Bijnieradenoom

Bijnieradenoom is een goedaardige tumor die ontstaat in de bijnieren, een paar organen die boven de nieren liggen.

De bijnieren, gelegen boven de nieren, produceren hormonen. Ze bestaan uit zowel medullair als corticaal weefsel. Het bijniermergweefsel, dat ongeveer 15% van de bijniermassa uitmaakt, reageert op circulerende dopamine tijdens stressvolle situaties door catecholamines te produceren en vrij te geven als onderdeel van de sympathische respons op stress. [ 1 ] De bijnierschors kan worden onderverdeeld in verschillende gebieden die bekend staan als de medullaire zone, bundelzone en reticulaire zone. Elke zone is verantwoordelijk voor de productie van bepaalde hormonen, namelijk respectievelijk mineralocorticoïden, glucocorticoïden en androgenen.

Androgeenproducerende adenomen zijn uiterst zeldzaam en gaan vaker gepaard met bijnierschorscarcinoom. [ 2 ], [ 3 ] Overmatige cortisolproductie kan worden gecategoriseerd op basis van de hoeveelheid geproduceerd hormoon en de bijbehorende symptomen. Adenomen die cortisol produceren in combinatie met systemische symptomen worden beschouwd als typische manifestaties van het syndroom van Cushing. Aan de andere kant worden adenomen die cortisol in kleinere hoeveelheden produceren, zonder duidelijke tekenen van hypercortisolisme, milde autonome cortisolsecretietumoren (MACS) genoemd.

Hier vindt u meer informatie over oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling en prognose afzonderlijk:

Redenen:

• De oorzaken van bijnierschorsadenomen kunnen variëren, maar de exacte oorzaken blijven vaak onbekend. In sommige gevallen kunnen bijnierschorsadenomen verband houden met genetische mutaties of erfelijke factoren.
• Het is belangrijk om te weten dat een bijnierschorsadenoom in sommige gevallen functioneel kan zijn. Dit betekent dat het teveel hormonen produceert, wat leidt tot de ontwikkeling van gerelateerde symptomen en ziekten.

Symptomen:

• Symptomen van een bijnierschorsadenoom kunnen afhankelijk zijn van het type hormoon dat het produceert en de overmatige hoeveelheid. Symptomen kunnen bijvoorbeeld zijn: hoge bloeddruk (hypertensie), overgewicht, spierzwakte, verminderde botmassa (osteoporose), menstruatieonregelmatigheden bij vrouwen, toegenomen gezichts- en lichaamsbeharing (hirsutisme), en meer.

Diagnose:

• De diagnose van bijnierschorsadenoom kan op verschillende manieren worden gesteld, zoals met behulp van computertomografie (CT), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en bloedonderzoek om de hormoonspiegels te bepalen.
• Een nauwkeurige diagnose bepaalt het type tumor en de functionele activiteit ervan.

Behandeling:

• De behandeling van bijnieradenomen kan bestaan uit chirurgische verwijdering van de tumor (adenomectomie), vooral als de tumor groot, functioneel is of ernstige symptomen veroorzaakt. Een operatie kan laparoscopisch worden uitgevoerd, wat meestal een kortere herstelperiode mogelijk maakt.
• In sommige gevallen, als de tumor niet functioneel is en geen ernstige bedreiging vormt, kan de arts besluiten om de tumor enkel in de gaten te houden.

Voorspelling:

• De prognose hangt af van vele factoren, waaronder de grootte en het type tumor, de aanwezigheid van symptomen, het succes van de operatie en andere factoren. In de meeste gevallen is de prognose gunstig als een bijnieradenoom vroegtijdig wordt ontdekt en succesvol wordt verwijderd.
• Het is echter belangrijk om uw toestand na de behandeling in de gaten te houden en regelmatig contact op te nemen met uw arts om te controleren of de klachten terugkomen of dat er andere problemen optreden.

Epidemiologie

Het toenemende gebruik van computertomografie (CT) heeft geleid tot een toename van de gerapporteerde incidentie van bijnierschorsadenoom. De gerapporteerde prevalentie van bijnierschorsincidentalomen varieert afhankelijk van de gebruikte criteria. Op basis van CT-scans hebben studies gerapporteerd dat de prevalentie van bijnierschorsincidentalomen varieert van 0,35% tot 1,9%. Een reeks autopsieën toonde echter een iets hogere prevalentie van 2,3%. [ 4 ]

Bijnieradenomen vormen ongeveer 54% tot 75% van de bijnierincidentalomen. [ 5 ] Hoewel de meeste onderzoeken een hogere prevalentie van bijnieradenomen bij vrouwen dan bij mannen aangeven, [ 6 ], [ 7 ] zijn er een paar gevallen waarbij mannen de overhand hebben, vooral in een groot Koreaans onderzoek. [ 8 ] De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 57 jaar, met gerapporteerde gevallen in een breed leeftijdsbereik van 16 tot 83 jaar.

Ongeveer 15% van de gevallen van bijnierincidentalomen heeft een hypersecretie van hormonen. De gerapporteerde prevalentie van hypercorticisme varieert van 1% tot 29%, hyperaldosteronisme van 1,5% tot 3,3% en feochromocytoom van 1,5% tot 11%. [ 9 ]

Oorzaken bijnieradenomen

De oorzaken van bijnierschorsadenoom kunnen variëren en omvatten:

1. Genetische aanleg: Bepaalde genetische mutaties worden geassocieerd met zowel hormonaal actieve als hormonaal inactieve adrenale adenomen. De exacte mechanismen die aan hun pathogenese ten grondslag liggen, blijven echter onduidelijk. [ 10 ] Sommige gevallen van adrenale adenoom kunnen verband houden met de aanwezigheid van erfelijke genetische mutaties of een familiegeschiedenis van de ziekte. Zo kunnen erfelijke adrenale hyperplasiesyndromen zoals het syndroom van Mendelson het risico op het ontwikkelen van adenomen verhogen. [ 11 ]

Mutaties in het CTNNB1-gen, dat instructies geeft voor de productie van bèta-catenine (Wnt/bèta-catenine-pad), worden in verband gebracht met de ontwikkeling van grotere, niet-secreterende adenomen in de bijnierschors. [ 12 ]

Mutaties die in verband worden gebracht met cortisolproducerende macronodulaire bijniernoduli omvatten PRKACA (geassocieerd met cortisolproducerend adenoom), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1 (geassocieerd met het syndroom van McCune-Albright), [ 15 ] MENIN (geassocieerd met multipele endocriene neoplasie type 1), ARMC5 (geassocieerd met primaire bilaterale macronodulaire bijnierhyperplasie), APC (geassocieerd met primaire bilaterale macronodulaire bijnierhyperplasie) en FH (geassocieerd met primaire bilaterale macronodulaire bijnierhyperplasie). [ 16 ] Micronodulaire bijnierhyperplasie die cortisol produceert is het resultaat van PRKAR1A (geassocieerd met primaire nodulaire ziekte van het bijnierpigment als gevolg van een veranderd Carney-complex), PDE11A (geassocieerd met geïsoleerde micronodulaire bijnierziekte) en PDE8B (ook geassocieerd met geïsoleerde micronodulaire bijnierziekte). [ 17 ]

Mutaties die verband houden met aldosteronproducerende adrenale adenomen omvatten KCNJ5, dat ongeveer 40% van dergelijke gevallen vertegenwoordigt. [ 18 ] Daarnaast worden mutaties in ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D en CTNNB1 ook met deze ziekte geassocieerd.[ 19 ]

1. Toevallige mutaties: In zeldzame gevallen kunnen bijnieradenomen ontstaan als gevolg van toevallige mutaties in de cellen van de bijnier.
2. Verhoogde hormoonafgifte: Een verhoogde productie van bepaalde hormonen door de bijnieren kan bijdragen aan de ontwikkeling van een adenoom. De bijnieren produceren bijvoorbeeld hormonen zoals cortisol, aldosteron en adrenaline, en een verhoogde afgifte van deze hormonen kan de basis vormen voor de ontwikkeling van een tumor.
3. Ongecontroleerd gebruik van hormoonmedicijnen: Langdurig en ongecontroleerd gebruik van bepaalde hormoonmedicijnen, zoals glucocorticosteroïden, kan het risico op bijnierschorsadenoom vergroten.
4. Idiopathisch adenoom: In sommige gevallen blijft de oorzaak van de ontwikkeling van adenomen onbekend; dan wordt dit 'idiopathisch' genoemd.

Symptomen bijnieradenomen

De symptomen van een bijnieradenoom kunnen variëren, afhankelijk van de grootte, functionele activiteit en andere factoren. Hier zijn enkele mogelijke symptomen:

1. Hypertensie (hoge bloeddruk): Door een overmatige afgifte van hormonen als aldosteron of catecholamines kan bijnierschorsadenoom een hoge bloeddruk veroorzaken.
2. Gewichtstoename: Sommige tumoren kunnen overmatige vochtophoping en gewichtstoename veroorzaken.
3. Hyperpigmentatie van de huid: Door een overmatige productie van ACTH (adrenocorticotroop hormoon) door de bijnieren kan er pigmentatie van de huid ontstaan, vooral op de slijmvliezen en op de met vliesjes bedekte lichaamsdelen.
4. Glucose- en stofwisselingsstoornissen: Overmatige productie van hormonen door de bijnieren kan de stofwisseling beïnvloeden en glucose- en insulineresistentie veroorzaken.
5. Hormonale stoornissen: Symptomen kunnen bestaan uit een verhoogd hormoongehalte, zoals cortisol (corticosteroïden), wat kan leiden tot het syndroom van Cushing-Icenko, of androgenen (mannelijke geslachtshormonen), wat bij vrouwen symptomen kan veroorzaken die verband houden met hyperandrogenisme.
6. Buik- of rugpijn: Bij sommige gevallen kan een bijnierschorsadenoom ongemak of pijn in de buik of rug veroorzaken.

Complicaties en gevolgen

Het syndroom van Cushing als gevolg van cortisolproducerend bijnierschorsadenoom gaat gepaard met een breed scala aan complicaties, waarvan metabole en cardiovasculaire aandoeningen het meest opvallend zijn. [ 20 ] De bijwerkingen worden primair toegeschreven aan een mechanisme van verhoogde insulineresistentie, veroorzaakt door hypercorticisme, wat leidt tot een daaropvolgende toename van abdominale obesitas. [ 21 ] De afgelopen jaren zijn deze complicaties ook gemeld bij bijnierschorsadenomen met MACS. [ 22 ], [ 23 ] Bovendien onderdrukt de overproductie van cortisol de hypothalamus-hypofyse-schildklier-as en stimuleert somatostatine, wat de T3/T4-hormoonspiegels verlaagt. [ 24 ] Hetzelfde werkingsmechanisme is ook verantwoordelijk voor de verminderde productie van groeihormoon bij deze patiënten. [ 25 ]

De meest voorkomende complicatie die gepaard gaat met aldosteronproducerende adenomen is ongecontroleerde arteriële hypertensie. Zonder de juiste diagnose en behandeling kan primair hyperaldosteronisme leiden tot natrium- en waterretentie ter hoogte van de nefronen, met complicaties zoals vochtophoping, hartfalen, atriumfibrilleren en myocardinfarct tot gevolg. [ 26 ]

In zeldzame gevallen kunnen niet-functionerende bijnieradenomen leiden tot massale effecten. Het is echter belangrijk om te weten dat de meeste laesies die groot genoeg zijn om massale effecten te veroorzaken, meestal kwaadaardig zijn.

Diagnostics bijnieradenomen

De diagnose van bijnierschorsadenoom omvat verschillende methoden en tests die helpen bij het opsporen van de aanwezigheid van een tumor en het bepalen van de grootte, aard en locatie ervan. Hier zijn enkele van de belangrijkste methoden voor de diagnose van bijnierschorsadenoom:

1. Klinisch onderzoek en anamnese: De arts voert een algemeen onderzoek van de patiënt uit en stelt vragen over symptomen die kunnen wijzen op bijnierschorsadenoom, zoals hypertensie (hoge bloeddruk), hyperpigmentatie (verhoogde huidpigmentatie), overmatige haargroei en andere.
2. Bloedonderzoek:
   • Bepaling van de bijnierhormoonspiegels, zoals cortisol, aldosteron en dehydroepiandrosteron (DHEA).
   • Bepaling van de concentratie adrenocorticotroop hormoon (ACTH) in het bloed.
3. Immunodiagnose: Meting van de urine- en/of bloedspiegels van 17-hydroxyprogesteron, die bij sommige vormen van bijnierschorsadenomen verhoogd kunnen zijn.
4. Onderwijsmethoden:
   • Computertomografie (CT) en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van de buik en de bijnieren voor tumorbeeldvorming en tumorkarakterisering.
   • Echografie van de buik en de bijnieren.
5. Biopsie: Soms is een biopsie van een bijnieradenoom nodig om de aard ervan te bepalen (bijvoorbeeld kwaadaardig of goedaardig). De biopsie kan worden uitgevoerd via een punctie door de huid of via een laparoscopie.
6. Functionele testen: In sommige gevallen worden er speciale testen uitgevoerd, zoals testen op de secretie van bijnierhormonen, om te bepalen hoe de tumor de hormoonspiegels in het lichaam beïnvloedt.

Bij de evaluatie van bijniertumoren wordt primair gefocust op twee belangrijke doelen: het eerste doel is het onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige massa's, terwijl het tweede doel is te bepalen of tumoren hormonaal actief of niet-functioneel zijn. [ 27 ]

Zodra een bijniermassa is gedetecteerd, is CT of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) de voorkeursmethode voor de evaluatie van bijnieradenomen. [ 28 ] Een bijniertumor groter dan 4,0 cm heeft een hoge gevoeligheid voor bijniercarcinoom. [ 29 ] Bovendien wijzen bijnierlaesies met minder dan 10 Hounsfield-eenheden (HU) op een CT-scan zonder contrastmiddel sterk op een goedaardig adenoom. [ 30 ] Sommige goedaardige adenomen kunnen waarden boven de 10 HU hebben. In dergelijke gevallen kan vertraagde contrastversterkte CT helpen om goedaardige van kwaadaardige laesies te onderscheiden. [ 31 ], [ 32 ]

Nederlands Een absolute contrastuitwassing van meer dan 60% en een relatieve uitwassing van meer dan 40% op vertraagde CT-beelden zijn naar verluidt zeer gevoelig en specifiek voor de diagnose van patiënten met adenomen in vergelijking met patiënten met carcinomen, feochromocytomen of metastasen. [ 33 ], [ 34 ] Een recent onderzoek heeft echter aangetoond dat contrastuitwassing een lagere gevoeligheid en specificiteit heeft voor het nauwkeurig herkennen van goedaardige adenomen. [ 35 ] MRI kan worden gebruikt om adrenale neoplasmata te evalueren als alternatief voor CT. MRI met chemische verschuivingsbeeldvorming heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit aangetoond bij de diagnose van adrenale adenomen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van bijnierschorsadenoom omvat het identificeren en onderscheiden van deze aandoening van andere mogelijke ziekten of aandoeningen die de symptomen van bijnierschorsadenoom kunnen nabootsen. Het is belangrijk om te bedenken dat bijnierschorsadenomen functioneel (overmatige hormoonproductie) en niet-functioneel (geen overmatige hormoonproductie) kunnen zijn, wat ook van invloed is op het differentiële diagnoseproces. Hieronder volgen enkele mogelijke diagnoses en tests die deel kunnen uitmaken van de differentiële diagnose van bijnierschorsadenoom:

1. Glucocorticosteroïden: Hoge cortisolspiegels kunnen verband houden met bijnierschorsadenoom of het syndroom van Icenko-Cushing. Vergelijking met andere oorzaken van verhoogde cortisolspiegels, zoals het syndroom van Addison (laesie van de bijnierschors), endogene depressie, steroïde medicatie, enz. Kan worden gebruikt voor differentiële diagnose.
2. Aldosteron: Een verhoogd aldosterongehalte kan gepaard gaan met bijnierschorsadenoom of primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn). Bloedwaarden voor renine en aldosteron en gespecialiseerde tests kunnen worden uitgevoerd voor een differentiële diagnose.
3. Adrenaline en noradrenaline: Feochromocytoom, een bijniertumor die overmatige hoeveelheden adrenaline en noradrenaline produceert, kan lijken op een adenoom. Methaan- en catecholamineprofielen in urine of bloed kunnen worden gebruikt voor differentiële diagnose.
4. Neuro-endocriene tumoren: Sommige neuro-endocriene tumoren kunnen in nabijgelegen weefsels gelokaliseerd zijn en de symptomen van een bijnierschorsadenoom nabootsen. Onderzoeken zoals computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) kunnen worden gebruikt om tumoren op te sporen en te lokaliseren.
5. Metastasering: In zeldzame gevallen kan een bijnieradenoom het gevolg zijn van uitzaaiingen van kanker vanuit andere organen. Onderzoek, zoals een biopsie of positronemissietomografie (PET-CT), kan helpen de oorsprong van de tumor te bepalen.

Behandeling bijnieradenomen

De behandeling van bijnierschorsadenoom hangt af van verschillende factoren, waaronder de grootte, de kenmerken en de functionele activiteit van de tumor. Het is belangrijk om uw arts te raadplegen om het beste behandelplan voor uw specifieke geval te bepalen. Veelvoorkomende behandelingen voor bijnierschorsadenomen kunnen echter de volgende stappen omvatten:

1. Diagnose: Het is belangrijk om bijnierschorsadenoom nauwkeurig te diagnosticeren. Dit kan onderzoek met computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) omvatten, evenals bloedonderzoek om de hormoonspiegels zoals cortisol en aldosteron te meten.
2. Controle: Als een bijnierschorsadenoom geen overmatige hormonen produceert of symptomen veroorzaakt, is regelmatige controle door uw arts voldoende om de groei en activiteit te controleren.
3. Chirurgische verwijdering (adrenalectomie): Als een bijnieradenoom actief overmatige hormonen produceert of een grote omvang heeft bereikt, kan een operatie noodzakelijk zijn. De chirurg verwijdert één of beide bijnieren. Dit kan een open operatie of laparoscopische operatie zijn, afhankelijk van de complexiteit van de casus.

Unilaterale adrenalectomie is de behandeling van keuze voor adenomen groter dan 4 cm waarvan wordt vermoed dat ze kwaadaardig zijn, of voor hormonaal actieve adenomen met biochemische kenmerken van het syndroom van Cushing of primair hyperaldosteronisme. Hoewel niet is aangetoond dat adrenalectomie beter is dan medicamenteuze therapie bij MACS-gevallen, hebben vooraanstaande bijnierexperts gesuggereerd dat adrenalectomie overwogen moet worden voor jongere patiënten met MACS die verergerende diabetes mellitus, hypertensie of osteoporose hebben. [ 36 ] Overleg en gezamenlijke besluitvorming tussen patiënten en hun zorgverleners zijn essentieel bij het bepalen van de meest geschikte behandelingsmethode.

Medische behandeling van hormoonafscheidende adenomen is meestal gereserveerd voor patiënten die niet geschikt zijn voor een operatie vanwege hun hoge leeftijd, ernstige comorbiditeiten of patiënten die chirurgische correctie weigeren. In dergelijke gevallen is het primaire doel om de symptomen te verlichten en hormoonreceptoren te blokkeren. Mifepriston, een glucocorticoïde receptorantagonist, kan worden gebruikt bij overmatige cortisolsecretie. Ketoconazol kan ook een potentiële optie zijn vanwege de directe effecten op de bijnieren. [ 37 ] Patiënten met hyperaldosteronisme moeten worden behandeld met mineralocorticoïde receptorantagonisten zoals spironolacton of eplerenon.

Hormonaal inactieve adenomen worden in eerste instantie behandeld met herhaalde beeldvorming na 3-6 maanden, gevolgd door jaarlijkse beeldvorming gedurende 1-2 jaar. Daarnaast dienen jaarlijks herhaalde hormonale evaluaties gedurende 5 jaar te worden uitgevoerd. Indien de massa groter wordt dan 1 cm of hormonaal actief wordt, wordt adrenalectomie aanbevolen. [ 38 ]

1. Medicamenteuze behandeling: In sommige gevallen, vooral wanneer een operatie niet mogelijk is of vóór een operatie, kunnen medicijnen worden gebruikt om de hormoonspiegels te verlagen of de tumor te verkleinen.
2. Regelmatige controle: Na een succesvolle behandeling is het belangrijk om regelmatig medisch gecontroleerd te worden. Zo worden de hormoonspiegels gecontroleerd en kunt u letten op mogelijke terugvallen.
3. Dieet en levensstijl: In sommige gevallen kunnen dieet- en levensstijlveranderingen helpen om de symptomen onder controle te houden en de gezondheid van de bijnieren te behouden.

Postoperatieve en revalidatiezorg

De beslissing tot chirurgische correctie wordt genomen na uitgebreid overleg tussen de patiënt en de behandelend arts, rekening houdend met de mogelijke complicaties van de ziekte en de risico's die aan de operatie verbonden zijn. In gevallen waarin een grondig onderzoek bevestigt dat het adenoom geen hormonen produceert, is chirurgische correctie niet vereist. Bij unilaterale adenomen met hormonale activiteit wordt adrenalectomie echter beschouwd als de gouden standaard van behandeling. [ 39 ], [ 40 ]

Nederlands Vanwege overmatige cortisolproductie bij het syndroom van Cushing en MACS ervaren patiënten chronische onderdrukking van de hypofyse-hypofyse-bijnier (HPA)-as. Na adrenalectomie zullen patiënten de toevoeging van exogene glucocorticoïden nodig hebben tijdens het herstel van de HPA-as, wat enkele maanden kan duren. Volgens de richtlijnen van de Endocrine Society wordt aanbevolen om hydrocortison te starten op de eerste dag na de operatie, beginnend met een dosis van 10-12 mg/m 2 per dag, verdeeld over 2-3 doses gedurende de dag.[ 41 ] Hoewel tweemaal daagse toediening van glucocorticoïden de standaardbenadering is voor glucocorticoïdvervangingstherapie, hebben recente studies aangetoond dat toediening van glucocorticoïden 3 keer per dag kan helpen hypercortisolemie in de ochtend en hypocortisolemie in de avond te verminderen. [ 42 ] In gevallen waarin patiënten meerdere dagelijkse doses niet kunnen verdragen, is het gebruik van prednisolon in een dagelijkse dosis van 3 tot 5 mg een alternatieve optie. [ 43 ] Het moet echter worden opgemerkt dat veel patiënten zelfs na postoperatieve glucocorticoïdvervangingstherapie nog steeds symptomen van bijnierinsufficiëntie kunnen ontwikkelen.

Prognose

De prognose op lange termijn voor patiënten met bijnierschorsadenomen is doorgaans gunstig. Niet-functionerende bijnierschorsadenomen behoeven vaak geen behandeling. Bijnierschorsadenomen zonder overmatige hormoonproductie lopen een risico om hormonaal actief te worden, geschat op 17%, 29% en 47% binnen respectievelijk 1, 2 of 5 jaar. [ 44 ] Transformatie van bijnierschorsadenoom naar bijnierschorscarcinoom is echter uiterst zeldzaam.

Lijst met gezaghebbende boeken en studies met betrekking tot de studie van bijnierschorsadenoom

Boeken:

1. "De bijnierschors" (1991) - door Shlomo Melmed.
2. "Syndroom van Cushing" (2010) - door Lynnette Nieman.
3. "Bijnieraandoeningen" (2001) - door Bruno Allolio en Wiebke Arlt.
4. "Bijnier Tumoren" (2008) - door Henning Dralle en Orlo H. Clark.

Onderzoek en artikelen:

1. "Bijnierschorscarcinoom: recente ontwikkelingen in fundamenteel en klinisch onderzoek" (2018) - door Wengen Chen et al. Het artikel werd gepubliceerd in Frontiers in Endocrinology.
2. "Klinische en moleculaire genetica van bijnierschorscarcinoom" (2020) - door Tobias Else et al. Het artikel werd gepubliceerd in het tijdschrift Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Syndroom van Cushing: pathofysiologie, diagnose en behandeling" (2015) - door André Lacroix. Het artikel werd gepubliceerd in het tijdschrift Seminars in Nuclear Medicine.

Literatuur

Dedov, II Endocrinologie: nationale gids / red. Door II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2e druk. Moskou: GEOTAR-Media, 2021.