Veneuze trofische zweren

Veneuze trofische ulcera zijn het gevolg van een langdurig en gecompliceerd beloop van chronische vasculaire insufficiëntie tegen de achtergrond van spataderen of posttromboflebitis, of (wat vrij zelden voorkomt) angiodysplasie. In de klassieke vorm bevinden ze zich meestal in het gebied van de mediale malleolus. In zeldzamere gevallen kunnen veneuze trofische ulcera zich bevinden op de voorste, laterale zijde van het scheenbeen. In gevorderde gevallen met langdurige ziekte worden ulceratieve defecten multipel of cirkelvormig, verschijnen ze aan beide onderste ledematen en gaan ze gepaard met wijdverspreide lipoderma-sclerose met frequente recidieven van dermatitis, eczeem, acute induratieve cellulitis en erysipelas.

Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is de bevestiging van de vasculaire etiologie, evenals de differentiële diagnostiek van verschillende flebopathologieën. Detectie van pathologische vasculaire bloeduitstortingen of obstructie van diepe venen tijdens echografie, dopplerografie of duplexangioscanning bevestigt de diagnose.

Hoe worden veneuze trofische ulcera behandeld?

De behandeling is gericht op genezing en het voorkomen van recidief. Chirurgische methoden spelen een hoofdrol in de behandeling van veneuze trofische ulcera van de onderste ledematen. Conservatieve therapie wordt echter beschouwd als een belangrijke schakel in de voorbereiding van de patiënt op een pathogene chirurgische behandeling. Bij een bepaalde groep patiënten, wanneer een operatie gecontra-indiceerd of onmogelijk is, zijn conservatieve methoden de enige mogelijke medische behandeling.

Bij de chirurgische behandeling worden de volgende typen chirurgische ingrepen onderscheiden.

Operaties aan het vaatstelsel van de onderste ledematen gericht op de pathogene mechanismen van ulcusvorming:

• operaties aan het oppervlakkige systeem van de onderste ledematen (flebectomie en sclerotherapie van de vena saphenae groot of klein);
• scheiding van het diepe en oppervlakkige systeem door dissectie of sclerotherapie van perforerende aderen;
• diepe veneuze ingrepen (resectie van de achterste tibiale vene, valvuloplastie, Palma-operatie);
• een combinatie van verschillende soorten ingrepen aan de aderen van de ledemaat.

Plastische ingrepen direct op het veneuze trofische ulcus:

• gecombineerde operaties die ingrepen aan het vaatstelsel van de onderste ledematen en veneuze trofische ulcera combineren, en die tegelijkertijd of in verschillende volgordes worden uitgevoerd.

Chirurgische ingrepen aan het vaatstelsel van de onderste extremiteiten zijn geïndiceerd voor patiënten met langdurig niet-genezend of recidiverend ulceratief defect. Bij een eerste ulceratief defect wordt tot chirurgische interventie overgegaan indien adequate conservatieve therapie (compressietherapie, systemische farmacotherapie en lokale therapie) gedurende zes weken geen positief effect heeft. Bij het ontstaan van een ulceratief defect veroorzaakt door schade aan alleen het subcutane vaatstelsel, wordt chirurgische behandeling als de meest optimale behandeling beschouwd. Indien het diepe vaatstelsel en de perforerende venen betrokken zijn bij het pathologische proces, is een grondig functioneel onderzoek noodzakelijk om de bijdrage van de schade aan verschillende delen van het vaatstelsel aan de ontwikkeling van de pathologie te beoordelen, teneinde het optimale volume en de optimale chirurgische interventiemethode te bepalen.

Vanuit het oogpunt van evidence-based medicine wordt de hoogste efficiëntie bij de behandeling van veneuze trofische ulcera aangetoond door compressietherapie, interactieve wondverbanden en het gebruik van gemicroniseerd diosmine (Detralex), die in de brede klinische praktijk aan te raden zijn. Het geneesmiddel actovegin, dat een complex anti-ischemisch, metabolisch en wondhelend effect heeft, is eveneens interessant. Tegelijkertijd moet er rekening mee worden gehouden dat de klinische studies die conservatieve en chirurgische behandelingsmethoden vergelijken, voornamelijk betrekking hebben op de genezingsvooruitzichten en de frequentie van recidieven van kleine ulceratieve defecten. Deze veneuze trofische ulcera hebben een goede neiging om te genezen met conservatieve therapie, maar de situatie in Rusland is zodanig dat grote en uitgebreide ulceratieve defecten ten minste 20-30% van het totaal uitmaken. Adequate chirurgische interventie met het elimineren van pathologische veno-veneuze afscheidingen en huidtransplantatie van het ulcusdefect bij deze aandoeningen zorgt voor onvergelijkbaar kortere genezingstijden in vergelijking met geïsoleerde venectomie, en nog meer met puur conservatieve behandelingstactieken.