicroflora leidt, zonder de wond uit te drogen;
• zorgen voor een optimale gasuitwisseling in de wond;
• pijnloos verwijderd worden, zonder het weefsel te beschadigen.

In de eerste fase van het wondgenezingsproces is de lokale behandeling van trofische ulcera bedoeld om de volgende problemen op te lossen:

• onderdrukking van infectie in de wond;
• activering van afstotingsprocessen van niet-levensvatbare weefsels;
• evacuatie van de wondinhoud met absorptie van microbiële en weefselafbrekende producten.

Volledige reiniging van het ulcus van necrotisch weefsel, vermindering van de hoeveelheid en aard van de afscheiding, eliminatie van perifocale ontsteking, vermindering van de besmetting van de wondmicroflora onder het kritische niveau (minder dan 105 CFU/ml), het verschijnen van granulatie duidt op de overgang van de wond naar fase II, waarin het noodzakelijk is:

• optimale omstandigheden bieden voor de groei van granulatieweefsel en de migratie van epitheelcellen;
• herstelprocessen stimuleren;
• het huiddefect beschermen tegen secundaire infecties.

Het normale verloop van herstelprocessen wordt aanzienlijk beïnvloed door de fysische en chemische omstandigheden waaronder genezing plaatsvindt. Het werk van een aantal onderzoekers heeft het bijzondere belang aangetoond van een vochtige omgeving voor de zelfreiniging van wonden, de proliferatie en migratie van epitheelcellen. Er is vastgesteld dat met voldoende water in de extracellulaire matrix losser bindweefsel wordt gevormd, met als gevolg een minder ruw maar duurzamer litteken.

Een van de eenvoudigste en tegelijkertijd handige classificaties van ulcera (chronische wonden) is hun indeling op kleur. Er wordt onderscheid gemaakt tussen "zwarte", "gele" (als de varianten - "grijs" of "groen" in het geval van een pseudomonasinfectie), "rode" en "witte" ("roze") wonden. Het uiterlijk van de wond, beschreven door het kleurenschema, bepaalt op betrouwbare wijze het stadium van het wondproces, stelt u in staat de dynamiek ervan te beoordelen en een programma voor lokale wondbehandeling te ontwikkelen. Zo komen "zwarte" en "gele" wonden overeen met stadium I van het wondproces, maar in het eerste geval worden meestal droge necrose en weefselischemie opgemerkt, en in het tweede geval natte. De aanwezigheid van een "rode" wond duidt op de overgang van het wondproces naar stadium II. Een "witte" wond duidt op epithelialisatie van het wonddefect, wat overeenkomt met fase III.

Interactieve verbanden die geen actieve chemische of cytotoxische additieven bevatten en die een vochtig wondmilieu creëren, hebben zich bewezen bij de behandeling van trofische ulcera van welke oorsprong dan ook. De effectiviteit van de meeste interactieve verbanden is vrij hoog en de meeste verbanden die momenteel in gebruik zijn, hebben een solide bewijsbasis.

In de exsudatiefase is de belangrijkste taak het verwijderen van het exsudaat en het reinigen van de zweer van purulent-necrotische massa's. Indien mogelijk wordt het oppervlak van de zweer meerdere keren per dag gewassen. Hiervoor wordt de zweer onder stromend water gewassen met een spons met een zeepoplossing, waarna de zweer wordt gespoeld met een antiseptische oplossing en gedroogd. Om uitdroging van de huid rondom de zweer te voorkomen, wordt er een hydraterende crème op aangebracht (babycrème, aftershavecrème met vitamine F, enz.). Bij maceratie van de huid worden zalven, lotions of zeepachtige producten met salicylaten (diprosalik, belosalik, zinkoxide, enz.) aangebracht.

Bij een trofisch ulcus, een droge, strak vastzittende korst ("zwarte" wond), is het raadzaam om de behandeling te starten met het gebruik van hydrogelverbanden. Deze verbanden zorgen voor een vrij snelle volledige afbakening van de necrose, rehydratatie van de dichte korst en afstoting van de wondbodem. Hierna is het necrotische weefsel eenvoudig mechanisch te verwijderen. Het gebruik van een occlusief of semi-occlusief verband versterkt het therapeutische effect en bevordert een snellere sequestratie van de necrose. Het gebruik van hydrogelen is gecontra-indiceerd bij weefselischemie vanwege het risico op activering van wondinfectie.

In het "gele" wondstadium is de keuze voor lokale behandeling van trofische ulcera ruimer. In deze fase worden voornamelijk drainage-sorbentia met proteolytische enzymen, "Tender-vet 24", hydrogels, wateroplosbare zalven, alginaten, enz. gebruikt. De verbandkeuze in dit stadium van het wondproces hangt af van de mate van wondvocht, de omvang van het necrotische weefsel en de fibrineuze afzettingen, en de activiteit van de infectie. Met adequate lokale en systemische antibacteriële therapie verdwijnt het purulent-inflammatoire proces vrij snel, worden droge en natte necrosehaarden afgestoten, worden dichte fibrinefilms geactiveerd en verschijnen er granulaten.

Tijdens de proliferatiefase wordt het aantal verbanden teruggebracht tot 1-3 per week om trauma aan het delicate granulatieweefsel en het opkomende epitheel te voorkomen. In deze fase is het gebruik van agressieve antiseptica (waterstofperoxide, enz.) gecontra-indiceerd voor desinfectie van het ulcusoppervlak; de voorkeur wordt gegeven aan het wassen van de wond met een isotone natriumchlorideoplossing.

Wanneer het "rode" wondstadium is bereikt, wordt de vraag gesteld of plastische sluiting van het ulcusdefect wenselijk is. Indien huidplastische chirurgie wordt geweigerd, wordt de behandeling voortgezet met verbanden die in staat zijn een vochtige omgeving te behouden die noodzakelijk is voor het normale verloop van herstelprocessen, en die tevens granulaties beschermen tegen trauma en tegelijkertijd activering van wondinfectie voorkomen. Hiervoor worden preparaten uit de groep van hydrogels en hydrocolloïden, alginaten, biologisch afbreekbare wondverbanden op basis van collageen, enz. gebruikt. De vochtige omgeving die door deze preparaten wordt gecreëerd, bevordert een ongehinderde migratie van epitheelcellen, wat uiteindelijk leidt tot epithelialisatie van het ulcusdefect.

Principes van de chirurgische behandeling van trofische ulcera

Bij elke ingreep aan ulcera aan de onderste extremiteiten dient de voorkeur te worden gegeven aan regionale anesthesiemethoden met spinale, epidurale of geleidingsanesthesie. Onder omstandigheden van adequate controle van de centrale hemodynamiek bieden deze anesthesiemethoden optimale mogelijkheden voor het uitvoeren van ingrepen van elke duur en complexiteit met een minimaal aantal complicaties in vergelijking met algehele anesthesie.

Een ulcus met massieve, diepe necrotische haarden moet eerst chirurgisch behandeld worden, waarbij het niet-levensvatbare substraat mechanisch verwijderd wordt. Indicaties voor chirurgische behandeling van een purulent-necrotische haarden in een trofisch ulcus:

• de aanwezigheid van uitgebreide diepe weefselnecrose die in de wond blijft bestaan ondanks adequate antibacteriële en lokale behandeling van trofische ulcera;
• ontwikkeling van acute purulente complicaties die een dringende chirurgische ingreep vereisen (necrotische cellulitis, fasciitis, tendovaginitis, purulente artritis, enz.);
• de noodzaak om lokale necrotische weefsels te verwijderen, die doorgaans resistent zijn tegen lokale therapie (bij necrotische tendinitis, fasciitis, contact osteomyelitis, enz.);
• de aanwezigheid van een uitgebreid ulceratief defect dat adequate pijnbestrijding en sanitaire voorzieningen vereist.

Een contra-indicatie voor chirurgische behandeling van trofische ulcera is weefselischemie, die wordt waargenomen bij patiënten met arteriële en gemengde ulceratieve defecten tegen de achtergrond van chronische oblitererende aandoeningen van de slagaders van de onderste ledematen, diabetes mellitus, bij patiënten met congestief hartfalen, enz. Interventie bij deze groep patiënten brengt de progressie van lokale ischemische veranderingen met zich mee en leidt tot uitbreiding van het ulcusdefect. Necrectomie is alleen mogelijk na aanhoudende genezing van de ischemie, klinisch of instrumenteel bevestigd (transcutane zuurstofspanning > 25-30 mm Hg). Necrectomie mag niet worden toegepast in gevallen waarin het ulcusdefect zich net begint te vormen en verloopt afhankelijk van het type vorming van natte necrose. Een dergelijke interventie bij ernstige lokale microcirculatiestoornissen draagt niet alleen niet bij aan de snelle reiniging van het ulcusdefect van necrose, maar leidt ook vaak tot de activering van destructieve processen en verlenging van de eerste fase van het wondproces. In deze situatie is het raadzaam om een conservatieve ontstekingsremmende en vasculaire therapie uit te voeren en pas nadat de necrose is beperkt en de lokale ischemische stoornissen zijn gestopt, het niet-levensvatbare weefsel te verwijderen.

Gerandomiseerde studies die de effectiviteit van necrectomie (debridement) en conservatieve autolytische wondreiniging vergelijken, hebben de superioriteit van de ene of de andere methode niet betrouwbaar aangetoond. De meeste buitenlandse onderzoekers geven de voorkeur aan conservatieve behandeling van deze wonden met verschillende soorten verband, ongeacht de tijd die nodig is om het resultaat te bereiken. Een aantal experts is echter van mening dat chirurgische behandeling van een necrotisch ulcus, uitgevoerd volgens de indicaties en op het juiste moment, het proces van wondreiniging aanzienlijk versnelt, snel symptomen van systemische en lokale ontstekingsreacties verlicht, pijn vermindert en kosteneffectiever is dan langdurige, en in sommige gevallen onsuccesvolle, lokale behandelingen voor trofische ulcera.

Chirurgische behandeling van ulcera in de onderste ledematen omvat meestal het verwijderen van al het necrotische weefsel, ongeacht de omvang, het gebied en het type van het aangetaste weefsel. In het gebied van het gewrichtskapsel, de vaat-zenuwbundels en de sereuze holtes moet het volume van de necrectomie beperkt worden om beschadiging te voorkomen. Zorgvuldige hemostase wordt bereikt door coagulatie van de vaten of hechting met ligaturen, die na 2-3 dagen moeten worden verwijderd. Het wondoppervlak wordt behandeld met antiseptische oplossingen. De meest effectieve desinfectie van het ulcusdefect wordt bereikt door aanvullende wondbehandelingsmethoden toe te passen, zoals een pulserende stroom antisepticum, vacuümtherapie, ultrasone cavitatie en behandeling van het ulcusoppervlak met een CO2-laser. De operatie wordt voltooid door het aanbrengen van gaasjes op de wond, gedrenkt in een 1%-oplossing van jodopyron of povidonjodium, bij voorkeur geplaatst op een atraumatisch wondverband van gaas (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, enz.), dat dankzij de eigenschappen van de aangegeven verbandmaterialen een vrijwel pijnloze eerste verbandwisseling na de operatie mogelijk maakt.

Wanneer het wondproces fase II bereikt, ontstaan er gunstige omstandigheden voor chirurgische behandelmethoden die gericht zijn op een zo snel mogelijke sluiting van het ulcusdefect. De keuze van de chirurgische interventiemethode hangt af van vele factoren die verband houden met de algemene toestand van de patiënt, het type en de aard van het klinische beloop van de onderliggende ziekte en het ulcusdefect. Deze factoren bepalen grotendeels de behandelmethode. Trofische ulcera met een oppervlakte van meer dan 50 cm² hebben een zwakke neiging tot spontane genezing en zijn meestal vatbaar voor plastische sluiting. Lokalisatie van zelfs een klein ulcus op het steunvlak van de voet of functioneel actieve delen van de gewrichten maakt chirurgische behandelmethoden een prioriteit. Bij een arterieel ulcus van het been of de voet is behandeling vrijwel hopeloos zonder voorafgaande vasculaire reconstructie. In sommige gevallen wordt de behandeling van huidulcera uitsluitend uitgevoerd met conservatieve behandelmethoden (ulcera bij patiënten met bloedziekten, systemische vasculitis, bij een ernstige psychosomatische toestand van de patiënt, enz.).

De chirurgische behandeling van trofische ulcera wordt onderverdeeld in drie soorten chirurgische ingrepen.

• Behandeling van trofische ulcera gericht op de pathogene mechanismen van ulceratie, welke operaties omvatten die veneuze hypertensie verminderen en pathologische venoveneuze reflux elimineren (flebectomie, subfasciale ligatuur van perforerende aderen, enz.); revascularisatie-operaties (endarteriëctomie, diverse soorten bypass, angioplastiek, stenting, enz.); neurorrhafie en andere ingrepen aan het centrale en perifere zenuwstelsel; osteonecrectomie; tumorexcisie, enz.
• Behandeling van trofische ulcera direct gericht op de ulcera zelf (huidtransplantatie):
  • autodermoplastiek met of zonder verwijdering van zweren en littekenweefsel;
  • verwijdering van de zweer met sluiting van het defect met behulp van lokale weefselplastische chirurgie met behulp van acute dermotensie of gedoseerde weefseluitrekking; verschillende soorten Indiase huidplastische chirurgie; eiland-, schuif- en onderling verplaatsbare huidflappen;
  • plastische chirurgie van ulcera waarbij weefsels uit verre lichaamsdelen op een tijdelijke (Italiaanse huidplastische chirurgie, Filatov-stamplastische chirurgie) of permanente voedingssteel (transplantatie van weefselcomplexen op microvasculaire anastomosen) worden gebruikt;
  • gecombineerde methoden van huidplastische chirurgie.
• Gecombineerde operaties die pathogenetisch gestuurde
  • ingrepen en huidplastische chirurgie die gelijktijdig of op verschillende tijdstippen worden uitgevoerd
  • persoonlijke consistentie.

In de buitenlandse pers die zich bezighoudt met de behandeling van chronische wonden, domineert om verschillende redenen de conservatieve behandelrichting, wat blijkbaar samenhangt met de aanzienlijke invloed van verbandbedrijven. Het is logisch om aan te nemen dat er behoefte is aan een verstandige combinatie van conservatieve therapie en chirurgische behandelmethoden, waarvan de plaats en aard individueel worden bepaald, afhankelijk van de toestand van de patiënt, het klinische beloop van de onderliggende ziekte en het ulcusproces. Lokale behandeling van trofische ulcera en andere conservatieve behandelmethoden moeten worden beschouwd als een belangrijke fase, gericht op het voorbereiden van de wond en de omliggende weefsels op pathogeen gestuurde chirurgische ingrepen, indien mogelijk met sluiting van het defect door middel van een van de bekende methoden van huidtransplantatie. Huidtransplantatie moet worden toegepast wanneer een significante verkorting van de behandeltijd, verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt en cosmetische en functionele resultaten worden verwacht. In gevallen waarin plastische chirurgie van een wonddefect niet geïndiceerd of onmogelijk is (klein gebied van het defect dat in korte tijd zelfstandig kan genezen, 1 fase van het wondproces, weigering van de patiënt om te opereren, ernstige somatische pathologie, enz.), worden wonden uitsluitend conservatief behandeld. In deze situatie speelt conservatieve behandeling, waaronder een zorgvuldig geselecteerde lokale behandeling van trofische ulcera, een van de hoofdrollen.